Primaarne hüperaldosteronism - ülevaade teabest

Primaarne aldosteronism (Conni sündroom) on aldosteronism, mis on põhjustatud neerupealise koore autonoomsest aldosterooni tootmisest (hüperplaasia, adenoomi või kartsinoomi tõttu). Sümptomite ja tunnuste hulka kuuluvad episoodiline nõrkus, vererõhu tõus ja hüpokaleemia. Diagnoos hõlmab plasma aldosterooni taseme ja plasma reniini aktiivsuse määramist. Ravi sõltub põhjusest. Kasvaja eemaldatakse võimaluse korral; hüperplaasia korral võivad spironolaktoon või sarnased ravimid normaliseerida vererõhku ja põhjustada teiste kliiniliste ilmingute kadumist.

Aldosteroon on neerupealiste poolt toodetav kõige tugevam mineralokortikoid. See reguleerib naatriumipeetust ja kaaliumikaotust. Neerudes põhjustab aldosteroon naatriumi ülekandumist distaalsete tuubulite valendikust tubulaarsetesse rakkudesse kaaliumi ja vesiniku vastu. Sama efekti täheldatakse süljenäärmetes, higinäärmetes, soole limaskesta rakkudes ning rakusisese ja rakuvälise vedeliku vahetuses.

Aldosterooni sekretsiooni reguleerib reniin-angiotensiinsüsteem ja vähemal määral AKTH. Reniin, proteolüütiline ensüüm, akumuleerub neerude jukstaglomerulaarsetes rakkudes. Verevoolu mahu ja kiiruse vähenemine aferentsetes neeruarterioolides kutsub esile reniini sekretsiooni. Reniin muudab maksa angiotensinogeeni angiotensiin I-ks, mis angiotensiini konverteeriva ensüümi abil muundatakse angiotensiin II-ks. Angiotensiin II põhjustab aldosterooni sekretsiooni ja vähemal määral kortisooli ja deoksükortikosterooni sekretsiooni, millel on samuti vererõhku tõstev toime. Aldosterooni sekretsiooni suurenemisest tingitud naatriumi- ja veepeetus suurendab vereringe mahtu ja vähendab reniini sekretsiooni.

Primaarse hüperaldosteronismi sündroomi kirjeldas J. Conn (1955) seoses aldosterooni tootva neerupealise koore adenoomiga (aldosteroom), mille eemaldamine viis patsiendi täieliku paranemiseni. Praegu ühendab primaarse hüperaldosteronismi kollektiivne mõiste mitmeid haigusi, mis on kliiniliste ja biokeemiliste tunnuste poolest sarnased, kuid patogeneesi poolest erinevad ning mis põhinevad neerupealise koore liigsel ja reniini-angiotensiinisüsteemist sõltumatul (või osaliselt sõltuval) aldosterooni tootmisel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab primaarset aldosteronismi?

Primaarset aldosteronismi võib põhjustada neerupealise koore glomerulaarkihi rakkude adenoom, tavaliselt ühepoolne, või harvemini neerupealise kartsinoom või hüperplaasia. Neerupealiste hüperplaasia korral, mis esineb sagedamini vanematel meestel, on mõlemad neerupealised hüperaktiivsed ja adenoomi ei esine. Kliinilist pilti võib esineda ka kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia korral, mis on tingitud 11-hüdroksülaasi puudulikkusest, ja dominantselt päriliku deksametasooni-supresseeritava hüperaldosteronismi korral.

Primaarse hüperaldosteronismi põhjused ja patogenees

Primaarse aldosteronismi sümptomid

Võivad esineda hüpernatreemia, hüpervoleemia ja hüpokaleemiline alkaloos, mis põhjustavad episoodilist nõrkust, paresteesiaid, mööduvat halvatust ja tetaaniat. Diastoolne hüpertensioon ja hüpokaleemiline nefropaatia koos polüuuria ja polüdipsiaga on tavalised. Paljudel juhtudel on kerge kuni mõõdukas hüpertensioon ainus ilming. Tursed on haruldased.

Primaarse hüperaldosteronismi sümptomid

Primaarse hüperaldosteronismi kliiniline juhtum

Patsient M., 43-aastane naine, saabus 31. jaanuaril 2012 Kaasani Vabariikliku Kliinilise Haigla endokrinoloogiaosakonda kaebustega peavalude, pearingluse ja vererõhu tõusu kohta kuni maksimaalselt 200/100 mm Hg (mugava vererõhuga 150/90 mm Hg), üldise lihasnõrkuse, jalakrampide, üldise nõrkuse ja kiire väsimuse kohta.

Haiguse ajalugu. Haigus arenes järk-järgult. Viie aasta jooksul on patsiendil täheldatud vererõhu tõusu, mille tõttu jälgis teda elukohas terapeut ja sai antihüpertensiivset ravi (enalapriil). Umbes 3 aastat tagasi hakkas tal esinema perioodilist valu jalgades, krampe ja lihasnõrkust, mis tekkisid ilma nähtavate provotseerivate teguriteta ja möödusid iseenesest 2-3 nädala jooksul. Alates 2009. aastast on ta saanud 6 korda statsionaarset ravi erinevate tervishoiuasutuste neuroloogiaosakondades diagnoosiga: krooniline demüeliniseeriv polüneuropaatia, subakuutselt arenev generaliseerunud lihasnõrkus. Ühel episoodil oli kaelalihaste nõrkus ja pea longus.

Prednisolooni ja polariseeriva segu infusiooniga toimus paranemine mõne päeva jooksul. Vereanalüüside kohaselt on kaaliumi 2,15 mmol/l.

26.12.11 kuni 25.01.12 viibis ta statsionaarsel ravil Vabariiklikus Kliinilises Haiglas, kus ta võeti vastu üldise lihasnõrkuse ja perioodiliste jalakrampide kaebustega. Tehti läbivaatus, mille tulemused näitasid järgmist: 27.12.11 vereanalüüs: ALAT - 29 U/l, ASAT - 14 U/l, kreatiniin - 53 μmol/l, kaalium 2,8 mmol/l, uurea - 4,3 mmol/l, üldvalk 60 g/l, üldbilirubiin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, kaltsium - 2,28 mmol/l.

Uriinianalüüs alates 27.12.2011; erikaal - 1002, valk - jäljed, leukotsüüdid - 9-10 vaateväljas, epiteelirakud - 20-22 vaateväljas.

Hormoonid veres: vaba T3 - 4,8, vaba T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortisool - 362,2 (norm 230-750 nmol/l).

Ultraheli: Vasak neer: 97x46 mm, parenhüüm 15 mm, suurenenud ehhogeensus, neeruvaagnapõhja pindala - 20 mm. Suurenenud ehhogeensus. Õõs ei ole laienenud. Parem 98x40 mm. Parenhüüm 16 mm, suurenenud ehhogeensus, neeruvaagnapõhja pindala 17 mm. Suurenenud ehhogeensus. Õõs ei ole laienenud. Püramiidide ümber on mõlemal pool nähtav hüperehhiogeenne äär. Füüsilise läbivaatuse ja laboratoorsete testide andmete põhjal soovitati edasist uuringut neerupealiste endokriinse patoloogia välistamiseks.

Neerupealiste ultraheli: vasaku neerupealise projektsioonis visualiseeritakse isoehhoiline ümmargune moodustis suurusega 23x19 mm. Parema neerupealise projektsioonis ei ole patoloogilised moodustised usaldusväärselt visualiseeritavad.

Katehhoolamiinide sisaldus uriinis: diurees - 2,2 l, adrenaliin - 43,1 nmol/päevas (normaalne 30-80 nmol/päevas), noradrenaliin - 127,6 nmol/l (normaalne 20-240 nmol/päevas). Need tulemused välistasid feokromotsütoomi esinemise kui võimaliku kontrollimatu hüpertensiooni põhjuse. Reniin alates 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N vert - 4,4-46,1;, horisontaalne 2,8-39,9), aldosteroon 1102 pg/ml (normaalne: lamades 8-172, istes 30-355).

18.01.12 tehtud kompuutertomograafia: KT-uuringul on näha moodustist vasakus neerupealises (vasaku neerupealise mediaalses varres on kindlaks tehtud ovaalse kujuga isotihe moodustis mõõtmetega 25*22*18 mm, homogeenne, tihedusega 47 HU).

Anamneesi, kliinilise pildi, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmete põhjal pandi kliiniline diagnoos: primaarne hüperaldosteronism (vasaku neerupealise aldosteronoom), mis avastati esmakordselt hüpokaleemilise sündroomi, neuroloogiliste sümptomite ja siinustahhükardiana. Hüpokaleemilised perioodilised krambid koos üldise lihasnõrkusega. 3. astme hüpertensioon, 1. staadium. CHF 0. Siinustahhükardia. Kuseteede infektsioon taandumisstaadiumis.

Hüperaldosteronismi sündroom esineb kliiniliste ilmingutega, mis on põhjustatud kolmest peamisest sümptomite kompleksist: arteriaalne hüpertensioon, millel võib olla nii kriisikursus (kuni 50%) kui ka püsiv; neuromuskulaarse juhtivuse ja erutuvuse häire, mis on seotud hüpokaleemiaga (35–75% juhtudest); neerutuubulite funktsiooni häire (50–70% juhtudest).

Patsiendile soovitati neerupealise hormoone tootva kasvaja eemaldamiseks kirurgilist ravi - laparoskoopilist vasaku adrenalektoomiat. Operatsioon - laparoskoopiline vasak adrenalektoomia - viidi läbi Vabariikliku Kliinilise Haigla kõhukirurgia osakonnas. Postoperatiivne periood kulges sündmustevaeselt. 4. päeval pärast operatsiooni (11.02.12) oli vere kaaliumisisaldus 4,5 mmol/l. Vererõhk 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Teisene aldosteronism

Sekundaarne aldosteronism on neerupealiste suurenenud aldosterooni tootmine vastusena mitte-hüpofüüsi, neerupealisevälistele stiimulitele, sh neeruarteri stenoosile ja hüpovoleemiale. Sümptomid on sarnased primaarse aldosteronismi omadega. Ravi hõlmab algpõhjuse kõrvaldamist.

Sekundaarset aldosteronismi põhjustab neerude verevoolu vähenemine, mis stimuleerib reniini-angiotensiini mehhanismi, mille tulemuseks on aldosterooni hüpersekretsioon. Neerude verevoolu vähenemise põhjuste hulka kuuluvad neeruarteri obstruktiivsed haigused (nt ateroom, stenoos), neerude vasokonstriktsioon (pahaloomulise hüpertensiooni korral) ja tursega seotud haigused (nt südamepuudulikkus, astsiidiga tsirroos, nefrootiline sündroom). Südamepuudulikkuse korral võib sekretsioon olla normaalne, kuid maksa verevool ja aldosterooni metabolism on vähenenud, mistõttu on vereringes hormoonide tase kõrge.

Primaarse aldosteronismi diagnoosimine

Diagnoosi kahtlustatakse hüpertensiooni ja hüpokaleemiaga patsientidel. Laboratoorsed testid hõlmavad plasma aldosterooni ja plasma reniini aktiivsuse (PRA) määramist. Testid tuleks teha pärast seda, kui patsient on 4–6 nädalat loobunud reniini-angiotensiinisüsteemi mõjutavatest ravimitest (nt tiasiiddiureetikumid, AKE inhibiitorid, angiotensiini antagonistid, blokaatorid). PRA-d mõõdetakse tavaliselt hommikul patsiendi lamavas asendis. Tavaliselt on primaarse aldosteronismiga patsientidel plasma aldosterooni tase üle 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) ja madal PRA tase, plasma aldosterooni (nanogrammides/dl) ja PRA (nanogrammides/(ml-h)) suhe on suurem kui 20.

Madal PRA ja aldosterooni tase viitab mittealdosterooni sisaldavate mineralokortikoidide liigsele esinemisele (nt lagritsa tarbimise, Cushingi sündroomi, Liddle'i sündroomi tõttu). Kõrge PRA ja aldosterooni tase viitab sekundaarsele hüperaldosteronismile. Lastel eristab Bartteri sündroomi primaarsest hüperaldosteronismist hüpertensiooni puudumine ja reniini taseme tõus.

Patsientidel, kellel esinevad primaarse hüperaldosteronismi viitavad pildiuuringute leiud, tuleks teha kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRT), et teha kindlaks, kas põhjuseks on kasvaja või hüperplaasia. Aldosterooni taseme mõõtmine hommikul ärgates ja 2-4 tundi hiljem püsti seistes aitab samuti diferentseerida: adenoomi korral on tase madal ja hüperplaasia korral kõrge. Kahtlastel juhtudel tehakse kortisooli ja aldosterooni taseme mõõtmiseks kahepoolne neerupealise veeni kateeter. Ühepoolne liig viitab kasvajale, kahepoolne liig hüperplaasiale.

Primaarse hüperaldosteronismi diagnoosimine

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Primaarse aldosteronismi ravi

Kasvajaid saab laparoskoopiliselt eemaldada. Pärast adenoomi eemaldamist langeb vererõhk kõigil patsientidel; täielik remissioon saabub 50–70%-l. Neerupealiste hüperplaasia korral püsib 70%-l ka pärast kahepoolset adrenalektoomiat hüpertensiivne seisund; seetõttu ei ole kirurgiline ravi soovitatav. Hüperaldosteronismi saab neil patsientidel kontrolli all hoida spironolaktooniga, alustades 300 mg suukaudselt üks kord päevas ja vähendades annust järk-järgult säilitusannuseni, tavaliselt umbes 100 mg üks kord päevas, ühe kuu jooksul; või amiloriidiga (5–10 mg) või teiste kaaliumi säästvate diureetikumidega. Umbes pooled neist patsientidest vajavad täiendavat antihüpertensiivset ravi.

Primaarse hüperaldosteronismi ravi