Mitraalklapi prolaps: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Mitraalklapi prolaps on mitraalklapi lehvikute prolaps vasakusse kotta süstoli ajal. Kõige levinum põhjus on idiopaatiline müksomatoosne degeneratsioon. Mitraalklapi prolaps on tavaliselt healoomuline, kuid tüsistuste hulka kuuluvad mitraalregurgitatsioon, endokardiit, klapi rebend ja võimalik trombemboolia.

Mitraalklapi prolaps on tavaliselt asümptomaatiline, kuigi mõnedel patsientidel esineb valu rinnus, õhupuudust ja sümpaatikotoonuse ilminguid (nt südamepekslemine, pearinglus, presünkoop, migreen, ärevus). Sümptomiteks on selge kesksüstoolne klõps, millele järgneb süstoolne porisemine regurgitatsiooni korral. Diagnoos pannakse füüsilise läbivaatuse ja ehhokardiograafia abil. Prognoos on hea. Spetsiifiline ravi ei ole vajalik, välja arvatud juhul, kui esineb mitraalregurgitatsioon, kuigi beetablokaatorid võivad olla efektiivsed patsientidel, kellel on sümpaatikotoonuse tunnused.

Mitraalklapi prolaps on levinud seisund. Tervetel inimestel on selle levimus 1–5%. Naised ja mehed haigestuvad võrdselt sageli. Mitraalklapi prolaps tekib tavaliselt pärast noorukiea kasvuspurti.

[ 1 ]

Mis põhjustab mitraalklapi prolapsi?

Mitraalklapi prolapsi põhjustab kõige sagedamini mitraalklapi ja kõõluste kõõluste müksomatoosne degeneratsioon. Degeneratsioon on tavaliselt idiopaatiline, kuigi see võib pärida autosomaalselt dominantselt või (mõnikord) X-kromosoomiga seotud retsessiivselt. Müksomatoosne degeneratsioon võib esineda ka sidekoe düsplaasia (nt Marfani või Ehlers-Danlose sündroom, täiskasvanute polütsüstiline neeruhaigus, osteogenesis imperfecta, pseudoksantoom elasticum, süsteemne erütematoosne luupus, polüarteriit nodosa) ja lihasdüstroofiate korral. Mitraalklapi prolapsi esineb sageli patsientidel, kellel on Gravesi tõbi, hüpomastia, von Willebrandi sündroom, sirprakuline aneemia ja reumaatiline südamehaigus. Müksomatoosne degeneratsioon võib mõjutada ka aordi- või trikuspidaalklappi, mille tulemuseks on prolaps; trikuspidaalklapi regurgitatsioon on haruldane.

Normaalsed (st mittemüksomatoossed) mitraalklapi lehed võivad prolapsi tekkida, kui esineb papillaarlihaste düsfunktsioon või mitraalklapi rõngas on laienenud (nt laienenud kardiomüopaatia korral) või ahenenud (nt hüpertroofilise kardiomüopaatia või kodade vaheseina defekti korral). Mööduv mitraalklapi prolaps võib tekkida märkimisväärse vedelikukaotuse korral, näiteks raske dehüdratsiooni korral või raseduse ajal (kui naine lamab ja rase emakas surub kokku alumise õõnesveeni, vähendades venoosset tagasivoolu).

Mitraalregurgitatsioon (MR) on mitraalklapi prolapsi kõige sagedasem tüsistus. MR võib olla äge (rebenenud kõõluste või veninud mitraalklapi lehtri tõttu) või krooniline. Kroonilise MR-i tüsistuste hulka kuuluvad südamepuudulikkus ja kodade virvendusarütmia koos trombembooliaga. Pole selge, kas MR viib insuldini MR-ist või kodade virvendusest sõltumatult. Lisaks suurendab MR infektsioosse endokardiidi riski, nagu ka paksenenud ja suurenenud mitraalklapi lehtrikesed.

Mitraalklapi prolapsi sümptomid

Enamasti on mitraalklapi prolaps asümptomaatiline. Harva esinevaid ebamääraseid sümptomeid (nt valu rinnus, õhupuudus, südamepekslemine, pearinglus, peaaegu minestus, migreen, ärevus) peetakse seotuks adrenergilise impulsi ülekande ja tundlikkuse halvasti diferentseeritud häiretega, mitte mitraalklapi patoloogiaga. Ligikaudu kolmandikul patsientidest provotseerib emotsionaalne stress südamepekslemist, mis võib olla healoomuliste arütmiate (kodade ekstrasüstoolid, paroksüsmaalne kodade tahhükardia, ventrikulaarsed ekstrasüstoolid, keeruline vatsakeste ektoopia) tunnusteks.

Mõnedel patsientidel esineb mitraalregurgitatsioon, harvemini endokardiit (palavik, kaalulangus, trombemboolsed tüsistused) või insult. Äkksurm esineb vähem kui 1% juhtudest, enamasti kõõluste ja mitraalklapi liikuvate lehtede rebenemise tõttu. Surm surmaga lõppeva arütmia tõttu on haruldane.

Tavaliselt ei põhjusta mitraalklapi prolaps mingeid nähtavaid südamehaigusi. Isoleeritud mitraalklapi prolaps tekitab väljendunud kesksüstoolse klõpsu, mida on kõige parem kuulda stetoskoobiga, kus diafragma on tipust vasakul, kui patsient on vasakpoolses lamavas asendis. Mitraalklapi prolapsi ja mitraalregurgitatsiooni korral kaasneb klõpsuga hiline süstoolne mitraalregurgitatsiooni kahin. Klõps muutub kuuldavaks või liigub esimesele südametoonile (S1) lähemale ja muutub valjemaks manöövrite korral, mis vähendavad vasaku vatsakese (LV) suurust (nt kükki tehes, seistes, Valsalva manöövri tehes). Samad manöövrid tekitavad või suurendavad ja pikendavad mitraalregurgitatsiooni kahinat. See on tingitud asjaolust, et vasaku vatsakese suuruse vähenemine põhjustab papillaarlihaste ja kõõluste tsentraalsema sulgumise klapi all, põhjustades kiirema ja väljendunuma prolapsi koos varasema olulise regurgitatsiooniga. Seevastu kükitamine ja isomeetriline käepigistus põhjustavad S-klõpsu vähenemist ja lühemat mitraalregurgitatsiooni kahinat. Süstoolset klõpsu võib segi ajada kaasasündinud aordistenoosi klõpsuga; Viimane erineb oma esinemise poolest väga varajases süstolis ning selle puudumise poolest kehaasendi või vasaku vatsakese mahu muutustega. Teiste leidude hulka kuulub süstoolne värin, mis on arvatavasti põhjustatud klapilehtede vibratsioonist; need sümptomid on tavaliselt mööduvad ja võivad erineda vastavalt hingamisfaasidele. Varajane diastoolne avanemisheli, mis on põhjustatud prolapsi klapi naasmisest normaalsesse asendisse, on harva kuuldav.

Muud mitraalklapi prolapsiga seotud, kuid diagnostilise väärtuseta füüsilised leiud on hüpomastia, pectus excavatum, sirge selja sündroom ja väike anteroposteriorne rindkere läbimõõt.

Mitraalklapi prolapsi diagnoosimine

Eeldatav diagnoos pannakse kliiniliselt ja kinnitatakse kahemõõtmelise ehhokardiograafiaga. Holosüstoolne nihe 3 mm või hiline süstoolne nihe > 2 mm võimaldab diagnoosi panna 95%-l mitraalklapi prolapsiga patsientidest; see näitaja on veidi suurem, kui ehhokardiograafia tehakse patsiendi seistes. Paksenenud suured mitraalklapilehed ja 5 mm nihe viitavad arvatavasti ulatuslikumale müksomatoossele degeneratsioonile ning suuremale endokardiidi ja mitraalregurgitatsiooni riskile.

Holteri monitooring ja 12-kanaliline EKG võivad olla kasulikud südamepekslemisega patsientidel arütmiate tuvastamisel ja dokumenteerimisel.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mitraalklapi prolapsi prognoosimine ja ravi

Mitraalklapi prolaps on tavaliselt healoomuline, kuid klapi raske müksomatoosne degeneratsioon võib viia mitraalregurgitatsioonini. Raske mitraalregurgitatsiooniga patsientidel on vasaku vatsakese ja vasaku kodakese suurenemise, arütmiate (nt kodade virvendus), infektsioosse endokardiidi, insuldi, klapivahetuse vajaduse ja surma esinemissagedus ligikaudu 2–4% aastas.

Mitraalklapi prolaps tavaliselt ravi ei vaja. Beetablokaatoreid võib määrata sümpaatikotoonia ilmingute (nt südamepekslemine, migreen, pearinglus) ja ohtliku tahhükardia riski vähendamiseks, kuigi nende mõjude kohta andmed puuduvad. Tavaliselt on ette nähtud atenolool 25–50 mg üks kord päevas või propranolool 20–40 mg kaks korda päevas. Kodade virvenduse korral võib olla vajalik täiendav ravi.

Mitraalregurgitatsiooni ravi sõltub selle raskusastmest ja sellega seotud muutustest aatriumis ja LV-s.

Endokardiidi antibiootikumprofülaktika on soovitatav enne riskantseid protseduure ainult mitraalregurgitatsiooni või paksenenud, suurenenud klappide korral. Tromboemboolia ennetamiseks mõeldud antikoagulante soovitatakse ainult kodade virvendusega patsientidele, kellel on varem olnud mööduv isheemiline atakk või insult.