Bedsores

Lamatised (decubitus - dekubitaalne haavand) on pehmete kudede kroonilised haavandid, mis tekivad tundlikkuse häirega patsientidel (tavaliselt liikumatus olekus) naha kokkusurumise, hõõrdumise või nihkumise tõttu või nende tegurite koosmõju tagajärjel.

RHK-10 kood

L89. Lamatised

Epidemioloogia

Haiglaravil olevatel patsientidel on lamatiste esinemissagedus vahemikus 2,7% kuni 29%, ulatudes seljaaju vigastusega patsientidel 40–60%-ni. Inglismaa tervishoiu- ja ennetusasutustes tekivad lamatised 15–20%-l patsientidest. Spetsiaalselt koolitatud õdede pakutav kvaliteetne ravi võib selle tüsistuse esinemissagedust vähendada 8%-ni.

Lamatishaavanditega patsientide ravi on tõsine meditsiiniline ja sotsiaalne probleem. Lamatishaavandite arenedes pikeneb patsiendi haiglas viibimise aeg ning tekib vajadus täiendavate sidemete ja ravimite, instrumentide ja seadmete järele. Mõnel juhul on lamatishaavandite kirurgiline ravi vajalik. Ühe patsiendi lamatishaavandite ravi hinnanguline maksumus Ameerika Ühendriikides on vahemikus 5000 kuni 40 000 dollarit. Suurbritannias hinnatakse lamatishaavanditega patsientide ravi maksumuseks 200 miljonit naela, mis suureneb igal aastal 11%.

Lisaks lamatiste raviga seotud majanduslikele kuludele on vaja arvestada ka mittemateriaalsete kuludega: patsiendi kogetavate raskete füüsiliste ja vaimsete kannatustega. Lamatiste tekkega kaasneb sageli tugev valusündroom, depressioon, nakkuslikud tüsistused (abstsess, mädane artriit, osteomüeliit, sepsis). Lamatiste tekkega kaasneb alati kõrge suremus. Seega on lamatistega hooldekodudesse hospitaliseeritud patsientide suremus erinevate allikate andmetel vahemikus 21–88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Miks tekivad lamatised?

Lamatisi leidub kõige sagedamini patsientidel, kes on pikka aega olnud liikumatu, kes on pärast vigastust sundasendis, onkoloogilise ja neuroloogilise patoloogiaga, eakatel ja seniilsetel inimestel, kellel on rasked meditsiinilised haigused, samuti patsientidel, keda on pikka aega ravitud intensiivravi osakondades.

Lamatiste tekke peamised tegurid on rõhk, nihe ja hõõrdejõud ning kõrge õhuniiskus. Riskitegurite hulka kuuluvad patsiendi piiratud motoorne aktiivsus, alatoitumus või rasvumine, uriini- ja roojapidamatus, hooldusvead, kaasuvad haigused nagu diabeet, halvatus ja vähk. Oluliseks riskiteguriks on meessugu ja patsiendi vanus. Üle 70-aastastel patsientidel suureneb lamatiste tekke risk järsult. Sotsiaalsete tegurite hulgas väärib märkimist teenindava personali puudus.

Rõhuhaavandid on koenekroosi piirkonnad, mis tekivad nõrgenenud inimestel pehmete kudede ja luude eendude lähedal keha poolt kokkusurumise tagajärjel. Pikaajaline pidev surve põhjustab lokaalset koeisheemiat. Eksperimentaalselt ja kliiniliselt on kindlaks tehtud, et 70 mm Hg rõhu rakendamine kudedele kahe või enama tunni jooksul põhjustab pöördumatuid muutusi kudedes. Kuid veelgi suurema surve perioodilisel rakendamisel on koekahjustus minimaalne.

Rõhu ja nihkejõudude koosmõju põhjustab verevoolu häireid, millega kaasneb pöördumatu koeisheemia ja sellele järgneva nekroosi teke. Lihaskoe on isheemia suhtes kõige tundlikum. Patoloogilised muutused tekivad esmalt luueendite kohal asuvates lihastes ja alles seejärel levivad need naha suunas. Infektsiooni lisandumine süvendab isheemilise koekahjustuse raskust ja soodustab nekroositsooni kiiret progresseerumist. Tekkinud nahahaavand on enamasti jäämäe tipp, samas kui 70% kogu nekroosist asub naha all.

Rõhuhaavandite tekke riskifaktorid

Üks rõhuhaavandite ennetamise peamisi etappe on kõrge riskiga patsientide väljaselgitamine. Rõhuhaavandite riskifaktorid võivad olla pöörduvad ja pöördumatud, nii sisemised kui ka välised. Sisemiste pöörduvate riskifaktorite hulka kuuluvad kurnatus, piiratud liikuvus, aneemia, halb toitumine, ebapiisav askorbiinhappe tarbimine, dehüdratsioon, hüpotensioon, uriini- ja roojapidamatus, neuroloogilised häired, perifeerse vereringe häired, õhuke nahk, ärevus, segasus ja kooma. Väliste pöörduvate riskifaktorite hulka kuuluvad halb hügieen, voodi ja aluspesu voldid, voodipiirded, patsiendi turvavahendite kasutamine, selgroo, vaagna luude, kõhuõõne organite vigastused, seljaaju vigastused, tsütostaatikumide ja glükokortikoidhormoonide kasutamine, patsiendi voodis liigutamise ebaõige tehnika. Rõhuhaavandite tekke väliste riskifaktorite hulka kuulub ka ulatuslik operatsioon, mis kestab üle 2 tunni.

Rõhuhaavandite tekkeriski hindamisel pakuvad olulist abi mitmesugused skaalad. Kõige laialdasemalt kasutatakse J. Waterlow' skaalat. Liikumatutel patsientidel hinnatakse rõhuhaavandite tekkeriski iga päev, isegi kui see esmasel läbivaatusel ei olnud suurem kui 9 punkti. Rõhuvastased meetmed algavad kohe, kui ilmneb nende tekke suur risk.

J. Waterlow skaala punktid summeeritakse. Riskiaste määratakse järgmiste lõppväärtuste abil:

• riskita - 1–9 punkti;
• on oht - 10-14 punkti;
• kõrge risk - 15-19 punkti;
• väga kõrge risk - üle 20 punkti.

Lamatiste sümptomid

Lamatiste lokaliseerimine võib olla äärmiselt mitmekesine. Lamatiste asukoha avastamise sagedus sõltub kliiniku või osakonna spetsialiseerumisest. Multidistsiplinaarsetes haiglates tekivad valdav enamus patsientidest lamatised ristluu piirkonnas. Üsna sageli on kahjustatud suure trohanteri, kandade ja istmikunärvi piirkond. Harvematel juhtudel esineb lamatishaavand abaluude piirkonnas, rindkere külgpindadel, selgroo luuliste eendite, põlveliigeste sirutajapindade ja pea tagaküljel. Mitmeid lamatisi esineb 20–25% juhtudest.

Lamatiste tekke alguses ilmneb lokaalne kahvatus, tsüanoos ja naha turse. Patsiendid kurdavad tuimuse ja kerge valu üle. Hiljem koorub epidermis maha, tekivad villid, mis on täidetud häguse seroos-hemorraagilise eritisega, ning tekib naha ja aluskudede nekroos. Nakkus süvendab nekrootilise koekahjustuse raskust.

Kliiniliselt esinevad lamatised kuiva või märja nekroosina (dekubitaalne gangreen). Kui lamatis tekib kuiva nekroosina, näeb haav välja nagu tihe nekrootiline kärn, millel on enam-vähem selge eluvõimetu koe piirjoon. Nõrga valusündroomi ja kerge joobe tõttu patsiendi üldseisund oluliselt ei kannata. Raskema kliinilise pildi täheldatakse siis, kui lamatis tekib märja nekroosina. Sügava pöördumatu koeisheemia tsoonil puudub selge piir, see progresseerub kiiresti, levides lisaks nahaalusele koele ka fastsiale, lihastele ja luustruktuuridele. Ümbritsevad koed on paistes, hüpereemilised või tsüanootilised ning palpeerimisel teravalt valulikud. Nekroosi alt eritub ebameeldiva lõhnaga mädane hall eritis. Täheldatakse raske joobe sümptomiteks kehatemperatuuri tõus 38–39 °C-ni ja kõrgemale, millega kaasnevad külmavärinad, tahhükardia, õhupuudus ja hüpotensioon. Patsient muutub uniseks, apaatseks, keeldub söömast ja on deliiriumis. Vereanalüüsid näitavad leukotsütoosi, suurenenud erütrotsüütide settimist (ESR), progresseeruvat hüpoproteineemiat ja aneemiat.

Klassifikatsioon

Rõhuhaavanditel on mitu klassifikatsiooni, kuid praegu on kõige laialdasemalt kasutatav USA Tervishoiupoliitika ja -uuringute Agentuuri poolt 1992. aastal vastu võetud klassifikatsioon, mis peegeldab kõige selgemini rõhuhaavandite piirkonnas toimuvate lokaalsete muutuste dünaamikat:

• I aste - erüteem, mis ei levi tervetele nahapiirkondadele; haavandile eelnev kahjustus;
• II aste - naha paksuse osaline vähenemine, mis on seotud epidermise või dermise kahjustusega; pindmine haavand marrastuse, villi või madala kraatri kujul;
• III aste - naha paksuse täielik kadu selle all asuvate kudede kahjustuse või nekroosi tõttu, kuid mitte sügavamal kui fastsiaal;
• IV aste - naha paksuse täielik kadu koos lihaste, luude ja muude tugistruktuuride (kõõluste, sidemete, liigeskapslite) nekroosi või hävimisega.

Lamatiste liigitamine suuruse järgi:

• fistuli vorm - väike nahadefekt märkimisväärse, sügavama õõnsusega; sageli kaasneb sellega alusluu osteomüeliit;
• väike lamatis - läbimõõt alla 5 cm;
• keskmise suurusega lamatis - läbimõõt 5–10 cm;
• suur lamatis - läbimõõt 10–15 cm;
• hiiglaslik lamatis - läbimõõt üle 15 cm.

Tekkimismehhanismi järgi liigitatakse lamatised eksogeenseteks, endogeenseteks ja segatüüpi lamatisteks. Eksogeensed lamatised tekivad pikaajalise ja intensiivse kokkupuute tagajärjel väliste mehaaniliste teguritega, mis viivad koeisheemiani ja nekroosini (näiteks lamatis kipsi abil koe kokkusurumise tagajärjel või ristluu lamatis patsiendil, kes on pikka aega olnud liikumatu). Lamatise põhjuste kõrvaldamine soodustab tavaliselt reparatiivsete protsesside arengut ja selle paranemist. Endogeensed lamatised tekivad organismi elutähtsate funktsioonide häirete tõttu, millega kaasnevad neurotroofsed muutused kudedes kesk- ja perifeerse närvisüsteemi haiguste ja vigastuste tagajärjel (näiteks seljaaju vigastuse ja insuldiga patsientidel). Selliste lamatiste paranemine on võimalik koos keha üldseisundi ja koetrofismi paranemisega. Segatüüpi lamatised tekivad patsientidel, kes on nõrgenenud ja kurnatud raske haiguse, seedekahheksia tõttu. Võimetus iseseisvalt kehaasendit muuta pikaajalise koe kokkusurumise tagajärjel viib naha isheemilise kahjustuseni luude eendite piirkonnas ja lamatiste tekkeni.

Samuti eristatakse väliseid ja sisemisi lamatisi. Välised lamatised tekivad naha piirkonnas. Sisemised lamatised tekivad limaskestade erinevates piirkondades, mis on pikaajaliselt võõrkehade (drenaažid, kateetrid, proteesid ja stendid) ja endogeensete moodustiste (sapikivid) surve all. Sisemised lamatised võivad viia elundi seina perforatsioonini koos sisemise fistuli, peritoniidi, flegmoni ja muude tüsistuste tekkega.

Lamatise tüsistused süvendavad patsientide seisundit, halvendavad haiguse prognoosi, enamasti kujutavad endast reaalset ohtu patsiendi elule, muutudes üheks peamiseks patsientide surmapõhjuseks. Nende hulka kuuluvad:

• alusluu kontaktne osteomüeliit;
• mädane artriit ja kõõlusepõletik;
• erosiooniline verejooks;
• pahaloomuline kasvaja;
• flegmoon;
• sepsis.

Osteomüeliit esineb peaaegu 20%-l lamatistega patsientidest. Kõige sagedamini kahjustatud piirkonnad on ristluu, õndraluu, istmikuluu kühmud, kannaluu ja kuklaluud. Kõige raskemad luu-liigese destruktiivsed muutused tekivad patsientidel, kellel on lamatised suure trohanteri piirkonnas. Tekib suure trohanteri osteomüeliit, raskematel juhtudel mädane koksiit, reieluupea ja vaagnaluude osteomüeliit. Diagnoos pannakse luu visuaalse hindamise põhjal, mis omandab tuhmi välimuse, on halli värvusega, ilma luuümbriseta, on küllastunud mädase eritisega, muutub kokkupuutel hapraks ja veritseb vähe. Diagnostiliste raskuste korral kasutatakse röntgenuuringut, fistulograafiat, kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat. Tuleb märkida, et selged röntgenandmed ilmnevad osteomüeliidi hilisemas staadiumis ulatuslike luukahjustuste ja sekvestratsiooniga.

Flegmoon on lamatiste kõige raskem tüsistus. See tekib 10%-l lamatistega patsientidest ja on peamine põhjus patsientide erakorraliseks hospitaliseerimiseks. Flegmoon raskendab peamiselt lamatiste kulgu, mis avaldub märja nekroosina. Sellisel juhul täheldatakse patsiendi seisundi olulist halvenemist, süsteemse põletikulise reaktsiooni sümptomeid, valusündroomi progresseerumist ja elundite düsfunktsiooni tunnuste tekkimist. Lokaalsetel muutustel on negatiivne dünaamika. Perifokaalsed põletikulised muutused suurenevad märkimisväärselt. Hüpereemia, turse ja kudede infiltratsioon levivad märkimisväärsele alale; tsüanootilised laigud ja villid tekivad nii lamatise ümbritseval nahal kui ka sellest kaugemal. Suure mädakoguse korral saab määrata kõikumist ja infektsiooni anaeroobse iseloomu korral tekib kudede krepitatsioon. Flegmoon tekib tavaliselt hilinenud kirurgilise ravi tagajärjel märja lamatisgangreeni tekke ajal. Mädane-nekrootiline protsess algab pehmete kudede sügavates kihtides, progresseerub kiiresti ja sellega kaasnevad rasked destruktiivsed muutused kudedes, mille tulemuseks on nekrootilise dermatotselluliidi, fastsiidi ja müonekroosi teke. Enam kui 80% kõigist flegmoni juhtudest esineb see sakraalsete lamatistega patsientidel. Mädane protsess võib levida tuhara- ja nimmepiirkonda, perineumisse ja reie tagaossa. Valdaval enamikul juhtudest on mädane-nekrootiline protsess põhjustatud polüvalentsest mikrofloorast. Peamist rolli mängivad mikroobide ühendused, mis koosnevad Staphylococcus aureus'est, Streptococcus spp.-st, Enterococcus spp.-st, bakteritest perekonnast Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa'st, anaeroobsetest klostriidiaalsetest ja mitteklostriidiaalsetest infektsioonidest. Kurnatud ja nõrgenenud eakatel ja seniilsetel patsientidel ületab suremus lamatise taustal tekkinud flegmoni korral 70%.

Sepsis esineb sügavate rõhuhaavandite (III-IV aste) ühes või teises staadiumis ligikaudu 70%-l patsientidest. 24%-l kaasneb sellega baktereemia, mis on enam kui 50%-l juhtudest polüvalentne. Patsientide rühmas, kellel esineb püsiv rõhuhaavanditega seotud baktereemia, muutub eluprognoos äärmiselt ebasoodsaks ja suremus on vähemalt 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Milline on lamatiste prognoos?

Lamatiste prognoos ja ravi tulemused on tihedalt seotud haigusega, mille vastu lamatishaavand tekkis. Voodihaigetel, kellel on raske somaatiline patoloogia või vaimuhaigus, muutub lamatiste teke ebasoodsaks märgiks eluks. Intensiivravi patsientidel, kes on mehaanilisel ventilatsioonil, peegeldab lamatiste teke adekvaatselt põhihaiguse ebasoodsat kulgu koos mitme organi puudulikkuse progresseerumisega ja on halva prognostilise märgina.

Väliste eksogeensete lamatiste haavandite sulgumise prognoos on tavaliselt soodne, kuna pärast koe kokkusurumise peatamist ja sobiva ravi määramist on võimalik suhteliselt kiiresti paraneda. Endogeensete ja segatüüpi lamatiste prognoos on tavaliselt tõsine, kuna patsiendi seisundit süvendab oluliselt põhihaigus. Invasiivse infektsiooni teke vähendab soodsa tulemuse võimalusi. Lamatiste spontaanne paranemine on haruldane ning nende spontaanse või kirurgilise sulgumise korral on haavandite taastekke või uute tekke oht suur, kuna lamatiste tekke riskifaktorid jäävad püsima.