Psoriaatiline artriit

Psoriaatiline artriit on psoriaasiga seotud krooniline liigeste, selgroo ja enthesuste põletikuline haigus. Haigus kuulub seronegatiivsete spondüloartropaatiate rühma. Varajase diagnoosimise eesmärgil teostab patsientide sõeluuringut reumatoloog ja/või dermatoloog psoriaasi erinevate vormidega patsientide seas, tuvastades aktiivselt liigeste ja/või selgroo ja/või enthesuste kahjustuse iseloomulikke kliinilisi ja radioloogilisi tunnuseid. Psoriaasi puudumisel võetakse arvesse esimese või teise astme sugulaste olemasolu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Psoriaatilist artriiti peetakse reumatoidartriidi järel teiseks levinuimaks põletikuliseks liigesehaiguseks; seda diagnoositakse 7–39%-l psoriaasiga patsientidest.

Psoriaatilise artriidi kliinilise heterogeensuse ja diagnostiliste kriteeriumide suhteliselt madala tundlikkuse tõttu on selle haiguse levimust üsna raske täpselt hinnata. Hindamist raskendab sageli psoriaasi tüüpiliste tunnuste hiline areng põletikulise liigesehaigusega patsientidel.

Erinevate autorite andmetel on psoriaatilise artriidi esinemissagedus 3,6–6,0 juhtu 100 000 elaniku kohta ja levimus 0,05–1%.

Psoriaatiline artriit tekib 25–55-aastaselt. Mehed ja naised haigestuvad võrdselt sageli, välja arvatud psoriaatiline spondüliit, mis on meestel kaks korda sagedasem. 75%-l patsientidest tekib liigesekahjustus keskmiselt 10 aastat (kuid mitte rohkem kui 20 aastat) pärast psoriaatiliste nahakahjustuste esimeste nähtude ilmnemist. 10–15%-l eelneb psoriaatiline artriit psoriaasi tekkele ja 11–15%-l areneb see samaaegselt nahakahjustustega. Tuleb märkida, et enamikul patsientidest ei ole psoriaasi raskusastme ja liigeste põletikulise protsessi raskusastme vahel seost, välja arvatud kahe haiguse samaaegse esinemise juhtumid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused psoriaatiline artriit

Psoriaatilise artriidi põhjused on teadmata.

Keskkonnateguritena käsitletakse trauma, infektsiooni ja neurofüüsilise ülekoormuse rolli. 24,6% patsientidest märkis haiguse alguses traumat.

[ 11 ]

Pathogenesis

Arvatakse, et psoriaatiline artriit tekib sisemiste tegurite (geneetilised, immunoloogilised) ja keskkonnategurite keerukate vastastikmõjude tagajärjel.

Geneetilised tegurid

Paljud uuringud näitavad pärilikku eelsoodumust nii psoriaasi kui ka psoriaatilise artriidi tekkeks: enam kui 40%-l selle haigusega patsientidest on psoriaasi põdevaid esimese astme sugulasi ning nende haiguste juhtude arv suureneb peredes, kus on identsed või vennalikud kaksikud.

Praeguseks on identifitseeritud seitse psoriaasi tekke eest vastutavat PSORS-geeni, mis lokaliseeruvad järgmistes kromosomaalsetes lookustes: 6p (geen PSORS1), 17q25 (geen PSORS2), 4q34 (geen PSORS3), lq (geen PSORS4), 3q21 (geen PSORS5), 19p13 (geen PSORS6), 1p (geen PSORS7).

Psoriaatilise artriidiga patsientide immunogeneetilise fenotüüpimise tulemused on vastuolulised. Populatsiooniuuringud on leidnud suurema histosobivuskompleksi HLA geenide: B13, B17, B27, B38, DR4 ja DR7 tuvastamise sageduse suurenemist. Psoriaatilise artriidiga patsientidel, kellel esinevad sakroiliitiidi radiograafilised tunnused, avastatakse sagedamini HLAB27. Haiguse polüartikulaarse erosioonilise vormi korral - HLADR4.

Samuti väärib märkimist peamise histosobivuskompleksi piirkonda kuuluvad mitte-HLA-ga seotud geenid, eriti TNF-α kodeeriv geen. TNF-α geeni polümorfismi uurimisel leiti usaldusväärne seos TNF-α-308, TNF-b+252 alleelide ja erosioonilise psoriaatilise artriidi vahel. Varase haiguse korral on sellel asjaolul prognostiline tähtsus liigeste destruktiivsete muutuste kiireks arenguks ning TNF-α-238 kandlust valgenahaliste populatsiooni esindajatel peetakse haiguse arengu riskiteguriks.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Immunoloogilised tegurid

Psoriaasi ja psoriaatilist artriiti peetakse haigusteks, mis on põhjustatud T-rakkude immuunsuse häiretest. Peamine roll on TNF-α-l, mis on peamine põletikuline tsütokiin, mis reguleerib põletikuprotsesse mitmesuguste mehhanismide abil: geeniekspressioon, migratsioon, diferentseerumine, rakkude proliferatsioon, apoptoos. On leitud, et psoriaasi korral saavad keratotsüüdid signaali suurenenud proliferatsiooniks, kui T-lümfotsüüdid vabastavad mitmesuguseid tsütokiine, sealhulgas TNF-α-d,

Samal ajal leitakse psoriaatilistes naastudes endites kõrge TNF-α tase. Arvatakse, et TNF-α soodustab teiste põletikuliste tsütokiinide, näiteks IL-1, IL-6, IL-8, aga ka granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriva faktori tootmist.

Järgmised kliinilised ilmingud on seotud TNF-α kõrge kontsentratsiooniga psoriaatilise artriidiga patsientide veres:

• palavik;
• entesopaatiad;
• osteolüüs;
• liigeste hävitavate muutuste ilmnemine:
• isheemiline nekroos.

Varases psoriaatilise artriidi staadiumis tuvastatakse tserebrospinaalvedelikus kõrgenenud kontsentratsioonides IL-10, TNF-α ja maatriksi metalloproteinaase. On näidatud otsest korrelatsiooni TNF-α, 1. tüüpi maatriksi metalloproteinaasi taseme ja kõhre lagunemise markerite vahel. Patsientide sünoviaalbiopsiaproovides tuvastati intensiivne T- ja B-lümfotsüütide, eriti CD8+ T-rakkude infiltratsioon. Neid tuvastatakse ka kõõluste luu külge kinnituskohtades põletiku varases staadiumis. CD4 T-rakud toodavad teisi tsütokiine: IL-2, interferoon γ, lümfotoksün a, mida tuvastatakse selle haigusega patsientide tserebrospinaalvedelikus ja sünoviaalvedelikus. Sagedased juhuslikud psoriaasi juhtumid HIV-nakkuse korral on üks tõend CD8/CD4 rakkude osalemisest psoriaatilise artriidi patogeneesis.

Hiljuti on arutatud psoriaatilise artriidi korral suurenenud luukoe remodelleerumise põhjuseid, mis avalduvad sõrmede terminaalsete falangide resorptsioonis, suurte ekstsentriliste liigeserosioonide tekkes ja iseloomulikus "pliiatsikujulises tassis" deformatsioonis. Luukoe biopsia käigus leiti resorptsioonitsoonides suur hulk mitmetuumalisi osteoklaste. Osteoklastide eellasrakkude osteoklastideks muutmiseks on vaja kahte signaalimolekuli: esimene on makrofaagide kolooniat stimuleeriv faktor, mis stimuleerib makrofaagide kolooniate, mis on osteoklastide eellasrakud, moodustumist, ja teine on RANKL valk (NF-кВ ligandi retseptori aktivaator), mis käivitab nende diferentseerumise osteoklastideks. Viimasel on looduslik antagonist osteoprotegeriin, mis blokeerib RANKL-i füsioloogilisi reaktsioone. Eeldatakse, et osteoklastogeneesi mehhanismi kontrollib RANKL-i ja osteoprotegeriini aktiivsuse suhe. Tavaliselt peaksid need olema tasakaalus; Kui RANKL/osteoprotegeriini suhe on RANKL-i kasuks häiritud, toimub kontrollimatu osteoklastide moodustumine. Psoriaatilise artriidiga patsientide sünoviaalbiopsiates tuvastati RANKL-i taseme tõus ja osteoprotegeriini taseme langus ning vereseerumis ringlevate CD14-monotsüütide, osteoklastide eellasrakkude, taseme tõus.

Psoriaatilise artriidi periostiidi ja anküloosi mehhanism ei ole veel selge; oletatakse transformeeriva kasvufaktori b, vaskulaarse endoteeli kasvufaktori ja luu morfogeense valgu osalemist. Psoriaatilise artriidiga patsientide sünoviumis leiti transformeeriva kasvufaktori b suurenenud ekspressiooni. Loomkatses soodustas luu morfogeenne valk (eriti 4. tüüp) koos vaskulaarse endoteeli kasvufaktoriga luukoe proliferatsiooni.

Sümptomid psoriaatiline artriit

Psoriaatilise artriidi peamised kliinilised sümptomid:

• naha ja/või küünte psoriaas;
• seljaaju vigastus;
• sakroilialiigese kahjustus;
• entesiit.

Naha ja küünte psoriaas

Psoriaatilised nahakahjustused võivad olla piiratud või laialt levinud; mõnedel patsientidel esineb psoriaatiline erütrodermia.

Psoriaatiliste naastude peamine lokaliseerimine:

• peanahk;
• küünarnuki ja põlveliigeste piirkond;
• naba piirkond;
• kaenlaalused piirkonnad; o tuharatevaheline volt.

Üks psoriaasi sagedasemaid ilminguid lisaks tüve ja peanaha nahal esinevatele löövetele on küünte psoriaas, mis võib mõnikord olla haiguse ainus ilming.

Küüneporiaasi kliinilised ilmingud on mitmekesised. Kõige levinumad on:

• sõrmkübara psoriaas;
• onühholüüs:
• subunguaalsed hemorraagiad, mis põhinevad laienenud terminaalsete anumatega papillide papillomatoosil (sünonüüm subunguaalne psoriaatiline erüteem, "õlilaigud");
• subunguaalne hüperkeratoos.

Perifeerne psoriaatiline artriit

Haiguse algus võib olla nii äge kui ka järkjärguline. Enamikul patsientidest ei kaasne haigusega hommikune jäikus, pikka aega võib see piirduda ja lokaliseeruda ühes või mitmes liigeses, näiteks:

• käte ja jalgade interfalangeaalliigesed, eriti distaalsed;
• metakarpofalangeaal-;
• metatarsofalangeaal-;
• temporomandibulaarne;
• randme;
• pahkluu;
• küünarnukk;
• põlv.

Harvemini võib psoriaatiline artriit debüteerida puusaliigeste kahjustusega.

Sageli on uued liigesed asümmeetriliselt haaratud, käte liigestes, juhuslikult (kaootiliselt). Perifeerse liigesepõletiku iseloomulikud tunnused:

• käte ja jalgade distaalsete interfalangeaalliigeste kaasatus koos "redisekujulise" deformatsiooni tekkega; o daktüliit;
• aksiaalne psoriaatiline artriit periartikulaarsete nähtustega (ühe sõrme kolme liigese samaaegne kahjustus: metakarpofalangeaal- või metatarsofalangeaal-, proksimaalsed ja distaalsed interfalangeaalliigesed, millel on naha omapärane tsüanootiline-lilla värvus kahjustatud liigeste kohal).

5%-l patsientidest täheldatakse moonutavat (osteolüütilist) vormi – psoriaatilise artriidi „kõnekaarti“. Väliselt avaldub see sõrmede ja varvaste lühenemisena terminaalsete falangide resorptsiooni tõttu. Sellisel juhul täheldatakse sõrmede mitut mitmesuunalist subluksatsiooni ja ilmneb sõrme „lõtvuse“ sümptom. Osteolüüs mõjutab ka randmeluud, käte ja jalgade interfalangeaalliigesid, küünarluu stüloidjätkeid ja temporomandibulaarliigeste päid.

Daktüliiti esineb 48%-l psoriaatilise artriidiga patsientidest, kellest paljudel (65%) on kahjustatud varbad, millega kaasnevad liigesepindade radiograafilised hävimisnähud. Arvatakse, et daktüliit tekib nii painutajalihaste kõõluste põletiku kui ka ühe sõrme interfalangeaal-, metatarsofalangeaal- või metakarpofalangeaal-/metatarsofalangeaalliigeste põletiku tagajärjel. Ägeda daktüliidi kliinilised ilmingud:

• tugev valu;
• turse, kogu sõrme turse;
• liikuvuse valulik piiramine, peamiselt paindumise tõttu.

Koos periartikulaarsete nähtustega moodustab liigestes toimuv aksiaalne põletikuline protsess sõrmede "vorstikujulise" deformatsiooni. Daktüliit võib olla ka mitte ainult äge, vaid ka krooniline. Sellisel juhul täheldatakse sõrme paksenemist ilma valu ja punetuseta. Püsiv daktüliit ilma piisava ravita võib viia sõrmede paindekontraktuuride kiire tekkeni ning käte ja jalgade funktsionaalsete piiranguteni.

Spondüliit

Esineb 40%-l psoriaatilise artriidiga patsientidest. Sageli on spondüliit asümptomaatiline, samas kui isoleeritud selgrookahjustused (ilma perifeerse liigese põletiku tunnusteta) on väga haruldased: neid esineb vaid 2–4%-l patsientidest. Muutused lokaliseeruvad sakroiliakaalsetes liigestes, selgroo sidemete aparaadis koos sündesmofüütide moodustumisega, paravertebraalsete luustumistega.

Kliinilised ilmingud on sarnased Bechterew' tõvega. Iseloomulikud on põletikulise rütmi ja jäikusega valu, mis võib esineda selgroo mis tahes osas (rindkere-, nimme-, kaela-, ristluupiirkonnas). Enamikul patsientidest ei põhjusta selgroo muutused olulisi funktsionaalseid häireid. Siiski tekib 5% patsientidest tüüpilise anküloseeriva spondüliidi kliiniline ja radioloogiline pilt kuni "bambuskepi" moodustumiseni.

Entesiit (entesopaatia)

Eptees on sidemete, kõõluste ja liigesekapsli kinnituskoht luu külge, entesiit on psoriaatilise artriidi sagedane kliiniline ilming, mis avaldub sidemete ja kõõluste luu külge kinnituskohtade põletikus koos järgneva subhondraalse luu resorptsiooniga.

Entesiidi kõige tüüpilisemad lokaliseerimised:

• kannaluu tagumine-ülemine pind otse Achilleuse kõõluse kinnituskohas;
• plantaarse aponeuroosi kinnituskoht kaltsineaalse tuberositeedi alumise serva külge;
• sääreluu kühmuke;
• õlaliigese rotatormanseti lihaste kinnituskoht (vähemal määral).

Võivad olla kaasatud ka teiste lokalisatsioonide enteesid:

• 1. kostokondraalne liiges paremale ja vasakule;
• 7. kostokondraalne liiges paremale ja vasakule;
• Posterosuuremad ja anterosuperiorsed niudeluulülid;
• Niudeluuhari;
• 5. nimmelüli ogajätke.

Radioloogiliselt avaldub entesiit periostiidi, erosioonide ja osteofüütide kujul.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vormid

Psoriaatilise artriidi kliinilisi variante on viis peamist.

1. Käte ja jalgade distaalsete interfalangeaalliigeste psoriaatiline artriit.
2. Asümmeetriline mono-/aligoartriit.
3. Kahjustav psoriaatiline artriit (liigespindade osteolüüs koos sõrmede ja/või jalgade lühenemisega).
4. Sümmeetriline polüartriit (reumatoidne variant).
5. Psoriaatiline spondüliit.

Jaotus määratud kliinilistesse rühmadesse toimub järgmiste tunnuste alusel.

• Valdav kahjustus distaalsetes interfalangeaalliigeste liigestes: üle 50% liigeste koguarvust moodustavad käte ja jalgade distaalsed interfalangeaalliigesed.
• Oligoartriit/polüartriit: vähem kui 5 liigese haaratus loetakse oligoartriidiks, 5 või enama liigese haaratus polüartriidiks.
• Vigastav psoriaatiline artriit: osteolüüsi tunnuste (radioloogiliste või kliiniliste) tuvastamine uuringu ajal.
• Psoriaatiline spondüloartriit: põletikuline valu selgroos ja lokaliseerumine mis tahes kolmest sektsioonist - nimme-, rindkere- või kaelalülides, selgroo liikuvuse vähenemine, sakroiliidi radioloogiliste tunnuste, sealhulgas isoleeritud sakroiliidi avastamine.
• Sümmeetriline polüartriit: rohkem kui 50% kahjustatud liigestest (käte ja jalgade paarilised väikesed liigesed).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika psoriaatiline artriit

Diagnoos pannakse patsiendil või tema lähisugulastel (patsiendi sõnul) naha ja/või küünte psoriaasi avastamisel, perifeersete liigeste iseloomulikel kahjustustel, selgroo, sakroiliakaalsete liigeste kahjustuste tunnustel ja enthesopaatiatel.

Patsiendi küsitlemisel on vaja kindlaks teha, mis haigusele eelnes, eriti kas esines kaebusi seedetraktist või urogenitaalsüsteemist, silmadest (konjunktiviit), mis on vajalik diferentsiaaldiagnoosiks teiste seronegatiivsete spondüloartropaatiate rühma haigustega, eriti reaktiivse enterokoliidilise või urogeense liigeste põletikuga, Reiteri tõvega (liigeste haaratuse järjestus, kaebuste esinemine selgroost, sakroiliakaalsetest liigestest).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Psoriaatilise artriidi kliiniline diagnoosimine

Kontrolli käigus pöörake tähelepanu järgmisele:

• naha psoriaasi esinemine iseloomulikus asukohas:
• peanahk, kõrvade taga:
• naba piirkond:
• perineaalne piirkond:
• intergluteaalne voldik;
• kaenlaalused;
• ja/või huulte psoriaasi esinemine.

Liigeste uurimisel ilmnevad psoriaatilise artriidi iseloomulikud tunnused:

• daktüliit;
• distaalsete interfalangeaalliigeste põletik.

Palpeeri kõõluste kinnituskohti.

Sakroiliidi kliiniliste tunnuste olemasolu või puudumine määratakse niudeluu luude tiibadele avaldatava otsese või külgmise rõhu abil ja määratakse selgroo liikuvus.

Siseorganite seisundit hinnatakse vastavalt üldistele ravireeglitele.

[ 31 ], [ 32 ]

Psoriaatilise artriidi laboratoorne diagnostika

Psoriaatilise artriidi diagnoosimiseks ei ole spetsiifilisi laboratoorseid uuringuid.

Sageli täheldatakse kliinilise aktiivsuse ja laboratoorsete parameetrite vahelist dissotsiatsiooni. RF tavaliselt puudub. Samal ajal avastatakse RF 12%-l psoriaatilise artriidiga patsientidest, mis tekitab diagnoosimisel teatud raskusi, kuid ei ole põhjuseks diagnoosi uuesti läbi vaadata.

Tserebrospinaalvedeliku analüüs ei anna spetsiifilisi tulemusi, mõnel juhul tuvastatakse kõrge tsütoos.

Psoriaatilise artriidi perifeerse liigesepõletiku aktiivsust hinnatakse valulike ja põletikuliste liigeste arvu, CRP taseme, liigesevalu tugevuse ja haiguse aktiivsuse järgi.

Psoriaatilise artriidi instrumentaalne diagnostika

Käte, jalgade, vaagna ja selgroo röntgenülesvõtete andmed on diagnoosimisel suureks abiks, kuna need näitavad haiguse iseloomulikke tunnuseid, näiteks:

• liigesepindade osteolüüs koos "klaasis oleva pliiatsi" tüüpi muutuste tekkega;
• suured ekstsentrilised erosioonid;
• sõrmede terminaalsete falangide resorptsioon;
• luude proliferatsioon:
• Asümmeetriline kahepoolne sakroiliit:
• paravertebraalsed luustused, sündesmofüüdid.

Erinevad autorid on pakkunud välja klassifitseerimiskriteeriumide variante, mis võtavad arvesse psoriaatilise artriidi kõige silmatorkavamaid ilminguid, näiteks:

• patsiendil või tema sugulastel kinnitatud naha või küünte psoriaas;
• asümmeetriline perifeerne psoriaatiline artriit, mille puhul on valdavalt kahjustatud alajäsemete liigesed:
  • puus
  • põlv.
  • pahkluu
  • metatarsofalangeaal-
  • tarsaalliigesed,
  • varvaste interfalangeaalsed liigesed.
• distaalse interfalangeaalliigese haigus,
• daktüliidi esinemine,
• põletikuline valu selgroos,
• sakroiliakaalse liigese haigus,
• entesopaatiad;
• osteolüüsi radiograafilised tunnused;
• luukoe proliferatsioonide olemasolu;
• Vene Föderatsiooni puudumine.

2006. aastal pakkus rahvusvaheline psoriaatilise artriidi uurimisgrupp diagnostiliste kriteeriumidena välja CASPAR-i (psoriaatilise artriidi klassifitseerimiskriteeriumid). Diagnoosi saab panna põletikulise liigesehaiguse (selgroo või enthesese kahjustused) ja vähemalt kolme järgmise viie tunnuse esinemise korral.

• Psoriaasi esinemine, psoriaasi esinemine anamneesis või psoriaasi esinemine perekonnas.
• Psoriaasi esinemine on defineeritud kui naha või peanaha psoriaatiline kahjustus, mille on kinnitanud dermatoloog või reumatoloog.
• Psoriaasi anamneesi võib küsida patsiendilt endalt, perearstilt, dermatoloogilt või reumatoloogilt. Psoriaasi perekondlik anamnees on defineeritud kui psoriaasi esinemine esimese või teise astme sugulastel (patsiendi sõnul).
• Tüüpilised küüneplaatide psoriaasikahjustused: onühholüüs, "sõrmkübara märk" või hüperkeratoos - registreeritakse füüsilise läbivaatuse käigus.
• Negatiivne RF-testi tulemus mis tahes meetodil peale latekstesti: eelistatud on tahkefaasiline ELISA või nefelomeetria.
• Daktüliit uuringu ajal (määratletud kui kogu sõrme turse) või reumatoloogi poolt registreeritud daktüliidi anamnees.
• Radiograafiliselt nähtavad luude proliferatsiooni tunnused (liigesservade luustumine), välja arvatud osteofüütide moodustumine, käte ja jalgade röntgenülesvõtetel.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Psoriaatiline artriit on sageli seotud selliste haigustega nagu:

• hüpertensioon;
• isheemiline südamehaigus;
• suhkurtõbi.

Kui ilmnevad ülaltoodud haiguste tunnused, peavad patsiendid konsulteerima vastavate spetsialistidega: kardioloog, endokrinoloog.

Käte liigeste progresseeruva hävimise ja deformatsiooni tunnuste, toetavate (puusa-, põlve-) liigeste isheemilise nekroosi ilmnemisel on näidustatud ortopeedilise kirurgi konsultatsioon, et otsustada endoproteesi paigaldamise üle.

Diagnoosi formuleerimise näide

• Psoriaatiline artriit, põlveliigese monoartriit, mõõdukas aktiivsus, II staadium, funktsionaalne puudulikkus 2. Psoriaas, piiratud vorm.
• Psoriaatiline artriit, krooniline asümmeetriline polüartriit, mille puhul on valdavalt kahjustatud jalaliigesed, kõrge aktiivsus, III staadium, funktsionaalne puudulikkus 2.
• Psoriaatiline spondüliit, asümmeetriline kahepoolne sakroiliit, paremal 2. staadium, vasakul 3. staadium. Paravertebraalne luustumine Th10-11 tasemel. Psoriaas on laialt levinud, küünte psoriaas.

Aktiivsuse, radiograafilise staadiumi ja funktsionaalse puudulikkuse määramiseks kasutatakse praegu samu meetodeid nagu reumatoidartriidi korral.

Diferentseeritud diagnoos

Erinevalt reumatoidartriidist iseloomustab psoriaatilist artriiti väljendunud hommikuse liigesjäikuse puudumine, sümmeetriline liigeskahjustus, käte ja jalgade distaalsete interfalangeaalliigeste sagedased kahjustused ning RF puudumine veres.

Käte distaalsete interfalangeaalliigeste erosiooniline osteoartriit koos reaktiivse sünoviidiga võib sarnaneda ka psoriaatilise artriidiga (distaalne vorm). Reeglina ei kaasne osteoartroosiga aga põletikulised muutused veres, selgroo kahjustuse tunnused (põletikuline valu selgroo mis tahes osas), naha ja küünte psoriaas. Erinevalt Bechterew' tõvest ei kaasne psoriaatilise spondüloartriidiga olulisi funktsionaalseid häireid, see on sageli asümptomaatiline, sakroiliit on asümmeetriline, sageli aeglaselt progresseeruv, selgroo röntgenülesvõtetel avastatakse jämedaid paravertebraalseid luustumisi.

Psoriaatiline artriit tekitab diferentseerimisel teatud raskusi, kui sellega kaasneb peopesade ja jalataldade keratoodermia või küünte kahjustus. Nende haiguste diferentseerimine peaks põhinema nahakahjustuse olemusel, samuti liigesepõletiku esinemise ja ägeda urogenitaalse ning sooleinfektsiooni vahelisel kronoloogilisel seosel. Psoriaatilise artriidi korral on lööve püsiv. Patsientidel esineb sageli hüperurikeemia, mis nõuab podagra välistamist. Diagnostilist abi saab anda tserebrospinaalvedeliku uuringu ja koebiopsia (kui on olemas tophid) abil kusihappekristallide avastamiseks.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ravi psoriaatiline artriit

Teraapia eesmärk on psoriaatilise artriidi peamiste kliiniliste ilmingute piisav mõju:

• naha ja küünte psoriaas;
• spondüliit;
• daktüliit;
• entesiit.

Näidustused haiglaraviks

Näidustused haiglaraviks on järgmised:

• keerulised diferentsiaaldiagnostilised juhtumid;
• polü- või oligoartikulaarsed liigeskahjustused;
• põlveliigeste korduv psoriaatiline artriit; vajadus süstida alajäsemete liigestesse;
• DMARD-ravi valik;
• bioloogiliste ainetega ravi läbiviimine;
• Varem määratud ravi taluvuse hindamine.

Psoriaatilise artriidi ravimivaba ravi

Terapeutiliste harjutuste komplekti kasutamine nii haiglas kui ka kodus on eriti oluline psoriaatilise spondüliidiga patsientidele, et vähendada valu, jäikust ja suurendada üldist liikuvust.

Madala aktiivsusega patsientidele on soovitatav spaa-ravi vesiniksulfiidi ja radoonivannide abil.

Psoriaatilise artriidi ravimite ravi

Psoriaatilise artriidi standardravi hulka kuuluvad MSPVA-d, DMARD-id ja liigesesisesed glükokortikoidsüstimised.

[ 38 ], [ 39 ]

MSPVA-d

Diklofenaki ja indometatsiini kasutatakse peamiselt keskmistes terapeutilistes annustes. Hiljuti on selektiivseid MSPVA-sid laialdaselt kasutatud praktilises reumatoloogias seedetraktist tulenevate kõrvaltoimete vähendamiseks.

Süsteemsed glükokortikosteroidid

Psoriaatilise artriidi kontrollitud uuringute tulemuste põhjal puuduvad tõendid nende efektiivsuse kohta, välja arvatud ekspertarvamus ja üksikute kliiniliste vaatluste kirjeldused. Glükokortikosteroidide kasutamine ei ole soovitatav psoriaasi ägenemise ohu tõttu.

Glükokortikosteroidide intraartikulaarset manustamist kasutatakse psoriaatilise artriidi monooligoartikulaarse vormi korral, samuti sakroiliitiidi sümptomite raskuse vähendamiseks glükokortikosteroidide manustamise teel sakroiliakaalsetesse liigestesse.

Põhilised põletikuvastased ravimid

Sulfasalasiin: efektiivne liigesepõletiku sümptomite vastu, kuid ei inhibeeri liigesekahjustuste radiograafiliste tunnuste teket, patsiendid taluvad seda tavaliselt hästi, manustatuna annuses 2 g/päevas.

Metotreksaat: Läbi on viidud kaks platseebokontrolliga uuringut. Üks näitas intravenoosse pulssmetotreksaadi efektiivsust annuses 1–3 mg/kg kehakaalu kohta, teine näitas metotreksaadi efektiivsust suukaudse annuse 7,5–15 mg/nädalas korral ja kolmas näitas metotreksaadi suuremat efektiivsust annuses 7,5–15 mg/nädalas võrreldes tsüklosporiin A-ga annuses 3–5 mg/kg. Metotreksaadil oli positiivne mõju psoriaatilise artriidi ja psoriaasi peamistele kliinilistele ilmingutele, kuid see ei pärssinud liigeste kahjustuse radiograafiliste tunnuste teket.

Metotreksaadi suurte annuste kasutamisel suri üks patsient luuüdi aplaasia tõttu.

Tsüklosporiin: Platseebokontrolliga uuringuid ei ole läbi viidud. Tsüklosporiini kontrollitud võrdlevad uuringud annuses 3 mg/kg päevas ja teiste DMARD-idega on näidanud positiivset mõju liigesepõletiku ja psoriaasi kliinilistele ilmingutele, mida hinnati arsti ja patsiendi psoriaatilise artriidi aktiivsuse üldise hinnangu põhjal (keskmine koguefekt). Kaheaastase jälgimisperioodi jooksul täheldati, et liigesekahjustuse radiograafiliste tunnuste progresseerumine aeglustus.

Leflunomiid: ravimi efektiivsust demonstreeriti rahvusvahelises topeltpimedas kontrollitud uuringus. Leflunomiidil oli positiivne mõju psoriaatilise artriidi kulule, mis põhinesid valulike ja paistes liigeste arvul ning haiguse aktiivsuse üldisel hindamisel arsti ja patsiendi poolt. 59%-l patsientidest saavutati ravi tulemusena paranemine vastavalt ravi efektiivsuse kriteeriumidele PsARC (psoriaatilise artriidi ravivastuse kriteeriumid), paranesid elukvaliteedi peamised näitajad, vähenes psoriaasi raskusaste (nõrk üldmõju). Samal ajal aeglustas leflunomiid liigestes destruktiivsete muutuste teket.

Ravimit manustatakse suu kaudu annuses 100 mg päevas esimese kolme päeva jooksul, seejärel 20 mg päevas.

Kuldsoolad ja aminokinoliini ravimid (hüdroksüklorokiin, klorokiin) on psoriaatilise artriidi korral ebaefektiivsed.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-α inhibiitorid

TNF-α inhibiitorite kasutamise näidustused: DMARD-ravi toime puudumine nii kombinatsioonis kui ka eraldi, piisavate terapeutiliste annuste korral:

• pidevalt kõrge haiguse aktiivsus (valulike liigeste arv on üle kolme, paistes liigeste arv on üle kolme, daktüliit loetakse üheks liigeseks);
• äge daktüliit;
• generaliseerunud enthesopaatia;
• psoriaatiline spondüliit.

Infliksimabi efektiivsust psoriaatilise artriidi ravis on kinnitanud mitmekeskuselised, platseebokontrolliga, randomiseeritud uuringud IMPACT ja IMPACT-2 (Infliksimabi rahvusvaheline psoriaatilise artriidi kontrollitud uuring), milles osales üle 300 patsiendi.

Infliksimabi manustatakse annuses 3-5 mg/kg kombinatsioonis metotreksaadiga või monoteraapiana (metotreksaadi talumatuse või vastunäidustuste korral) vastavalt standardsele raviskeemile.

Psoriaatilise artriidi ravi algoritm sõltub kliinilistest ilmingutest. Peamiste ravimirühmade väljakirjutamise järjekord.

• Perifeerne psoriaatiline artriit:
  • MSPVA-d;
  • DMARD-id;
  • glükokortikosteroidide intraartikulaarne manustamine;
  • TNF inhibiitorid ja (infliksimab).
• Naha ja küünte psoriaas:
  • steroidsed salvid;
  • PUVA-ravi;
  • metotreksaadi süsteemne kasutamine;
  • tsüklosporiini süsteemne kasutamine;
  • TNF-α inhibiitorid (infliksimab).
• Psoriaatiline spondüliit:
  • MSPVA-d;
  • glükokortikosteroidide süstimine sakroiliakaalliigestesse;
  • pulssravi glükokortikosteroididega;
  • TNF-α inhibiitorid (infliksimab).
• Daktüliit:
  • MSPVA-d;
  • glükokortikosteroidide intraartikulaarne või periartikulaarne manustamine;
  • TNF-α inhibiitorid (infliksimab).
• Entesiit:
  • MSPVA-d;
  • glükokortikosteroidide periartikulaarne manustamine;
  • TNF-α inhibiitorid (infliksimab).

Psoriaatilise artriidi kirurgiline ravi

Kirurgilised ravimeetodid on vajalikud suurte tugiliigeste (põlve- ja puusaliigesed, käe- ja jalaliigeste) destruktiivsete kahjustuste korral, millel on väljendunud funktsionaalsed häired. Nendel juhtudel tehakse puusa- ja põlveliigeste endoproteesimine, käte ja jalgade rekonstruktiivsed operatsioonid. Põlveliigeste püsivad põletikulised protsessid on näidustuseks kirurgilisele või artroskoopilisele sünovektoomiale.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

Psoriaatilise artriidi puude kestus on 16-20 päeva.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Edasine haldamine

Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient olema elukohajärgse reumatoloogi ja dermatoloogi järelevalve all, et jälgida ravi talutavust ja efektiivsust, ravida liigeste põletikuliste protsesside ägenemisi kiiresti ja hinnata bioloogilise ravi vajadust.

Mida peaks patsient teadma psoriaatilise artriidi kohta?

Liigeste põletiku esimeste nähtude ilmnemisel peaks psoriaasiga patsient konsulteerima reumatoloogiga. Kui teil on diagnoositud psoriaatiline artriit, kuid piisava ja õigeaegse ravi korral saate säilitada aktiivsuse ja töövõime aastaid. Teraapiaprogrammi valik sõltub haiguse kliinilisest vormist, liigeste ja selgroo põletikulise protsessi aktiivsusest ning kaasuvate haiguste olemasolust. Ravi ajal püüdke täielikult järgida kõiki reumatoloogi ja dermatoloogi soovitusi, külastage regulaarselt arsti, et jälgida kõigi välja kirjutatud ravimite efektiivsust ja talutavust.

Ärahoidmine

Psoriaatilise artriidi spetsiifilist ennetust ei ole.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognoos

Kui psoriaatiline artriit progresseerub kiiresti, millega kaasnevad erosioonilised muutused, millel on märkimisväärne liigesefunktsiooni kahjustus, eriti haiguse moonutava vormi või suurte (toetavate) liigeste isheemilise nekroosi tekke korral, on haiguse prognoos tõsine.

Patsientide kombineeritud standardne suremus on keskmiselt 60% kõrgem kui elanikkonnas ja on 1,62 (naistel 1,59 ja meestel 1,65).

[ 50 ]