Septitseemia

Sepsis, raske sepsis ja septiline šokk on põletikulised seisundid, mis tekivad generaliseerunud bakteriaalse infektsiooni ajal. Raske sepsise ja septilise šoki korral on kudede perfusioon kriitiliselt vähenenud. Sepsise peamised põhjused on gramnegatiivsed mikroorganismid, stafülokokid ja meningokokid. Haigus algab sageli külmavärinate, palaviku, hüpotensiooni ja oliguuriaga. Võib tekkida äge mitme organi puudulikkus. Sepsise ravi hõlmab agressiivset infusioonravi, antibiootikume, toetavat ravi, glükeemia jälgimist, glükokortikoide ja aktiveeritud valku C.

Sepsist on iidsetest aegadest tuntud kui "vere mädanemist" (Avicenna).

Praegu viitab sepsis mädase protsessi tüsistustele, kirurgiliste sekkumiste põletikulistele tüsistustele ja traumaatilistele vigastustele, mille puhul süsteemsete ilmingute raskusaste on otseselt proportsionaalne põletikulise protsessi levimusega või kahjustuse pindalaga, st makroorganismi reaktsiooni otsene sõltuvus nakkusallikast on olemas.

Sepsist iseloomustab mikroorganismide pidev või perioodiline sattumine mädasest fookusest verre, mikroobide või kudede mürgistus koos raskete mitme organi häirete tekkega ja sageli uute mädase põletiku fookuste tekkega erinevates organites ja kudedes.

Sepsise iseloomulik tunnus on organismi võime kadumine võidelda patogeenidega väljaspool nakkuslikku fookust.

Sepsisega patsientide arv on viimastel aastatel suurenenud 4-6 korda.

Sepsise suremus on endiselt kõrge ja ulatub 20–69%-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab sepsist?

Enamiku septilise šoki juhtudest põhjustavad haiglas omandatud gramnegatiivsed batsillid või grampositiivsed kokid, sageli immuunpuudulikkusega ja krooniliste haigustega patsientidel. Harva on põhjuseks Candida või muud seened. Stafülokokkide ja streptokokkide toksiinide põhjustatud ainulaadset šoki vormi nimetatakse toksiliseks šokiks.

Septiline šokk on sagedasem vastsündinute ravis, üle 35-aastastel patsientidel ja rasedatel. Eelsoodumustegurite hulka kuuluvad suhkurtõbi, tsirroos, leukopeenia, eriti onkoloogilised haigused või ravi tsütotoksiliste ravimitega; invasiivsete diagnostiliste või terapeutiliste protseduuride jaoks kasutatavate tehismaterjalide olemasolu, sh endotrahheaalsed torud, veresoonkonna- ja kuseteede kateetrid, drenaažitorud jne; varasem ravi antibiootikumide või glükokortikoididega. Nakkusallikateks võivad olla kopsud ning kuseteede, sapiteede ja seedetrakti infektsioonid.

Sepsise patofüsioloogia

Sepsise patogenees ei ole täielikult teada. Bakterid või nende komponendid (nt toksiin) põhjustavad koe makrofaagide aktivatsiooni, mille tulemusel toodetakse põletikulisi mediaatoreid, sealhulgas tuumorinekroosifaktorit (TNF) ja interleukiin 1 (IL-1). Need tsütokiinid soodustavad endoteeli aktivatsiooni, veresoonte seina poorsuse suurenemist ning neutrofiilide ja makrofaagide ekstravasatsiooni, aktiveerides samaaegselt hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemi ning trombotsüütidest ja fibriinist koosnevate mikrotrombide moodustumist kahjustatud endoteeli pinnale. Lisaks soodustavad tsütokiinid paljude teiste mediaatorite, sealhulgas leukotrieenide, lipoksügenaasi, histamiini, bradükiniini, serotoniini ja IL-2 vabanemist. Neile toimivad vastu põletikuvastased mediaatorid, näiteks IL-4 ja IL-10, tagasisidemehhanismi aktiveerumise tulemusena.

Esialgses faasis arterid ja arterioolid laienevad, perifeerne arteriaalne resistentsus väheneb; südame väljundmaht tavaliselt suureneb. Seda seisundit kirjeldatakse kui "sooja šoki". Hiljem võib südame väljundmaht väheneda, vererõhk langeb (sama või suurenenud perifeerse resistentsuse taustal) ja ilmnevad šoki iseloomulikud tunnused.

Suurenenud südame minutimahu korral põhjustavad vasoaktiivsed mediaatorid verevoolu šunteerimist kapillaaride ümber (ümberjaotumisefekt). Šundeerimise ja mikrotrombide moodustumise tagajärjel tekkinud mikrotsirkulatsiooni häire viib hapniku ja toitainete vähenenud kohaletoimetamiseni, süsinikdioksiidi ja ainevahetusproduktide eemaldamise häireni. Vähenenud perfusioon põhjustab ühe või mitme organi, sealhulgas neerude, kopsude, maksa, aju ja südame talitlushäireid ja mõnikord ka kahjustusi.

Koagulopaatia tekib intravaskulaarse koagulatsiooni tagajärjel enamiku hüübimisfaktorite tarbimisega, lisaks võib tekkida äge fibrinolüüs.

Sepsis - põhjused ja patogenees

Sepsise sümptomid

Sepsis avaldub tavaliselt palaviku, tahhükardia ja tahhüpnoega; vererõhk jääb normaalseks. Esineb üldise nakkusprotsessi tunnuseid. Raske sepsise või septilise šoki tekkimisel võib esimeseks sümptomiks olla vaimse seisundi häire. Vererõhk langeb tavaliselt, nahk muutub paradoksaalselt soojaks ja tekib oliguuria (alla 0,5 ml/kg/h). Hiljem muutuvad jäsemed jahedaks ja kahvatuks, esineb perifeerne tsüanoos ja laigud, seejärel ilmnevad elundikahjustuse tunnused.

Sepsis - sümptomid

Sepsise klassifikatsioon

Sepsise klassifikatsioon põhineb selle kulgu raskusastmel.

Sepsis on generaliseerunud infektsioon, millega kaasneb organismi reaktsioon, mida nimetatakse süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomiks (SIRS). SIRS on äge põletikuline reaktsioon süsteemsete ilmingutega, mis on põhjustatud arvukate endogeensete põletikumediaatorite vabanemisest vereringesse. SIRS võib tekkida ka pankreatiidi ja trauma, sealhulgas põletuste korral. SIRS-i diagnoosimine põhineb kahe või enama järgmise kriteeriumi esinemisel:

• Temperatuur > 38 °C või < 36 °C
• Pulss > 90 lööki minutis
• Hingamissagedus > 20 korda minutis või Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukotsüütide arv > 12 000 rakku/µl või < 4000 rakku/µl või > 10% ebaküpseid vorme.

Sepsis USA-s

Kategooria	Juhtumite arv	Suremus (%)	Surmajuhtumite arv aastas
Sepsis	400 000	15	60 000
Raske sepsis	300 000	20	60 000
Septiline šokk	200 000	45	90 000

Praegu peetakse neid kriteeriume täiendavateks, kuid mitte piisavalt täpseteks, et neid diagnostiliselt määrata.

Raske sepsis on sepsis, millega kaasnevad vähemalt ühe organi kahjustuse tunnused. Kardiovaskulaarne puudulikkus avaldub hüpotensioonina, hingamispuudulikkus hüpokseemiana, neerupuudulikkus oliguuriana ja hematoloogilised häired koagulopaatiana.

Septiline šokk on raske sepsis, millega kaasneb elundite hüpoperfusioon ja hüpotensioon, mida esialgse veremahu toetamisega ei korrigeerita.

Järgmised klassifikatsioonid on ajalooliselt välja töötatud ja praktikas kasutusel.

1. Sõltuvalt algpõhjusest on olemas:
   • primaarne ehk krüptogeenne sepsis (äärmiselt haruldane), kui sepsise põhjus jääb teadmata (sisenemisväravat ja mädast fookust ei leita);
   • sekundaarne sepsis, mille põhjuseks on mis tahes mädase fookuse olemasolu; olenevalt nakkuse sisenemispunktist eristatakse günekoloogilist, kirurgilist, uroloogilist, traumatoloogilist, odontogeenset sepsist jne; kirurgiline sepsis on raske üldhaigus, mis tekib olemasoleva lokaalse nakkuskolde taustal ja nõuab kirurgilist sekkumist ning üldist intensiivravi.
2. Voolu tüübi järgi eristatakse järgmisi tüüpe:
   • fulminantne - areneb 1-3 päeva jooksul pärast nakkuse sissetoomist (on vaja eristada fulminantset sepsist septilisest šokist - tüsistusest, mis võib tekkida mädase protsessi mis tahes vormi ja kestusega);
   • äge - areneb 4 päeva kuni 2 kuu jooksul pärast nakkuse sissetoomist;
   • subakuutne - 2 kuni 6 kuud;
   • krooniline sepsis.

Mõned autorid eristavad ka korduvat sepsist, mida iseloomustavad vahelduvad ägenemiste perioodid (kui kõik sümptomid on selgelt väljendunud) ja remissiooniperioodid (kui ei ole võimalik tuvastada mingeid märgatavaid sümptomeid).

3. Sõltuvalt kliinilise pildi omadustest eristatakse järgmisi sepsise vorme:
   • septitseemia (metastaasideta sepsis);
   • septikopüeemia (sepsis koos metastaasidega).

Rahvusvahelise konsensuskonverentsi (1991) klassifikatsiooni kohaselt eristatakse mädase resorptsiooniga palavikku (sepsis) ja ägedat stafülokokk-septikopüeemiat.

Meie riigis pole 1991. aastal rahvusvahelisel konsensuskonverentsil välja pakutud sepsise klassifikatsioon pälvinud nõuetekohast tunnustust, ilmselt terminoloogiliste probleemide tõttu. Praegu kasutatakse sagedamini järgmisi termineid.

„Esimene, sageli esinev variant on sepsis kirurgilise infektsiooni tüsistusena, kui „mida hullem on see lokaalselt (mädases fookuses), seda hullem on patsiendi üldine seisund”.

Sellises olukorras peegeldab sepsis sisuliselt patsiendi seisundi teatud raskusastet. Sellistel juhtudel peaks diagnoosi formuleerimisel sepsis võtma sobiva koha: näiteks pankrease nekroos, retroperitoneaalne flegmon, sepsis. See järjekord määrab diagnostika ja ravi taktika - prioriteediks ei ole immunomodulatsiooni ja kehavälise detoksifitseerimise katsed, vaid mädase kolde piisav drenaaž.

Teine võimalus on sepsis kui haruldane haigus - septikopüeemia, mille määravaks kriteeriumiks on metastaatiliste püeemiliste (mädaste) fookuste esinemine. Seejärel peaks diagnoosi formuleerimisel pärast sõna "sepsis" olema infektsiooni esmase fookuse nimetus, millele järgneb püeemiliste (sekundaarsete) mädaste fookuste lokaliseerimise loetelu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sepsise diagnoosimine

Sepsist diagnoositakse patsientidel, kellel on SIRS või üldise nakkusprotsessiga seotud organi düsfunktsioon. Süsteemse põletikulise reaktsiooni tunnustega patsientidel on vaja keskenduda nakkusprotsessi allika leidmisele anamneesi, füüsilise ja laboratoorse uuringu, sealhulgas uriini (eriti uriinikateetri olemasolul), vere ja muude füsioloogiliste vedelike põhjal. Raske sepsise korral on prokaltsitoniini ja C-reaktiivse valgu tase veres kõrgenenud.

Lisaks on vaja välistada muud šoki põhjused( hüpovoleemia, müokardiinfarkt).Isegi müokardiinfarkti puudumisel võib hüpoperfusioon põhjustada EKG muutusi, mis sarnanevad isheemiaga.

Vajalik on teha täielik vereanalüüs (CBC), arteriaalse vere gaaside uuring, rindkere röntgenülesvõte, vere elektrolüütide määramine, laktaadi või keelealuse PCO2 sisalduse määramine ja maksafunktsiooni uuring. Septilise šoki alguses võib leukotsüütide arv langeda alla 4000/μl ja ebaküpsete neutrofiilide arv võib suureneda 20%-ni. 1-4 tunni pärast olukord muutub ja reeglina suureneb leukotsüütide koguarv märkimisväärselt üle 15 000/μl ja ebaküpsete neutrofiilide arv üle 80% (noorte vormide domineerimisega). Varakult täheldatakse trombotsüütide arvu langust alla 50 000/μl.

Hingamispuudulikkus areneb varakult hüperventilatsiooni vormis koos respiratoorse alkaloosiga (madal PaCO2 ja suurenenud arteriaalne pH), mille eesmärk on laktatsidoosi osaline kompenseerimine. Šoki süvenedes süveneb metaboolne atsidoos. Varajane hingamispuudulikkus viib hüpokseemiani, mille korral PaO2 on alla 70 mm Hg. Rindkere röntgenülesvõttel võivad esineda difuussed infiltratiivsed varjud. Vere uurea lämmastiku ja kreatiniini sisaldus suureneb tavaliselt neerupuudulikkuse tagajärjel. Bilirubiini ja transaminaaside sisaldus võib olla kõrgenenud isegi maksapuudulikkuse tunnuste puudumisel.

Kuni 50%-l raske sepsisega patsientidest on suhteline neerupealiste puudulikkus (normaalne või veidi kõrgenenud kortisooli tase, mis ei suurene oluliselt edasise stressi või eksogeense AKTH mõjul). Neerupealiste funktsiooni saab hinnata seerumi kortisooli taseme mõõtmisega kell 8 hommikul; taset alla 5 mg/dl peetakse ebapiisavaks. Teise võimalusena saab kortisooli mõõta enne ja pärast 250 mcg sünteetilise AKTH süstimist; tõusu alla 9 mcg/dl peetakse ebapiisavaks. Enamik eksperte soovitab glükokortikoid-asendusravi ilma laboratoorsete testideta. Tavaline glükokortikoid-asendusmeetod raske sepsise ja septilise šoki korral on 100 mg vees lahustuvat hüdrokortisooni iga 8 tunni järel 2–4 päeva jooksul.

Hemodünaamilised mõõtmised kopsuarteri kateetri abil võivad olla vajalikud, kui šoki tüüp on ebaselge või on vaja suuri kristalloidi koguseid (>4-5 l kristalloidi 6-8 tunni jooksul). Erinevalt hüpovoleemilisest šokist iseloomustab septilist šokki normaalne või suurenenud südame väljundmaht koos perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemisega. Tsentraalse venoosse rõhu (CVP) või kopsuarteri kiilrõhu (PAWP) kõrvalekalded on ebatõenäolised, nagu tavaliselt täheldatakse hüpovoleemilise või kardiogeense šoki korral. Ehhokardiograafia võib olla abiks südamefunktsiooni hindamisel.

Sepsis - diagnoosimine

[ 7 ], [ 8 ]

Sepsise ravi

Septilise šoki korral väheneb üldine suremus ja on keskmiselt 40% (vahemikus 10–90%). Halb tulemus on enamasti seotud piiratud võimalusega alustada varajast intensiivravi (6 tunni jooksul) sepsise diagnoosimisega seotud probleemide tõttu. Raske laktatsidoosi ja dekompenseeritud metaboolse atsidoosi korral, eriti kombinatsioonis mitme organi puudulikkusega, on septiline šokk tõenäoliselt pöördumatu ja surmav.

Septilise šokiga patsiente ravitakse tavaliselt intensiivravi osakonnas. Neil on vaja pidevalt jälgida vererõhku, tsentraalset venoosset rõhku, pulsioksümeetriat, regulaarseid arteriaalse vere gaase, glükeemiat, laktatseemiat, vere elektrolüüte, neerufunktsiooni ja võimalusel ka sublingvaalset PCO2 _. Uriinieritus on neeruperfusiooni parim näitaja ja seda mõõdetakse tavaliselt põie püsikateteriseerimise abil.

Soolalahuse infusiooni tuleks jätkata, kuni südame vaskulaarne rõhk tõuseb 8 mmHg-ni (10 cm H2O) või südame löögisagedus tõuseb 12–15 mmHg-ni. Oliguuria koos hüpotensiooniga ei ole aktiivse infusioonravi vastunäidustus. Vedeliku maht võib oluliselt ületada ringleva vere mahtu ja ulatuda 4–12 tunni jooksul 10 liitrini. PAWP või ehhokardiograafia abil saab tuvastada vasaku vatsakese düsfunktsiooni või vedeliku ülekoormusest tingitud kopsuödeemi algstaadiumis.

Kui hüpotensioon püsib pärast seda, kui CVP ja PAWP on saavutanud sihtväärtused, lisatakse dopamiini, et tõsta vererõhku vähemalt 60 mmHg-ni. Kui vajalik dopamiini annus ületab 20 mcg/kg/min, tuleb lisada teine vasopressor (tavaliselt norepinefriin). Tuleb märkida, et dopamiini ja norepinefriini suurte annuste põhjustatud vasokonstriktsioon suurendab elundi hüpoperfusiooni ja atsidoosi riski ning puuduvad tõendid selle kohta, et need ravimid parandaksid septilise šokiga patsientide tulemusi.

Hapnikku manustatakse maski või ninakanüüli kaudu. Hingamispuudulikkuse tekkimisel võib tekkida vajadus endotrahheaalse intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni järele.

Parenteraalne antibiootikumide manustamine algab pärast vere, teiste bioloogiliste vedelike ja haava sisu kogumist Grami värvimiseks ja kultuuri uurimiseks. Empiirilise ravi kiire alustamine on hädavajalik ja võib patsiendi elu päästa. Antibiootikumi valik põhineb teabel tõenäolise nakkusallika, kliiniliste andmete, osakonnale iseloomuliku mikrofloora ja selle antibiootikumitundlikkuse kohta, mis on saadud ringleva mikrofloora lokaalse jälgimise kaudu.

Kui patogeen on teadmata, on üks empiirilise ravi võimalus gentamütsiini või tobramütsiini manustamine annuses 5,1 mg/kg intravenoosselt üks kord päevas kombinatsioonis kolmanda põlvkonna tsefalosporiiniga (tsefotaksiim 2 g iga 6–8 tunni järel või tseftriaksoon 2 g üks kord päevas, kui tõenäoliseks patogeeniks on Pseudomonas – tseftasidiim 2 g intravenoosselt iga 8 tunni järel). Võimalik on tseftasidiimi ja tsiprofloksatsiini kombinatsioon. Monoteraapia tseftasidiimi (2 g intravenoosselt iga 8 tunni järel) või imipeneemi (1 g intravenoosselt iga 6 tunni järel) maksimaalsete terapeutiliste annustega on võimalik, kuid mitte soovitatav.

Vankomütsiini tuleks kasutada juhul, kui infektsiooni tekitajateks võivad olla resistentsed stafülokokid või enterokokid. Kõhupiirkonna infektsiooniallika korral määratakse anaeroobide vastu efektiivne ravim (metronidasool). Pärast kultuuri ja tundlikkuse tulemuste saamist võib olla vajalik antibakteriaalse ravi korrigeerimine. Antibiootikumide kasutamine jätkub mitu päeva pärast šoki ületamist ja nakkusprotsessi vaibumist.

Abstsessid tuleb dreneerida ja nekrootilised koed (nt sooleinfarkt, gangrenoosne sapipõis, emaka abstsessid) tuleb kirurgiliselt eemaldada. Patsiendi seisundi halvenemine antibakteriaalse ravi taustal on põhjus, miks otsida puhastamata mädast koldet.

Glükeemia normaliseerimine ja selle range kontroll parandavad kriitiliselt haigete patsientide tulemusi isegi ilma suhkurtõveta patsientidel. Intravenoosse insuliini pidev infusioon (1-4 U/h tavalist insuliini) peaks tagama glükeemia tasemel 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l). See meetod hõlmab plasma glükoositaseme sagedast määramist (st iga 1-4 tunni järel).

Glükokortikoidravi on näidanud positiivseid tulemusi. Sageli kasutatakse asendusravi glükokortikoidide farmakoloogiliste annuste asemel. Üks protokoll soovitab 50 mg hüdrokortisooni intravenoosselt iga 6 tunni järel, millele lisandub suu kaudu fludrokortisoon 50 mcg üks kord päevas hemodünaamika ebastabiilsuse perioodil ja veel kolm päeva pärast hemodünaamika stabiliseerumist.

Aktiveeritud valk C (drotrekogiin-a) on rekombinantne ravim, millel on fibrinolüütiline ja põletikuvastane toime, mis on varases staadiumis näidanud oma efektiivsust raske sepsise ja septilise šoki ravis, kuid ainult patsientidel, kellel on kõrge suremuse risk, mille raskusastet hinnati APASHEI skaalal > 25 punkti. Annus on 24 mcg/kg/h, mida kasutatakse pideva infusioonina 96 tunni jooksul. Kuna selle ravimi kasutamise peamine tüsistus on verejooks, on see vastunäidustatud patsientidele, kellel on varem (vähem kui 3 kuud tagasi) olnud hemorraagiline insult, seljaaju ja aju operatsioon (vähem kui 2 kuud tagasi), raske trauma verejooksu riskiga, samuti patsientidel, kellel on kesknärvisüsteemi kasvajad. Riski/kasu hindamine on vajalik ka patsientidel, kellel on raske verejooksu risk (nt trombotsütopeenia, hiljutine seedetrakti või muu soole verejooks, kes saavad hepariini, aspiriini või muid antikoagulante).

Raske sepsise teiste ravimeetodite hulka kuuluvad hüpertermia kontrollimine ja neerupuudulikkuse varajane ravi (nt pidev venovenoosne hemofiltratsioon).

Gramnegatiivsete bakterite endotoksiini lipiid A fraktsiooni monoklonaalsete antikehade, antileukotrieenide ja tuumorinekroosifaktori antikehade kliinilised uuringud ei ole näidanud nende efektiivsust.

Sepsis - ravi