Septiline šokk günekoloogias

Üks raskemaid tüsistusi mis tahes lokaliseerimisega mädaste-septiliste protsesside korral on septiline (või bakteriaalne-toksiline) šokk. Septiline šokk on organismi eriline reaktsioon, mis väljendub raskete süsteemsete häirete tekkes, mis on seotud piisava koeperfusiooni häirega ja tekivad vastusena mikroorganismide või nende toksiinide sissetoomisele.

Seda patoloogilist protsessi kirjeldasid esmakordselt 1956. aastal Studdiford ja Douglas. Esinemissageduse poolest on bakteriaalne toksiline šokk hemorraagilise ja kardiaalse šoki järel kolmas ning suremuse poolest esimene. 20–80% patsientidest sureb septilisse šoki.

Septiline (bakteriaalne, endotoksiline, nakkus-toksiline) šokk võib tekkida mädase haiguse mis tahes staadiumis, kuid sagedamini tekib see mädase protsessi uue ägenemise ajal või kirurgilise sekkumise ajal, samuti igal ajal sepsisega patsientidel.

Sepsisega patsientidel on šoki esinemissagedus 19%.

Tuleb märkida, et vaagnaelundite mädaste haigustega günekoloogilistel patsientidel esineb septiline šokk praegu palju harvemini (alla 1%, samas kui 80ndatel täheldati seda tüsistust 6,7% patsientidest).

Šokk süvendab haiguse kulgu dramaatiliselt ja on sageli patsientide surma otsene põhjus. Septilise šokiga patsientide suremus ulatub 62,1%-ni.

Günekoloogilises praktikas komplitseerib septiline šokk nakatunud haiglaväliseid aborte, piiratud ja difuusset peritoniiti ning haavainfektsiooni. Nagu teada, on viimastel aastakümnetel mädaste-septiliste haiguste esinemissagedus rasedatel ja günekoloogilistel patsientidel pidevalt suurenenud. Seda suundumust saab seletada paljude põhjuslike teguritega:

• mikrofloora olemuse muutused, antibiootikumiresistentsete ja isegi antibiootikumidest sõltuvate mikroorganismide vormide teke;
• paljude naiste rakulise ja humoraalse immuunsuse muutused antibiootikumide, kortikosteroidide ja tsütostaatikumide laialdase kasutamise tõttu;
• patsientide suurenenud allergia;
• emakaõõnde sisenemisega seotud diagnostiliste ja terapeutiliste meetodite laialdane kasutuselevõtt günekoloogilises praktikas.

Mädaste-septiliste haiguste sagenemisega peab praktiseeriv arst üha enam tegelema septilise šokiga, selle tohutu patoloogiaga, mis kujutab endast surmavat ohtu patsiendi elule.

Sünnitusabis esineb septilist šokki praegu palju harvemini. Siiski on see arengumaade emade suremuse struktuuris endiselt ühel juhtival kohal, mis on seotud mitmesuguste põhjustega, eelkõige septiliste abortide ja sünnitusjärgse endometriidi sagedusega. Emade suremus keerulise abordi tõttu Aafrikas on 110 juhti 100 tuhande elussünni kohta. Arenenud riikides on septiliste tüsistuste esinemissagedus palju madalam ja üksikute nosoloogiate puhul võib see erineda sadu kordi. Näiteks USA-s on emade suremus keerulise abordi tõttu 0,6 juhtu 100 tuhande elussünni kohta. Endometriidi esinemissagedus pärast spontaanset sünnitust on keskmiselt 2–5%, pärast keisrilõiget – 10–30%. Sepsise ja septilise šoki kulgu sünnitusabis kaasneb madalama suremuse kui teistes patsientide kategooriates (sünnitusabis – 0–28%, mitterasedad – 20–50%). See on tingitud asjaolust, et sünnitusabišoki korral on patsiendid tavaliselt nooremad kui teist tüüpi šoki korral. Neil on vähem keeruline eelsoodumuslik taust, peamine nakkusallikas asub vaagnapõhjas - piirkonnas, mis on ligipääsetav diagnostiliste ja kirurgiliste sekkumiste jaoks, mikrofloora on tundlik laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Viimastel aastatel on nii kodu- kui ka välismaised teadlased üsna selgelt sõnastanud sepsise ja septilise šoki diagnoosimise ja intensiivravi põhiprintsiibid.

RHK-10 kood

• O08.0 Suguelundite ja vaagnaelundite infektsioon pärast aborti, emakavälist ja molaarset rasedust
• O08.3 Abordi, emakavälise ja molaarse raseduse põhjustatud šokk
• O41.1 Lootekestade ja -õõne infektsioon
• O75.1 Ema šokk sünnituse ajal või pärast seda
• O.85 Sünnitusjärgne sepsis
• O.86 Muud sünnitusjärgsed infektsioonid
• 086.0 Kirurgilise sünnitushaava infektsioon
  • O86.1 Muud sünnitusjärgsed suguelundite infektsioonid
  • O86.2 Sünnitusjärgne kuseteede infektsioon
  • O86.3 Muud sünnitusjärgsed kuseteede infektsioonid
  • O86.4 Sünnitusjärgne teadmata päritoluga hüpertermia
  • O86.8 Muud täpsustatud sünnitusjärgsed infektsioonid
  • O88.3 Sünnitusabi püeemiline ja septiline emboolia

Mis põhjustab septilist šokki?

Sünnitusabis esineva septilise šoki peamised infektsioonikolded on emakas keerulise abordi ja sünnitusjärgse endometriidi korral, piimanäärmed mastiidi korral ja operatsioonijärgne haav selle mädanemise korral. Septilise šoki tekke kõige olulisemad riskifaktorid on mitmed tegurid:

• Madal sotsiaalmajanduslik staatus.
• Immuunpuudulikkuse seisund.
• Kroonilised infektsioonikolded (urogenitaaltrakt).
• Suhkurtõbi.
• Kirurgilised sekkumised (keisrilõige).
• Nakatunud abort väljaspool haiglat.
• Enneaegne sünnitus.
• Verekaotus, hemorraagiline šokk (platsenta previa, platsenta irdumine).
• Emakasisesed manipulatsioonid.
• Aneemia.
• Preeklampsia ja eklampsia.

Sünnitusabis esineva sepsise ja septilise šoki peamised patogeenid on Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp ja mitmesugused seeneliigid.

Septiline abort

Nakatumine toimub kõige sagedamini kasvavalt abordi või abordijärgse perioodi jooksul. Harvem esineb lootekestade primaarne infektsioon (amnioniit, koorioniit), millele järgneb raseduse katkemine. Abordi nakkuslike tüsistuste põhjustavate patogeenide etioloogiline spekter on peaaegu identne vaagnaelundite põletikuliste haiguste omaga. Tüüpiline on polümikroobne etioloogia, kus domineerivad tupe mikrofloora mikroorganismide aeroobsed-anaeroobsed ühendused.

Peamised patogeenid on enterobakterid (kõige sagedamini E. coli), grampositiivsed kookid (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus jne) ja eoseid mittemoodustavad anaeroobid (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Mõnel juhul (eriti ebaseaduslike abortide korral) võib patogeeniks olla Clostridium peijhngens.

Sünnitusjärgset endometriiti iseloomustab tupest ja emakakaelast tõusev nakkustee, sünnitusjärgse endometriidi polümikroobne etioloogia. Valdavas enamuses vaatlustest (80–90%) on need aeroobsete ja anaeroobsete oportunistlike mikroorganismide ühendused, mis on osa naiste suguelundite normaalsest mikrofloorast. Kõige sagedamini on sünnitusjärgse endometriidi põhjustajateks enterobakterid ja enterokokid ning obligaatsetest anaeroobidest bakteroidid.

• Fakultatiivsed anaeroobid: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), harvemini Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligaadid anaeroobid: Bacteroides fragilis (40–96%), harvemini Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Harvemini avastatakse Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) jne.

Kuidas septiline šokk areneb?

Sünnitusabis esineva septilise šoki patogenees on põhimõtteliselt eristamatu mis tahes muu etioloogiaga septilise šoki põhistaadiumitest. Siiski võivad sünnitusabis sepsise ja septilise šoki tekke ajal MOF-i teket kiirendada mitmed tegurid. Raseduse enda arenguga kaasneb põletikuline reaktsioon trofoblastide invasioonile. Raseduse ajal suurenevad leukotsüütide arv, põletikku soodustavate tsütokiinide tase, hüübimisfaktorite (fibrinogeen, VIII faktor) kontsentratsioon, D-dimeeri ja C-reaktiivse valgu tase, aktiveerub komplemendisüsteem, väheneb fibrinolüütilise süsteemi aktiivsus, C- ja S-valkude tase, hemoglobiini tase ja erütrotsüütide arv. Vaskulaarse endoteeli funktsioon muutub läbilaskvuse suurenemise suunas.

Komplitseeritud raseduse, näiteks gestoosi korral, need muutused progresseeruvad ja nn ema põletikuline reaktsioon areneb SIRS-i variandina. Leukotsütoos, riba nihkumine, septilise šoki mediaatorite taseme tõus, hüübimishäired ja organite düsfunktsioon raske gestoosi ja eklampsia korral võivad sepsise õigeaegset diagnoosimist oluliselt raskendada. Seda esineb kõige sagedamini olukordades, kus patsient läbib pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni. Seetõttu kasutatakse antibakteriaalset ravi sepsise ennetamiseks pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni ajal raske gestoosi ja eklampsia korral.

Raseduse normaalseks arenguks on vajalik ka teatud immunosupressioon. Suur tähtsus on urogenitaaltrakti esialgsel infektsioonil. Need muutused aitavad kaasa nakkusprotsessi arengule ja progresseerumisele ning raskendavad oluliselt sepsise õigeaegset diagnoosimist, eriti sünnitusjärgsel perioodil.

Septilise šoki sümptomid

Septilise šoki diagnoosimiseks on vaja arvestada kliinilise pildiga:

• kehatemperatuuri tõus,
• õhupuudus,
• tahhükardia
• emaka suurenemine ja valulikkus,
• mädane tupest väljumine,
• mädane eritis emakast,
• verejooks.

Septilise šoki diagnoosimine

• Leukotsüütide arv ja leukotsüütide valem (leukotsütoos, riba nihkumine).
• C-reaktiivne valk (kõrgenenud).
• Prokaltsitoniini test (kõrgenenud)

PON-i hindamiseks on vaja kindlaks teha:

• hemoglobiin, punased verelibled (vähenemine),
• trombotsüütide arv, APTT, INR, fibrinogeen, D-dimeeri tase (DIK tunnused),
• bilirubiin, ASAT, AJIT, ALP (tõus),
• uurea, plasma kreatiniin (suurenemine),
• elektrolüüdid (elektrolüütide tasakaaluhäired),
• veresuhkru kontsentratsioon (hüpo- või hüperglükeemia),
• veregaasid (pO2, pCO2),
• AAC (metaboolne atsidoos)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentaalne uuring

Vaagnaelundite ultraheli abil saab kindlaks teha moodustiste olemasolu vaagnas, hinnata emaka suurust ja võõrkehade olemasolu selle õõnsuses.

KT või MRI abil saab tuvastada vaagna veenide septilist tromboflebiiti, vaagna abstsesse ja munasarjaveenide tromboosi.

Rindkere röntgenülesvõte näitab ARDS-i tunnuseid. Etiotroopse ravi määramiseks kasutatakse bakterioloogilisi uuringuid: emaka eritise, kirurgilise haava, vere ja uriini külvid. Ravitaktika adekvaatse valiku jaoks on äärmiselt oluline õigeaegselt märgata sepsise, mitme organi puudulikkuse ja septilise šoki tunnuseid vastavalt üldtunnustatud kriteeriumidele.

Raviarsti tuleks hoiatada üksikute organite ja süsteemide talitlushäirete eest, mis ei ole alati seletatavad, eriti sünnitusjärgsel või operatsioonijärgsel perioodil. Põletikulise reaktsiooni kliinilist raskust võivad mõjutada ennetav antibakteriaalne ravi, infusioonravi ja valu leevendamine sünnituse või keisrilõike ajal. Seetõttu võib sageli septilise protsessi generaliseerumise ja PON-i arengu ainsaks sümptomiks olla teadvuse häire või maksa, neerude, kopsude jne progresseeruv talitlushäire.

Septilise šoki ravi

Sepsise ja septilise šoki intensiivravi sünnitusabis ei erine praktiliselt selle patoloogia ravi praegustest üldtunnustatud põhimõtetest. Sellega seoses on äärmiselt vähe randomiseeritud kontrollitud uuringuid ja praktilisi juhiseid, millel oleks kõrge tõendusmaterjal septilise šoki ravi kohta sünnitusabis. Põhitähelepanu pööratakse ennetamise küsimustele ja selle efektiivsuse piisavale hindamisele abordi ja sünnitusjärgse endometriidi korral.

Septiline abort

Manipulatsioonid:

• Emakaõõne kuretaaž viljastatud munaraku nakatunud jäänuste eemaldamiseks, emaka pesemine antiseptilise lahusega.

Antibakteriaalne ravi:

Praegu on abordi tegemisel kohustuslik antibakteriaalsete ravimite profülaktiline kasutamine.

Septilise abordi tuvastamisel kasutatakse järgmisi skeeme:

• amoksitsilliin + klavulaanhape 1,2 g intravenoosselt 3-4 korda päevas,
• tikartsilliin + klavulaanhape 3,2 g intravenoosselt 4 korda päevas,
• karbapeneemid (nt imipeneem + tsilastatiin või meropeneem) 0,5 g intravenoosselt 4 korda päevas.

Alternatiivsed skeemid:

• Teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim 1,5 g intravenoosselt 3 korda päevas, tseftriaksoon 2,0 g intravenoosselt 1 kord päevas) ja metronidasool 500 mg intravenoosselt 3 korda päevas,
• klindamütsiini 900 mg intravenoosselt 3 korda päevas ja gentamütsiini 5-6 mg/kg intravenoosselt või intramuskulaarselt ühe annusena,
• ofloksatsiini 400 mg intravenoosselt 2 korda päevas ja metronidasooli 500 mg intravenoosselt 3 korda päevas.

Kui avastatakse C re$pshet, määratakse penitsilliinipreparaadid suurtes annustes - 10-20 miljonit RÜ päevas.

Sünnitusjärgne ja postoperatiivne endometriit

Keisrilõike ajal on profülaktilistel eesmärkidel näidustatud laia toimespektriga antibiootikumi ühekordne intraoperatiivne (pärast nabanööri kinnistamist) manustamine:

• I-II põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin, tsefuroksiim),
• aminopenitsilliinid ja beetalaktamaasi inhibiitorid (ampitsilliin + sulbaktaam, amoksitsilliin + klavulaanhape).

Profülaktiline manustamine vähendab sünnitusjärgsete nakkuslike tüsistuste tekkimise riski 60–70%.

Sünnitusjärgse ja postoperatiivse endometriidi korral pärast emaka sisu eemaldamist ja emaka pesemist antiseptilise lahusega kasutatakse järgmisi antibakteriaalse ravi skeeme:

• amoksitsilliin + klavulaanhape 1,2 g intravenoosselt 3-4 korda päevas,
• Teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim 1,5 g intravenoosselt 3 korda päevas, tseftriaksoon 2,0 g intravenoosselt 1 kord päevas) ja metronidasool 500 mg intravenoosselt 3 korda päevas,
• klindamütsiin 900 mg intravenoosselt 3 korda päevas ja gentamütsiin - 5-6 mg/kg intravenoosselt või intramuskulaarselt ühe annusena.

Kui emaka tühjendamine detriidi eemaldamisest, desinfitseerivate lahustega loputamine ja antibiootikumide väljakirjutamine on ebaefektiivsed, kerkib küsimus emaka eemaldamisest koos munajuhadega, millel on tulemuse seisukohalt otsustav tähtsus.

Kui sepsise allikaks on mädane mastiit, on näidustatud postoperatiivse haava suppuratsioon, siis on näidustatud abstsessi lai avamine, selle tühjendamine ja drenaaž.

Vastasel juhul, pärast peamise nakkusallika eemaldamist, järgib sünnitusabis septilise šoki intensiivravi põhimõtteid, mille on välja töötanud nii kodumaised kui ka välismaised teadlased nii sepsise kui ka septilise šoki raviks üldiselt.