Guillain-Barré sündroom

Guillain-Barré sündroom (äge idiopaatiline polüneuriit; Landry halvatus; äge põletikuline demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia) on äge, tavaliselt kiiresti progresseeruv põletikuline polüneuropaatia, mida iseloomustab lihasnõrkus ja mõõdukas distaalse tundlikkuse kadu. Autoimmuunhaigus. Diagnoos põhineb kliinilistel andmetel. Guillain-Barré sündroomi ravi: plasmaferees, γ-globuliin, kunstlik ventilatsioon vajadusel. Sündroomi tulemust parandab oluliselt piisav toetav ravi intensiivravi osakonnas ja kaasaegsete immunomoduleeriva ravi meetodite kasutamine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Esinemissagedus on 0,4–4 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Guillain-Barré sündroom esineb kõigis vanuserühmades, kuid sagedamini 30–50-aastastel inimestel, kusjuures meeste ja naiste esinemissagedus on võrdne. Guillain-Barré sündroomi esinemissageduse rassilised, geograafilised ja hooajalised erinevused ei ole üldiselt iseloomulikud, välja arvatud ehk ägeda motoorse aksonaalse neuropaatia juhtumid, mis on kõige levinumad Hiinas ja on tavaliselt seotud Campylobacter jejuni põhjustatud sooleinfektsiooniga ning esinevad seetõttu suvel mõnevõrra sagedamini.

Esinemissagedus suureneb märkimisväärselt pärast 40. eluaastat. Keskmiselt sureb Ameerika Ühendriikides Guillain-Barré sündroomi tõttu igal aastal 600 inimest. Seega on Guillain-Barré sündroom väga oluline rahvatervise probleem, eriti eakate inimeste jaoks.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused Guillain-Barré sündroom

Omandatud põletikulistest neuropaatiatest kõige levinum. Autoimmuunne mehhanism pole täielikult teada. Teada on mitu varianti: mõnel juhul domineerib demüelinisatsioon, teistel kannatab akson.

Umbes kahel kolmandikul juhtudest ilmneb sündroom 5 päeva kuni 3 nädalat pärast nakkushaigust, operatsiooni või vaktsineerimist. 50% juhtudest on haigus seotud Campylobacter jejuni, enteroviiruste ja herpesviiruste (sealhulgas tsütomegaloviiruse ja mononukleoosi põhjustavate viiruste) ning Mycoplasma spp. nakkusega. 1975. aastal esines seagripi vaktsineerimisprogrammiga seotud puhang.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Demüelinisatsioon ja põletikuline infiltratsioon seljaajuurtes ja proksimaalsetes närvides võivad selgitada Guillain-Barré sündroomi kliinilisi sümptomeid. Arvatakse, et haiguse patogeneesis osalevad nii humoraalne kui ka rakuline immuunsus. Lümfotsüütide ja makrofaagide esinemine perivenoossetes tsoonides ja nende interaktsioon müeliniseeritud aksonitega viitab ennekõike autoimmuunreaktsioonide võimalikule rollile demüeliniseerimisprotsessis. Seda seisukohta kinnitavad varasemad tähelepanekud, mille kohaselt laboriloomade immuniseerimine perifeerse müeliiniga adjuvandiga põhjustab eksperimentaalset allergilist neuriiti. Kuigi hiljem näidati, et puhastatud müeliinivalgud - näiteks müeliini baasvalk P2 või P2 ja valgu PO peptiidfragmendid - on võimelised põhjustama eksperimentaalset neuropaatiat, tuvastatakse nende ühendite antikehi Guillain-Barré sündroomi korral harva. P2 sünteetilise peptiidiga 53-78 immuniseeritud rottide põrnast ja lümfisõlmedest eraldatud T-rakud võivad süngeensetel hiirtel eksperimentaalselt reprodutseerida rasket eksperimentaalset allergilist neuriiti. Seega võivad rakulised ja võimalik, et ka humoraalsed immuunmehhanismid vahendada perifeersete närvide põletikulise kahjustuse eksperimentaalse mudeli loomist.

Hiljutised uuringud on keskendunud müeliinkesta, Schwanni rakkude membraani või aksonaalmembraani glükokonjugaatide ja lipopolüsahhariidide rollile kui peamistele antigeenidele, mis käivitavad Guillain-Barré sündroomi põletikulise/immuunvastuse. Jaapanis läbi viidud üksikasjalikus uuringus tuvastati patsientidel Campylobacter jejuni antigeene. Käesolevas uuringus kasutati kuumakindlate lipopolüsahhariidide tuvastamiseks Penneri meetodit ja kuumalabiilsete valguantigeenide tuvastamiseks Liori meetodit. C. jejuni PEN 19 ja LIO 7 antigeene eraldati sagedamini Guillain-Barré sündroomiga patsientidel (vastavalt 52 ja 45% juhtudest) kui C. jejuni põhjustatud sporaadilise enteriidiga patsientidel (vastavalt 5 ja 3%) ning need olid seotud GM1 antikehade tiitri suurenemisega (võimalik, et GM1-laadse lipopolüsahhariidi antigeeni olemasolu tõttu). Teiste riikide aruannete kohaselt eelneb C. jejuni infektsioon GBS-i tekkele palju harvemini. Lisaks oli gangliosiidivastaste antikehadega patsientide osakaal palju varieeruvam, jäädes vahemikku 5–60%. Lisaks ei leitud korrelatsiooni GM1 antikehade olemasolu ja haiguse kliiniliste ning elektrofüsioloogiliste ilmingute vahel.

Miller Fisheri sündroomi korral tuvastatakse GQlb vastaseid antikehi sageli. Immunohistokeemiliste meetodite abil on GQlb tuvastatud inimese silmi innerveerivate kraniaalnärvide paranodaalses piirkonnas. On kindlaks tehtud, et GQlb vastased antikehad võivad blokeerida ülekannet hiirte neuromuskulaarses süsteemis.

Guillain-Barré sündroomi aksonaalse motoorse variandi puhul eelnes haigusele sageli C. jejuni infektsioon ning gangliosiidi GM1 ja komplemendi aktivatsiooniprodukti C3d vastased antikehad olid seotud motoorsete kiudude aksolemmaga.

GMI-vastased antikehad võivad seonduda ka Ranvieri sõlmedega, häirides seeläbi impulsi juhtimist. Lisaks võivad need antikehad põhjustada motoorsete kiudude terminalide ja lihasesiseste aksonite degeneratsiooni, nagu hiljuti näidati ägeda motoorse aksonaalse polüneuropaatiaga patsientidel. C. jejuni põhjustatud enteriit võib vallandada Guillain-Barré sündroomi, suurendades gamma-delta T-rakkude tootmist, mis võivad aktiivselt osaleda põletikulistes/immuunprotsessides. Tuumorinekroosifaktori alfa (TNF-α), kuid mitte interleukiin-1b või lahustuva interleukiin-2 retseptori kõrge seerumitase korreleerus Guillain-Barré sündroomi elektrofüsioloogiliste muutustega. Lahkamisproovide uurimine viitab sellele, et komplement on seotud vähemalt mõne Guillain-Barré sündroomi klassikalise ägeda põletikulise demüeliniseeriva vormi juhtumiga, mida näitab membraanirünnaku kompleksi C3d ja C5d-9 komponentide tuvastamine Schwanni rakkude välispinnal.

Seega esineb enamik immuunvahendatud haiguste patogeneesis tavaliselt osalevatest komponentidest ka Guillain-Barré sündroomis. Kuigi glükokonjugaadivastased antikehad on tõenäoliselt seotud Guillain-Barré sündroomi mitmete erinevate kliiniliste vormide patogeneesiga, on nende täpne roll teadmata. Isegi kui GM1-vastased antikehad esinevad, võivad need seonduda mitte ainult GM1-ga, vaid ka teiste glükolipiidide või glükoproteiinidega, millel on sarnased süsivesikute osad. Seetõttu vajavad selgitamist spetsiifilised Schwanni rakkude või aksonite membraani antigeenid, mille vastu põletikuline/immuunvastus on suunatud, samuti immunoglobuliinide võimalik roll. Lisaks puuduvad paljudel Guillain-Barré sündroomi juhtudel tõendid varasema või samaaegse C. jejuni infektsiooni, GM1-vastaste antikehade või mõne muu organismi olemasolu kohta, mille antigeenid võiksid immuunvastuse esile kutsuda (nt molekulaarse matkimise teel).

Närvibiopsia ja lahkamisuuringud viitavad sellele, et rakulised immuunmehhanismid aitavad samuti kaasa Guillain-Barré sündroomi tekkele. Guillain-Barré sündroomi rasketel juhtudel esinevad lümfotsüüdid ja makrofaagid kogu motoorsete kiudude pikkuses juurtest otsteni, kusjuures aktiveeritud makrofaagid on müeliiniga tihedas kontaktis või fagotsüteerivad müeliini. Kuigi põletikulise neuropaatia eksperimentaalsed mudelid on näidanud T-lümfotsüütide osalemist närvikahjustustes, puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et see esineb Guillain-Barré sündroomiga patsientidel. Praeguseks kogunenud andmed toetavad aktiveeritud T-lümfotsüütide osalemist hematoentsefaalbarjääri ületamisel ja demüelinisatsiooni algatamisel koos spetsiifiliste närvikiudude antigeenide vastaste antikehade, tsütokiinide (nagu TNF-α ja interferoon-γ), komplemendi komponentide, sealhulgas võimalik, et membraanirünnaku kompleksi, ja aktiveeritud makrofaagide osalemisega. Edasised uuringud on vajalikud, et selgitada iga elemendi rolli ja järjestust, milles nad osalevad Guillain-Barré sündroomi patogeneesis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sümptomid Guillain-Barré sündroom

Guillain-Barré sündroomi sümptomiteks on lõtva pareesi domineerimine (mida proksimaalsem, seda sügavam), sensoorsed häired on vähem väljendunud. Tavaliselt algab peaaegu sümmeetriline nõrkus koos paresteesiatega jalgadest, harvemini kätest või peast. 90% juhtudest saavutab nõrkus oma maksimumi haiguse 3. nädalal. Sügavad kõõluste refleksid on kadunud. Sulgurlihase funktsioon on säilinud. Rasketel juhtudel on näo- ja orofarüngeaalsete lihaste nõrkus pooltel juhtudel ilmne. Intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon on hingamislihaste halvatuse tõttu vajalikud 5-10% juhtudest.

Mõnikord (ilmselt variantvormis) tekib raske autonoomse närvisüsteemi häire, millega kaasnevad vererõhu kõikumised, antidiureetilise hormooni ebanormaalne sekretsioon, arütmiad, sooleseis, uriinipeetus ja pupillide häiritud reaktsioon valgusele. Fisheri sündroom on Guillain-Barré sündroomi haruldane variant, mis hõlmab oftalmopleegiat, ataksiat ja arefleksiat.

Esimesed sümptomid, nende ilmnemise järjekord ja dünaamika

Tüüpilistes olukordades algab Guillain-Barré sündroom lihasnõrkuse ja/või sensoorsete häiretega (tuimus, paresteesia) alajäsemetes, mis mõne tunni või päeva pärast levivad ülemistesse jäsemetesse.

Guillain-Barré sündroomi esimesed sümptomid on sensoorsed häired, näiteks jalgade paresteesia. Kuigi sensoorsete häirete objektiivseid tunnuseid avastatakse üsna sageli, on need tavaliselt kerged. Haiguse varajasteks ja patsientidele äärmiselt ebameeldivateks ilminguteks võivad olla sügav valutav seljavalu ja valulik düsesteesia jäsemetes. Halvatus võib esialgu haarata alajäsemeid ning seejärel kiiresti, mõne tunni või päeva jooksul, levida ülespoole ülajäsemetesse, näo-, puiestee- ja hingamislihastesse. Siiski on võimalik ka teine sündmuste areng, kui haigus algab näolihaste ja ülajäsemete nõrkusega ning seejärel haarab alajäsemeid. Alguses on sümptomid tavaliselt sümmeetrilised ning halvatusega kaasneb kõõluste ja luuümbrise reflekside kadu või nõrgenemine. Guillain-Barré sündroomi korral on sageli kaasatud vegetatiivsed kiud. Vegetatiivseid sümptomeid avastatakse umbes 50% juhtudest, kuid sulgurlihase funktsioonid tavaliselt ei mõjuta. Haigusel on monofaasiline kulg: mitu päeva või nädalat kestvale sümptomite süvenemise perioodile järgneb mitmest päevast mitme kuuni kestev platooperiood, mille järel toimub mitme kuu jooksul taastumine. Aastatel 1976–1977 täheldati seagripi vaktsiiniga immuniseerimisega seotud Guillain-Barré sündroomi esinemissageduse väikest suurenemist, kuid aastatel 1980–1988 gripi vaktsiini teise versiooniga immuniseerimisel sarnast nähtust ei registreeritud.

Klassikalistel juhtudel, mis avalduvad demüeliniseeriva polüradikuloneuropaatia põjal esinevate motoorsete, sensoorsete ja autonoomsete sümptomite kombinatsioonina, on Guillain-Barré sündroomi diagnoosimine harva keeruline. Siiski esineb ka Guillain-Barré sündroomi aksonaalseid variante, mida iseloomustavad peamiselt motoorsed häired ja äge motoor-sensoorne aksonaalne neuropaatia. Äge aksonaalne vorm avaldub tavaliselt raskema funktsionaalse defektiga ja ebasoodsama prognoosiga. Oftalmopleegia, ataksia ja arefleksia kombinatsioon on iseloomulik Guillain-Barré sündroomi teisele variandile, mida tuntakse Miller Fisheri sündroomina. Diagnostilisest seisukohast on kraniaalnärvikahjustuse sümptomite puudumisel, isegi terve sulgurlihase funktsiooni korral, vaja neurokuvamise abil välistada seljaaju kokkusurumine. Diferentsiaaldiagnoosis on oluline arvestada ka ägeda vahelduva porfüüriaga, metallimürgistusega, mis võib põhjustada ägedat polüneuropaatiat, ja süsteemsete haigustega nagu nakkav mononukleoos, paraneplastilised sündroomid või mitmesugused ainevahetushäired. HIV-nakkusega patsientidel on eelsoodumus polüneuropaatia või polüradikuloneuropaatia tekkeks, mis võib olla seotud Guillain-Barré sündroomi, tsütomegaloviiruse polüradikuloneuropaatia või lümfoomiga. Neid seisundeid on raske eristada ainult kliiniliste ilmingute põhjal, kuid HIV-ga seotud polüradikuloneuropaatia korral tserebrospinaalvedeliku uuring näitab tavaliselt neutrofiilset pleotsütoosi ja viiruse replikatsiooni tunnuseid.

Autonoomne düsfunktsioon (sh akommodatsioonihäired, kõhu- ja rindkerevalu, arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia) võib patsiendi seisundit oluliselt halvendada ja on ebasoodne prognostiline märk. Ühes uuringus täheldati valdav enamus patsientidest nii sümpaatilise kui ka parasümpaatilise närvisüsteemi subkliinilisi kaasatuse tunnuseid, mis tuvastati autonoomse funktsiooni testide abil.

Põhja-Ameerika motoorse defitsiidi raskusastme skaala

Kraad	Märgid
0	Norm
Mina	Minimaalsed liikumishäired
II	Võime kõndida 5 m ilma toeta
III	Võime toega 5 m kõndida
IV	Võimetus kõndida 5 m toe või abiga (voodihaige või ratastoolis)
V	Kunstliku ventilatsiooni vajadus

• Kolmandikul patsientidest tekib hingamispuudulikkus.
• Enamasti esinevad pindmise tundlikkuse häired kerge või mõõduka polüneuriitilise tüüpi hüpo- või hüperesteesia kujul ("sokid ja kindad" tüüpi). Sageli esineb valu puusa-, nimme- ja tuharapiirkonnas. Need võivad olla nii notsitseptiivsed (lihaselised) kui ka neuropaatilised (põhjustatud sensoorsete närvide kahjustusest). Sügava tundlikkuse häired (eriti vibratsiooni ja lihas-liigese tundlikkuse häired), mis võivad olla väga rasked (kuni täieliku kaotuseni), avastatakse ligikaudu pooltel patsientidest.
• Enamikul patsientidest täheldatakse kraniaalnärvi kahjustusi. Protsessis võib olla kaasatud ükskõik milline kraniaalnärv (välja arvatud esimene ja teine paar), kuid kõige sagedamini täheldatakse seitsmenda, üheksanda ja kümnenda paari kahjustusi, mis avalduvad näolihaste pareesina ja bulbaarsete häiretena.
• Vegetatiivseid häireid täheldatakse enam kui pooltel patsientidest ja neid võivad esindada järgmised häired.
  • Mööduv või püsiv arteriaalne hüpertensioon või harvemini arteriaalne hüpotensioon.
  • Südame rütmihäired, enamasti siinustahhükardia.
  • Higistamishäire [lokaalne (peopesad, jalad, nägu) või üldine hüperhidroos].
  • Seedetrakti häired (kõhukinnisus, kõhulahtisus, harvadel juhtudel soolesulgus).
  • Vaagnapõhja elundite düsfunktsioon (tavaliselt uriinipeetus) on haruldane ning tavaliselt kerge ja mööduv.
• Miller-Fisheri sündroomi korral domineerib kliinilises pildis ataksia, millel on tavaliselt väikeaju tunnused, harvadel juhtudel segatüüpi (väikeaju-sensoorne) ning osaline või täielik oftalmopleegia, võimalik on ka teiste kraniaalnärvide (VII, IX, X) kahjustus. Parees on tavaliselt kerge, veerandil juhtudest esineb tundlikkuse häireid.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Guillain-Barré sündroomi diagnostilised kriteeriumid

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnoosi panemiseks vajalikud Guillain-Barré sündroomi tunnused

• A. Progresseeruv lihasnõrkus rohkem kui ühes jäsemetes
• B. Arefleksia (kõõluste reflekside puudumine)

Guillain-Barré sündroomi diagnoosi toetavad tunnused

• A. Kliinilised tunnused (tähtsuse järjekorras)
  • Progressioon: Lihasnõrkus areneb kiiresti, kuid lakkab progresseerumast 4 nädala jooksul pärast haiguse algust.
  • Suhteline sümmeetria: sümmeetria on harva absoluutne, kuid kui üks jäse on kahjustatud, on kahjustatud ka vastasjäse (kommentaar: patsiendid teatavad haiguse alguses sageli sümptomite asümmeetriast, kuid objektiivse uuringu ajaks on kahjustused tavaliselt sümmeetrilised).
  • Sensoorse kahjustuse subjektiivsed ja objektiivsed sümptomid.
  • Kraniaalnärvi kahjustus: näolihaste parees.
  • Taastumine: Tavaliselt algab see 2–4 nädalat pärast haiguse progresseerumise peatumist, kuid mõnikord võib see edasi lükkuda mitu kuud. Enamikul patsientidest taastub funktsioon täielikult.
  • Vegetatiivsed häired: tahhükardia ja muud arütmiad, posturaalne arteriaalne hüpotensioon, arteriaalne hüpertensioon, vasomotoorsed häired.
  • Palaviku puudumine haiguse alguses (mõnel juhul on palavik haiguse alguses võimalik kaasuvate haiguste või muude põhjuste tõttu; palaviku esinemine ei välista Guillain-Barré sündroomi, kuid suurendab teise haiguse, eriti poliomüeliidi, tõenäosust).
• B. Valikud
  • Tõsised valuga kaasnevad sensoorsed häired.
  • Progresseerumine 4 nädala jooksul. Mõnikord võib haigus progresseeruda mitme nädala jooksul või esineda väiksemaid ägenemisi.
  • Progresseerimise lakkamine ilma järgneva taastumiseta või raskete püsivate jääknähtude püsimine.
  • Sulgurlihase funktsioonid: tavaliselt sulgurlihased ei ole mõjutatud, kuid mõnel juhul on võimalikud urineerimishäired.
  • Kesknärvisüsteemi haaratus: Guillain-Barré sündroom mõjutab perifeerset närvisüsteemi, KNS-i haaratuse võimalikkuse kohta usaldusväärsed tõendid puuduvad. Mõnedel patsientidel esineb raske väikeaju ataksia, patoloogilised sirutajalihase tunnused, düsartria või ebaselge sensoorse kahjustuse tase (mis viitab juhtivale kahjustusele), kuid need ei välista Guillain-Barré sündroomi diagnoosi, kui esinevad muud tüüpilised sümptomid.
• C. Diagnoosi kinnitavad muutused tserebrospinaalvedelikus
  • Valk: 1 nädal pärast haiguse algust suureneb valgu kontsentratsioon tserebrospinaalvedelikus (esimese nädala jooksul võib see olla normaalne).
  • Tsütoos: mononukleaarsete leukotsüütide sisaldus tserebrospinaalvedelikus on kuni 10 1 μl-s (kui leukotsüütide sisaldus on 20 või rohkem 1 μl-s, on vajalik põhjalik uuring. Kui nende sisaldus on üle 50 1 μl-s, lükatakse Guillain-Barré sündroomi diagnoos tagasi; erandiks on HIV-nakkuse ja Lyme'i borrelioosiga patsiendid).

Guillain-Barré sündroomi tunnused, mis tekitavad kahtlusi diagnoosi osas

1. Pareesi väljendunud püsiv asümmeetria.
2. Püsivad vaagnapiirkonna häired.
3. Vaagnaelundite häirete esinemine haiguse alguses.
4. Mononukleaarsete leukotsüütide sisaldus tserebrospinaalvedelikus on üle 50 1 μl kohta.
5. Polümorfonukleaarsete leukotsüütide olemasolu tserebrospinaalvedelikus.
6. Selge tundlikkuse häirete tase

Guillain-Barré sündroomi tunnused, mis välistavad diagnoosi

1. Lenduvate orgaaniliste lahustite (ainete kuritarvitamine) praegune kuritarvitamine.
2. Porfüriini metabolismi häired, mis viitavad ägeda vahelduva porfüüria diagnoosile (porfobilinogeeni või aminolevuliinhappe suurenenud eritumine uriiniga).
3. Hiljuti põdes difteeria.
4. Pliimürgistuse tõttu tekkivate neuropaatia sümptomite esinemine (ülajäsemete lihaste parees, mõnikord asümmeetriline, käe sirutajate tugeva nõrkusega) või pliimürgistuse tunnused.
5. Ainult sensoorsete häirete olemasolu.
6. Usaldusväärne diagnoos teise haiguse kohta, mis avaldub Guillain-Barré sündroomiga sarnaste sümptomitega (poliomüeliit, botulism, toksiline polüneuropaatia).

Hiljuti on mõned autorid pidanud ägedat sensoorset neuropaatiat, mis avaldub ainult sensoorsete häiretena, Guillain-Barré sündroomi juhuslikult haruldaseks atüüpiliseks vormiks.

Vormid

Praegu eristatakse Guillain-Barré sündroomi raames nelja peamist kliinilist varianti.

• Äge põletikuline demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia on Guillain-Barré sündroomi kõige levinum (85–90%) klassikaline vorm.
• Guillain-Barré sündroomi aksonaalseid vorme täheldatakse palju harvemini (10–15%). Ägedat motoorset aksonaalset neuropaatiat iseloomustab motoorsete kiudude isoleeritud kahjustus ning see on kõige levinum Aasia riikides (Hiinas) ja Lõuna-Ameerikas. Ägeda motoor-sensoorse aksonaalse neuropaatia korral on mõjutatud nii motoorsed kui ka sensoorsed kiud ning see vorm on seotud pikaajalise kulu ja ebasoodsa prognoosiga.
• Miller-Fisheri sündroomi (mitte rohkem kui 3% juhtudest) iseloomustab oftalmopleegia, väikeaju ataksia ja arefleksia, millega kaasneb tavaliselt kerge parees.

Lisaks peamistele on hiljuti tuvastatud ka mitu haiguse atüüpilisemat vormi - äge pandüsautonoomia, äge sensoorne neuropaatia ja äge kraniaalne polüneuropaatia, mida täheldatakse väga harva.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostika Guillain-Barré sündroom

Anamneesi kogumisel on vaja selgitada järgmisi aspekte.

• Provotseerivate tegurite olemasolu. Ligikaudu 80% juhtudest eelneb Guillain-Barré sündroomi tekkele üks või teine haigus või seisund 1-3 nädalat varem.
• - Seedetrakti, ülemiste hingamisteede või muu lokaliseerimise infektsioonid. Kõige järjepidevamalt ilmneb seos Campylobacter jejuni põhjustatud sooleinfektsiooniga. Kampülobakterioosi põdenud inimestel on Guillain-Barré sündroomi tekkimise risk 2 kuu jooksul pärast haigust ligikaudu 100 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Guillain-Barré sündroom võib tekkida ka pärast herpesviiruste (tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus, tuulerõugete viirus), Haemophilus influenzae, mükoplasma, leetrite, mumpsi, Lyme'i borrelioosi jne põhjustatud infektsioone. Lisaks võib Guillain-Barré sündroom tekkida ka HIV-nakkuse korral.
• Vaktsineerimine (marutaudi, teetanuse, gripi jne vastu).
• Mis tahes lokaliseerimisega kirurgilised sekkumised või vigastused.
• Teatud ravimite (trombolüütikumid, isotretinoiin jne) võtmine või kokkupuude mürgiste ainetega.
• Mõnikord areneb Guillain-Barré sündroom autoimmuunhaiguste (süsteemne erütematoosluupus) ja kasvajahaiguste (lümfogranulomatoos ja muud lümfoomid) taustal.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

• Üldised kliinilised uuringud (täielik vereanalüüs, täielik uriinianalüüs).
• Vere biokeemia: seerumi elektrolüütide kontsentratsioon, arteriaalse vere gaasikoostis. G-klassi immunoglobuliinidega spetsiifilise ravi planeerimisel on vaja määrata Ig fraktsioonid veres. Madal IgA kontsentratsioon on tavaliselt seotud selle päriliku puudulikkusega, sellistel juhtudel on suur anafülaktilise šoki tekkimise oht (immunoglobuliinravi on vastunäidustatud).
• Tserebrospinaalvedeliku uuringud (tsütoos, valgu kontsentratsioon).
• Seroloogilised uuringud, kui kahtlustatakse teatud infektsioonide etioloogilise rolli (HIV, tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni jne markerid). Poliomüeliidi kahtluse korral on vajalikud viroloogilised ja seroloogilised (antikehade tiiter paarisseerumites) uuringud.
• EMG, mille tulemused on diagnoosi kinnitamisel ja Guillain-Barré sündroomi vormi määramisel üliolulised. Tuleb arvestada, et EMG tulemused võivad haiguse esimesel nädalal olla normaalsed.
• Neurokuvamismeetodid (MRI) ei võimalda Guillain-Barré sündroomi diagnoosi kinnitada, kuid võivad olla vajalikud kesknärvisüsteemi patoloogiate (äge tserebrovaskulaarne õnnetus, entsefaliit, müeliit) diferentsiaaldiagnoosiks.
• EKG.
• Välise hingamisfunktsiooni jälgimine [kopsude elutähtsa mahutavuse (VK) määramine patsiendi mehaanilisele ventilatsioonile üleviimise näidustuste õigeaegseks tuvastamiseks].
• Rasketel juhtudel (eriti haiguse kiire progresseerumise, bulbaarsete häirete, raskete autonoomsete häirete korral), samuti mehaanilise ventilatsiooni ajal on vajalik jälgida peamisi elutähtsaid näitajaid (intensiivravi osakonnas): vererõhku, EKG-d, pulsioksümeetriat, hingamisfunktsiooni ja teisi (sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast ja manustatavast ravist).

[ 34 ], [ 35 ]

Guillain-Barré sündroomi klassifitseerimise neurofüsioloogilised kriteeriumid

Norm (kõik allpool loetletud tunnused peaksid esinema kõigis uuritud närvides)

1. Distaalne motoorne latentsus <100% normi ülemisest piirist.
2. F-laine säilimine ja selle latentsus <100% normi ülemisest piirist.
3. SRV >100% normi alumisest piirist.
4. M-vastuse amplituud distaalse punkti stimulatsiooni ajal on >100% normi alumisest piirist.
5. M-vastuse amplituud proksimaalse punkti stimulatsiooni ajal on >100% normi alumisest piirist.
6. Suhe "M-vastuse amplituud proksimaalse punkti stimulatsiooni ajal / M-vastuse amplituud distaalse punkti stimulatsiooni ajal" >0,5

Primaarne demüeliniseeriv kahjustus (vähemalt üks tunnustest peab esinema vähemalt kahes uuritud närvis või kaks tunnust ühes närvis, kui kõik teised närvid ei ole ergastatavad ja M-vastuse amplituud stimulatsiooni ajal distaalses punktis on >10% normi alumisest piirist).

1. SRV <90% normi alumisest piirist (<85%, kui M-vastuse amplituud stimulatsiooni ajal distaalses punktis on <50% normi alumisest piirist).
2. Distaalne motoorne latentsus >110% normi ülemisest piirist (>120%, kui M-vastuse amplituud stimulatsiooni ajal distaalses punktis on <100% normi alumisest piirist).
3. Suhe „M-vastuse amplituud proksimaalses punktis stimuleerimise ajal / M-vastuse amplituud distaalses punktis stimuleerimise ajal“ on <0,5 ja M-vastuse amplituud distaalses punktis stimuleerimise ajal on >20% normi alumisest piirist.
4. F-laine latentsus >120% normi ülempiirist

Primaarne aksonaalne kahjustus

• Kõigi ülaltoodud demüelinisatsiooni tunnuste puudumine kõigis uuritud närvides (ühe neist olemasolu ühes närvis on vastuvõetav, kui M-vastuse amplituud stimulatsiooni ajal distaalses punktis on <10% normi alumisest piirist) ja M-vastuse amplituud stimulatsiooni ajal distaalses punktis on <80% normi alumisest piirist vähemalt kahes närvis.

Närvitundlikkus

• Distaalse punkti stimulatsiooni ajal tekkivat M-vastust ei saa esile kutsuda üheski närvis (või saab seda esile kutsuda ainult ühes närvis, mille amplituud on <10% normi alumisest piirist).

Ebakindel lüüasaamine

Ei vasta ühegi ülaltoodud vormi kriteeriumidele

See vorm võib hõlmata primaarse raske aksonopaatia juhtumeid, rasket distaalset demüelinisatsiooni koos juhteblokaadiga ja sekundaarset Walleri degeneratsiooni pärast demüelinisatsiooni; neid ei saa neurofüsioloogiliselt eristada.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Guillain-Barré sündroomi raskete vormidega patsientide ravi toimub koostöös intensiivravi osakonna arstiga.
• Raskete kardiovaskulaarsete häirete (püsiv raske arteriaalne hüpertensioon, arütmia) korral võib olla vajalik kardioloogi konsultatsioon.

Täiendavate uurimismeetodite andmed

Guillain-Barré sündroomi puhul on suure diagnostilise väärtusega elektromüograafia (EMG), närvijuhtivuse kiiruse uuringud ja tserebrospinaalvedeliku uuring. Alates 3. kuni 7. päevast pärast esimeste sümptomite ilmnemist näitavad elektrofüsioloogilised uuringud motoorsete ja (vähemal määral) sensoorsete kiudude juhtivuse aeglustumist, F-laine distaalse latentsuse ja latentsuse perioodi pikenemist, kogu lihasaktsioonipotentsiaali (M-vastus) amplituudi vähenemist ja mõnikord ka sensoorseid aktsioonipotentsiaale, samuti fokaalseid ja asümmeetrilisi juhtivuse blokeeringuid, mis viitavad segmentaalsele demüeliniseerivale polüneuropaatiale. Teisest küljest, ägeda motoorse aksonaalse polüneuropaatia korral võivad sensoorsete aktsioonipotentsiaalide amplituud ja juhtivuse kiirus sensoorsete kiudude suunas olla normaalsed, kuid kogu lihasaktsioonipotentsiaali amplituud väheneb ja juhtivus motoorsete kiudude suunas aeglustub vaid veidi. Kui kahjustatud on nii motoorsed kui ka sensoorsed kiud, võivad nii kogu lihasaktsioonipotentsiaalid kui ka sensoorsed aktsioonipotentsiaalid olla oluliselt muutunud ning distaalset latentsust ja juhtivuse kiirust võib olla raske mõõta, mis viitab raskele motoor-sensoorsele aksonopaatiale. Miller Fisheri sündroomi korral, mis avaldub ataksia, oftalmopleegia ja arefleksiana, säilib lihasjõud ning EMG ja närvijuhtivuse kiirused jäsemetes võivad olla normaalsed.

Guillain-Barré sündroomiga patsientidel tserebrospinaalvedeliku uurimisel tuvastatakse valgusisalduse suurenemine üle 60 mg/dl, kusjuures tsütoos on normaalne (mitte rohkem kui 5 rakku 1 μl-s). Haiguse esimestel päevadel võib tserebrospinaalvedeliku valgusisaldus siiski olla normaalne, samas kui tsütoosi suurenemine 30 rakku 1 μl-s ei välista Guillain-Barré sündroomi diagnoosi.

Kuna surnärvi biopsia tavaliselt põletiku ega demüelinisatsiooni märke ei näita, ei kuulu see meetod enamiku Guillain-Barré sündroomiga patsientide standardsete uuringute hulka, kuid see võib olla oluline teaduslikus uurimistöös. Patomorfoloogilised uuringud näitavad, et Guillain-Barré sündroom mõjutab peamiselt närvide proksimaalseid osi ja seljaajunärvide juuri: just nendes avastatakse turset, segmentaalset demüelinisatsiooni ja endonerviumi infiltratsiooni mononukleaarsete rakkude, sealhulgas makrofaagide poolt. Mononukleaarsed rakud interakteeruvad nii Schwanni rakkude kui ka müeliinkestaga. Kuigi Guillain-Barré sündroom on polüradikuloneuropaatia, võib patoloogilisi muutusi tuvastada ka kesknärvisüsteemis (KNS). Enamikul 13 lahkamisjuhtumist leiti mononukleaarne infiltratsioon lümfotsüütide ja aktiveeritud makrofaagidega seljaajus, medulla oblongatas ja ponsis. Primaarset demüelinisatsiooni KNS-is aga ei tuvastatud. Pikaajalises kulgemises olid kesk- ja perifeerses närvisüsteemis domineerivaks põletikuliseks rakutüübiks aktiveeritud makrofaagid, lisaks tuvastati seal CD4 ⁺ ja CD8 ^{+ T-lümfotsüüte.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferentseeritud diagnoos

Guillain-Barré sündroomi tuleb eristada teistest ägeda perifeerse pareesina avalduvatest haigustest, eelkõige poliomüeliidist (eriti väikelastel) ja teistest polüneuropaatiatest (difteeria, porfüüria). Lisaks võivad sarnase kliinilise pildiga olla seljaaju ja ajutüve kahjustused (põikmüeliit, vertebrobasilaarsüsteemi insult) ning neuromuskulaarse ülekande häirega haigused (müasteenia, botulism).

• Poliomüeliidi diferentsiaaldiagnostikas on vaja arvestada epidemioloogilise anamneesi andmetega, palaviku esinemisega haiguse alguses, seedetrakti sümptomitega, kahjustuse asümmeetriaga, objektiivsete tundlikkushäirete puudumisega ja tserebrospinaalvedeliku kõrge tsütoosiga. Poliomüeliidi diagnoosi kinnitavad viroloogilised või seroloogilised uuringud.
• Ägeda vahelduva porfüüria polüneuropaatia võib sarnaneda Guillain-Barré sündroomiga, kuid sellega kaasnevad tavaliselt mitmesugused psühhopatoloogilised sümptomid (luuletused, hallutsinatsioonid jne) ja tugev kõhuvalu. Diagnoosi kinnitab porfobilinogeeni suurenenud kontsentratsiooni tuvastamine uriinis.
• Põikmüeliiti iseloomustab vaagnaelundite varajane ja püsiv düsfunktsioon, sensoorsete häirete taseme esinemine ja kraniaalnärvide kahjustuse puudumine.
• Guillain-Barré sündroomiga sarnased sümptomid on võimalikud ulatuslike ajutüveinfarktide korral, millega kaasneb tetrapareesi teke, millel ägedas faasis on perifeerse pareesi tunnused. Selliseid juhtumeid iseloomustab aga äge areng (tavaliselt mõne minuti jooksul) ja enamasti teadvuse depressioon (kooma), mida Guillain-Barré sündroomi korral ei täheldata. Diagnoos kinnitatakse lõplikult magnetresonantstomograafia abil.
• Müasteenia erineb Guillain-Barré sündroomist sümptomite varieeruvuse, sensoorsete häirete puudumise ja kõõluste reflekside iseloomulike muutuste poolest. Diagnoosi kinnitavad EMG (dekremendi fenomeni tuvastamine) ja farmakoloogilise testid.
• Lisaks vastavatele epidemioloogilistele andmetele iseloomustab botulismi kahanevat tüüpi pareesi levik, mõnel juhul kõõluste reflekside säilimine, sensoorsete häirete puudumine ja muutused tserebrospinaalvedelikus.

Ravi Guillain-Barré sündroom

Guillain-Barré sündroomi ravi eesmärgid on säilitada elutähtsaid funktsioone, peatada autoimmuunprotsess spetsiifilise ravi abil ja ennetada tüsistusi.

Näidustused haiglaraviks

Kõik Guillain-Barré sündroomiga patsiendid hospitaliseeritakse haiglas, kus on elustamis- ja intensiivravi osakond.

Guillain-Barré sündroomi mittemeditsiinilised ravimeetodid

Ligikaudu 30% Guillain-Barré sündroomi juhtudest tekib raske hingamispuudulikkus (diafragma ja hingamislihaste pareesi tõttu), mis nõuab kunstlikku ventilatsiooni. Intubatsiooni ja sellele järgneva kunstliku ventilatsiooni näidustused on ventilatsioonikambri langus 15-20 ml/kg-ni, PaO2 < _60mmHg või _SaO2 < 95% koos täiendava hapniku sissehingamisega, PaCO2 _> 50 mmHg. Kunstliku ventilatsiooni kestus (mitmest päevast kuuni) _{määratakse individuaalselt, keskendudes ventilatsioonikambrile, neelamis- ja köharefleksi taastumiselening} haiguse üldisele dünaamikale. Patsient lahutatakse ventilaatorist järk-järgult, läbides vahelduva sundventilatsiooni etapi.

Rasketel juhtudel, kus esineb väljendunud parees, on patsiendi pikaajalise liikumatusega seotud tüsistuste (lamatised, infektsioonid, trombemboolsed tüsistused jne) ennetamiseks ülioluline nõuetekohane hooldus: perioodiline (iga 2 tunni järel või sagedamini) patsiendi asendi muutmine, nahahooldus, aspiratsiooni ennetamine [suuõõne ja nina puhastamine, nasogastrilise sondi kaudu toitmine, hingetoru ja bronhide puhastamine (kunstliku ventilatsiooni ajal)], põie ja soolte funktsioonide jälgimine, jäsemete passiivne võimlemine ja massaaž jne.

Püsiva bradüarütmia korral, millega kaasneb asüstoolia tekkimise oht, võib olla vajalik ajutise südamestimulaatori paigaldamine.

Ravimiteraapia ja plasmaferees

Guillain-Barré sündroomi spetsiifilise ravina, mille eesmärk on autoimmuunprotsessi peatamine, kasutatakse praegu pulssravi G-klassi immunoglobuliinidega ja plasmafereesi. Spetsiifilised ravimeetodid on näidustatud raske (Põhja-Ameerika motoorse defitsiidi skaalal 4 ja 5 punkti) ja mõõduka (2-3 punkti) haiguse korral. Mõlema meetodi efektiivsus on ligikaudu sama, nende samaaegne kasutamine on sobimatu. Ravimeetod valitakse individuaalselt, võttes arvesse kättesaadavust, võimalikke vastunäidustusi jne.

• Plasmaferees on efektiivne meetod Guillain-Barré sündroomi raviks, mis vähendab oluliselt pareesi raskust, mehaanilise ventilatsiooni kestust ja parandab funktsionaalset tulemust. Tavaliselt tehakse 4-6 operatsiooni ühepäevase intervalliga; ühe operatsiooni ajal asendatava plasma maht peaks olema vähemalt 40 ml/kg. Asenduskeskkondadena kasutatakse 0,9% naatriumkloriidi lahust, reopolüglütsiini, albumiini lahust. Plasmaferees on suhteliselt vastunäidustatud maksapuudulikkuse, raske kardiovaskulaarse patoloogia, verehüübimishäirete ja infektsioonide korral. Võimalikeks tüsistusteks on hemodünaamilised häired (vererõhu langus), allergilised reaktsioonid, elektrolüütide tasakaaluhäired, hemorraagilised häired ja hemolüüsi teke. Kõiki neid täheldatakse üsna harva.
• G-klassi immunoglobuliini manustatakse intravenoosselt annuses 0,4 g/kg üks kord päevas 5 päeva jooksul. Immunoglobuliiniga ravi, nagu ka plasmaferees, vähendab mehaanilisel ventilatsioonil viibimise aega ja parandab funktsionaalset tulemust. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on peavalud, lihasvalu, palavik, iiveldus; nende raskust saab vähendada infusioonikiiruse vähendamise teel. Rasked kõrvaltoimed, nagu trombemboolia, aseptiline meningiit, hemolüüs, äge neerupuudulikkus jne, on äärmiselt haruldased. Inimese normaalne immunoglobuliin on vastunäidustatud kaasasündinud IgA puudulikkuse ja immunoglobuliinipreparaatide suhtes esinenud anafülaktiliste reaktsioonide korral.

Guillain-Barré sündroomi sümptomaatiline ravi

• Infusioonravi happe-aluse tasakaalu, vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete ja raske arteriaalse hüpotensiooni korrigeerimiseks.
• Püsiva raske arteriaalse hüpertensiooni korral on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid (beetablokaatorid või kaltsiumikanali blokaatorid).
• Raske tahhükardia korral on ette nähtud beetablokaatorid (propranolool); bradükardia korral atropiin.
• Vahelduvate infektsioonide tekkes on vajalik antibiootikumravi (kasutatakse laia toimespektriga ravimeid, näiteks fluorokinoloone).
• Süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia ennetamiseks määratakse madala molekulmassiga hepariin profülaktilistes annustes kaks korda päevas).
• Notsitseptiivse päritoluga valu (lihaseline, mehaaniline) korral on soovitatav paratsetamool või MSPVA-d; neuropaatilise valu korral on valitud ravimid gabapentiin, karbamasepiin, pregabaliin.

Guillain-Barré sündroomi kirurgiline ravi

Pikaajalise (üle 7-10 päeva) kunstliku ventilatsiooni vajaduse korral on soovitatav rakendada trahheostoomiat. Raskete ja pikaajaliste bulbaarsete häirete korral võib osutuda vajalikuks gastrostooma rakendamine.

Guillain-Barré sündroomi ravi üldpõhimõtted

Guillain-Barré sündroomi ägedate ja kiiresti süvenevate ilmingute ravi nõuab toetavat ravi intensiivravi osakonnas, samuti mõju haiguse arengu immuunmehhanismidele. Guillain-Barré sündroomiga patsiendid tuleb hospitaliseerida hingamisteede ja autonoomsete funktsioonide hoolikaks jälgimiseks. Mida kiiremini halvatus süveneb, seda suurem on tõenäosus, et on vaja kunstlikku ventilatsiooni. Sümptomite süvenemise perioodil on vajalik regulaarne neuroloogiline läbivaatus, kopsude elutähtsa mahutavuse hindamine ja hingamisteede läbitavuse säilitamine lima regulaarse imemisega. Haiguse algstaadiumis on vajalik pidev valvsus, kuna isegi hingamisteede ja bulbaarsete funktsioonide ilmsete häirete puudumisel võib väike aspiratsioon oluliselt suurendada autonoomset düsfunktsiooni ja provotseerida hingamispuudulikkust.

Guillain-Barré sündroomi paranenud prognoos ja suremuse vähenemine viimastel aastatel on suuresti tingitud patsientide varasest vastuvõtmisest intensiivravi osakondadesse. Patsiendi intensiivravi osakonda üleviimise ja intubatsiooni kaalumise näidustuste hulka võivad kuuluda vitaalkapatsiteedi langus alla 20 ml/kg ja raskused eritiste eemaldamisel hingamisteedest. Varajase üleviimise eesmärk on vältida erakorralist intubatsiooni raske hingamispuudulikkuse korral, millega kaasnevad vererõhu ja südame löögisageduse järsud kõikumised, mis võivad esile kutsuda müokardi düsfunktsiooni või infarkti. Toetava ravi üks olulisemaid eesmärke on kopsu- ja kuseteede infektsioonide ennetamine ja õigeaegne ravi, samuti jala süvaveenitromboosi ja sellele järgneva kopsuemboolia ennetamine hepariini subkutaanse manustamise teel (5000 RÜ 2 korda päevas). Samuti on vaja jälgida toitumist ja soolefunktsiooni. Kuna autonoomse närvisüsteemi häirel on oluline mõju suremusele, on vajalik pidev südame aktiivsuse ja vererõhu jälgimine.

Üks olulisi aspekte Guillain-Barré sündroomiga patsientide ravis intensiivravi osakonnas, mida aga alati ei arvestata, on raske ärevuse korrigeerimine, mille võib põhjustada patsiendi täielik immobilisatsioon säilinud intellekti taustal. Sellega seoses on psühholoogiline tugi väga oluline. Patsientidele tuleb selgitada haiguse olemust, selle kulgu, sealhulgas progresseerumise võimalust, tutvuda ravimeetoditega erinevates etappides. Oluline on neile selgitada, et täieliku paranemise tõenäosus on väga suur isegi siis, kui nad on mõnda aega kunstlikul ventilatsioonil. Silmade liikumise kaudu kontakti loomine vähendab patsientide kogetavat isolatsioonitunnet maailmast. Meie kogemuse kohaselt on 0,5 mg lorasepaami manustamine iga 4-6 tunni järel efektiivne öiste hallutsinatsioonide ravis. Samuti on võimalik välja kirjutada 0,5 mg risperidooni või 0,25 mg olansapiini.

Guillain-Barré sündroomi ravi on viimase kümnendi jooksul oluliselt muutunud. Näiteks on näidatud, et plasmaferees on efektiivne. Kuigi selle toimemehhanism on teadmata, arvatakse, et see on seotud antikehade, tsütokiinide, komplemendi ja teiste immuun-põletikulise reaktsiooni mediaatorite vabanemisega. Avatud mitmekeskuseline Põhja-Ameerika uuring, milles võrreldi tulemusi plasmafereesiga ja spetsiifilise ravi puudumisega, näitas, et viis järjestikust päeva manustatud plasmaferees vähendas haiglas viibimise kestust ja tõi kaasa suurema paranemise kui kontrollrühmas. Ravi oli efektiivsem, kui seda alustati haiguse esimesel nädalal. Sarnaseid tulemusi sai ka Prantsuse Kooperatiivgrupp, mis viis läbi randomiseeritud mitmekeskuselise uuringu ja näitas, et neli plasmafereesi seanssi põhjustasid kiirema taastumise 220 uuringusse kaasatud patsiendil (Prantsuse Kooperatiivgrupp, 1987). Samade patsientide uuring aasta hiljem näitas, et lihasjõu täielikku taastumist täheldati 71%-l plasmafereesi läbinud patsientidest ja ainult 52%-l kontrollrühma patsientidest (Prantsuse Kooperatiivgrupp, 1992). Järgmises uuringus võrreldi erineva arvu plasmafereesi seansside efektiivsust 556 Guillain-Barré sündroomiga patsiendil, kellel olid erineva sümptomite raskusastmega sümptomid (Prantsuse Kooperatiivne Grupp, 1997). Kergete sümptomitega patsientidel, kes läbisid kaks plasmafereesi seanssi, oli taastumine märkimisväärsem kui patsientidel, kelle raviskeem ei hõlmanud plasmafereesi. Mõõdukate sümptomitega patsientidel oli neli plasmafereesi seanssi efektiivsem kui kaks plasmafereesi seanssi. Samal ajal ei olnud kuus plasmafereesi seanssi efektiivsem kui neli seanssi nii mõõdukate kui ka raskete sümptomitega patsientidel. Praegu kasutavad enamik Guillain-Barré sündroomi ravile spetsialiseerunud keskusi endiselt viit kuni kuut seanssi, mis viiakse läbi 8–10 päeva jooksul, et vältida igapäevaste protseduuridega seotud stressi. Vahetustransfusioon tehakse Shealy kateetri abil. Plasmaferees on efektiivne ka Guillain-Barré sündroomiga lastel, kiirendades iseseisva liikumisvõime taastamise protsessi. Kuigi plasmaferees on suhteliselt ohutu protseduur, nõuab selle kasutamine Guillain-Barré sündroomi korral erilist ettevaatust patsientide autonoomse düsfunktsiooni ohu ja infektsioonide tekke kalduvuse tõttu.

Immunoglobuliini suurte annuste intravenoosne manustamine on samuti tunnustatud kui efektiivne meetod Guillain-Barré sündroomi raviks, mis võib oluliselt lühendada haiguse kestust ja raskust. Nagu plasmafereesi puhul, jääb immunoglobuliini terapeutilise toime mehhanism ebaselgeks. Eeldatakse, et see suudab elimineerida anti-idiotüüpsete antikehade põhjustatud patogeenseid antikehi, blokeerida antikehade Fc-komponendi sihtrakkudel, samuti pärssida komplemendi ladestumist, lahustada immuunkomplekse, nõrgestada lümfotsüütide funktsioone, häirida tsütokiinide tootmist või takistada nende funktsioonide täitmist. Immunoglobuliini määratakse koguannuses 2 g/kg, mida manustatakse 2-5 päeva jooksul. Randomiseeritud uuringus, milles võrreldi immunoglobuliini ja plasmafereesi toimet, näidati, et plasmafereesi korral toimub paranemine keskmiselt 41 päeva pärast ja immunoglobuliini korral 27 päeva pärast. Lisaks oli immunoglobuliini saanud patsientidel oluliselt vähem tüsistusi ja nad vajasid vähem mehaanilist ventilatsiooni. Peamine ebasoodne prognostiline tegur oli vanem vanus. Järgnev randomiseeritud mitmekeskuseline uuring plasmafereesi ja immunoglobuliini kohta 383 patsiendil, kellele manustati neid meetodeid esimese 2 nädala jooksul pärast sümptomite ilmnemist, näitas, et mõlemal meetodil oli võrreldav efektiivsus, kuid nende kombinatsioonil ei olnud olulisi eeliseid kummagi meetodi eraldi kasutamise ees.

Immunoglobuliini manustamine annuses 2 g/kg 2 päeva jooksul osutus raske Guillain-Barré sündroomiga lastel tõhusaks ja ohutuks ravimeetodiks. Kõrvaltoimed olid kerged ja haruldased. Mõnedel patsientidel, eriti migreeni all kannatavatel patsientidel, tekkis peavalu, millega mõnikord kaasnes aseptiline meningiit koos pleotsütoosiga tserebrospinaalvedelikus. Mõnikord täheldati ka külmavärinaid, palavikku ja lihasvalu, samuti ägedat neerufunktsiooni häiret koos neerupuudulikkuse tekkega. Immunoglobuliini manustamisel on võimalikud anafülaktilised reaktsioonid, eriti immunoglobuliin A puudulikkusega inimestel. Nii immunoglobuliini kui ka plasmafereesi peamine puudus on nende kõrge hind. Selle kaalub aga selgelt üles nende ravimeetodite efektiivsus, mis on ilmne isegi praeguses ajastul, mis sunnib meid raha lugema.

Topeltpime, platseebokontrolliga, mitmekeskuseline uuring 242 Guillain-Barré sündroomiga patsiendiga näitas, et suurtes annustes intravenoossed kortikosteroidid (metüülprednisoloon, 500 mg päevas 5 päeva jooksul) ei mõjutanud ühtegi Guillain-Barré sündroomi tulemust ega selle kordumise tõenäosust hindavat parameetrit. Järgnevas avatud uuringus, kus 25 Guillain-Barré sündroomiga patsienti raviti intravenoosse immunoglobuliiniga (0,4 g/kg päevas 5 päeva jooksul) ja metüülprednisolooniga (500 mg päevas 5 päeva jooksul), võrreldi efekti kontrollandmetega, mis olid varem saadud ainult immunoglobuliini kasutamisega. Immunoglobuliini ja metüülprednisolooni kombinatsiooniga oli taastumine parem, kusjuures 76% patsientidest näitas 4. nädala lõpuks vähemalt ühte funktsionaalset paranemist, võrreldes 53%-ga kontrollrühma patsientidest. See võib viidata sellele, et kortikosteroididel võib Guillain-Barré sündroomi ravis siiski olla oma roll. Selle küsimuse selgitamiseks ja selle kindlakstegemiseks, kas tulemuse oluliseks parandamiseks lisatakse plasmafereesile või immunoglobuliinile intravenoosseid kortikosteroide, on vaja randomiseeritud kliinilisi uuringuid.

Edasine haldamine

Pärast ägeda perioodi lõppu on vajalikud terviklikud rehabilitatsioonimeetmed, mille plaan koostatakse individuaalselt, sõltuvalt jääknähtude raskusastmest (võimlemisteraapia, massaaž jne, samas kui termilised protseduurid on vastunäidustatud!).

Patsiente, kellel on olnud Guillain-Barré sündroom, tuleks teavitada vajadusest järgida kaitserežiimi vähemalt 6-12 kuud pärast haiguse lõppu. Füüsiline ülekoormus, ülekuumenemine, hüpotermia, liigne päikesevalgus ja alkoholitarbimine on vastuvõetamatud. Samuti tuleks sel perioodil vältida vaktsineerimist.

Prognoos

Guillain-Barré sündroomi suremus on keskmiselt 5%. Surma põhjuseks võib olla hingamispuudulikkus, kuid surma võivad põhjustada ka aspiratsioonipneumoonia, sepsis ja muud infektsioonid või kopsuemboolia. Suremus suureneb vanusega märkimisväärselt: alla 15-aastastel lastel ei ületa see 0,7%, üle 65-aastastel aga ulatub see 8,6%-ni. Muude täieliku taastumise ebasoodsate prognostiliste tegurite hulka kuuluvad pikaajaline mehaanilise ventilatsiooni periood (üle 1 kuu) ja varasemate kopsuhaiguste esinemine.

Enamikul patsientidest (85%) toimub täielik funktsionaalne taastumine 6–12 kuu jooksul. Püsivad jääknähud püsivad ligikaudu 7–15% juhtudest. Halva funktsionaalse tulemuse ennustajate hulka kuuluvad vanus üle 60 aasta, kiiresti progresseeruv haigus ja M-vastuse madal amplituud stimulatsiooni ajal distaalses punktis (mis viitab raskele aksonite kahjustusele). Guillain-Barré sündroomi kordumise määr on ligikaudu 3–5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]