T-rakkude lümfoomid nahal

Kõige sagedamini registreeritakse T-rakulisi lümfoome eakatel inimestel, kuigi üksikuid haigusjuhtumeid on täheldatud isegi lastel. Mehed haigestuvad kaks korda sagedamini kui naised. T-rakulised lümfoomid on oma olemuselt epidermotroopsed.

Põhjused T-rakkude lümfoomid nahal

Naha T-rakuliste lümfoomide põhjused ja patogenees ei ole täielikult teada. Praegu peab enamik teadlasi inimese T-rakulise leukeemia viiruse 1. tüüpi (HTLV-1) I peamiseks etioloogiliseks teguriks, mis käivitab pahaloomuliste naha T-rakuliste lümfoomide arengu. Lisaks sellele arutatakse ka teiste viiruste rolli T-rakulise lümfoomi tekkes: Epsteini-Barri viirus, herpes simplex tüüp 6. T-rakulise lümfoomiga patsientidel leidub viiruseid nahas, perifeerses veres ja Langerhansi rakkudes. HTLV-I vastaseid antikehi avastatakse paljudel seenhaigusega patsientidel.

T-rakuliste lümfoomide patogeneesis mängivad olulist rolli naha immunopatoloogilised protsessid, millest peamine on klonaalsete lümfotsüütide kontrollimatu vohamine.

Lümfotsüütide, epiteelirakkude ja makrofaagide süsteemi rakkude poolt toodetud tsütokiinidel on põletikku soodustav ja proliferatiivne toime (IL-1, mis vastutab lümfotsüütide diferentseerumise eest; IL-2 - T-rakkude kasvufaktor; IL-4 ja IL-5, mis suurendavad eosinofiilide sissevoolu kahjustusse ja nende aktiveerimist jne). T-lümfotsüütide sissevoolu tagajärjel kahjustusse tekivad Pautrieri mikroabstsessid. Samaaegselt lümfotsüütide proliferatsiooni suurenemisega pärsitakse kasvajavastaste kaitserakkude aktiivsust: loomulikud tapjarakud, lümfotsütotoksilised lümfotsüüdid, dendriitrakud, eriti Langerhansi rakud, samuti tsütokiinid (IL-7, IL-15 jne) - kasvaja kasvu inhibiitorid. Pärilike tegurite rolli ei saa välistada. Perekondlike juhtumite esinemine, mõnede histosobivusantigeenide (HLA B-5 ja HLA B-35 - väga pahaloomuliste nahalümfoomide, HLA A-10 - vähem agressiivsete lümfoomide, HLA B-8 - seenhaiguse erütrodermilise vormi korral) sagedane tuvastamine kinnitab dermatoosi pärilikku olemust.

Kliinilised vaatlused viitavad pikaajaliste krooniliste dermatooside (neurodermatiit, atoopiline dermatiit, psoriaas jne) võimalikule transformatsioonile seenhaiguseks. Peamiseks teguriks on lümfotsüütide pikaajaline püsimine põletikukoldes, mis häirib immuunsüsteemi jälgimist ja soodustab pahaloomuliste lümfotsüütide klooni teket ning seega pahaloomulise proliferatiivse protsessi arengut.

Füüsikaliste tegurite, näiteks päikesekiirguse, ioniseeriva kiirguse ja keemiliste ainete mõju kehale võib viia lümfoidrakkudele mutageenset toimet omavate "genotraumaatiliste" lümfotsüütide klooni tekkeni ja lümfotsüütide pahaloomulisuse tekkeni.

Seetõttu võib T-rakulisi lümfoome pidada multifaktoriaalseks haiguseks, mis algab lümfotsüütide aktiveerumisega erinevate kantserogeensete, "genotraumatiliste" tegurite mõjul ja dominantse T-raku klooni tekkimisega. Immuunsüsteemi jälgimise häire raskusaste, pahaloomuliste lümfotsüütide kloon määrab T-rakuliste lümfoomide kliinilised ilmingud (täpilised, naastulised või kasvajalised elemendid).

Pathogenesis

Seenhaiguse algstaadiumis täheldatakse laiade jätketega akantoosi, basaalsete keratinotsüütide hüperplaasiat ja kompakteerumist, mõnede basaalrakkude vakuoolset degeneratsiooni, atüüpilisi mitoose epidermise erinevates kihtides, infiltraadi epidermotropismi koos lümfotsüütide tungimisega epidermisse. Dermis täheldatakse veresoonte ümber väikeseid infiltraate, mis koosnevad üksikutest hüperkroomsete tuumadega mononukleaarsetest rakkudest - "mükootilised" rakud. Teises staadiumis täheldatakse naha infiltraadi raskusastme suurenemist ja infiltraadirakkude epidermotropismi, mille tagajärjel pahaloomulised lümfotsüüdid tungivad epidermisse, moodustades klastreid Potrieri mikroabstsesside kujul. Kolmandas, kasvaja staadiumis, täheldatakse massiivset akantoosi ja epidermise kerget atroofiat, samuti kasvaja lümfotsüütide suurenenud infiltratsiooni epidermisse, mis moodustavad mitu Potrieri mikroabstsessi. Massiivne infiltraat paikneb kogu dermise paksuses ja katab osa hüpodermisest. Täheldatakse lümfotsüütide blastseid vorme.

Naha suur anaplastiline T-rakuline lümfoom

Seda esindab lümfoproliferatiivsete protsesside rühm, mida iseloomustab atüüpiliste klonaalsete suurte anaplastiliste CD30+ T-rakkude proliferaatide esinemine. Reeglina areneb see sekundaarselt mükoos fungoides'i kasvaja staadiumis või Sezary sündroomi korral, kuid võib areneda iseseisvalt või seda tüüpi süsteemsete lümfoomide levikuga. Kliiniliselt vastavad sellised lümfoomid nn mükoos fungoides'i dekapiteeritud vormile ühe või mitme sõlme kujul, mis on tavaliselt rühmitatud.

Histoloogiliselt hõivab proliferaat peaaegu kogu dermise, epidermise atroofia korral epidermotropismiga või ilma.

Tsütoloogiliselt võivad kasvajarakud erineda suuruse ja kuju poolest. Nende omaduste põhjal eristatakse keskmise ja suurerakulist pleomorfset T-rakulist lümfoomi, millel on erineva ebakorrapärase konfiguratsiooniga tuumad - keerdunud, mitmesagaraline, tiheda kromatiiniga, selgelt määratletud tuumakese ja üsna rohke tsütoplasmaga; immunoblastilist - suurte ümmarguste või ovaalsete tuumadega, millel on selge karüoplasma ja üks tsentraalselt paiknev tuumake; anaplastilist - inetute väga suurte rakkudega, millel on ebakorrapärase konfiguratsiooniga tuumad ja rohke tsütoplasma. Fenotüübiliselt kuulub kogu see rühm T-abistajarakkude lümfoomide hulka ja võib olla CD30+ või CD30-.

R. Willemze jt (1994) näitasid, et CD30+ lümfoomi kulg on soodsam. Genotüübiliselt tuvastatakse T-lümfotsüütide retseptori klonaalne ümberkorraldus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid T-rakkude lümfoomid nahal

Naha T-rakuliste lümfoomide rühmas on kõige levinum haigus seenmükoos, mis moodustab umbes 70% juhtudest. Haigusel on kolm kliinilist vormi: klassikaline, erütrodermiline ja peapeaga. T-rakulistele lümfoomidele on iseloomulik löövete polümorfism laikude, naastude ja kasvajate kujul.

Seenhaiguse erütrodermiline vorm algab tavaliselt kontrollimatu sügeluse, turse, universaalse hüpereemia, erüteemiliste-lamerakksete kahjustuste ilmnemisega kere ja jäsemete nahal, mis kipuvad 1-2 kuu jooksul ühinema ja arenema erütrodermiaks. Peaaegu kõigil patsientidel esineb palmaar-plantaarne hüperkeratoos ja hajus karvade hõrenemine kogu nahal. Kõik lümfisõlmede rühmad on oluliselt suurenenud. Suurenenud kubeme-, reie-, kaenla- ja küünarnuki lümfisõlmed on palpeeritud tiheda elastse konsistentsiga "pakkidena", mis ei ole ümbritsevate kudedega sulandunud, valutud. Üldseisund halveneb järsult: tekib palavik kehatemperatuuriga kuni 38-39 °C, öine higistamine, nõrkus ja kaalulangus. Praegu peavad paljud dermatoloogid Sezary sündroomi seenhaiguse erütrodermilise vormi kõige haruldasemaks leukeemiliseks variandiks.

Lümfotsütogrammides on täheldatud väljendunud leukotsütoosi - Sezary rakke. Sezary rakud on pahaloomulised T-abistajarakud, mille tuumadel on volditud ajupind ja sügavad tuumamembraani invaginatsioonid. Surmaga lõppev tulemus on täheldatud 2-5 aasta pärast, mille sagedaseks põhjuseks on kardiovaskulaarne patoloogia ja joove.

Seenhaiguse dekapiteeritud vormi iseloomustab kasvajataoliste kahjustuste kiire areng pealtnäha tervel nahal ilma eelneva pikaajalise naastude moodustumiseta. Seda vormi iseloomustab kõrge pahaloomulisuse aste, mida peetakse lümfosarkoomi ilminguks. Aasta jooksul täheldatakse surmaga lõppevat tulemust.

Etapid

Klassikalist mükoosi fungoide iseloomustavad kolm arenguetappi: erüteemiline-lamerakkne, naastuline ja kasvajaline.

Esimene etapp sarnaneb mõnede healoomuliste põletikuliste dermatooside - ekseemi, seborröadermatiidi ja naastulise parapsoriaasi - kliinilise pildiga. Selles haiguse staadiumis täheldatakse erineva suurusega laike, mis on intensiivselt roosad, roosakaspunased lillaka varjundiga, ümarate või ovaalsete kontuuridega, suhteliselt selgete piiridega, pindmise kliitaolise või peeneteralise koorumisega. Elemendid paiknevad sageli naha erinevates piirkondades, kõige sagedamini kerel ja näol. Järk-järgult nende arv suureneb. Aja jooksul võib protsess omandada erütrodermia (erütrodermiline staadium) iseloomu. Lööve võib püsida aastaid või kaduda iseenesest. Erinevalt healoomulistest põletikulistest dermatoosidest on lööbe ja sügeluse elemendid selles staadiumis ravile resistentsed.

Infiltratiivne naastu staadium areneb mitme aasta jooksul. Varem olemasolevate täppide asemele ilmuvad ümarate või ebakorrapäraste kontuuridega naastud, mis on intensiivselt lilla värvusega, selgelt eristuvad tervest nahast, on tihedad ja ketendava pinnaga. Nende konsistents meenutab "paksu pappi". Mõned neist taanduvad iseenesest, jättes maha tumepruuni hüperpigmentatsiooni ja/või atroofia (poikiloderma). Sügelus on selles staadiumis veelgi intensiivsem ja valulikum, täheldatakse palavikku ja kaalulangust. Selles staadiumis võib täheldada lümfadenopaatiat.

Kolmandas, kasvaja staadiumis, tekivad naastudest arenevad või pealtnäha tervele nahale tekkivad tiheda, elastse konsistentsiga, kollakaspunase värvusega valutud kasvajad. Kasvajate kuju on sfääriline või lame, sageli meenutades seenekübaraid. Kasvajad võivad esineda kõikjal. Nende arv varieerub laias laastus ühest kümneni, suurus - 1 kuni 20 cm läbimõõduga. Pikaajaliste kasvajate lagunemisel tekivad ebaühtlaste servade ja sügava põhjaga haavandid, mis ulatuvad fastsia või luuni. Kõige sagedamini mõjutavad lümfisõlmed, põrn, maks ja kopsud. Üldine seisund halveneb, ilmnevad ja süvenevad joobeseisundi sümptomid, tekib nõrkus. Klassikalise mükoosi fungoides vormiga patsientide keskmine eluiga diagnoosimise hetkest on 5 kuni 10 aastat. Suremust täheldatakse tavaliselt kaasuvate haiguste korral: kopsupõletik, südame-veresoonkonna puudulikkus, amüloidoos. Subjektiivselt on tunda sügelust ja kasvajate lagunemisel valu kahjustatud piirkondades.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi T-rakkude lümfoomid nahal

Erüteemilis-lamerakk-staadiumis ei vaja patsiendid kasvajavastast ravi; neile määratakse paiksed kortikosteroidid (prednisoloon, betametasoon, deksametasooni derivaadid), interferoon alfa (3 miljonit RÜ päevas, seejärel 3 korda nädalas 3-6 kuu jooksul, olenevalt kliinilistest ilmingutest või ravi efektiivsusest), interferoon gamma (100 000 RÜ päevas 10 päeva jooksul, tsüklit korratakse 12-3 korda 10-päevase pausiga), PUVA-ravi või Re-PUVA-ravi. PUVA-ravi efektiivsus põhineb psoraleenide ja DNA vahelise kovalentse ristsideme selektiivsel moodustumisel prolifereeruvates T-abistajarakkudes, mis pärsib nende jagunemist. Teises etapis kasutatakse lisaks ülalmainitud ainetele süsteemseid kortikosteroide (30-40 mg prednisolooni päevas 1,5-2 kuu jooksul) ja tsütostaatikume (prospediin 100 mg päevas päevas, kokku 4-5 süsti). Interferoonide kombineerimisel teiste ravimeetoditega on terapeutiline toime selgem (interferoonid + PUVA, interferoonid + tsütostaatikumid, interferoonid + aromaatsed retinoidid).

Kasvaja staadiumis on peamiseks meetodiks polükemoteraapia. Kasutatakse vinkristiini (0,5–1 mg intravenoosselt üks kord päevas, kokku 4–5 süsti) kombinatsiooni prednisolooniga (40–60 mg päevas suu kaudu keemiaravi ajal), prospidiiniga (100 mg päevas, kokku 3 g) ja interferoonidega. Soovitatav on fotodünaamiline ravi, elektronkiireteraapia ja fotoferees (ekstrakorporaalne fotokemoteraapia).