Troofiliste haavandite ravi

Stabiilse positiivse terapeutilise efekti saavutamiseks on õigem seada ülesandeks ravida mitte ainult ja mitte niivõrd haavandilist defekti, vaid selle tekkeni viinud põhihaigust. Selle ülesande edukas elluviimine loob soodsad tingimused patsiendi taastumiseks. Troofiliste haavandite korral on vajalik terviklik ja diferentseeritud ravi, millel on mõju haavandi tekke etioloogilistele ja patogeneetilistele mehhanismidele. Sõltuvalt haavandi põhjusest, erinevate patogeneetiliste sündroomide ja tüsistuste tekkest kasutatakse kompleksses ravis paljusid ravimeetodeid.

Troofiliste haavandite ravi planeerimisel tuleb lähtuda asjaolust, et enamasti on põhihaiguse anamnees pikk. Haavandi enda teke on usaldusväärne märk põhipatoloogia dekompensatsioonist ja haiguse "hooletusse jätmisest". Sõltuvalt põhi- ja kaasuvate haiguste raskusastmest, kliinilise kulgu iseärasustest ja haavandilise defekti piirkonna patomorfoloogilistest muutustest võib arstil tekkida mitmesuguseid ülesandeid. Ravi tulemuseks on haavandilise defekti stabiilne paranemine; selle ajutine sulgemine kõrge prognoosiga retsidiivi riski osas; suuruse vähenemine; ägedate põletikuliste nähtuste leevendamine haavandilises piirkonnas; haava puhastamine nekroosist; haavandiliste kahjustuste progresseerumise peatamine ja uute haavandite teke. Mõnel juhul ei ole haavandilise defekti kõrvaldamisel mingit väljavaadet ja pealegi on suur tõenäosus mitte ainult haavandi säilimiseks, vaid ka selle levikuks koos erinevate tüsistuste tekkega. See olukord tekib haiguste korral, millel on ebasoodne tulemus (pahaloomulised haavandid, haavandilised defektid mõnede sidekoehaiguste korral, leukeemia, kiirituskahjustus jne) või põhihaiguse ebasoodsa kulgemise korral (arteriaalsed ja segatüüpi kahjustused, kui veresoonte rekonstrueerimine on võimatu, ulatuslikud "seniilsed" haavandid jne).

Kõik nahahaavandid on nakatunud. Nakkusfaktori roll haavandite patogeneesis ei ole täielikult kindlaks tehtud, kuid on leitud, et mikrofloora võib toetada haavandite teket ning mõnel juhul põhjustab invasiivsete infektsioonide ja muude tüsistuste (erüsiipel, tselluliit, lümfangiit jne) teket. Haavanditest eraldatakse kõige sagedamini Staphylococcus aureus, enterobaktereid ja Pseudomonas aeruginosa. Jäsemete isheemiatõve, lamatiste ja diabeetiliste haavandiliste defektide korral tuvastatakse pidevalt anaeroobne floora. Troofiliste haavandite antibakteriaalne ravi on ette nähtud haavandite esinemisel, mille kliinilisteks ilminguteks on haavainfektsioon, millega kaasnevad lokaalsed (rohke mädane või seroos-mädane eritis, nekroos, perifokaalne põletik) ja süsteemsed põletikulised muutused, samuti periultseroossete nakkuslike tüsistuste (tselluliit, erüsiipel, flegmoon) korral. Antibakteriaalse ravi efektiivsus nendes olukordades on kliiniliselt tõestatud. Empiirilise antibakteriaalse ravina on ette nähtud 3.-4. põlvkonna tsefalosporiinid ja fluorokinoloone. Anaeroobse infektsiooni tekkele eelsoodumuse omavate tegurite esinemisel hõlmab troofiliste haavandite ravi antianaeroobseid ravimeid (metronidasool, linkosamiidid, kaitstud penitsilliinid jne). Pseudomonas-infektsiooni kliiniliste tunnuste korral on valitud ravimiteks tseftasidiim, sulperasoon, amikatsiin, karbapeneemid (meropeneem ja tienaam) ja tsiprofloksatsiin. Ravi kohandatakse pärast bakterioloogiliste andmete saamist, määrates mikrofloora tundlikkuse antibakteriaalsete ravimite suhtes. Antibakteriaalse ravi katkestamine on võimalik pärast nakkusliku põletiku lokaalsete ja süsteemsete tunnuste püsivat leevenemist ja haavandi üleminekut haavandprotsessi II staadiumisse. Troofiliste haavandite antibakteriaalse ravi määramine tüsistusteta vormidega patsientidele ei ole enamikul juhtudel õigustatud, kuna see ei lühenda haavandite paranemisaega, kuid viib mikroobide koostise muutumiseni ja enamiku antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsete tüvede selektsiooni tekkeni.

Üheks peamiseks ülesandeks troofiliste haavandite ravis peetakse mikrotsirkulatsiooni parandamist, mis saavutatakse farmakoteraapia abil. Selleks kasutatakse hemorheoloogiliselt aktiivseid ravimeid, mis mõjutavad mitmesuguseid vere hüübimisfaktoreid, takistades trombotsüütide ja leukotsüütide adhesiooni ning nende kahjulikku mõju kudedele. Kliinilised uuringud on kinnitanud prostaglandiin E2 (alprostadiil) ja pentoksüfülliini (päevases annuses 1200 mg) sünteetiliste analoogide määramise efektiivsust mikrotsirkulatsioonihäirete korral. Seda troofiliste haavandite ravi peetakse praegu standardiks arteriaalsete haavandite, samuti sidekoe süsteemsete haiguste taustal tekkinud haavandite ja venoossete haavandite ravis, mis ei allu tavapärasele ravile flebotoonika ja kompressioonravi abil.

Füüsilise mõju meetodeid kasutatakse laialdaselt troofiliste haavandite ravis. Praegu on saadaval lai valik kaasaegseid füsioterapeutilisi protseduure, millel on kasulik mõju erineva päritoluga troofiliste haavandite paranemisprotsessidele. Füsioterapeutiline ravi parandab kudede mikrotsirkulatsiooni, soodustades reparatiivsete protsesside stimuleerimist, omab põletikuvastast, tursetevastast toimet ja mitmeid muid toimeid. Samal ajal puudub enamikul füsioterapeutilistel meetoditel randomiseeritud kliinilistel uuringutel põhinev tõendusbaas ja seetõttu on nende määramine empiiriline.

Troofiliste haavandite ravis kasutatakse praegu paljusid erinevaid meetodeid ja vahendeid, sealhulgas hüperbaarilist hapnikuga varustamist, ultraviolettkiirgust, laservere kiiritamist, hirudoteraapiat, plasmafereesi, lümfosorptsiooni ja muid detoksifitseerimismeetodeid, immunomodulaatorite kasutamist ja muid meetodeid, mis ei ole läbinud kvaliteetseid kliinilisi uuringuid. Tõenduspõhise meditsiini seisukohast ei saa neid kasutada standardsete ravimeetoditena.

Troofiliste haavandite lokaalne ravi on üks olulisemaid teraapiavaldkondi. Igasuguse päritoluga haavad on oma bioloogiliste paranemisseaduste poolest ühesugused, mis on geneetiliselt määratud. Sellega seoses on ravi üldpõhimõtted mis tahes etioloogiaga haavade puhul samad ning lokaalse toime ravitaktika sõltub haavaprotsessi faasist ja selle omadustest konkreetsel patsiendil. On üsna ilmne, et universaalseid sidemeid ei eksisteeri. Ainult diferentseeritud lähenemine ja sihipärane toime haavaprotsessile haavandiravi eri etappides, võttes arvesse nende kulgu individuaalseid iseärasusi, võimaldab saavutada peamise eesmärgi - vabastada patsient haavandilisest defektist, mis mõnikord kestab kauem kui üks kuu või aasta. Troofiliste haavandite ravimise kunst seisneb haavas toimuvate protsesside sügavas mõistmises selle paranemise kõigis etappides, tema võimes reageerida kiiresti haavaprotsessi kulgemise muutustele ravitaktika piisava korrigeerimisega.

Haavandite raviks kasutatavate sidemete optimaalne valik on endiselt üks olulisemaid küsimusi, mis määrab suuresti haiguse positiivse tulemuse. Haavandiliste nahakahjustuste tekkimisel peab side täitma mitmeid olulisi funktsioone, ilma milleta on haavandilise defekti paranemine keeruline või võimatu:

• kaitsta haava mikrofloora saastumise eest;
• pärsib mikroorganismide paljunemist kahjustatud piirkonnas;
• hoidke haavandi alus niiske, et see ära ei kuivaks;
• omavad mõõdukat imavat toimet, eemaldavad liigse haavaeritise, mis muidu viib naha leotamiseni ja haava mikrofloora aktiveerumiseni, samal ajal haava kuivatamata;
• tagada optimaalne gaasivahetus haavas;
• valutult eemaldatav, kude kahjustamata.

Haavade paranemisprotsessi esimeses etapis on troofiliste haavandite lokaalne ravi mõeldud järgmiste probleemide lahendamiseks:

• haava nakkuse pärssimine;
• eluvõimetute kudede hülgamisprotsesside aktiveerimine;
• haava sisu evakueerimine koos mikroobide ja kudede lagunemissaaduste imendumisega.

Haavandi täielik puhastamine nekrootilisest koest, eritise hulga ja iseloomu vähendamine, perifokaalse põletiku kõrvaldamine, haava mikrofloora saastumise vähendamine alla kriitilise piiri (alla 105 CFU/ml), granulatsiooni ilmumine näitab haava üleminekut II faasi, milleks on vajalik:

• pakkuda optimaalseid tingimusi granulatsioonkoe kasvuks ja epiteelirakkude migratsiooniks;
• stimuleerida reparatiivseid protsesse;
• Kaitske nahakahjustusi sekundaarse nakkuse eest.

Reparatiivsete protsesside normaalset kulgu mõjutavad oluliselt füüsikalised ja keemilised tingimused, milles paranemine toimub. Mitmete teadlaste töö on näidanud niiske keskkonna erilist tähtsust haava isepuhastumiseks, epiteelirakkude proliferatsiooniks ja migratsiooniks. On kindlaks tehtud, et piisava veekoguse korral rakuvälises maatriksis moodustub kobedam kiuline kude, millele järgneb vähem kare, kuid vastupidavam arm.

Üheks lihtsamaks ja samal ajal mugavamaks haavandite (krooniliste haavade) klassifikatsiooniks peetakse nende jaotust värvi järgi. Eristatakse "musta", "kollast" (selle sordid - "hall" või "roheline" pseudomonas-nakkuse korral), "punast" ja "valget" ("roosat") haava. Värviskeemiga kirjeldatud haava välimus määrab üsna usaldusväärselt haavaprotsessi staadiumi, võimaldab hinnata selle dünaamikat ja töötada välja kohaliku haavaravi programmi. Seega vastavad "mustad" ja "kollased" haavad haavaprotsessi I staadiumile, kuid esimesel juhul täheldatakse tavaliselt kuiva nekroosi ja koeisheemiat ning teisel - märga. "Punase" haava olemasolu näitab haavaprotsessi üleminekut II staadiumisse. "Valge" haav näitab haava defekti epiteeliseerumist, mis vastab III faasile.

Interaktiivsed sidemed, mis ei sisalda aktiivseid keemilisi ega tsütotoksilisi lisandeid ning mis võimaldavad haavas niiske keskkonna loomist, on end hästi tõestanud mis tahes päritoluga troofiliste haavandite ravis. Enamiku interaktiivsete sidemete efektiivsus on üsna kõrge ja enamiku praegu kasutusel olevate sidemete puhul on sellel kindel tõendusbaas.

Eksudatsiooni staadiumis on peamine ülesanne eemaldada eksudaat ja puhastada haavand mädase-nekrootilise massiga. Võimaluse korral pestakse haavandi pinda mitu korda päevas. Selleks pestakse haavandit käsnaga seebilahusega voolava vee all, seejärel loputatakse haavandit antiseptilise lahusega ja kuivatatakse. Haavandi ümbritseva naha dehüdratsiooni vältimiseks kantakse sellele niisutavat kreemi (beebikreem, F-vitamiiniga habemeajamisjärgne kreem jne). Naha leotamise korral kantakse sellele salitsülaate (diprosalik, belosalik, tsinkoksiid jne) sisaldavaid salve, ihupiima või kreeme.

Troofilise haavandi, mis on kuiv, tihedalt kinnitunud kärn ("must" haav), esinemisel on soovitatav ravi alustada hüdrogeelsidemetega. Need sidemed võimaldavad üsna kiiresti saavutada nekroosi täieliku piiritlemise, tiheda kärna rehüdreerimise ja selle hülgamise haavapõhjast. Pärast seda on nekrootilist kude lihtne mehaaniliselt eemaldada. Oklusiiv- või pooloklusiivsideme kasutamine suurendab terapeutilist toimet ja soodustab nekroosi kiiremat sekvestreerimist. Hüdrogeelide kasutamine on vastunäidustatud koeisheemia korral haavainfektsiooni aktiveerumise ohu tõttu.

„Kollase“ haava staadiumis on troofiliste haavandite lokaalse ravi valik laiem. Selles faasis kasutatakse peamiselt proteolüütilisi ensüüme sisaldavaid drenaažisorbente, „Tender-vet 24“, hüdrogeele, vees lahustuvaid salve, alginaate jne. Sideme valik haavaprotsessi selles etapis sõltub haavaerituse astmest, nekrootilise koe ja fibriinsete ladestuste massist ning infektsiooni aktiivsusest. Piisava lokaalse ja süsteemse antibakteriaalse ravi korral taandub mädane-põletikuline protsess üsna kiiresti, aktiveeruvad kuivade ja märgade nekroosikollete hülgamisreaktsioonid, tihedad fibriinkiled ja tekivad granulatsioonid.

Proliferatsioonifaasis vähendatakse sidemete arvu 1-3-ni nädalas, et vältida õrna granulatsioonkoe ja tekkiva epiteeli traumat. Selles etapis on haavandi pinna puhastamiseks vastunäidustatud agressiivsete antiseptikumide (vesinikperoksiid jne) kasutamine; eelistatakse haava pesemist isotoonilise naatriumkloriidi lahusega.

Kui jõutakse "punase" haava staadiumini, otsustatakse haavandi defekti plastilise sulgemise otstarbekuse küsimus. Kui nahaplastikast kirurgiast keeldutakse, jätkatakse ravi sidemetega, mis on võimelised säilitama niisket keskkonda, mis on vajalik reparatiivsete protsesside normaalseks kulgemiseks, ning kaitsma granulatsioone trauma eest ja samal ajal ennetama haavainfektsiooni aktiveerumist. Sel eesmärgil kasutatakse hüdrogeelide ja hüdrokolloidide rühma preparaate, alginaate, kollageenil põhinevaid biolagunevaid haavasidemeid jne. Nende preparaatide loodud niiske keskkond soodustab epiteelirakkude takistamatut migratsiooni, mis viib lõpuks haavandi defekti epiteeliseerumiseni.

Troofiliste haavandite kirurgilise ravi põhimõtted

Alajäsemete haavandite mis tahes sekkumiste puhul tuleks eelistada piirkondlikke anesteesiameetodeid, kasutades spinaalset, epiduraalset või juhtivusanesteesiat. Keskse hemodünaamika piisava kontrolli tingimustes loovad need anesteesiameetodid optimaalsed võimalused mis tahes kestuse ja keerukusega sekkumiste läbiviimiseks minimaalse arvu tüsistustega võrreldes üldnarkoosiga.

Massiivsete, sügavate nekroosikoldega haavand tuleb esmalt kirurgiliselt ravida, mis hõlmab elujõuetuse substraadi mehaanilist eemaldamist. Näidustused mädase-nekrootilise kolde kirurgiliseks raviks troofilise haavandi korral:

• ulatusliku sügava koenekroosi olemasolu, mis püsib haavas hoolimata troofiliste haavandite piisavast antibakteriaalsest ja lokaalsest ravist;
• ägedate mädaste tüsistuste teke, mis vajavad kiiret kirurgilist sekkumist (nekrootiline tselluliit, fastsiit, tendovaginiit, mädane artriit jne);
• vajadus eemaldada lokaalseid nekrootilisi kudesid, mis on tavaliselt resistentsed lokaalse ravi suhtes (nekrootilise kõõlusepõletiku, fastsiidi, kontaktosteomüeliidi jne korral);
• ulatusliku haavandilise defekti olemasolu, mis nõuab piisavat valuvaigistust ja kanalisatsiooni.

Troofiliste haavandite kirurgilise ravi vastunäidustuseks on koeisheemia, mida täheldatakse arteriaalsete ja segatüüpi haavandiliste defektidega patsientidel alajäsemete arterite krooniliste oblitereerivate haiguste, suhkurtõve, südame paispuudulikkusega patsientidel jne. Selle patsientide rühma sekkumine toob kaasa lokaalsete isheemiliste muutuste progresseerumise ja viib haavandilise defekti laienemiseni. Nekrektoomia teostamise võimalus on võimalik alles pärast isheemia püsivat taandumist, mis on kliiniliselt või instrumentaalselt kinnitatud (transkutaanne hapnikurõhk > 25-30 mm Hg). Nekrektoomiat ei tohiks kasutada juhtudel, kui haavandiline defekt on alles hakanud tekkima ja kulgeb vastavalt märja nekroosi tekke tüübile. Selline sekkumine raskete lokaalsete mikrotsirkulatsioonihäirete korral mitte ainult ei aita kaasa haavandilise defekti kiirele puhastamisele nekroosist, vaid viib sageli ka destruktiivsete protsesside aktiveerumiseni ja haavaprotsessi esimese faasi pikenemiseni. Sellises olukorras on soovitatav läbi viia konservatiivse põletikuvastase ja vaskulaarse ravi kuur ning alles pärast nekroosi piiramist ja lokaalsete isheemiliste häirete peatamist eemaldada elutu kude.

Nekrektoomia (debridementi) ja konservatiivse autolüütilise haavapuhastuse efektiivsust võrdlevad randomiseeritud uuringud ei ole usaldusväärselt näidanud ühe või teise meetodi paremust. Enamik välismaiseid teadlasi eelistab nende haavade konservatiivset ravi erinevat tüüpi sidemetega, olenemata tulemuse saavutamiseks kuluvast ajast. Samal ajal usuvad mitmed eksperdid, et nekrootilise haavandi kirurgiline ravi, mis viiakse läbi vastavalt näidustustele ja õigel ajal, kiirendab oluliselt haavadefekti puhastamise protsessi, leevendab kiiresti süsteemse ja lokaalse põletikulise reaktsiooni sümptomeid, vähendab valusündroomi ja on kulutõhusam kui pikaajaline ja mõnel juhul ebaõnnestunud lokaalne ravi troofiliste haavandite korral.

Alajäsemete haavandite kirurgiline ravi hõlmab tavaliselt kogu nekrootilise koe eemaldamist, olenemata kahjustatud koe mahust, pindalast ja tüübist. Liigeskapsli, veresoonte-närvikimpude ja seroossete õõnsuste piirkonnas tuleks nekrektoomia mahtu piirata, et vältida nende kahjustamist. Ettevaatlik hemostaas saavutatakse veresoonte koaguleerimise või ligatuuridega õmblemise teel, mis tuleb 2-3 päeva pärast eemaldada. Haava pinda töödeldakse antiseptiliste lahustega. Haavandi defekti kõige efektiivsem sanatsioon saavutatakse täiendavate haavaravi meetodite kasutamisel, kasutades antiseptiku pulseerivat voolu, vaakumit, ultraheli kavitatsiooni ja haavandi pinna töötlemist CO2-laserkiirega. Operatsioon lõpetatakse 1% jodopürooni või povidoonjoodi lahuses leotatud marlilappide pealekandmisega haavale, mis tuleks eelistatavalt asetada võrgust atraumaatilise haavasideme (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran jne) peale, mis tänu näidatud sidemematerjalide omadustele võimaldab esimest sidet pärast operatsiooni praktiliselt valutult vahetada.

Kui haavandprotsess liigub II faasi, tekivad soodsad tingimused kirurgiliste ravimeetodite kasutamiseks, mille eesmärk on haavandi defekti kiireim sulgemine. Kirurgilise sekkumise meetodi valik sõltub paljudest teguritest, mis on seotud patsiendi üldseisundi, põhihaiguse kliinilise kulgu tüübi ja olemuse ning haavandi defektiga. Need tegurid määravad suuresti ravitaktika. Troofilised haavandid, mille pindala on üle 50 cm2, paranevad iseeneslikult nõrgalt ja alluvad enamasti plastilisele sulgemisele. Isegi väikese haavandi lokaliseerimine jala tugipinnal või liigeste funktsionaalselt aktiivsetel aladel muudab kirurgilised ravimeetodid prioriteediks. Jala või labajala arteriaalse haavandi korral on ravi ilma eelneva veresoonte rekonstrueerimiseta praktiliselt lootusetu. Mõnel juhul ravitakse nahahaavandeid ainult konservatiivsete ravimeetodite abil (haavandid verehaigustega patsientidel, süsteemne vaskuliit, patsiendi raske psühhosomaatiline seisund jne).

Troofiliste haavandite kirurgiline ravi jaguneb kolme tüüpi kirurgilisteks sekkumisteks.

• Troofiliste haavandite ravi, mis on suunatud haavandite tekke patogeneetilistele mehhanismidele, hõlmab operatsioone, mis vähendavad venoosset hüpertensiooni ja kõrvaldavad patoloogilist venovenoosset refluksi (flebektoomia, perforeerivate veenide subfastsiaalne ligeerimine jne); revaskularisatsioonioperatsioonid (endarterektoomia, mitmesugused möödaviigud, angioplastika, stentimine jne); neuroraapia ja muud sekkumised kesk- ja perifeersesse närvisüsteemi; osteonekrektoomia; kasvaja ekstsisioon jne.
• Otse haavandile suunatud troofiliste haavandite ravi (naha siirdamine):
  • autodermoplastika haavandite ja armkoe eemaldamisega või ilma;
  • Haavandi ekstsisioon koos defekti sulgemisega lokaalse koeplastika abil, kasutades ägedat dermotensiooni või doseeritud koevenitust; India nahaplastika erinevad tüübid; saare-, libisevad ja vastastikku nihutatavad nahaklapid;
  • haavandiplastika, kasutades keha kaugemate osade kudesid ajutisel (Itaalia nahaplastika, Filatovi varre plastika) või püsival toitmisvarrel (koekomplekside siirdamine mikrovaskulaarsetele anastomoosidele);
  • Naha plastilise kirurgia kombineeritud meetodid.
• Kombineeritud operatsioonid, mis ühendavad patogeneetiliselt suunatud
  • samaaegselt või erinevatel aegadel teostatud sekkumised ja nahaplastika
  • isiklik järjepidevus.

Krooniliste haavade ravi käsitlevas välispressis domineerib erinevatel põhjustel konservatiivne ravisuund, mis on ilmselt seotud sidemeid tootvate ettevõtete olulise mõjuga. On loogiline eeldada vajadust konservatiivse ravi ja kirurgiliste ravimeetodite mõistliku kombinatsiooni järele, mille koht ja iseloom määratakse individuaalselt, lähtudes patsiendi seisundist, põhihaiguse kliinilisest kulgemisest ja haavandprotsessist. Troofiliste haavandite lokaalset ravi ja muid konservatiivse ravi meetodeid tuleks pidada oluliseks etapiks, mille eesmärk on valmistada haav ja ümbritsevad koed ette patogeneetiliselt suunatud kirurgiliseks sekkumiseks, võimaluse korral defekti sulgemisega mis tahes teadaoleva naha siirdamise meetodiga. Naha siirdamist tuleks kasutada siis, kui on oodata raviaja olulist lühenemist, patsiendi elukvaliteedi paranemist, kosmeetilisi ja funktsionaalseid tulemusi. Juhtudel, kui haava defekti plastiline kirurgia ei ole näidustatud või on võimatu (väike defekti pindala, mis on võimeline lühikese aja jooksul iseseisvalt paranema, haava protsessi 1. faas, patsiendi keeldumine operatsioonist, raske somaatiline patoloogia jne), ravitakse haavu ainult konservatiivsete meetoditega. Sellises olukorras mängib üks juhtivaid rolle konservatiivne ravi, sealhulgas troofiliste haavandite piisavalt valitud kohalik ravi.