Tromboemboolia ennetamine kodade virvendusarütmiga patsientidel: suukaudsete antikoagulantide valiku probleem.

Kodade virvendusarütmia (AF) on vanemate täiskasvanute insuldi peamine põhjus. See mõjutab 4,5 miljonit inimest Euroopa Liidus ja enam kui 3 miljonit inimest Ameerika Ühendriikides, kusjuures prognooside kohaselt suureneb kodade virvendusega ameeriklaste arv 2050. aastaks 7,5 miljonini. Kodade virvenduse esinemissagedus suureneb vanusega, seega on kardioemboolse insuldi probleem üha tavalisem rahvastiku vananedes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insuldi ennetamine mittevalvulaarse kodade virvenduse ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Krooniline neeruhaigus (KNH) on kodade virvendusega patsientidel sage ja võib mõjutada ravimite metabolismi, verejooksu ja insultide esinemissagedust. Seetõttu nõuab kodade virvenduse ohutu ja tõhusa ravi valik neerufunktsiooni täpset hindamist.

Insuldi/süsteemse trombemboolia ennetamise randomiseeritud uuringute tulemused toetavad suukaudsete antikoagulantide kasutamist patsientidel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on vähemalt 30 ml/min/1,73 m2. Trombotsüütidevastaste ainete ja suukaudsete antikoagulantide kliinilistest uuringutest kodade virvendusarütmiaga patsientidel on välja jäetud raske neerukahjustusega patsiendid (glomerulaarfiltratsiooni kiirus <30 ml/min/1,73 m2), seega ei ole nende patsientide raviandmed saadaval.

46 kohortuuringu (n = 41 425) retrospektiivne analüüs patsientidel, kellel ei olnud tingimata kodade virvendusarütmiat ja kes said hemodialüüsi, näitas suremuse suurenemist varfariini (suhteline risk 1,27), klopidogreeli (suhteline risk 1,24) ja aspiriini (suhteline risk 1,06) puhul.

Suukaudset antikoagulanti saavatel kodade virvendusega patsientidel tuleb kreatiniini taset mõõta vähemalt kord aastas ja arvutada glomerulaarfiltratsiooni kiirus. Kroonilise neeruhaiguse ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse üle 30 ml/min/1,73 m2 korral viiakse antitrombootiline ravi läbi vastavalt CHADS2 insuldiriski hindamisele vastavalt kodade virvenduse ja normaalse neerufunktsiooniga patsientide soovitustele. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse korral 15–30 ml/min/1,73 m2 dialüüsi puudumisel viiakse antitrombootiline ravi läbi samade põhimõtete kohaselt, kuid varfariin on eelistatud ravim, kuna kroonilise neeruhaigusega patsientidel puuduvad andmed uute antikoagulantide kohta. Soovitatav on kaaluda valitud ravimi annuse vähendamise võimalust. Kodade virvendusega patsientidel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 15 ml/min/1,73 m2 ja kes saavad hemodialüüsi, ei ole suukaudsed antikoagulandid ja atsetüülsalitsüülhape insuldi ennetamiseks soovitatavad.

Insuldi riski ennustamine

On teada, et insuldi ja süsteemse trombemboolia risk paroksüsmaalse, püsiva ja püsiva kodade virvenduse korral ei erine oluliselt ning seda mõjutavad rohkem muud kliinilised tegurid. CHADS2 insuldiriski arvutussüsteemi kohaselt määratakse kodade virvendusega patsientidele 1 punkt kroonilise südamepuudulikkuse, arteriaalse hüpertensiooni, üle 75-aastase vanuse ja suhkurtõve korral ning 2 punkti insuldi või mööduva isheemilise ataki anamneesi korral. Iga täiendava CHADS2 skaala punktiga kaasneb insuldi esinemissageduse aastane suurenemine ligikaudu 2,0% (1,9%-lt 0 punkti juures 18,2%-le 6 punkti juures). Muudatused, mis on seotud riskihindamise detailsusega madala punktiarvuga patsientidel, lisati 2010. aastal Euroopa Kardioloogiaühingu soovitustesse kodade virvenduse kohta CHA2DS2-Vasc süsteemi kujul. Sarnaselt CHADS2-ga määrab uus süsteem 2 punkti üle 75-aastase kodade virvendusega patsiendi vanusele ja lisaks 1 punkti 65–74-aastastele, veresoonkonnahaigustele (eelnev müokardiinfarkt, perifeersete arterite ateroskleroos, suured naastud aordis) ja naissoost isikutele. Euroopa Kardioloogiaühingu soovitused soovitavad CHADS2-d peamiselt kasutada ja CHA2DS2-Vasc-i madala riskiga insuldi tõenäosuse selgitamiseks (0–1 punkt CHADS2 järgi).

Verejooksu oht

Isheemilise insuldi ennetamisel antitrombootilise ravi efektiivsust tuleb tasakaalustada suurema verejooksu, eriti intratserebraalse verejooksu riskiga, mis võib sageli lõppeda surmaga. Verejooksu risk sõltub konkreetsete antitrombootiliste ravimite omadustest ja patsiendi erinevatest omadustest. Hemorraagiline risk suureneb antitrombootilise ravi intensiivsuse suurenedes järk-järgult:

1. atsetüülsalitsüülhape (75–325 mg/päevas) või klopidogreel (75 mg/päevas monoteraapiana, seejärel
2. atsetüülsalitsüülhappe ja klopidogreeli kombinatsioonid, seejärel
3. dabigatraan 110 mg kaks korda päevas
4. dabigatraan 150 mg kaks korda päevas, rivaroksabaan ja K-vitamiini antagonistid.

Apiksabaani ravi seostatakse väiksema verejooksu riskiga võrreldes K-vitamiini antagonistidega. Viimase puhul sõltub verejooksu risk ravi ajal olevast rahvusvahelisest normaliseeritud suhtest (INR), jälgimise kvaliteedist, ravi kestusest (kõrge risk esimestel nädalatel), samuti toitumisharjumuste stabiilsusest ja ravimite kasutamisest, mis võivad muuta ravi toimet. Verejooksu risk on üldises kliinilises praktikas tõenäoliselt suurem kui rangelt kontrollitud kliinilistes uuringutes.

Euroopa Kardioloogiaühingu 2010. aasta kodade virvenduse ravijuhised sisaldavad HAS-BLED verejooksu riski hindamise süsteemi. Patsientidele määratakse 1 punkt hüpertensiooni, insuldi või verejooksu anamneesi, labiilse INR-i, kõrge ea (üle 65 aasta), maksa- või neerufunktsiooni häire, verejooksu soodustavate ravimite tarvitamise või alkoholi kuritarvitamise korral. Verejooksu risk võib ulatuda 1%-st (0–1 punkt) kuni 12,5%-ni (5 punkti).

Paljud tegurid, mis määravad kodade virvendusega patsientidel insuldiriski, ennustavad ka verejooksu riski, kuid esimene tüsistus on tavaliselt raskem kui teine. Ligikaudu 70% kodade virvendusega seotud insultidest on surmavad või põhjustavad püsiva tõsise neuroloogilise defitsiidi, samas kui verejooks on väiksema tõenäosusega surmav ja jätab ellujäänutel väiksema tõenäosusega püsivaid tagajärgi. Ainult siis, kui insuldirisk on madal ja verejooksu risk kõrge (nt noored kodade virvendusega patsiendid, kellel puuduvad muud insuldi riskifaktorid, kuid kellel on suur risk suure verejooksu tekkeks pahaloomulise kasvaja, verejooksu anamneesi või suure traumariski tõttu), ei soosi riski/kasu suhe antitrombootilist ravi. Lisaks on kodade virvendusega patsiendi eelistused olulised trombemboolia ennetamise ravi valiku otsuste tegemisel.

Varfariini suukaudsed antikoagulandid

Aspiriini kasulikkus trombemboolia ennetamisel kodade virvendusega patsientidel on küsitav. Seevastu varfariini peetakse kodade virvendusega patsientidel insuldi ennetamisel väga efektiivseks ravimiks, mis vähendab selle tüsistuse riski 68% ja üldist suremust 26%. Siiski pole enam kui pooled varfariini saanud patsientidest seda kunagi võtnud, umbes pooled seda antikoagulanti saanud patsientidest on sellest keeldunud ja neil, kes ravi jätkavad, on INR terapeutilises vahemikus vaid umbes pooltel juhtudest. Seetõttu ravitakse varfariiniga piisavalt vaid väikest osa kodade virvendusega patsientidest. INR-i suurenemise aste valitud varfariini annuse korral on ettearvamatu arvukate ravimi farmakokineetikat ja farmakodünaamikat mõjutavate tegurite tõttu. INR-i jälgimine, sageli koos varfariini annuse kohandamisega, on vajalik vähemalt kord kuus, et tagada INR-i püsimine sihtvahemikus 2,0–3,0. Isegi hoolika jälgimise korral hästi kavandatud uuringutes leitakse terapeutiline INR-i vahemik umbes 65% juhtudest ja verejooksu määr kodade virvendusega patsientidel on umbes 3,0% aastas. Varfariiniga seotud probleemide vältimiseks on välja töötatud mitu uut suukaudset antikoagulanti. Dabigatraani (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroksabaani (Xarelto, Bayer) ja apiksabaani (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) on hinnatud ulatuslikes kliinilistes uuringutes ning need on osutunud ohutuks ja tõhusaks.

Nad avaldavad antikoagulantset toimet, inhibeerides pöörduvalt trombiini (dabigatraan) või Xa faktorit (rivaroksabaan ja apiksabaan). Nende ravimite maksimaalne kontsentratsioon veres ja antikoagulatiivne toime ilmnevad vahetult pärast suukaudset manustamist. Pärast nende antikoagulantide ärajätmist väheneb nende toime kiiresti. Soovitatavad annused on individuaalselt vähe erinevad; antikoagulatiivse toime jälgimine ei ole vajalik. Annuse vähendamine on näidustatud neerufunktsiooni languse, eakate või madala kehamassiindeksiga patsientidel. Kõigil uutel suukaudsetel antikoagulantidel on kaks puudust: nende antikoagulatiivse toime laboratoorne jälgimine on keeruline ja nende toime kiire pöördumine ei ole veel võimalik.

Dabigatraani efektiivsus ja ohutus insuldi ja süsteemse trombemboolia ennetamisel kodade virvenduse ja kodade laperdusega patsientidel on kindlaks tehtud Ameerika Ühendriikides, Kanadas ja Euroopas. RE-LY 18 uuringus randomiseeriti 113 kodade virvendusega patsienti (keskmine CHADS2 skoor 2,1) saama dabigatraani (110 mg või 150 mg kaks korda päevas topeltpimemeetodil) või varfariini (siht-INR 2,0–3,0), mida manustati avatud viisil keskmiselt 2,0 aasta jooksul. Esmane tulemusnäitaja (insult või süsteemne trombemboolia) esines varfariini puhul 1,69% aastas, dabigatraani 110 mg puhul 1,53% aastas (suhteline risk vs varfariin 0,91; p = 0,34) ja dabigatraani 150 mg puhul 1,11% aastas (suhteline risk vs varfariin 0,66; p < 0,001). Suure verejooksu esinemissagedus oli varfariini rühmas 3,36% aastas, dabigatraan 110 mg puhul 2,71% (suhteline risk vs varfariin 0,8; p = 0,003) ja dabigatraan 150 mg puhul 3,11% (suhteline risk vs varfariin 0,93; p = 0,31). Insuldi, süsteemse trombemboolia, kopsuemboolia, müokardiinfarkti, surma või suure verejooksu üldine esinemissagedus oli varfariini rühmas 7,64% aastas, dabigatraan 110 mg puhul 7,09% aastas (suhteline risk vs varfariin 0,92; p = 0,10) ja dabigatraan 150 mg puhul 6,91% aastas (suhteline risk vs varfariin 0,91; p = 0,04). Dabigatraani saanud patsientidel esines rohkem seedetrakti verejookse ja kahekordselt suurem düspepsia tõenäosus.

Rivaroksabaan on USA-s, Kanadas ja Euroopas heaks kiidetud insuldi ja süsteemse trombemboolia ennetamiseks kodade virvenduse/kodade laperdusega patsientidel. Topeltpimedas ROCKET-AF uuringus randomiseeriti 14 264 kodade virvendusega patsienti (keskmine CHADS2 skoor 3,5) saama rivaroksabaani 20 mg üks kord päevas (15 mg üks kord päevas kreatiniini kliirensiga 30–49 ml/min) või varfariini (INR 2,0–3,0), jälgides ravi tulemusi keskmiselt 1,9 aasta jooksul. Esmane efektiivsuse tulemusnäitaja (insult pluss süsteemne trombemboolia) oli varfariiniga ravitud patsientidel 2,2% aastas ja rivaroksabaani puhul 1,7% aastas (suhteline risk vs varfariin 0,79; p = 0,015). Suure verejooksu esinemissagedus oli varfariini rühmas 3,4% aastas võrreldes rivaroksabaani rühmaga 3,6% (suhteline risk 1,04; p = 0,58). Rivaroksabaanravi korral esines oluliselt vähem koljusisest, kuid rohkem seedetrakti verejookse. Müokardiinfarkti esinemissagedus oli varfariini puhul 1,12% aastas võrreldes rivaroksabaani puhul 0,91%-ga aastas (suhteline risk 0,81; p = 0,121). Uus antikoagulant ei näidanud kõigi kõrvaltoimete summa osas üldist kliinilist paremust varfariini suhtes, nagu ka dabigatraan annuses 110 mg RE-LY uuringus. Ninaverejooksud ja hematuuria olid rivaroksabaaniga ravitud patsientidel oluliselt sagedasemad.

Apiksabaani ei soovitata veel insuldi ennetamiseks kodade virvenduse korral. Topeltpimedas ARISTOTLE 18 uuringus randomiseeriti 201 kodade virvendusega patsienti (keskmine CHADS2 skoor 2,1) saama apiksabaani 5 mg kaks korda päevas (2,5 mg kaks korda päevas 80-aastastel ja vanematel patsientidel, kes kaaluvad 60 kg või vähem ja kelle plasma kreatiniinisisaldus on 133 μmol/l või rohkem) või varfariini (INR 2,0–3,0) keskmiselt 1,8 aasta jooksul. Esmase tulemusnäitaja (insult või süsteemne trombemboolia) esinemissagedus oli varfariini rühmas 1,60% aastas versus 1,27% aastas apiksabaani rühmas (suhteline risk 0,79; p = 0,01). Suure verejooksu esinemissagedus oli varfariini rühmas 3,09% aastas versus apiksabaani rühmas 2,13% (suhteline risk 0,69; p < 0,001), kusjuures koljusisese ja seedetrakti verejooksu esinemissagedus vähenes statistiliselt oluliselt. Insuldi, süsteemse trombemboolia, suure verejooksu ja mis tahes põhjusel suremuse kombineeritud esinemissagedus oli varfariini puhul 4,11% aastas võrreldes apiksabaani puhul 3,17% aastas (suhteline risk 0,85; p < 0,001) ning üldine suremus oli vastavalt 3,94% versus 3,52% (suhteline risk 0,89; p = 0,047). Müokardiinfarkti esinemissagedus oli varfariini saanud patsientidel 0,61% aastas võrreldes apiksabaani saanud patsientide 0,53% aastas (suhteline risk 0,88; p = 0,37). Apiksabaani võtnud patsientidel ei esinenud ühtegi kõrvaltoimet sagedamini.

Topeltpimedas AVERROES-uuringus osales 5599 kodade virvendusega patsienti (keskmine CHADS2 skoor 2,0), keda erinevatel põhjustel ei saanud varfariiniga ravida, jaotati randomiseeritult apiksabaani 5 mg kaks korda päevas (mõnedel patsientidel 2,5 mg kaks korda päevas) või aspiriini (81–325 mg/päevas) rühmadesse keskmiselt 1,1 aasta jooksul. Uuring lõpetati enneaegselt selgete erinevuste tõttu ravitulemustes. Esmase tulemusnäitaja (insult või süsteemne trombemboolia) esinemissagedus oli aspiriini saanud patsientidel 3,7% aastas võrreldes apiksabaani saanud patsientide 1,6%-ga aastas (suhteline risk 0,45; p < 0,001). Suure verejooksu esinemissagedus oli atsetüülsalitsüülhappe puhul 1,2% aastas ja apiksabaani puhul 1,4% (suhteline risk 1,13; p = 0,57), kusjuures koljusisese või seedetrakti verejooksu esinemissageduses olulisi erinevusi ei täheldatud.

Teist Xa faktori inhibiitorit, edoksabaani, võrreldakse praegu varfariiniga randomiseeritud III faasi uuringus ENGAGE AF-TIMI 48, milles osaleb üle 20 000 kodade virvendusega patsiendi.

Seega on apiksabaan, dabigatraan 150 mg ja rivaroksabaan kodade virvendusega patsientidel insuldi ja süsteemse trombemboolia ennetamisel varfariinist efektiivsemad. Apiksabaan ja dabigatraan 110 mg põhjustavad vähem verejooksu kui varfariin ning dabigatraan 150 mg või rivaroksabaan mitte rohkem kui varfariin. Kõik uued antikoagulandid põhjustavad koljusisest verejooksu oluliselt harvemini kui varfariin.

Eakad patsiendid

Vanus üle 75 aasta on isheemilise insuldi ja suurte verejooksude riskitegur. RE-LY uuringus ei erinenud dabigatraani 150 mg efektiivsus oluliselt 75-aastastel ja vanematel patsientidel ning alla 75-aastastel patsientidel, kuid uus antikoagulant põhjustas vanemas vanuserühmas rohkem verejookse. Seetõttu on mõistlik määrata dabigatraan 110 mg 75-aastastele ja vanematele patsientidele. Rivaroksabaan ja apiksabaan näitasid sarnast võimet ennetada trombembooliat ja suuri verejookse nii 75-aastastel kui ka alla 75-aastastel patsientidel. Siiski tundub mõistlik vähendada kõigi uute antikoagulantide, eriti dabigatraani annust 75-aastastel ja vanematel patsientidel ning kindlasti ka 80-aastastel ja vanematel patsientidel.

Südame isheemiatõbi

On teada, et varfariinravi (INH 1,5 või rohkem) koronaartüsistuste primaarseks ennetamiseks on sama efektiivne kui atsetüülsalitsüülhappe kasutamine. Müokardiinfarkti järgses sekundaarses ennetamises ennetab varfariini (INH 2,8–4,8) monoteraapia koronaarsündmusi, nagu ka atsetüülsalitsüülhape. Atsetüülsalitsüülhappe ja klopidogreeli kombinatsiooni eelist esimesel aastal pärast ägedat koronaarsündroomi (perkutaanse koronaarse sekkumisega või ilma) on näidatud võrreldes varfariini üksi kasutamise või selle kombinatsiooniga atsetüülsalitsüülhappega.

Kodade virvendusega patsientidel, kellel on ka koronaararterite haigus (CAD), ei ole spetsiaalseid randomiseeritud kontrollitud uuringuid antitrombootilise ravi kohta. Patsientidel, kellele määratakse samaaegselt suukaudseid antikoagulante insuldi ennetamiseks ja trombotsüütidevastast ravi koronaarsündmuste ennetamiseks, nn kolmikravi (suukaudne antikoagulant, aspiriin ja tienopüridiini derivaat), ei ole uuemaid suukaudseid antikoagulante võrreldud platseebo või aspiriiniga stabiilse CAD-i, ägedate koronaarsündroomide või perkutaanse koronaarse sekkumise korral. Uuringutes, milles võrreldi uuemaid suukaudseid antikoagulante varfariiniga kodade virvendusega patsientidel, ei erinenud koronaarsündmuste esinemissagedus CAD-iga patsientide alarühmade vahel oluliselt.

RE-LY uuringus seostati dabigatraani kasutamist müokardiinfarkti esinemissageduse suurenemisega võrreldes varfariiniga (suhteline risk 1,27; p = 0,12), kuid uue antikoagulandi puhul vähenes üldine suremus. Patsientidel, kellel oli anamneesis südame isheemiatõbi/müokardiinfarkt, ei suurendanud dabigatraan müokardiinfarkti, ebastabiilse stenokardia, südameseiskuse ja südamega seotud surma kombineeritud esinemissagedust võrreldes varfariiniga (suhteline risk 0,98; p = 0,77) ning vähendas insuldi või süsteemse emboolia esinemissagedust (suhteline risk 0,88; p = 0,03). ROCKET-AF uuringus täheldati rivaroksabaani ja ARISTOTLE projektis apiksabaani puhul müokardiinfarkti esinemissageduse vähenemise suundumust. Olemasolevad andmed ei viita insuldi ennetamise sekkumiste vähenemisele südame isheemiatõve ravi saavatel kodade virvendusega patsientidel ega toeta ka muret koronaarsündmuste suurema riski pärast uuemate suukaudsete antikoagulantide kasutamisel võrreldes varfariiniga.

Kolmes randomiseeritud II faasi uuringus, milles otsiti uue antikoagulandi optimaalset annust kolmikravis võrreldes aspiriini/klopidogreeli kombinatsiooniga, täheldati kolmikravi puhul verejooksude esinemissageduse olulist suurenemist. Samal ajal ei täheldatud olulisi erinevusi suurte isheemiliste koronaarsündmuste riskis. Nendes uuringutes osalenud koronaararterite haigusega patsiendid olid nooremad kui kaasaegsetes kodade virvendusarütmia ravi uuringutes osalejad, milles võrreldi uusi suukaudseid antikoagulante varfariiniga, ning neil puudusid selged antikoagulantravi näidustused. III faasi uuring ATLAS ACS 2 - TIMI 51, milles kasutati rivaroksabaani kolmikravis võrreldes aspiriini ja klopidogreeli kombinatsiooniga, näitas statistiliselt olulist vähenemist esmases tulemusnäitajas (kardiovaskulaarsete surmade, müokardiinfarktide ja insultide koguarv), aga ka verejooksude esinemissageduse olulist suurenemist uue antikoagulandi rühmas.

Sarnane III faasi uuring APPRAISE-2, milles kasutati apiksabaani, lõpetati varakult suure verejooksu esinemissageduse tõttu. Verejooksu risk suureneb loomulikult iga uue suukaudse antikoagulandi lisamisel kahekordsele trombotsüütidevastasele ravile, sarnaselt varfariiniga "kolmikravi" puhul täheldatule.

Stabiilse koronaararterite haiguse korral kodade virvenduse/laperdusega patsientidel tuleb antitrombootiline ravi valida insuldiriski põhjal (aspiriin enamiku patsientide puhul, kelle CHADS2 skoor on 0, ja suukaudne antikoagulant enamiku patsientide puhul, kelle CHADS2 skoor on 1 või rohkem). Kodade virvenduse/laperdusega patsiendid, kellel on olnud äge koronaarsündroom ja/või kes on läbinud perkutaanse koronaarse sekkumise, peaksid saama antitrombootilise ravi, mis valitakse kombineeritud antitrombootilise ravi kasutamisega seotud insuldi, korduvate koronaarsündmuste ja verejooksu riski tasakaalustatud hindamise põhjal. Kõrge insuldiriskiga patsientidel võivad need hõlmata aspiriini, klopidogreeli ja suukaudset antikoagulanti.

[ 6 ]

Uute suukaudsete antikoagulantide mõju piiramine

Praegu puuduvad spetsiifilised ravimid, mis blokeeriksid uute suukaudsete antikoagulantide toimet. Üleannustamise korral on soovitatav kiiresti võtta sorbenti, mis seob ravimi maos. Dabigatraani eemaldamiseks verest on soovitatav hemodialüüs, kuid mitte teised suukaudsed antikoagulandid, mis seonduvad aktiivsemalt plasmavalkudega. Kõigi uute suukaudsete antikoagulantidega ravi ajal on kontrollimatu verejooksu korral soovitatav kasutada vere hüübimisfaktoreid, näiteks protrombiinkompleksi kontsentraate või aktiveeritud VII faktorit.

Suukaudse antikoagulandi valikud

Suukaudsete antikoagulantide vaheline konkurents areneb dünaamiliselt spetsialistide valvsa tähelepanu all. Uute ravimite kaudsel võrdlemisel põhinevad järeldused võivad olla ekslikud, kuna uuringute vahel on olulisi erinevusi. Samal ajal ei ole uute suukaudsete antikoagulantide otseseid võrdlusi suurtes randomiseeritud uuringutes plaanis. Seetõttu on vaja arvestada järeldusega, et igaüks kolmest uuest antikoagulandist on kodade virvendusega patsientidel trombemboolia riski korral oluliselt efektiivsem kui varfariin, kuid nende paremus on eriti märgatav suurema CHA2DS2-Vasc punktide arvu korral. Kõik uued suukaudsed antikoagulandid põhjustavad varfariiniga võrreldes vähem koljusisest hemorraagiat.

Tõenäoliste dabigatraani, rivaroksabaani või apiksabaaniga ravitavate patsientide hulka kuuluvad patsiendid, kes ei soovi varfariini võtta, uued patsiendid, kes ei saa suukaudseid antikoagulante, ja need, kellel on varfariini võtmise ajal labiilne INR. Patsiendid, kellel on varfariini kasutamisel stabiilne INR, võidakse üle viia mõnele uuemale ravimile, kuid see ei saa praegu olla peamine eesmärk. INR-i iseseisev jälgimine kodus patsientide poolt, mis on Euroopas ja USA-s kiiresti populaarsust kogumas, on tõhus viis hüpokoagulatsiooni astme hoidmiseks terapeutilises vahemikus ja peaks varfariiniga viima paremate tulemusteni.

Praegu saadaolevate dabigatraani ja rivaroksabaani vahel valides tuleks arvestada esimese teatud piirangutega (probleemid kasutamisel raske kroonilise neeruhaiguse korral, vajadus vähendada annust vanemas eas) ja viimase teatud mugavust (manustamine üks kord päevas).

Prof. SG Kanorsky. Trombemboolia ennetamine kodade virvendusega patsientidel: suukaudse antikoagulandi valiku probleem // International Medical Journal - nr 3 - 2012