Trombotsütopeenia lastel

Laste trombotsütopeenia on haiguste rühm, mida komplitseerib hemorraagiline sündroom, mis tekib trombotsüütide arvu vähenemise (alla 150×109 ^/ l) tagajärjel nende suurenenud hävimise või ebapiisava tootmise tõttu.

Trombotsütopeenia esineb intensiivravi osakondades 25%-l vastsündinutest, kusjuures pooltel neist on trombotsüütide arv alla 100×109 ^/ l ja 20%-l alla 50×109 ^/ l.

Mis põhjustab lastel trombotsütopeeniat?

Laste trombotsütopeenia võib olla põhjustatud trombotsüütide suurenenud hävimisest, vähenenud tootmisest või olla segatüüpi.

Trombotsüütide suurenenud hävimine võib olla tingitud:

• immunopatoloogiline protsess (transimmuunne, isoimmuunne või heteroimmuunne trombotsütopeenia lastel);
• vasopaatiad (Kasabach-Merritti sündroom, süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom, mis tahes tekkepõhjusega respiratoorse distressi sündroom, aspiratsioonisündroom, kopsupõletik, pulmonaalne hüpertensioon, infektsioonid ilma süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomita); DIC-sündroom;
• trombotsütopaatia (primaarne pärilik - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond jne; sekundaarne - ravimitest põhjustatud, koos hüperbilirubineemia, atsidoosi, generaliseerunud viirusinfektsioonide, pikaajalise parenteraalse toitumisega jne);
• traumast tingitud isoleeritud ja generaliseerunud tromboosid, antikoagulantide pärilik puudulikkus (antitrombiin III, valk C jne), ema antifosfolipiidsündroom;
• asendusvereülekanded, plasmaferees, hemosorptsioon jne.

Trombotsüütide tootmise häire esineb megakarüotsüütilise hüpoplaasia (TAR-sündroom, aplastiline aneemia, kaasasündinud leukeemia, neuroblastoom, trisoomia 9, 13, 18, 21 kromosoomipaari) ja trombotsütopoeesi intensiivsuse vähenemise korral ema ravimravi ajal (tolbutamiid, tiasiidid jne), preeklampsia ja eklampsia korral emal, äärmiselt väikese sünnikaalu, vastsündinu raske sünnieelse hemolüütilise haiguse, trombotsütopoetiini sünteesi puudulikkuse jne korral.

Segatüüpi patoloogia: lastel esinev trombotsütopeenia, mis esineb polütsüteemia, raske lämbumise, raskete infektsioonide, sepsise, türeotoksikoosi jne korral.

Valdaval enamusel juhtudest on vastsündinute trombotsütopeenia põhjustatud trombotsüütide suurenenud hävimisest. Ainult vähem kui 5% kõigist trombotsütopeeniatest on põhjustatud vähenenud tootmisest.

Trombotsütopeenia sümptomid lastel

Laste trombotsütopeeniat iseloomustab mikrotsirkulatsiooni-vaskulaarne verejooks: petehiaalsed hemorraagiad, ühekordsed või sulanduvad ekstravasaatideks, verejooks limaskestadelt ja süstekohtadest, hemorraagiad kõvakesta, siseorganitesse, sealhulgas koljusisene hemorraagia.

Isoimmuunne (alloimmuunne) trombotsütopeenia lastel

Loote ja vastsündinu trombotsütopeenia ema ja loote trombotsüütide antigeense kokkusobimatuse tõttu.

Haigus diagnoositakse ühel vastsündinul iga 5000–10 000 kohta. See patoloogia võib esineda nii esimese kui ka korduva raseduse ajal. Antigeenne kokkusobimatus tekib siis, kui emal puuduvad trombotsüütide antigeenid P1a1 (50% isoimmuunse trombotsütopeenia juhtudest) või Pb2, Pb3, Onrо, Ko jne, mis viib ema organismis isosensibiliseerumiseni ja loote trombotsüütidevastaste antikehade tekkeni.

Sümptomid

Isoimmuunse trombotsütopeenia kliinilist pilti lastel iseloomustab (vahetult pärast sündi) petehhiaalne lööve ja väikeste täppidega hemorraagia nahal ja limaskestadel. Rasketel juhtudel (10–12% patsientidest) süveneb esimestel elutundidel ja -päevadel hemorraagiline sündroom, tekivad melena, kopsu-, nabanööri ja koljusisesed hemorraagiad. Tüüpiline on mõõdukas splenomegaalia. Iseloomulik on raske trombotsütopeenia ja pikenenud veritsusaeg. PT ja APTT ei muutu ning PDF-i ei tuvastata. Trombotsütopeenia püsib 4–12 nädalat, taandudes järk-järgult.

Diagnoos kinnitatakse lapse trombotsüütide tromboaglutinatsioonireaktsiooni läbiviimisega ema seerumis.

10–12% juhtudest on elutähtsate organite hemorraagia tõttu võimalik surmav tulemus, kuid üldiselt on prognoos soodne, haigus kestab 3–4 kuud ja taandub järk-järgult kuni täieliku taastumiseni.

Ravi

Isoimmuunse trombotsütopeenia ravi lastel algab vastsündinu õige toitmisega. 2-3 nädala jooksul (sõltuvalt haiguse raskusastmest) tuleb last toita doonorpiima või piimasegudega.

Kuna haigus lõpeb spontaanse paranemisega 3-4 kuu pärast, on ravimravi näidustatud, kui trombotsüütide arv on alla 20×109 ^/ l ja esineb verejooks. Normaalset inimese immunoglobuliini määratakse intravenoosseks manustamiseks kiirusega 800 mg/kg (päeviti tilgutades, aeglaselt, 5 päeva jooksul) või kiirusega 1000-1500 mg/kg (üks kord iga 2 päeva järel, 2-3 korda intravenoosselt tilgutades, aeglaselt).

Kasutatakse ka glükokortikoide: prednisolooni 1-2 mg/(kg×päevas) suu kaudu (2/3 annusest hommikul, 1/3 kell 16.00) 3-5 päeva jooksul.

Laste raske trombotsütopeenia korral on efektiivne emalt pestud trombotsüütide transfusioon annuses 10–30 ml/kg või antigeennegatiivselt doonorilt pestud trombotsüütide transfusioon (individuaalne valik antigeeni ühilduvuse põhjal) samuti annuses 10–30 ml/kg intravenoosselt tilguti kaudu. Transplantaadi ja peremehe vahelise reaktsiooni vältimiseks tuleb patsiendi sugulastelt saadud verekomponente kiiritada.

Verejooksu puudumisel ja mõõduka trombotsütopeenia korral (trombotsüütide arv mitte alla 20–30 × 109 ^/ l) manustatakse naatriumetamsülaati (Dytsynone) intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,5–1,0 ml üks kord päevas 7–10 päeva jooksul. Kaltsiumpantotenaati määratakse ka suu kaudu annuses 0,01 g 3 korda päevas 7–10 päeva jooksul.

Transimmuunne trombotsütopeenia lastel

Transimmuunne trombotsütopeenia on mööduv trombotsütopeenia lastel, kelle emad kannatavad trombotsütopeenia immuunvormide (Werlhofi tõbi ja Fisher-Evansi tõbi) all.

Transimmuunne trombotsütopeenia esineb 30–50%-l lastest, kelle emad kannatavad nende haiguste all (sõltumata sellest, kas neile on tehtud splenektoomia või mitte). Haigus areneb ema trombotsüütidevastaste antikehade või sensibiliseeritud lümfotsüütide klooni transplatsentaarse ülekande tagajärjel, mille tulemuseks on trombolüüs ja trombotsütopeenia. Sagedamini (50% juhtudest) leitakse laste transimmuunse trombotsütopeenia korral isoleeritud trombotsüütide arvu vähenemine, mis määratakse laboris ja millel puuduvad kliinilised ilmingud. Kui trombotsüütide tase on alla 50x109 ^/ l, ilmneb mikrotsirkulatsioonitüüpi hemorraagiline sündroom: petehhiaalsed lööbed, isoleeritud ekstravasaadid. Limaskestade verejooks ja siseorganite verejooksud on haruldased. Hemorraagilise sündroomi tüüpiline kestus on 6–12 nädalat.

Diagnostika

Diagnoos põhineb perekonnaanamneesil (ema trombotsütopeenia). Trombotsüütide arv veres on vähenenud, veritsusaeg pikenenud, hüübimisaeg, protrombiiniaeg (PT) ja apatilise trombotsütopeenia (APTT) on normaalsed. Trombotsüütidevastaseid antikehi määratakse ema veres ja rinnapiimas (sh juhtudel, kui emal on varem tehtud põrnaoperatsioon).

Ravi

Transimmuunse trombotsütopeenia ravi lastel algab lapse nõuetekohase toitmisega (doonorpiim või -valem).

Ravimiteraapia on näidustatud ainult raske hemorraagilise sündroomi korral. Kasutatakse inimese immunoglobuliini normaalset intravenoosseks manustamiseks (800 mg/kg 1-3 korda), määratakse ka naatriumetamsülaat ja prednisoloon. Rasketel juhtudel on raviskeem täiesti identne vastsündinu isoimmuunse trombotsütopeenia raviskeemiga.

[ 1 ]

Heteroimmuunne trombotsütopeenia lastel

Heteroimmuunne trombotsütopeenia lastel on immuunne trombotsütopeenia vorm, mis on põhjustatud vereliistakute hävimisest lapse immuunsüsteemi poolt toodetud antikehade mõjul trombotsüütidele, mis on koormatud meditsiinilise, mikroobse ja viirusliku päritoluga hapteenidega.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused

Haiguse põhjustajateks on hingamisteede ja muud viirused, antibiootikumid (tsefalotiin, penitsilliin, ampitsilliin, rifampitsiin, kloramfenikool, erütromütsiin), tiasiiddiureetikumid (atsetasolamiid, furosemiid), barbituraadid. Erütrotsüütide pinnale adsorbeerudes stimuleerivad need ained (hapteenid) erütrotsüütidevastaste antikehade tootmist, mis viib rakkude lüüsini.

Sümptomid

Tavaliselt ilmneb 2-3 päeva pärast viirusinfektsiooni algust või ravimi võtmist vähene mikrotsirkulatsioonitüüpi hemorraagiline sündroom (petehhiad, ekhümoos). Limaskestade verejooksu täheldatakse harva, siseorganitesse verejookse ei esine. Hemorraagilise sündroomi kestus ei ületa tavaliselt 5-7 päeva.

Diagnostika

Heteroimmuunse trombotsütopeenia diagnoos lastel põhineb anamnestilistel andmetel: seos infektsiooniga, ravimite väljakirjutamine, areng hilises vastsündinu perioodis. Trombotsüütide arv on mõõdukalt vähenenud, veritsusaeg on normaalne või veidi suurenenud, hüübimisaeg, protrombiiniaeg (PT) ja posttrombotsüütide aeg (PTT) on normaalsed.

Ravi

Tavaliselt ei ole ravi vaja. On vaja ravimite võtmine lõpetada, mille järel hemorraagiline sündroom kaob 2-5 päeva jooksul.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaasasündinud hüpo(a)megakarüotsütoos

TAR-sündroom (trombotsütopeenia puudumine radiusis) on embrüopatia, mis avaldub radiaalluu atresia ja trombotsütopeeniana lastel hüpo- või amegakarüotsütoosi tõttu.

Haiguse etioloogiat ja patogeneesi pole täpselt kindlaks tehtud; TAR-sündroomi autosomaalselt retsessiivse vormi tekkeks on vajalik 11 geeni mõjutava kromosoomi lq21.1 mikrodeletsioon, mis viib 7.-9. rasedusnädalal embrüogeneesi häireteni, mille tulemuseks on hüpo- või amegakarüotsütoos, radiaalluude atresia ning südame, neerude ja aju väärarengud.

Sümptomid

Kliiniliste sümptomite kompleks hõlmab mõlema radiaalluu atresiat, mitmesuguseid väärarenguid ja rasket mikrotsirkulatsioonitüüpi hemorraagilist sündroomi: mitmed petehhiad, ekhümoos, melena, verejooks neerudest ja kopsudest siseorganitesse. Haigus viib sageli surmani vastsündinu perioodil (verejooksust elutähtsatesse organitesse) või esimesel eluaastal (erinevate kaasasündinud väärarengute tõttu).

Diagnostika

Laboratoorsete leidude hulka kuuluvad lastel väljendunud trombotsütopeenia (kuni üksikud trombotsüüdid proovis), pikenenud veritsusaeg normaalse hüübimisajaga, normaalne protrombiinne aeg ja veidi pikenenud trombotsütopeeniline aeg, normaalne fibrinogeeni tase, FDP puudumine, mis välistab DIC. Müelogramm näitab hüpomegakarüotsütoosi (kuni üksikud megakarüotsüüdid proovis). Leukeemilise infiltratsiooni ega müelodüsplastilise sündroomi tunnuseid ei ole.

Ravi

Hüpo(a)fibrinogeneemia korral kasutatakse patsiendi sama grupi verest valmistatud trombokontsentraati (20-30 ml/kg intravenoosselt, tilguti kaudu). Vajadusel korratakse vereülekannet 3-4 päeva pärast. Kui trombotsüütide arv veres on alla 20 000 1 μl veres, tehakse tüvirakkude või luuüdi siirdamine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merritti sündroom

Kaasasündinud väärareng - hiiglaslik hemangioom koos trombotsütopeenia ja hemolüütilise aneemiaga.

Hiiglasliku hemangioomi tekke põhjus on teadmata, see hõlmab trombotsüütide ja punaste vereliblede ladestumist, sekvestreerimist ja lüüsi. Laboratoorsed uuringud näitavad trombotsüütide arvu kiiret vähenemist ja punaste vereliblede suurenenud lüüsi. Kliiniliselt täheldatakse verejooksu kalduvust, aneemiat ja kollatõbe.

Diagnoos pannakse kliiniliselt. Haiguse raskusastme hindamiseks määratakse trombotsüütide arv, bilirubiini tase ja aneemilise sündroomi aste.

Ravi

Ravi on kirurgiline. Operatsiooniks valmistumisel on vaja korrigeerida lastel trombotsütopeeniat (trombokontsentraadi ülekanne) ja aneemiat (punaste vereliblede massiülekanne). Hormoonravi on efektiivne, prednisolooni määratakse tablettidena annuses 4-8 mg/(kg x päevas) olenevalt lapse kehakaalust ja vanusest. Enamasti võetakse ravimit ülepäeviti ilma annust vähendamata. Kuuri kestus on 28 päeva. Vajadusel tehakse korduv kuur 6-8 nädala pärast.

May-Hegglini anomaalia

Pärilik autosomaalselt dominantne haigus: lastel mõõdukas trombotsütopeenia suurenenud trombotsüütide lüüsi tõttu ja harvemini mikrotsirkulatsiooniline hemorraagiline sündroom.

Kliiniliselt on näputäis- ja torketestide ajal täheldatud suurenenud verejooksu kalduvust. Laboratoorsed uuringud näitavad suuri trombotsüütide suurusi - kuni 8-12 µm (hiiglaslikud trombotsüüdid), mõõdukat trombotsütopeeniat, muutusi trombotsüütide ja neutrofiilide morfoloogias. Ebanormaalsed trombotsüütide suurused on nende suurenenud lüüsi põhjuseks. Samal ajal määratakse neutrofiilides basofiilseid inklusioone (Döhle kehakesi). Ravi ei ole vaja.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombotsütopeenia lastel, kellel on vastsündinu perioodi kaasasündinud ja omandatud infektsioonid

Vastsündinute perioodi kaasasündinud ja omandatud infektsioonidega lastel esinev trombotsütopeenia avaldub hemorraagilise sündroomina, mis ei ole seotud DIC-ga ja mis esineb sageli vastsündinute raskete nakkushaiguste (nii viiruslike kui ka bakteriaalsete) korral.

Trombotsütopeenia vastsündinuperioodil esineb 10–15% raskete infektsioonide juhtudest. Kõige sagedasem põhjus on kaasasündinud tsütomegaloviirusinfektsioon. Harvemini esineb trombotsütopeeniat kaasasündinud toksoplasmoosi, süüfilise, samuti herpesviiruse ja enteroviirusinfektsioonide korral. Omandatud haigustest võivad trombotsütopeeniat põhjustada sepsis, haavandiline nekrootiline enterokoliit, flegmoon ja peritoniit. Trombotsütopeenia põhjused raskete infektsioonide korral ilma DIC-sündroomi tekketa: hüpersplenism, mis viib trombotsüütide sekvestratsiooni ja lüüsini, trombotsüütide irdumise pärssimine megakarüotsüütidest, trombotsüütide suurenenud hävimine toksiinide kinnitumise tõttu neile ja trombotsüütide suurenenud tarbimine veresoonte endoteeli kahjustuse tõttu. Kõik need tegurid või nende kombinatsioonid põhjustavad vereliistakute arvu vähenemist, mis viib hemorraagilise sündroomi tekkeni.

Haiguse kliiniline pilt sõltub aluseks olevast patoloogiast ja seda raskendab mikrotsirkulatsiooni-vaskulaarset tüüpi hemorraagiline sündroom (petehhiad, hematoomid süstekohtades, verejooks limaskestadelt, enamasti seedetraktist). Hemorraagiline sündroom on mööduv ja kergesti pöörduv.

Laboratoorsed testid näitavad trombotsüütide arvu vähenemist, veritsusaja pikenemist normaalse hüübimisajaga, TT ja PTT ning PDF-i sisaldus veres ei ole suurenenud, mis eristab trombotsütopeeniat lastel, kellel on infektsioonid DIC-st.

Ravi

Spetsiaalset ravi tavaliselt ei vajata. Vajalik on põhihaiguse piisav ravi. Tõsise verejooksu ja trombotsüütide taseme alla 20×109 ^/ l korral on näidustatud patsiendi veregrupile vastava trombotsüütide kontsentraadi asendusülekanne (10–30 ml/kg, intravenoosselt tilguti).

Trombotsütopeenia diagnoosimine lastel

Laste trombotsütopeenia korral on vaja määrata trombotsüütide sisaldus perifeerses veres, hüübimisaeg, veritsusaeg, protrombiiniaeg (PT), loote trombotsüütide antikehad ema veres ja rinnapiimas või teha Coombsi test (isapoolsed trombotsüüdid ema vereplasmast). Näidustuste kohaselt tehakse luuüdi uuring (müelogramm), kasutades materjali kolmest punktist. Verekaotuse astme hindamiseks määratakse erütrotsüütide, hemoglobiini ja hematokriti sisaldus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferentsiaaldiagnoos

Ravitaktika kindlaksmääramiseks on lastel trombotsütopeenia diferentsiaaldiagnostika vajalik. Diagnostikat tehakse peamiselt pärilike ja kaasasündinud haiguste immuunvormide, samuti trombotsütopaatia (päriliku ja sekundaarse) ja sekundaarse trombotsütopeenia korral infektsioonide korral, millel puudub DIC.

Trombotsütopeeniliste seisundite diferentsiaaldiagnostika vastsündinutel

Haigus	Etioloogia ja patogenees	Laboratoorsed märgid
Isoimmuunne trombotsütopeenia	Isoimmuunne konflikt ema ja loote trombotsüütide kokkusobimatuse tõttu	Trombotsütopeenia, pikenenud veritsusaeg, loote trombotsüütide vastaste isoimmuunsete antikehade olemasolu
Transimmuunne trombotsütopeenia	Emavedeliku transplatsentaarne ülekanne emal Werlhofi tõve ja Evansi tõve immuunvormis	Asjakohane anamnees, trombotsütopeenia, pikenenud veritsusaeg, ema trombotsüütidevastased antikehad
TAR-sündroom	Kaasasündinud hüpo- või amegakarüotsütoos koos radiaalluu atresiaga	Trombotsütopeenia, pikenenud veritsusaeg, müelogrammis megakarüotsüütide puudumine või madal arv. Radiaalne atresia, muud väärarengud.
Kasabach -Merritti sündroom	Kaasasündinud massiivne hemangioom, mis põhjustab trombotsütopeeniat trombotsüütide sekvestratsiooni ja lüüsi tõttu	Trombotsütopeenia, pikenenud veritsusaeg, hiiglaslik hemangioom
Wiskott -Aldrichi sündroom	Pärilik haigus, mis hõlmab ekseemi, trombotsütopeeniat suurenenud trombotsüütide lüüsi tõttu ja antiendotoksiini antikehade ebapiisavat tootmist	Trombotsütopeenia, trombotsüütide eluea lühenemine, väike trombotsüütide suurus
May-Hegglini anomaalia	Pärilik trombotsütopeenia, mis on põhjustatud ebanormaalselt suurte trombotsüütide suurenenud lüüsist	Trombotsütopeenia, trombotsüütide lühenenud eluiga. Suured trombotsüüdid
Trombotsütopeenia infektsioonide korral	Raskete viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide korral toksikoosi haripunktis	Trombotsütopeenia, pikenenud veritsusaeg, muud infektsiooni sümptomid
Trombotsütopaatiad	Pärilik; meditsiiniline (etüülbiskumatsetaat, fenobarbitaal, karbenitsilliin, tsefalosporiinid jne)	Normaalne või suurenenud trombotsüütide arv, trombotsüütide adhesiooni häire, pikenenud veritsusaeg
Immuunne trombotsütopeenia	Viirusliku või ravimipäritolu hapteenidega koormatud trombotsüütide vastaste antikehade moodustumine	Seos ravimite ja/või ägeda respiratoorse viirusinfektsiooniga

[ 26 ], [ 27 ]