Tsüstalgia naistel ja meestel

Tsüstalgia on aegunud termin, mis on nii kodumaises kui ka välismaises meditsiinikirjanduses kasutusest kadunud. Mida tähendab tsüstalgia? Kreeka keelest tõlgituna tähendab see "põit" pluss "valu". Seda kasutati naistel esinevate raskesti seletatavate urineerimishäirete kirjeldamiseks. Sobivam definitsioon on interstitsiaalne tsüstiit, mis hõlmab mitmeid elundi tühjendamise raskuste ilminguid. Interstitsiaalne tsüstiit on sündroom, mida iseloomustab põievalu ja ärritavad sümptomid, mis kestavad kauem kui 6 kuud.

Interstitsiaalse Tsüstiidi Assotsiatsioon on nimetanud tsüstalgiat valuliku põie sündroomiks/interstitsiaalseks tsüstiidiks (PBS/IC) [Hanno jt 2005]. [ 1 ] Hiljuti pakkus Euroopa Interstitsiaalse Tsüstiidi Uurimise Selts (ESSIC) välja nimetuse "põievalu sündroom" (BPS) [van de Merwe jt 2008]. [ 2 ]

Epidemioloogia

Selgete diagnostiliste kriteeriumide puudumine raskendab tsüstalgia täpse levimuse kindlaksmääramist. Tsüstalgiat esineb nii meestel kui naistel, olenemata rassilisest ja etnilisest kuuluvusest ning vanusest. Siiski on see naistel sagedasem kui meestel. Varajane levimusuuring hindas, et tsüstalgia esines üldpopulatsioonis 1-st 100 000-st kuni 5,1-ni 100 000-st; 2006. aastal läbi viidud ajakohastatud epidemioloogiline uuring viitab aga sellele, et kuni 12%-l naistest võivad esineda interstitsiaalse tsüstiidi varajased sümptomid.[ 3 ]

Põhjused cystalgia

Patoloogia areneb põie neuromuskulaarsete struktuuride talitlushäirete tõttu, mille põhjuseks on:

• hormonaalsed häired;
• suguelundite haigused;

Uuring tuvastas seose interstitsiaalse tsüstiidi, endometrioosi ja kroonilise vaagnavalu vahel.[ 4 ]

• vereringehäired vaagnaelundites;
• autoimmuunhaigused;

Tsüstalgia korral leitakse põie uroteelis ja lamina proprias suurenenud CD8+ ja CD4+ T-lümfotsüütide arvu [MacDermott jt 1991], [ 5 ] plasmarakkude ja immunoglobuliinide, näiteks IgG, IgA ja IgM [Christmas, 1994], [ 6 ]. Siiski on märkimisväärne kahtlus, kas need leiud on põhjuslikud või on tegemist reaktsiooniga mingile põhjusele.

• urogenitaalne tuberkuloos koos põiekahjustustega; [ 7 ]
• allergiline turse tema kaelal. [ 8 ]
• infektsioonid;

Varem arvati, et tsüstalgia korral täheldatud muutuste peamiseks põhjuseks on bakteriaalne infektsioon. Wilkins ja kolleegid pakkusid välja, et tsüstalgia tekke eest võivad vastutada bakterid nagu Gardnerella vaginalis ja Lactobacillus [Wilkins jt 1989]. [ 9 ] Domingue ja kolleegid näitasid bakteriaalsete 16S rRNA geenide esinemist põie koes 29%-l tsüstalgiaga patsientidest [Domingue jt 1995]. [ 10 ] Mitmed teised uuringud ei ole seda leidu aga kinnitanud ja nüüdseks on üldiselt aktsepteeritud, et infektsioon ei ole tsüstalgia põhjus.

• keskkonnategurid;

Uuringud on samuti näidanud, et tsüstalgia sümptomeid süvendavad stress, vürtsikas toit ja suitsetamine. Hiljuti teatas Pre-IC uuring, et teatud toidud ja joogid süvendasid valu 97%-l patsientidest [Warren jt 2008] [ 11 ], mis on võrreldav interstitsiaalse tsüstiidi andmebaasi (ICDB) andmetega, kus 270-st patsiendist 262 (97%) teatas valu süvenemisest [Simon jt 1997]. [ 12 ]

• geneetiline eelsoodumus.

Uuringud on näidanud, et IC on sagedasem kroonilise väsimussündroomiga kaksikutel. Hiljuti uurisid Warren ja tema kolleegid tsüstalgia levimust tsüstalgiaga patsientide esimese astme sugulastel, teatades, et täiskasvanud esimese astme naistel oli tsüstalgia levimus 17 korda suurem kui üldpopulatsioonis [Warren jt 2004]. [ 13 ] Samuti uurisid nad tsüstalgia levimust monosügootsete ja disügootsete kaksikute seas, teatades intertsüstiidi suuremast esinemissagedusest monosügootsete ja disügootsete kaksikute seas, mis viitab tsüstalgia tekke geneetilisele alusele [Warren jt 2001]. [ 14 ]

Riskitegurid

Tsüstalgia arengu peamised tegurid on psühhogeensed tegurid. Krooniline valu häbememokkade kohal on seotud reaktsiooniga kesknärvisüsteemist lähtuvale erutusele.

Kroonilise gastriidi põhjustajaks peetavat Helicobacter pylori peetakse samuti riskiteguriks, kuna mõlemal organil (maol ja põiel) on sarnane struktuur, mis koosneb torukujulistest moodustistest.

Pathogenesis

Tsüstalgiat peetakse ärritunud põie sündroomiks, mille etioloogiat on raske selgitada. [ 15 ]

Interstitsiaalne tsüstiit on põie keeruline põletikuline seisund. Tsüstalgia patofüsioloogia ei ole täiesti selge, kuigi epiteeli muutunud läbilaskvus (epiteeli düsfunktsiooni teooria), nuumrakkude aktivatsioon ja suurenenud aferentsete närvide tundlikkus mängivad olulist rolli. [ 16 ] Patoloogia patogeneesis on oluline roll nuumrakkudel, mis sisaldavad vasoaktiivseid ja põletikumediaatoreid. Nad reageerivad substants P-le ja teistele ärritajatele (stress, allergeenid, hormoonid, bakterid).

Limaskest kaitseb põit uriinis sisalduvate toksiinide, kantserogeenide, mikroorganismide ja kaaliumisoolade tungimise eest. Muutused selles põhjustavad läbilaskvuse halvenemist, kaaliumiioonide läbimist uroteeli kaudu ja närvide depolarisatsiooni. Patsientidel on suurenenud arv närvilõpmeid, mis sisaldavad ühte tahhükiniinidest (aine P), mis on retseptor, mis vastutab silelihaste kokkutõmbumise eest. Tsüstalgiat peetakse ka vistseraalse neuropaatilise valu sündroomiks, mida vahendab vaagna, seljaaju ja aju närvide suurenenud regulatsioon. Nuumrakkude poolt sekreteeritavad vasoaktiivsed ja põletikulised molekulid, nagu SP ja NGF, võivad suurendada närvikiudude proliferatsiooni [Theoharides jt 1995]. [ 17 ] Põie sensoorsete aferentsete närvide suurenenud tundlikkus võib olla ka suurenenud valutundlikkuse või hüperalgeesia põhjuseks. [ 18 ], [ 19 ]

Immuunmehhanismil on tsüstalgia patofüsioloogias osaline roll. Paralleel interstitsiaalse tsüstiidi ja põletikuliste soolehaiguste vahel on ilmne. [ 20 ]

Teine „päästik“ hõlmab naissuguhormoone, eriti östradiooli. On leitud, et perivaskulaarsed sensoorsed närvilõpmed on SP suhtes ülitundlikud, mille tulemuseks on lokaalne neurogeensete põletikuliste reaktsioonide kaskaad, mis vastutavad tsüstalgia patofüsioloogiliste muutuste eest [Marchand jt 1998]. [ 21 ] See võib selgitada sümptomite süvenemist tsüstalgiaga naistel enne menstruatsiooni östrogeeni hüppelise suurenemise tõttu, mis põhjustab histamiini vabanemist nuumrakkudest koos järgneva SP sekretsiooniga [Pang jt 1995a]. [ 22 ] Samamoodi võib stress süvendada tsüstalgia sümptomeid kortikotropiini vabastava faktori (CRF) vabanemise ja sellele järgneva nuumrakkude aktiveerimise tõttu [Theoharides jt 2004]. [ 23 ]

Sümptomid cystalgia

Haiguse peamised sümptomid on sagedane urineerimine, tungiv ja valulik, mittetäieliku tühjenemise tunne, valu põies, kõhukelmes, ebamugavustunne kusitis.

Haiguse kulgu iseloomustab pikk periood: mitmest kuust kuni kümne aastani. Rahulikud episoodid vahelduvad ägenemistega, mille kestus on erinev. Esimesi sümptomeid (valu, mis süveneb põie täitumisel, peamiselt päevane tung) ei ole uriinis esineva infektsiooni puudumisel, põhjuseta ägenemisi tsüstalgiaga kohe võimalik seostada. Põhjendatud diagnoos pannakse naistel reeglina 5 aasta pärast, meestel on see raskem, neil kulub vähemalt 7 aastat.

Sellised sümptomid on tüüpilised enamasti naistele (naiste ja meeste esinemissagedus on 9:1). Tsüstalgiat eeldatakse ka rasedatel naistel, mida soodustavad hormonaalse taseme muutused kui üks patoloogia arengu tegureid.

Tüsistused ja tagajärjed

Ravimata jätmise või ebapiisava ravi korral on haigusel tõsised tagajärjed ja tüsistused. Võimalik on krooniline tsüstiit, püelonefriit, nefroskleroos, refluks ja neerupuudulikkus.

Diagnostika cystalgia

Tsüstalgiat ei ole lihtne diagnoosida ja see on välistav diagnoos. Nüüdseks on laialdaselt aktsepteeritud, et tsüstalgia diagnoos peaks põhinema sümptomitel koos sarnaste seisundite välistamisega, nagu vaagnavalu, kuseteede infektsioon (UTI), kandidoosinfektsioonid, endometrioos, vaagnaelundite prolaps, günekoloogilised või uroloogilised pahaloomulised kasvajad, üliaktiivne põis ja krooniline prostatiit.

Hiljuti defineeris Euroopa Interstitsiaalse Tsüstiidi Uurimise Selts (ESSIC) [van de Merwe jt 2008] tsüstalgiat kui kroonilist vaagnavalu, -rõhku või -ebamugavustunnet, mis arvatakse olevat seotud põiega ja millega kaasneb vähemalt üks või kaks urineerimishäire sümptomit, näiteks püsiv urineerimisvajadus või sagedane urineerimine. Lisaks ei ole tsüstalgia diagnoosimiseks vajalikud sellised testid nagu biopsia või tsüstoskoopia koos hüdrodistensiooniga, kuid need võivad aidata klassifitseerida interstitsiaalse tsüstiidi tüüpe.

Tsüstalgiaga patsientidel võib valu korduda ka seoses hooajaliste allergiate ja seksuaalvahekorraga [Parsons, 2002]. [ 24 ] Tavaliselt leevendab urineerimine valu [Metts, 2001], [ 25 ] ja seetõttu võivad patsiendid põie täitmise valu leevendamiseks sageli väikestes kogustes urineerida. Tsüstalgiaga patsientidel diagnoositakse tõenäolisemalt ka teisi kaasuvaid haigusi, nagu ärritunud soole sündroom [Novi jt 2005], [ 26 ] põletikuline soolehaigus, allergiad, fibromüalgia ja süsteemne erütematoosne luupus (SLE) [Alagiri jt 1997]. [ 27 ] Urineerimispäevik võib olla kasulik sageduse, öise urineerimise ja selliste vallandajate nagu allergiad, teatud toidud ja/või seksuaalvahekord olemasolu kindlakstegemiseks [Nickel, 2004]. [ 28 ] Sümptomite skriining, näiteks vaagnavalu ja urineerimispatsiendi küsimustik (PUF) ning O'Leary-Sant IC sümptomite ja indeksi uuring [Parsons jt 2002a] saab selle teabe saamiseks kasutada ka [ 29 ].

On vaja kasutada mitmesuguseid meetodeid, sealhulgas anamneesi kogumist, spetsiaalse küsimustiku-testi täitmist, mis registreerib tungide sageduse, uriini mahu, urineerimisintervalli ja muud teavet, mis aitab määrata sümptomite raskust, vaginaalset läbivaatust.

Kõige sagedamini näitab günekoloogiline läbivaatus põie tundlikkust. Urodünaamika on normaalne, välja arvatud suurenenud põie tundlikkus ja madal mahutavus. Üldine uriinianalüüs, uriinikülv ja tsüstoskoopia on samuti normaalsed. [ 30 ]

Uriinianalüüsiga määratakse infektsioonide, seente, bakterite ja degeneratiivsete rakkude olemasolu. Haigusega kaasnevate võimalike suguelundite infektsioonide avastamiseks võetakse tupeäpp.

Instrumentaalsed diagnostilised meetodid hõlmavad vaagnaelundite ultraheli, MRI-d, KT-d, ureetrotsüstograafiat kontrastainega. Kuid lõpliku diagnoosi saab panna põie venitamise teel vedelikuga anesteesia all, saades selle peegelpildi (hüdrodistensiooni). Muutuste avastamisel võetakse materjal biopsiaks.

Diferentseeritud diagnoos

Tsüstoolgiat eristatakse järgmistest diagnoosidest:

• ärritunud põis;
• kusiti sündroom;
• krooniline mittespetsiifiline tsüstiit;
• kiireloomuliste ja sagedaste tungide sündroom;
• günekoloogilised põletikud;
• endometrioos;
• kuseteede tuberkuloos;
• pahaloomulised kasvajad.

Meestel diagnoositakse interstitsiaalset tsüstiiti sageli ekslikult prostatiidina ja eesnäärme healoomulise hüperplaasiana.

Ravi cystalgia

Tsüstalgia ravi on endiselt empiiriline. [ 31 ] Interstitsiaalse tsüstiidiga patsientidele määratakse tavaliselt multimodaalne ravi, et murda kroonilise põletiku nõiaring igas staadiumis.

Uuringud on näidanud, et paljud patsiendid reageerivad hästi ravistrateegiatele, mis kasutavad mitmesuguseid farmakoloogilisi ja mittefarmakoloogilisi lähenemisviise [Nickel jt 2005]. [ 32 ]

Tsüstalgia kõrvaldamiseks võetavate terapeutiliste meetmete hulka kuuluvad: normaalse urineerimise taastamine, valu leevendamine ja põie mahutavuse suurenemine.

Ärahoidmine

Tsüstoolgia ennetamiseks on tervislik eluviis, mõõdukas füüsiline aktiivsus, õige toitumine, väliste urogenitaalorganite nõuetekohane hügieeniline hooldus, tekkivate probleemide õigeaegne ravi ja provotseerivate tegurite vältimine.

Prognoos

Haiguse varajases staadiumis avastamine ja ravi annab soodsa prognoosi, patsiendid säilitavad töövõime, nende elukvaliteet paraneb, vastasel juhul võib järgneda puue.