Tuberkuloos ja kroonilised mittespetsiifilised kopsuhaigused

Oma igapäevases kliinilises töös puutuvad ftiisiarstid ja pulmonoloogid sageli kokku krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaiguste (CNLD) ja tuberkuloosi vahelise seose probleemiga. CNLD esinemissagedus kopsutuberkuloosiga patsientidel on vahemikus 12-15 kuni 90%, kusjuures destruktiivsete ja krooniliste vormide korral on kalduvus sageduse suurenemisele. Selles peatükis vaadeldakse kahte haigust: bronhiaalastmat ja kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust - kombinatsioonis hingamisteede tuberkuloosiga.

Tuberkuloos liitub sageli kroonilise tuberkuloosiga (paratuberkuloosne protsess), ühel patsiendil võib samaaegselt esineda kaks haigust (metatuberkuloosne protsess). Krooniline tuberkuloos tekib mõnikord tuberkuloosi tagajärjel jääkmuutuste taustal (posttuberkuloosne protsess). Krooniline tuberkuloos aitab kaasa obstruktiivsete haiguste tekkele või süvendab neid, süvendab mukotsiliaarse kliirensi häireid ja muudab need difuusseks. Süsteemsete glükokortikoidide kasutamine võib viia tuberkuloosi tekkeni või süvenemiseni.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus on ennetatav ja ravitav seisund, mida iseloomustab hingamisteede obstruktsioon, mis ei ole täielikult pöörduv. Hingamisteede obstruktsioon, mis on tavaliselt progresseeruv, on tingitud kopsude ebanormaalsest põletikulisest reaktsioonist kokkupuutele mürgiste osakeste või gaasidega, peamiselt tubakasuitsuga. Kuigi KOK mõjutab kopse, põhjustab haigus ka märkimisväärset süsteemset düsfunktsiooni.

KOK-i põdevatel patsientidel on tuberkuloosi kulg vähem soodne. Kõigepealt on vaja uurida röga mittetuberkuloosse mikrofloora olemasolu ja selle antibiootikumiresistentsuse suhtes, samuti määrata välise hingamise funktsioon (spirogramm ja voolumahu kõver) koos bronhoobstruktiivse sündroomi pöörduvuse hindamisega (bronhodilataatori test-inhalatsioon obstruktsiooni korral). Enamasti on KOK-i põdevad patsiendid suitsetajad. On teada, et tubakasuits mõjutab mitte ainult inimesi, vaid ka mükobaktereid, suurendades ühelt poolt nende mutatsioonide juhtumeid antibiootikumiresistentsete vormide tekkega ja teiselt poolt aktiveerides nende ainevahetust ja kalduvust paljuneda, st suurendades ravi efektiivsust tundlike tüvede suhtes. Vanusega suureneb kopsutuberkuloosi ja KOK-i kombinatsiooniga patsientide arv.

Raskusastme järgi jagatakse KOK kliiniliste ilmingute ja spirogrammi parameetrite põhjal neljaks staadiumiks.

Krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaiguste ravi tuberkuloosi korral

Stabiilse mõõduka kuni raske KOK-i baasraviks on lühitoimelised (ipratroopiumbromiid) ja pika toimeajaga (tiotroopiumbromiid) antikolinergilised ained; kasutada võib fikseeritud kombinatsiooni β2 adrenergiliste agonistidega (ipratroopiumbromiid fenoterooliga, ipratroopiumbromiid salbutamooliga). Manustamisvormi (doseeritud inhalaator, kuivpulbri inhalaator või nebulisaator) valib arst, lähtudes ravimi kättesaadavusest, patsiendi oskustest ja võimetest ning individuaalsest taluvusest. Nende ravimite efektiivsus on tõestatud hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel, kellel on bronhoobstruktiivne sündroom. Inhaleeritavaid glükokortikoide (IGCS) tuleks kasutada ainult positiivse testi korral (IGCS-testravi spiromeetria kontrolli all enne ja pärast ravi). FEV1 suurenemise korral _12–15 % (ja mitte vähem kui 200 ml) on soovitatav kasutada ICS-i või ICS-i ja pika toimeajaga β2 adrenergiliste agonistide fikseeritud kombinatsioone (budesoniid formoterooliga, flutikasoon salmeterooliga). Eelistatud ravimid on aeglaselt vabanevad teofülliinid, kuid kõrvaltoimete suure tõenäosuse tõttu eelistatakse inhaleeritavaid ravimeid. Rifamütsiinid kahjustavad teofülliini metabolismi. Süsteemseid glükokortikoide, mida soovitatakse KOK-i korral kahe nädala pikkuse testravina, kasutatakse tuberkuloosi korral ettevaatusega ja ainult täieõigusliku kompleksse etiotroopse ravi taustal. Mukolüütikume ja mukoregulaatoreid (ambroksool, atsetüültsüsteiin) määratakse ainult raskesti eraldatava röga korral.

KOK-i ägenemise korral kasutatakse lühitoimelisi β2 adrenergilisi agoniste või kombineeritud ravimeid (doseeritud aerosoolinhalaator vahekambriga või nebulisaatori kaudu). Lühikest süsteemsete steroidide kuuri (näiteks prednisolooni 30 mg päevas suukaudselt 14 päeva jooksul) manustatakse ainult ravijuhistele vastavatele patsientidele, kes saavad täielikku kompleksravi ja kellel ei ole kortikosteroidravi vastunäidustusi. Rasketel juhtudel on soovitatav mitteinvasiivne mehaaniline ventilatsioon, patsiendi üleviimine intensiivraviosakonda ja madala vooluhulgaga hapnikravi kasutamine.

KOK-i põdevatele patsientidele määratakse antibakteriaalne ravi bakteriaalse infektsiooni tunnuste ilmnemisel( suurenenud röga hulk, röga värvuse muutus - kollane või roheline, palaviku ilmnemine või tõus).Valitud ravimiteks on aminopenitsilliinid koos β-laktamaasi inhibiitoritega, uued makroliidid( asitromütsiin, klaritromütsiin), "hingamisteede" fluorokinoloonid( levofloksatsiin, moksifloksatsiin, gemifloksatsiin). Tuleb märkida, et paljud fluorokinoloonid on efektiivsed Mycobacterium tuberculosis'e vastu ja neid saab lisada resistentsete tuberkuloosi vormide raviskeemidesse.

Bronhiaalastma on hingamisteede krooniline põletikuline haigus, mis haarab paljusid rakke ja rakulisi elemente. Krooniline põletik on seotud bronhide hüperaktiivsusega, mis põhjustab korduvaid vilistava hingamise, õhupuuduse, rindkere pitsituse ja köha episoode, eriti öösel või varahommikul. Tavaliselt on see seotud difuusse, kuid muutliku õhuvoolu takistusega, mis on sageli pöörduv kas iseenesest või raviga. Astmahaigetel tekivad suurema tõenäosusega ravimite suhtes allergilised reaktsioonid.

Föderaalsete protokollide kohaselt on bronhiaalastmal neli raskusastet.

1. samm - ravimid "nõudmisel".

Patsiendid, kellel esinevad aeg-ajalt lühiajalised päevased sümptomid (≤2 korda nädalas päeval). Öised sümptomid puuduvad.

• Kiiretoimeline inhaleeritav β2 adrenergiline agonist sümptomite leevendamiseks (<2 korda nädalas päeva jooksul).
• Kui sümptomid muutuvad sagedasemaks ja/või nende raskusaste perioodiliselt suureneb, on näidustatud regulaarne pidev ravi (2. aste või kõrgem).

2. samm. Üks pideva ravi ravimitest + ravi

• Madala annusega ICS esmase kroonilise ravina igas vanuses.
• Alternatiivne pidev ravi leukotrieeni antagonistidega, kui patsiendid ei saa/ei soovi kasutada ICS-i.

3. samm. Üks või kaks ravimit pidevaks raviks + ravimid vastavalt vajadusele.

• Täiskasvanutele - ICS-i madalate annuste kombinatsioon pika toimeajaga inhaleeritava β2 adrenergilise agonistiga ühes inhalaatoris (flutikasoon + salmeterool või budesoniid + formoterool) või eraldi inhalaatorites
• Pika toimeajaga inhaleeritavat beeta2 adrenergilist agonisti (salmeterooli või formoterooli) ei tohiks monoteraapiana kasutada.
• Lastele - suurendage ICS-i annust keskmise annuseni.

Lisatase 3 – valikud täiskasvanutele.

• Suurendage ICS-i annust keskmise tasemeni.
• ICS-i väikesed annused kombinatsioonis leukotrieeni antagonistidega.
• Madala annusega pikaajalise vabanemisega teofülliin.

4. samm. Kaks (alati) või enam ravimit pidevaks raviks + üks ravim vastavalt vajadusele.

• ICS-i keskmised või suured annused kombinatsioonis pika toimeajaga inhaleeritava β2 adrenergilise agonistiga.
• ICS-i keskmised või suured annused kombinatsioonis leukotrieeni antagonistiga.
• Väikese annusega pikaajalise vabanemisega teofülliin lisaks ICS-i keskmisele või suurele annusele kombinatsioonis pika toimeajaga inhaleeritava β2 adrenergilise agonistiga.

5. samm. Täiendavad ravimid pidevaks raviks + vajadusraviks.

• Suukaudsete glükokortikoidide lisamine teistele ravimitele kroonilises ravis võib olla efektiivne, kuid märkimisväärsed kõrvaltoimed on võimalikud.
• IgE-vastase ravi lisamine teistele pideva ravi ravimitele parandab atoopilise bronhiaalastma kontrolli juhtudel, kus kontrolli ei ole saavutatud.

Tuberkuloosihaigete bronhiaalastma ravi toimub samade põhimõtete kohaselt, kuid võttes arvesse mitmeid iseärasusi. Süsteemsete glükokortikoidide ja ICS-i manustamisega peaks tingimata kaasnema tuberkuloosivastaste ravimite kontrollitud tarbimine. Teofülliinipreparaatide kliirens tuberkuloosivastaste ravimite (eriti rifampitsiinide) võtmisel on madalam, poolväärtusaeg pikem, mis nõuab teofülliini rühma ravimite annuse vähendamist, eriti vanematel patsientidel.