Uriinstoomi fistul

Urogenitaalsed fistulid põhjustavad mitmete organite talitlushäireid, pikaajalist ja püsivat töövõime kaotust ning põhjustavad patsientidele tõsiseid vaimseid ja füüsilisi kannatusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused urogenitaalfistulad

Etioloogiliste tegurite põhjal eristatakse kolme urogenitaalsete fistulite rühma:

• traumaatiline, mis tuleneb sünnitus- ja günekoloogilistest operatsioonidest, spontaansest sünnitusest, vägivaldsest traumast;
• põletikuline, mis tekib vaagna abstsessi spontaanse perforatsiooni tagajärjel õõnsaks organiks;
• onkoloogiline, mis tekib kasvaja lagunemise tagajärjel või kiiritusravi mõjul.

Euroopas tekivad urogenitaalsed fistulid kõige sagedamini günekoloogiliste operatsioonide tüsistuste tagajärjel. "Aafrika" urogenitaalsed fistulid, mis tekivad mitmesuguste sünnitusvigastuste tagajärjel, on tõsine sotsiaalne probleem mitte ainult arengumaades, vaid kogu maailmas.

Sünnitusabi urogenitaalsed fistulid on tavaliselt seotud oskusteta sünnitusjuhtimisega. Nende põhjuseks on pikk sünnitus, kitsas vaagen ja nõrk sünnitustegevus. Sellistel juhtudel on põis pikka aega vaagna luude ja loote pea vahele pigistatud, mis viib kuseteede ja suguelundite trofismi häireni. Urogenitaalsed fistulid tekivad sageli pärast keisrilõiget.

Sünnitusabi fistulite esinemissageduse järsu vähenemise kontekstis on hiljuti suurenenud günekoloogilise kirurgia järgselt fistuliga patsientide arv. Lee jt (1988) teatasid 303 naisest, kellel olid urogenitaalsed fistulid ja keda opereeriti Mayo kliinikus viieteistkümne aasta jooksul. Günekoloogiline kirurgia oli fistulite tekke põhjuseks 82% juhtudest, sünnitusabi sekkumised 8%, kiiritusravi 6% ja trauma 4% juhtudest.

Günekoloogiliste fistulite avastamise sageduse suurenemine on seotud kirurgilise aktiivsuse kasvu, vähihaigete kirurgilise ravi näidustuste laienemise, urogenitaaltrakti kahjustuse hilise diagnoosimise ja mitte alati piisava raviga. Ameerika Ühendriikides moodustavad urogenitaaltrakti fistulid umbes 0,3% kõigi günekoloogiliste protseduuride tüsistustest (70–80% kõigist avastatud urogenitaaltrakti fistulitest). 20–30% juhtudest tekivad urogenitaaltrakti fistulid uroloogiliste, kolorektaalsete ja vaskulaarsete protseduuride tagajärjel.

Günekoloogilises praktikas tekivad urogenitaalsed fistulid peamiselt pärast emakakaelavähi hüsterektoomiat. USA-s ja teistes arenenud riikides on urogenitaalsed fistulid sagedasemad pärast kõhu hüsterektoomiat. Lee jt (1988) andmetel tekkisid 303 patsiendist 65%-l urogenitaalsed fistulid healoomuliste kasvajate hüsterektoomia tagajärjel. P. Harkki-Siren jt (1998) teatasid Soome riiklikku andmebaasi analüüsides, et vesikovaginaalsed urogenitaalsed fistulid raskendavad hüsterektoomiat 0,08% juhtudest. S. Mulvey jt andmetel on vesikovaginaalsete fistulite tekkerisk pärast kõhu hüsterektoomiat 0,16%, pärast vaginaalset hüsterektoomiat 0,17% ja pärast radikaalset hüsterektoomiat 1,2%.

Kusejuha-vaginaalseid urogenitaalseid fistuleid peetakse peaaegu alati traumaatilisteks ning kusejuha vigastus tekib tavaliselt operatsiooni ajal. V. I. Krasnopolsky ja S. N. Buyanova (2001) andmetel moodustavad need 2–5,7% kõigist urogenitaalsetest fistulitest. Kusejuha-vaginaalsed urogenitaalsed fistulid tekivad kõige sagedamini kõhuõõne hüsterektoomia tagajärjel koos manuste eemaldamisega. Kusejuhade vaagnaosa kahjustub tavaliselt infundibulopelvilise sideme piirkonnas munasarja veresoonte ligeerimise ajal. Teine levinud kusejuha vigastuse koht on kardinaalsed sidemed, kus kusejuha läbib emaka veresoonte alt. See võib kahjustuda ka tupe tipu ristumiskohas, põie põhjas.

Uretrovaginaalseid urogenitaalseid fistuleid esineb harvemini kui vesikovaginaalseid fistuleid (suhtega 1:8,5); need moodustavad 10–15% urogenitaalsete fistulite koguarvust. Kõige sagedamini tekivad need kusiti divertiikuli, tupe eesmise prolapsi (tsüstotseele) ja stress-uriinipidamatuse korral tehtud lingoperatsioonide tagajärjel.

Harvemini on need põhjustatud traumast, keerulisest spontaansest sünnitusest, keisrilõigest ja kiiritusravist. Prognostiliselt on ureetravaginaalsed urogenitaalsed fistulid raskemad, kuna patoloogiline protsess hõlmab sageli mitte ainult kusiti, vaid ka sulgurlihase aparaati, mis tagab vabatahtliku urineerimise.

Laparoskoopiliste operatsioonide laialdane kasutuselevõtt günekoloogias on seotud kusejuhade ja põie kahjustuse suure riskiga veresoonte koagulatsiooni või kinnikiilumise tagajärjel. Vesikovaginaalsete või ureterovaginaalsete fistulite teket, millel on torpidne kulg ja hilinenud kliinilised ilmingud (sageli pärast haiglast väljakirjutamist), saab seletada endoskoopiliste sekkumiste mahu suurenemisega. P. Harkki-Sireni jt (1998) andmetel on laparoskoopiliste hüsterektoomiate korral vesikovaginaalsed fistulid tüsistusena esinenud 0,22% juhtudest. Depresti jt (1995) andmetel esines kusejuhade kahjustusi 19-l (0,42%) 4502 laparoskoopilisest hüsterektoomiast.

Põletikulise tekkega suguelundite fistulite tekkes peetakse peamiseks etioloogiliseks teguriks mädast põletikku, mitte sekundaarseid põletikulisi muutusi fistuli traktis.

Kõige raskem urogenitaalsete fistulite vorm on nn onkoloogilised urogenitaalsed fistulid, mis tekivad emakakaelavähi korral kasvaja kasvu tagajärjel vesikovaginaalsesse vaheseinasse. Selliste patsientide keskmine eluiga on 5 kuud. Tänu ennetavatele uuringutele muutub see urogenitaalsete fistulite vorm igal aastal haruldasemaks.

[ 4 ], [ 5 ]

Vormid

Kõige sagedamini kasutatakse urogenitaalsete fistulite anatoomilist klassifikatsiooni:

• vesikovaginaalsed urogenitaalsed fistulid;
• ureetravaginaalsed urogenitaalsed fistulid;
• vesikouteriinsed urogenitaalsed fistulid;
• vesikoemakakaela urogenitaalsed fistulid;
• ureterovaginaalsed urogenitaalsed fistulid;
• kusejuha-emaka urogenitaalsed fistulid;
• kombineeritud (vesikoureterovaginaalne, vesikoureteraal-emaka, vesikovaginaalne-rektaalne).

Kõige levinumad on vesikovaginaalsed urogenitaalsed fistulid, mis moodustavad 54–79% kõigist urogenitaalsetest fistulitest.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika urogenitaalfistulad

Urogenitaalsete fistulite diagnoosimine reeglina ei tekita suuri raskusi.

See põhineb patsiendi kaebustel, anamneesiandmetel, patsiendi läbivaatusel, ultrahelil, endouroloogilistel ja radioloogilistel uuringumeetoditel (tsüstoskoopia, ekskretoorne urograafia, vaginograafia, tõusev tsüstograafia, kompuutertomograafia). Pole kahtlustki, et urogenitaalsete fistulite õige diagnoosimine on edasise eduka ravi võti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ravi urogenitaalfistulad

Urogenitaalsete fistulite konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Mõnel juhul viib põie pikaajaline drenaaž (kümnest päevast kuni kuue nädalani) fistuli sulgumiseni. Sagedamini - täpselt määratud, õigeaegselt diagnoositud vesikovaginaalsete fistulite korral.

Urogenitaalseid fistuleid ravitakse peamiselt kirurgiliste meetoditega. Plastilise kirurgia eesmärk on normaliseerida kuseteede funktsiooni ja taastada vabatahtlik urineerimine loomulikul viisil. Kirurgilist korrektsiooni ei tehta ainult patsientidele, kellel on pahaloomuline kasvaja kordumine. WG Davila jt (2006) sõnul on enne fistuli sulgemist vaja välistada kasvaja kordumine, tehes kahjustatud koe biopsia.

Kahjuks on harva võimalik vesikovaginaalsete fistulitega patsiente fistuloplastikaks ette valmistada vähem kui 8 nädala jooksul, mis on seotud tugeva põletikulise protsessiga tupe kännus ja fistuli piirkonnas, mis on põhjustatud mitte ainult vesikovaginaalse vaheseina kudede troofilistest häiretest, mis on põhjustatud kirurgilise tehnika vigadest, vaid ka vananenud õmblusmaterjalide - siidi, lavsani jne - kasutamisest. Emaõmblus põhjustab perifokaalse reaktsiooni, mis suurendab põletikulist protsessi tupe kännus või fistuli piirkonnas. CR Chappie (2003) sõnul tuleks fistuleid opereerida 2 nädalat pärast nende tekkimist või 3 kuu pärast.

Selle aja jooksul suureneb operatsiooni keerukus ja edukuse tõenäosus väheneb. Praegu peetakse optimaalseks ajaks puervovaginaalsete fistulite fistuloplastika tegemiseks 3-4 kuud alates nende moodustumisest. Antibakteriaalse ravi areng, õmblusmaterjali ja kirurgilise tehnika täiustamine julgustab paljusid kirurge püüdma fistuleid varem sulgeda, mis võimaldab patsientidel vältida pikaajalist ebamugavust. AM Weber jt (2004) toetavad varajast kirurgilist ravi ainult tüsistusteta juhtudel (ägeda põletiku puudumisel).

Vesikovaginaalsete fistulite kirurgilise ravi põhimõtted töötati välja üle saja aasta tagasi ning neid kirjeldasid Sims ja Trendelenburg. See põhineb fistuli armkoe servade eemaldamisel, tupe ja põie kudede laialdasel mobiliseerimisel. Seejärel õmmeldakse need eraldi, nihutades õmblusjoont üksteise suhtes ja põie pikaajalist drenaaži, et vältida õmbluse purunemist.

Planeeritud kirurgiline sekkumine on võimalik alles pärast pikka preoperatiivset ettevalmistust (lokaalne põletikuvastane ravi, vajadusel antibakteriaalne ravi ). See hõlmab nekrootilise koe, fibriinsete ligatuuride, sekundaarsete ja ligatuurkivide eemaldamist; tupe pesemist antiseptiliste lahustega ja tampoonide sisestamist erinevate antiseptiliste ja põletikuvastaste ainetega; proteolüütiliste ensüümide kasutamist kudede puhastamise kiirendamiseks, antiseptiliste lahuste ja regeneratiivsete protsesside stimulaatorite paigaldamist põiesse; perineumi ja reite naha töötlemist desinfitseeriva seebiga, millele järgneb määrimine indiferentsete kreemidega dermatiidi kõrvaldamiseks.

Vajadusel kasutatakse hormonaalseid kreeme. Kui fistul asub otse kusejuhade suudmete lähedal, tehakse enne kirurgilist sekkumist nende kateeterdamine. Sanitaarprotseduurid on vajalikud, kuid kahjuks ei ole need kunagi täielikud, mis on tingitud uriiniinfektsiooni säilitava fistuli olemasolust. Hoolika preoperatiivse ettevalmistuse vajadus tuleneb asjaolust, et plastiline kirurgia käimasoleva põletikulise protsessi tingimustes on täis operatsioonijärgsete tüsistuste ja ägenemiste teket.

Fistuloplastikat tehakse mitmesuguste kirurgiliste meetodite abil. CR Chappie (2003) usub, et lähenemisviisi valik sõltub kirurgi oskustest ja eelistustest, kuid fistuli suurus ja asukoht mängivad suurt rolli. Vesikovaginaalsete fistulite operatsioonidel on transvaginaalne lähenemine kõige füsioloogilisem, kuid ka muud lähenemisviisid (transvesikaalne, transabdominaalne, laparoskoopiline) on õigustatud, igaühel oma näidustused ja vastunäidustused. Seega on vesikovaginaalsete fistulite plastiline kirurgia transvesikaalse lähenemise abil absoluutselt näidustatud järgmistel juhtudel:

• kusejuhade suu lähedal asuvad fistulid, mille esialgne kateetri paigaldamine on võimatu;
• kusejuha avade kaasamine armiprotsessi või nende nihkumine fistuli luumenisse;
• kombineeritud ureterovesikovvaginaalsed fistulid;
• vesikovaginaalse fistuli kombinatsioon vaagna kusejuhade obstruktsiooniga;
• tupe radiaalne stenoos.

Hiljuti on vesikovaginaalsete fistulite laparoskoopiline ligipääs üha enam toetajaid kogunud.

Vesikovaginaalsete fistulite sulgemiseks kasutavad paljud autorid Latsko meetodit. Operatsiooni põhiolemus on põiedefekti õmblemine pärast viimase ja fistuli ava ümbritsevate tupekudede laialdast mobiliseerimist ning fistuli servade eemaldamist. Seejärel, erinevalt Simsi fistuloplastikast, õmmeldakse tupe eesmine ja tagumine sein fistuli piirkonnas. Operatsioon võimaldab säilitada osa tupest, mis on oluline patsientide seksuaalfunktsiooni säilitamiseks. AM Weber jt (2004) usuvad, et see meetod sobib lihtsate vesikovaginaalsete fistulite kõrvaldamiseks, mis tekivad pärast hüsterektoomiat, kui fistul asub tupe kupli lähedal.

Iga operatsiooni, eriti plastilise kirurgia edukus sõltub mitte ainult hoolikast preoperatiivsest ettevalmistusest, vaid ka operatsioonijärgse perioodi nõuetekohasest juhtimisest. Kusepõis tühjendatakse kusitikateetriga seitsme päeva kuni kolme nädala jooksul (sõltuvalt operatsiooni keerukusest). Enne kusitikateetri eemaldamist soovitavad mõned autorid teha tsüstogrammi. Antibakteriaalsed ravimid määratakse, võttes arvesse uriini mikroobse floora tundlikkust.

Põie spasmide vältimiseks postoperatiivsel perioodil soovitavad mitmed autorid määrata antikolinergilisi ravimeid (oksübutüniin, tolterodiin). Samuti on soovitatav enne operatsiooni ja 2 nädalat pärast seda kasutada östrogeene sisaldavaid salve. Kõigil patsientidel pärast plastilist operatsiooni urogenitaalsete fistulite tõttu on soovitatav hoiduda seksuaalsest aktiivsusest 2-3 kuud.

Erinevate autorite andmetel on transvaginaalne fistuloplastika edukas 77–99% juhtudest ja transabdominaalne ligipääs 68–100% juhtudest. CR Chappie (2003) usub, et kui järgida lihtsate vesikovaginaalsete fistulite kirurgilise ravi põhiprintsiipe, on see edukas 100%. Kogemusi on 802 vesikovaginaalsete fistulitega patsiendi kirurgilises ravis. Pärast esimest vesikovaginaalsete fistulite operatsiooni saavutati positiivseid tulemusi 773 (96,4%) patsiendil, pärast teist veel 29 (99,5%) naisel.

Ureterovaginaalsete fistulite korral sõltub rekonstruktiivse kirurgia valik kusejuha vigastuse asukohast ja selle lähedusest põiele. Arvestades, et enamikul juhtudel on günekoloogiliste operatsioonide tagajärjel kahjustatud kusejuha põie lähedal, on soovitatav teha ureterotsüstoneostoomia. Kirjanduse andmetel ulatub ureterovaginaalsete fistulite kirurgilise ravi efektiivsus 93%-ni.

Kusejuha-vaginaalsete fistulite kirurgiline korrigeerimine on keeruline ülesanne. See on tingitud elundi väiksusest, mille tõttu pärast armkoe eemaldamist tekib suur defekt, mille õmblemine põhjustab kudede pinget ja võimalikku kusiti striktuuri teket. Selle defekt suletakse patsiendi enda kudede ja põieklapiga. Lisaks kasutatakse Martiuse klappi, tupe limaskesta ja põseklappi. Juhtudel, kui fistul asub kusiti proksimaalses osas, on arsti ülesanne mitte ainult defekti sulgemine, vaid ka sulgurlihase funktsiooni taastamine.