Wegeneri granulomatoos ja neerukahjustus

Wegeneri granulomatoos on hingamisteede granulomatoosne põletik koos väikeste ja keskmise suurusega veresoonte nekrotiseeriva vaskuliidiga koos nekrotiseeriva glomerulonefriidiga.

Epidemioloogia

Wegeneri granulomatoos esineb igas vanuses meestel ja naistel peaaegu võrdse sagedusega. Kirjanduses on kirjeldatud haigust alla 2-aastastel lastel ja üle 90-aastastel inimestel, kuid patsientide keskmine vanus on 55–60 aastat. Ameerika Ühendriikides avastatakse haigust sagedamini valge rassi esindajatel kui afroameeriklastel. Wegeneri granulomatoosi esinemissagedus, mida pikka aega peeti juhuslikult haruldaseks haiguseks, on viimastel aastatel kiiresti suurenenud: 1980. aastate alguses oli selle süsteemse vaskuliidi vormi esinemissagedus Ühendkuningriigis läbi viidud epidemioloogiliste uuringute kohaselt 0,05–0,07 juhtu 100 000 elaniku kohta, ajavahemikul 1987–1989 – 0,28 juhtu 100 000 elaniku kohta ja aastatel 1990–1993 – 0,85 juhtu 100 000 elaniku kohta. Ameerika Ühendriikides on esinemissagedus 3 juhtu 100 000 elaniku kohta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused Wegeneri granulomatoos

Wegeneri granulomatoosi kirjeldas esmakordselt 1931. aastal H. Klinger kui ebatavalist nodulaarse polüarteriidi vormi. 1936. aastal identifitseeris F. Wegener selle haiguse iseseisva nosoloogilise vormina ning 1954. aastal sõnastasid G. Godman ja J. Churg kaasaegsed kliinilised ja morfoloogilised diagnoosikriteeriumid, sealhulgas iseloomuliku tunnuste triaadi: hingamisteede granulomatoosne põletik, nekrotiseeriv vaskuliit ja glomerulonefriit.

Wegeneri granulomatoosi täpne põhjus pole kindlaks tehtud. Eeldatakse, et Wegeneri granulomatoosi tekke ja infektsiooni vahel on seos, mida kaudselt kinnitavad haiguse sagedased algused ja ägenemised talve-kevade perioodil, peamiselt pärast hingamisteede infektsioone, mis on seotud antigeeni (võimalik, et viirusliku või bakteriaalse päritoluga) sisenemisega hingamisteedesse. Staphylococcus aureus'e kandjatel on teada ka haiguse ägenemiste suurem sagedus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Viimastel aastatel on Wegeneri granulomatoosi patogeneesis võtmerolli omistatud neutrofiilidevastastele tsütoplasmaatilistele antikehadele (ANCA). 1985. aastal näitasid FJ Van der Woude jt esmakordselt, et ANCA-d avastatakse Wegeneri granulomatoosiga patsientidel sageli ja pakkusid välja nende diagnostilise tähtsuse selle süsteemse vaskuliidi vormi korral. Hiljem leiti ANCA-d ka teiste väikeste veresoonte vaskuliidi vormide (mikroskoopiline polüangiit ja Churg-Straussi sündroom) korral, mistõttu seda haiguste rühma hakati nimetama ANCA-ga seotud vaskuliidiks.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid Wegeneri granulomatoos

Wegeneri granulomatoosi algus avaldub sageli gripilaadse sündroomina, mille teke on seotud põletikuliste tsütokiinide ringlusega, mis võivad tekkida haiguse prodromaalsele perioodile eelneva bakteriaalse või viirusnakkuse tagajärjel. Sel ajal on enamikul patsientidest Wegeneri granulomatoosi tüüpilised sümptomid: palavik, nõrkus, halb enesetunne, rändav artralgia nii suurtes kui ka väikestes liigestes, lihasvalu, isutus, kaalulangus.

Prodromaalne periood kestab umbes 3 nädalat, mille järel ilmnevad haiguse peamised kliinilised tunnused.

Nagu ka teiste väikeste veresoonte vaskuliitide puhul, iseloomustab Wegeneri granulomatoosi sümptomeid märkimisväärne polümorfism, mis on seotud naha, kopsude, neerude, soolte ja perifeersete närvide veresoonte sagedaste kahjustustega. Nende organite ilmingute sagedus varieerub väikeste veresoonte vaskuliidi eri vormide puhul.

Diagnostika Wegeneri granulomatoos

Wegeneri granulomatoosi diagnoosimisel ilmnevad mitmed mittespetsiifilised laboratoorsed muutused: suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR), neutrofiilne leukotsütoos, trombotsütoos, normokroomne aneemia ja väikesel protsendil juhtudest eosinofiilia. Iseloomulik on düsproteineemia koos globuliini taseme tõusuga. Reumatoidfaktorit avastatakse 50%-l patsientidest. Wegeneri granulomatoosi peamine diagnostiline marker on ANCA, mille tiiter korreleerub vaskuliidi aktiivsuse astmega. Enamikul patsientidest leitakse c-ANCA (proteinaas-3 vastu).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ravi Wegeneri granulomatoos

Ilma ravita kulgeva loomuliku kulu korral on ANCA-ga seotud vaskuliidi prognoos ebasoodne: enne immunosupressiivsete ravimite kliinilisse praktikasse kasutuselevõttu suri 80% Wegeneri granulomatoosiga patsientidest haiguse esimesel aastal. 1970. aastate alguses, enne tsütostaatikumide laialdast kasutamist, oli 5-aastane elulemus 38%.

Immunosupressiivse ravi kasutamisel on Wegeneri granulomatoosi prognoos muutunud: agressiivsete raviskeemide kasutamine võimaldab saavutada efekti 90% patsientidest, kellest 70% kogeb täielikku remissiooni neerufunktsiooni taastumise või stabiliseerumisega, hematuuria ja haiguse ekstrarenaalsete tunnuste kadumise korral.

Prognoos

Wegeneri granulomatoosi prognoosi määravad eelkõige kopsu- ja neerukahjustuse raskusaste, haigestumise aeg ja raviskeem. Enne immunosupressiivsete ravimite kasutamist suri 80% patsientidest haiguse esimesel aastal. Ellujäämisaeg oli alla 6 kuu. Glükokortikoidide monoteraapia, mis pärssis vaskuliidi aktiivsust ja ülemiste hingamisteede kahjustusi, pikendas patsientide eluiga, kuid oli neeru- ja kopsukahjustuse korral ebaefektiivne. Tsüklofosfamiidi lisamine ravile võimaldas saavutada remissiooni enam kui 80%-l Wegeneri granulomatoosi kontekstis pulmonaal-renaalse sündroomiga patsientidest.

ANCA-ga seotud vaskuliidi prognostilisteks teguriteks on ravieelne kreatiniini tase ja hemoptüüs. Hemoptüüs on patsiendi ellujäämise seisukohalt ebasoodne prognostiline märk ning vere kreatiniini kontsentratsioon neeruprotsessi alguses on kroonilise neerupuudulikkuse tekke määrav riskitegur. Patsientidel, kelle vere kreatiniini kontsentratsioon on alla 150 μmol/l, on 10-aastane neeruelulemus 80%. Soodsa prognoosi peamiseks morfoloogiliseks teguriks on normaalsete glomerulite osakaal neerubiopsias.

Wegeneri granulomatoosiga patsientide peamised surmapõhjused haiguse ägedas faasis on generaliseerunud vaskuliit, raske neerupuudulikkus ja infektsioonid.

[ 24 ], [ 25 ]