Joodipuudulikkushaigused ja endeemiline struuma

Joodipuudusest tingitud haigused (endeemne struuma) – seisund, mis esineb teatud geograafilistes piirkondades, kus on keskkonnas joodipuudus ja mida iseloomustab kilpnäärme suurenemine (sporaadiline struuma tekib inimestel, kes elavad väljaspool struuma endeemilisi piirkondi). See struuma vorm on laialt levinud kõikides riikides.

[ 1 ]

Epidemioloogia

WHO andmetel on maailmas üle 200 miljoni endeemilise struumaga patsiendi. Haigus on levinud mägistes piirkondades (Alpid, Altai, Himaalaja, Kaukaasia, Karpaadid, Kordillerad, Tien-Shan) ja madalikel (Kesk-Aafrika, Lõuna-Ameerika, Ida-Euroopa). Esimene teave endeemilise struuma kohta Venemaal on saadaval Ležnevi teoses "Struuma Venemaal" (1904). Autor mitte ainult ei viidanud andmetele selle levimuse kohta riigis, vaid pakkus ka välja, et tegemist on kogu keha haigusega. Endise NSV Liidu territooriumil leidub endeemilist struumat Venemaa keskpiirkondades, Lääne-Ukrainas, Valgevenes, Taga-Kaukaasias, Kesk-Aasias, Taga-Baikalias, suurte Siberi jõgede orgudes, Uuralites ja Kaug-Idas. Piirkonda peetakse endeemiliseks, kui struuma kliinilisi tunnuseid esineb üle 10% elanikkonnast. Naised kannatavad selle all tõenäolisemalt, kuid raske endeemiaga piirkondades kannatavad selle all sageli ka mehed.

Haiguse levimust määravad haigestunud naiste arv, kilpnäärme suurenemise aste patsientidel, nodulaarse struuma esinemissagedus ja struumaga meeste ja naiste suhe (Lenz-Baueri indeks). Endeemilisust peetakse raskeks, kui populatsiooni esinemissagedus on üle 60%, Lenz-Baueri indeks on 1/3-1/1 ja nodulaarse struuma esinemissagedus on üle 15% ning esineb kretinismi juhtumeid. Selle raskusastme näitajaks võib olla joodisisalduse uuring uriinis. Selle tulemused arvutatakse μg-des. Norm on 10-20 μg. Raske endeemilisusega piirkondades on joodi tase alla 5 μg. Kergete endeemiliste seisundite korral on populatsiooni esinemissagedus üle 10%, Lenz-Baueri indeks on 1/6 ja nodulaarsed vormid esinevad 5% juhtudest.

Struuma endeemilisuse hindamiseks kasutatakse ka M. G. Kolomiitseva pakutud indikaatorit. See põhineb (struuma endeemilisuse pingekoefitsient) struuma algvormide (I-II aste) ja järgnevate vormide (III-IV aste) juhtude arvu suhtel, väljendatuna protsentides. Tulemuseks on mitmekordne väärtus, mis näitab, mitu korda on kilpnäärme suurenemise esialgsed astmed järgnevate suhtes ülekaalus. Kui Kolomiitseva koefitsient on väiksem kui 2, on endeemilisus kõrge pingega, 2 ja 4 vahel - keskmine, üle 4 - nõrk.

Joodipuuduse levimuse ja kliiniliste ilmingute andmeid kasutades soovitab Rahvusvaheline Joodipuuduse Häirete Nõukogu eristada kolme joodipuuduse raskusastet. Kerge astme korral esineb struuma 5–20%-l elanikkonnast, joodi eritumise keskmine tase uriiniga on 5–9,9 mg%, kaasasündinud hüpotüreoidismi esinemissagedus on 3–20%.

Keskmist raskusastet iseloomustab struuma esinemissagedus 20–29%, joodi eritumise tase 2–4,9% ja kaasasündinud hüpotüreoidismi esinemissagedus 20–40%. Rasketel juhtudel on struuma esinemissagedus üle 30%, joodi eritumise tase uriinis alla 2 μg% ja kaasasündinud hüpotüreoidismi esinemissagedus üle 40%. Kretinismi esineb sagedusega kuni 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused joodipuudulikkuse haigused (endeemiline struuma)

19. sajandi keskel esitasid Chatin ja Prevost teooria, et endeemilise struuma põhjustab joodipuudus. Järgnevatel aastatel kinnitasid joodipuuduse teooriat ka teiste teadlaste uuringud ning see on nüüdseks laialdaselt aktsepteeritud.

Lisaks joodipuudusele mõjutavad endeemilise struuma teket oluliselt struumat tekitavate ainete (teatud köögiviljades leiduvate tiotsüanaatide ja tiooksüsolidoonide) tarbimine, imendumiseks kättesaamatus vormis jood, kilpnäärmesisese joodi metabolismi ja kilpnäärmehormoonide biosünteesi geneetilised häired ning autoimmuunsed mehhanismid. Haiguse esinemist mõjutavad oluliselt biosfääri mikroelementide, näiteks koobalti, vase, tsingi ja molübdeeni, vähenenud sisaldus, mida on üksikasjalikult näidatud V. N. Vernadski ja A. P. Vinogradovi uuringutes, samuti keskkonna bakteriaalne ja helmintiline reostus. Perekondlik struuma ja struuma kõrge esinemissagedus monosügootsetel kaksikutel võrreldes dizügootsete kaksikutega viitavad geneetiliste tegurite olemasolule.

Keha vastusena pikaajalisele ja raskele joodipuudusele tekib struuma, aktiveeruvad mitmed kohanemismehhanismid, millest peamised on anorgaanilise joodi kilpnäärme kliirensi suurenemine, kilpnäärme hüperplaasia, türeoglobuliini sünteesi vähenemine, joodi sisaldavate aminohapete modifitseerimine näärmes, trijodotüroniini sünteesi suurenemine kilpnäärme poolt, T4 konversiooni suurenemine T3- _ks perifeersetes _kudedes ja kilpnäärmehormooni tootmine.

Joodi ainevahetuse suurenemine organismis peegeldab kilpnäärme stimuleerimist kilpnääret stimuleeriva hormooni poolt. Kilpnäärmehormooni sünteesi regulatsiooni mehhanismid sõltuvad aga peamiselt kilpnäärmesisesest joodi kontsentratsioonist. Hüpofüüsi eemaldamisega rottidel, keda peeti ebapiisava joodisisaldusega dieedil, täheldati 1311 imendumise suurenemist ^{kilpnäärmes}.

Vastsündinutel ja lastel endeemilistes piirkondades täheldatakse kilpnäärme epiteeli hüperplaasiat ilma rakulise hüpertroofia ja folliikulite suhtelise vähenemiseta. Mõõduka joodipuudusega piirkondades leitakse täiskasvanutel parenhümatoosseid struuma koos hüperplastilisel alusel sõlmede moodustumisega. Joodisisalduse progresseeruv vähenemine ilmneb vastavalt monojodotürosiini ja dijodotürosiini suhte (MIT/DIT) suurenemisele ja jodotüroniinide vähenemisele. Joodi kontsentratsiooni vähenemise teine oluline tulemus on T3 sünteesi suurenemine _ja selle taseme säilimine seerumis, hoolimata T4 taseme langusest _. Samal ajal võib ka TSH tase tõusta, mõnikord väga märkimisväärselt.

G. Stockigt usub, et struuma suuruse ja TSH sisalduse vahel on otsene seos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Endeemilise struuma korral esinevad järgmised struuma morfoloogilised variandid.

Lastel esineb difuusne parenhümatoosne struuma. Nääre suurenemine on erineval määral väljendunud, kuid enamasti on selle mass 1,5–2 korda suurem kui samaealise terve lapse kilpnäärmekoe mass. Lõikel on näärme aine homogeense struktuuriga, pehme elastse konsistentsiga. Nääre moodustavad väikesed tihedalt asetsevad folliikulid, mis on vooderdatud kuubilise või lameda epiteeliga; kolloid reeglina ei kogune folliikuli õõnsusse. Üksikutes lobulites leidub folliikulitevahelisi saarekesi. Nääre on rikkalikult vaskulariseeritud.

Hajus kolloidne struuma on 30–150 g või rohkem kaaluv sileda pinnaga nääre. Lõikel on selle aine merevaigukollane, läikiv. Kergesti on eristatavad suured kolloidsed sulendid, läbimõõduga mõnest millimeetrist kuni 1–1,5 cm, mida ümbritsevad õhukesed kiulised ahelad. Mikroskoopiliselt on tuvastatavad suured venitatud folliikulid, mis on vooderdatud lameda epiteeliga. Nende õõnsused on täidetud halvasti või mitteresorbeeruva oksüfiilse kolloidiga. Resorptsioonipiirkondades on epiteel enamasti kuubikujuline. Suurte folliikulite hulgas on väikeste funktsionaalselt aktiivsete folliikulite koldeid, mis on vooderdatud kuubilise, mõnikord proliferatiivse epiteeliga. Suurimates folliikulites on häiritud türeoglobuliini joodimine.

Nodulaarne kolloidne struuma - võib olla üksildane, multinodulaarne ja konglomeraatne, kui sõlmed on tihedalt kokku sulandunud, erinevalt multinodulaarsest struumast. Sellised struumad võivad ulatuda 500 g-ni või rohkem. Näärme pind on ebaühtlane, kaetud tiheda kiulise kapsliga. Sõlmede läbimõõt varieerub mitmest millimeetrist kuni mitme sentimeetrini. Nende arv varieerub, mõnikord asendavad nad kogu nääret. Sõlmed asuvad tavaliselt kilpnäärme struumakoes. Need moodustuvad erineva suurusega folliikulitest, mis on vooderdatud erineva kõrgusega epiteeliga. Suured sõlmed põhjustavad ümbritseva kilpnäärmekoe ja veresoonte võrgustiku kokkusurumist, mille tulemuseks on isheemiline nekroos, interstitsiaalne fibroos jne. Nekroosikolletes ja väljaspool neid on osa folliikulite rakkudest koormatud hemosideriiniga. Lubja ladestumise piirkondades võib täheldada luustumist. Folliikulites leidub sageli värskeid ja vanu verejookse ja ateroome. Kohalik kahjustus kutsub esile follikulaarse hüperplaasia. Seega on nodulaarse kolloidse struuma patoloogilise protsessi aluseks degeneratsiooni ja regeneratsiooni protsessid. Viimastel aastatel on sagenenud lümfoidne infiltratsioon sõlmede stroomasse ja eriti ümbritsevasse kilpnäärmekoesse koos autoimmuunse türeoidiidi korral täheldatud muutustega.

Nodulaarse struuma taustal, sõlmedes endites ja/või ümbritsevas koes, moodustuvad ligikaudu 17–22% juhtudest adenokartsinoomid, sagedamini kõrgelt diferentseerunud vähivormide mikrofookused. Seega on nodulaarse struuma peamisteks tüsistusteks ägedad hemorraagiad, mõnikord koos näärme järsu suurenemisega, lümfoidne infiltratsioon autoimmuunse struumana, sagedamini fokaalsena, ja vähivormide teke.

Perekondlik struuma on üks autosoom-retsessiivse pärandumisega endeemilise struuma variantidest. See haigusvorm on histoloogiliselt kinnitatud. Seda iseloomustavad ühtlased, tavaliselt keskmise suurusega, kuubilise epiteeliga vooderdatud folliikulid, tsütoplasma väljendunud hügroskoopne vakuolisatsioon, tuumapolümorfism; sageli täheldatakse folliikulite suurenenud neoformeerumist. Kolloid on vedel, paljude parietaalsete vakuoolidega. Vähktõve tunnustega juhtumid pole haruldased: anaplastiliste rakkude näärmekoe piirkonnad, angioinvasiooni ja näärmekapsli penetratsiooni nähtused, psammoomkehad.

Need muutused on eriti väljendunud kaasasündinud struuma puhul, millel on häiritud joodi organiseerimine. Sellisel näärmel on peenelt lobuleeriv struktuur. Lobulid moodustuvad suurte atüüpiliste epiteelirakkude ahelatest ja klastritest, millel on polümorfsed, sageli väärarenguga tuumad, embrüonaalse ja harvemini loote või follikulaarse struktuuriga. Follikulaarrakkudel on tsütoplasma väljendunud hügroskoopne vakuolisatsioon ja tuumad on polümorfsed, sageli hüperkroomsed. Need struumad võivad korduda (osalise türeoidektoomia korral).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid joodipuudulikkuse haigused (endeemiline struuma)

Endeemilise struuma sümptomid määratakse struuma kuju ja suuruse ning kilpnäärme funktsionaalse seisundi järgi. Patsiente häirib üldine nõrkus, suurenenud väsimus, peavalud ja ebamugavustunne südame piirkonnas. Suurte struumade korral tekivad lähedalasuvatele organitele surve sümptomid. Hingetoru kokkusurumisel võivad esineda lämbumishood ja kuiv köha. Mõnikord esineb söögitoru kokkusurumise tõttu neelamisraskusi.

Struuma esineb difuusse, sõlmelise ja segatüüpi. Konsistentsi järgi võib see olla pehme, tihe, elastne, tsüstiline. Raske endeemia piirkondades tekivad sõlmed varakult ja esinevad 20–30%-l lastest. Sageli, eriti naistel, on kilpnääre esindatud mitme sõlmega ja kilpnäärmehormoonide sünteesi selge vähenemine on täheldatud hüpotüreoidismi kliiniliste tunnuste ilmnemisega.

^{Endeemilise struuma korral täheldatakse kilpnäärme 1311 imendumise suurenemist}. Trijodotüroniini testi läbiviimisel ilmneb I imendumise pärssimine, mis näitab kilpnäärme sõlmede autonoomiat. Mõõduka endeemiaga piirkondades, difuusse struuma korral, leitakse kilpnääret stimuleeriva hormooni ebapiisav reageering türeoliberiini manustamisele. Mõnikord esineb joodipuuduse piirkondades patsientidel, kellel kilpnääre ei ole suurenenud, suurenenud kilpnäärme kliirens ¹³¹¹ võrra ja selle edasine kasv pärast TSH manustamist. Kilpnäärme atroofia arengu mehhanism on tänaseni teadmata.

Väljendunud endeemilisusega piirkondades on endeemilise struuma kõige tüüpilisem ilming hüpotüreoidism. Patsientide välimus (paistes kahvatu nägu, väljendunud kuiv nahk, juuste väljalangemine), letargia, bradükardia, summutatud südametoonid, hüpotensioon, amenorröa, aeglane kõne - kõik see viitab kilpnäärme funktsiooni langusele.

Üks hüpotüreoidismi ilminguid endeemilise struuma korral, eriti rasketel juhtudel, on kretinism, mille esinemissagedus kõigub 0,3–10%. Endeemilise struuma, kurttummuse ja kretinismi tihe seos ühes piirkonnas viitab sellele, et viimase peamine põhjus on joodipuudus. Joodiprofülaktika läbiviimine endeemilistes piirkondades viib selle sageduse selge vähenemiseni. Kretinism on seotud sügava patoloogiaga, alustades sünnieelsest perioodist varases lapsepõlves.

Selle iseloomulikeks tunnusteks on: väljendunud vaimne ja füüsiline mahajäämus, lühike kasv koos keha üksikute osade ebaproportsionaalse arenguga, raske vaimne alaareng. Kretiinid on loid, istuva eluviisiga, liigutuste koordinatsioonihäirega, neil on raskusi kontakti loomisega. McKarrison tuvastas kaks kretinismi vormi: "müksedeem"-kretinism, millel on väljendunud hüpotüreoidismi ja kasvudefekti pilt, ning harvem "närviline" kretinism, millel on kesknärvisüsteemi patoloogia. Mõlema tüübi iseloomulikeks tunnusteks on vaimne alaareng ja kurttummus. Kesk-Aafrika endeemilistes piirkondades on levinumad "mükseem" ja atürogeenne kretinism, samas kui Ameerika mägistes piirkondades ja Himaalajas on levinum "närvilise" kretinismi vorm.

"Müksedematoossete" kretiinide puhul iseloomustavad kliinilist pilti väljendunud hüpotüreoidismi, vaimse alaarengu, kasvudefektide ja luude küpsemise aeglustumise tunnused. Kilpnääre ei ole tavaliselt palpeeritav; skaneerimisel on selle jääkkude tavapärases asukohas. Täheldatakse madalat plasma T3 ja T4 taset ning oluliselt kõrgenenud TSH taset.

"Närvilise" kretinismi kliinilisi ilminguid kirjeldab detailselt R. Horna-brook. Esialgu on aeglustunud neuromuskulaarne küpsemine, luustumistuumade arengu hilinemine, kuulmis- ja kõnehäired, strabismus ja intellektuaalne alaareng. Enamikul on struuma, kilpnäärme funktsionaalne seisund on eutüreoidne. Patsientidel on normaalne kehakaal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika joodipuudulikkuse haigused (endeemiline struuma)

Endeemilise struuma diagnoos põhineb suurenenud kilpnäärmega isikute kliinilisel läbivaatusel, haiguse levimuse ja elukoha kohta käival teabel. Kilpnäärme mahu ja struktuuri määramiseks tehakse ultraheliuuring. Kilpnäärme funktsionaalset seisundit hinnatakse ¹³¹ 1 diagnostika, TSH ja kilpnäärmehormoonide sisalduse põhjal.

Diferentsiaaldiagnoos tuleks teha autoimmuunse türeoidiidi ja kilpnäärmevähi korral. Autoimse türeoidiidi diagnoosimisel aitavad kaasa kilpnäärme suurenenud tihedus, kilpnäärmevastaste antikehade tiitri suurenemine, skaneerimisgraafikul olev "kirju" pilt ja punktsioonbiopsia.

Kiire ja ebaühtlane kasvaja areng, ebaühtlased sõlmede kontuurid, tuberkuloossus, piiratud liikuvus, kaalulangus võivad viidata kilpnäärmevähile. Kaugelearenenud juhtudel täheldatakse piirkondlike lümfisõlmede suurenemist. Õige ja õigeaegse diagnoosi saamiseks on olulised punktsioonbiopsia, näärmete skaneerimise ja ultraheli ehhograafia tulemused.

[ 16 ], [ 17 ]

Ravi joodipuudulikkuse haigused (endeemiline struuma)

Eutüreoidse struuma raviks lastel ja noorukitel kasutatakse joodipreparaate füsioloogilistes annustes, 100–200 mcg päevas. Joodiravi taustal kilpnääre väheneb ja normaliseerub suuruses. Täiskasvanutel on 3 ravimeetodit: monoteraapia I-türoksiiniga annuses 75–150 mcg päevas, monoteraapia joodiga (kaaliumjodiid annuses 200 mcg päevas) ja kombineeritud ravi levotüroksiini ja joodiga (jodtüroks sisaldab 100 mcg T4 _ja 100 mcg joodi, 1 tablett päevas; türeocomb - 70 mcg T4 _ja 150 mcg joodi). Kilpnääre väheneb tavaliselt 6–9 kuud pärast ravi algust. Ravikuuri kestus peaks olema 6 kuud kuni 2 aastat. Tulevikus on retsidiivi vältimiseks ette nähtud joodipreparaatide profülaktilised annused 100–200 mcg. Kontrolluuringuid tehakse 3-6 kuu tagant (kaela ümbermõõdu mõõtmine, struuma palpatsioon sõlmede tuvastamiseks, ultraheliuuring).

Kilpnäärme talitluse languse tunnustega patsiente ravitakse kilpnäärmehormoonidega annustes, mis on seisundi kompenseerimiseks piisavad. Ravi antakse ka patsientidele, kellel on kõrgenenud TSH tase, langenud T3, T4 ja kõrgenenud türeoglobuliini antikehade tiiter, st täheldatakse hüpotüreoidismi ja autoimmuunse türeoidiidi subkliinilisi vorme.

Nodulaarse struuma, selle suure suuruse ja ümbritsevate organite kokkusurumise sümptomite korral on patsientidel soovitatav kirurgiline sekkumine.

Ärahoidmine

Alates 1930. aastatest on meie riigis loodud struumavastaste apteekide võrgustik, mille tegevuse eesmärk on korraldada endeemilise struuma ennetamise ja ravi meetmeid. Massilise joodiprofülaktika kõige mugavam meetod on jodeeritud soola kasutamine. Joodiprofülaktika teadusliku põhjenduse pakkusid esmakordselt välja 1921. aastal D. Marine ja S. Kimball. NSV Liidus andsid endeemilise struuma probleemi lahendamisse suure panuse O. V. Nikolajev, I. Aslanišvili, B. V. Alešin, I. K. Ahunbajev, J. K. Turakulov ja paljud teised.

1998. aastal võeti Venemaal vastu uus jodeeritud lauasoola standard, mis nõuab 40±15 mg joodi lisamist 1 kg soola kohta stabiilse soola - kaaliumjodaadi - kujul. Jodeeritud soola kaaliumjodiidi sisalduse seiret teostavad sanitaar-epidemioloogiajaamad. Struuma kahjustatud piirkondade elanikkonnale on korraldatud kohustuslik jodeeritud soola varustamine.

Viimastel aastatel on meie riigis joodiprofülaktika ebapiisava tähelepanu tõttu täheldatud haigestumuse suurenemise tendentsi. Seega on V. V. Talantovi andmetel I-II astme endeemilise struuma esinemissagedus 20-40%, III-IV astme - 3-4%.

Lisaks massiprofülaktikale viiakse endeemilistes piirkondades läbi grupi- ja individuaalset joodiprofülaktikat. Esimene - antistrumiiniga (1 tablett sisaldab 0,001 g kaaliumjodiidi) või ravimiga kaaliumjodiid 200, 1 tablett päevas - viiakse läbi organiseeritud lastegruppides, rasedatel ja imetavatel naistel, võttes arvesse kasvava organismi suurenenud vajadust kilpnäärmehormoonide järele, kontrollides joodi eritumist uriiniga, mis peegeldab usaldusväärselt organismi siseneva joodi hulka. Individuaalset joodiprofülaktikat viiakse läbi inimestele, kes on läbinud endeemilise struuma operatsiooni; patsientidele, keda mingil põhjusel ei saa ravida; inimestele, kes elavad ajutiselt struuma endeemilistes piirkondades.

Maailma troopilistes riikides kasutatakse laialdaselt joodipuudusest tingitud haiguste ennetamiseks jooditud õli manustamist. Kasutatakse Lipiodol'i - jooditud õli preparaati kapslites suukaudseks manustamiseks või ampullides intramuskulaarseks manustamiseks.

1 ml jodeeritud õli (1 kapsel) sisaldab 0,3 g joodi, mis annab organismile aastaks vajaliku koguse.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]