Pahaloomuline melanoom nahal

Naha pahaloomuline melanoom (sün.: melanoblastoom, melanokartsinoom, melanosarkoom) on väga pahaloomuline kasvaja, mis koosneb atüüpilistest melanotsüütidest.

On täheldatud geneetilist eelsoodumust melanoomi tekkeks - vähemalt 10% kõigist melanoomi juhtudest on perekondlikud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused naha melanoomid

Geneetiline defekt on praegu teadmata, kuid paljudel selliste perekondade patsientidel on leitud 9p21 piirkonna deletsioonid. Melanoomi tekkerisk on suurenenud inimestel, kellel on mitu (üle 50) tavalist melanotsüütilist neevust; kaasasündinud neevustega, eriti hiiglaslike neevustega; mitmete düsplastiliste neevustega. Üks olulisemaid provotseerivaid tegureid on päikesekiirguse negatiivne mõju nahale. Suurt tähtsust omistatakse esimese 5 eluaasta jooksul saadud päikesekiirguse kogudoosile ja lapsepõlves esinenud päikesepõletuse olemasolule. Melanoomi tekke suhteline risk on seotud naha fototüübiga. Riskirühma kuuluvad peamiselt valgenahalised inimesed, kellel on blondid või punased juuksed, sinised silmad ja arvukalt tedretähne, kes päevituvad halvasti ja saavad kergesti päikesepõletuse.

Naha pahaloomuline melanoom tekib peamiselt täiskasvanutel, kuid on kirjeldatud ka kaasasündinud melanoomi juhtumeid ja selle esinemist lapsepõlves; see võib esineda nahal mis tahes piirkonnas, sealhulgas küünevallil.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid naha melanoomid

Kasvaja on asümmeetriline, algselt lame, kergelt kõrgenenud, harvemini kuplikujuline, tugevalt ja ebaühtlaselt pigmenteerunud. Erandiks on amelanootilised vormid. Mõnikord saavutab see väga suured suurused, kasvades muutub pind ebaühtlaseks, kattub koortega, on kergesti vigastatav, veritseb. Pigmentatsioon suureneb, värvus muutub peaaegu mustaks sinaka varjundiga. Kasvaja spontaanse fokaalse regressiooniga ilmnevad depigmentatsiooni piirkonnad. Võib esineda kasvaja haavandumist ja lagunemist. Selle ümber ilmuvad väikesed pigmenteerunud tütarelemendid.

Kõige levinum tüüp on pindmine leviv melanoom, mida iseloomustavad üsna pikad pruuni värvi laigud või naastud roosakashallide ja mustade lisanditega, mis paiknevad kõige sagedamini selja nahal, eriti meestel, ja naistel - peamiselt alajäsemetel. Võimalik on ka amorfne variant.

Lentiigo melanoom lokaliseerub tavaliselt näol, kaelal, jäsemete tagaküljel ning areneb vanemas eas pikaajalise pahaloomulise lentiigo (Dubreuil' eelvähi melanoos) taustal. Invasiivse kasvu algusega tekivad ebaühtlaselt pigmenteerunud laigu sisse kõrgenenud alad või üksikud sõlmed. Võimalik on ka pigmenteerunud variant. Akraalse lokalisatsiooniga lentiigo melanoomil ja limaskestade melanoomil on sarnane histoloogiline pilt ja need erinevad iseloomuliku lokaliseerimise poolest - limaskestadel, peopesade ja jalataldade nahal, küünevalli piirkonnas.

Nodulaarne melanoom ulatub nahapinnast kõrgemale eksofüütse, sageli sümmeetrilise, tumepruuni või musta moodustisena või polüübina varrel. Pind on algselt sile, läikiv ja võib olla tüügasja. Kasvaja suureneb kiiresti ja sageli haavandub. See lokaliseerub peamiselt seljal, peas, kaelal, kuid võib esineda ka mujal. Võimalik on pigmenteerunud variant. Nodulaarse melanoomi avastamisel tuleb meeles pidada metastaaside võimalust teisest primaarsest kohast.

Desmoplastiline neurotroopne melanoom esineb peamiselt pea ja kaela piirkonnas, tavaliselt on sellel pigmenteerumata, tihendatud naast alusel või tihe kasvajataoline moodustis, mõnikord pahaloomulise lentiigo taustal. Seda iseloomustab suur kordumise oht.

Pahaloomuline sinine nevus on pahaloomuline rakuline sinine nevus, mida iseloomustab agressiivne kulg, kuigi on kirjeldatud ka hilise metastaasiga juhtumeid. Mõnikord esineb see Oga neevuse taustal. Seda täheldatakse peamiselt keskealistel ja eakatel inimestel, peamiselt näo ja peanaha, rindkere ja tuharate nahal.

Etapid

Histoloogiliste uuringute kohaselt ei teki melanotsüütilise neevuse piirkonnas rohkem kui 35% melanoomidest. Ülejäänud arenevad de novo muutumatul nahal.

Melanoomi kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon põhineb WH Clarki jt (1986) pakutud horisontaalse ja vertikaalse kasvufaasi definitsioonil. Horisontaalses kasvufaasis määratakse lameda pigmenteerunud ala külgmine levik atüüpiliste melanotsüütide intraepidermaalse proliferatsiooni tõttu. Kasvaja intraepidermaalne komponent (suuremal määral selle arhitektoonika ja kasvumuster, vähemal määral tsütoloogilised tunnused) erineb pindmiselt leviva lentiigo melanoomi ja akraalse lokalisatsiooniga lentiigoosse melanoomi puhul. Horisontaalne kasvufaas eelneb vertikaalsele kasvufaasile, välja arvatud nodulaarne melanoom ja mõned muud haruldased melanoomi tüübid.

Kasvaja progresseerumisel hävib epidermise basaalmembraan ja algab invasiivne staadium. Üksikute melanotsüütide või rakurühmade sissetung dermise papillaarsesse kihti ei tähenda aga, et kasvaja on sisenenud vertikaalsesse kasvufaasi ehk omandanud metastaaside tekkimise võime. Vertikaalne kasvaja kasvufaas peegeldab kasvaja progresseerumist ega ole sünonüümne invasiooni anatoomilise tasemega. See eeldab dermises mahulise moodustise olemasolu (tumorigeenne faas) ja vastab Clarki järgi tavaliselt vähemalt melanoomi invasiooni III tasemele:

• I tase - melanoomirakke leidub ainult epidermises (melanoom in situ);
• II tase - melanoomirakud asuvad dermise papillaarses kihis, kuid ei täida seda täielikult ega venita seda oma massiga;
• III tase - määratakse kasvajasõlm, mis täidab dermise papillaarse kihi täielikult kuni retikulaarse kihi piirini, suurendades selle mahtu;
• IV tase – tuvastatakse dermise retikulaarsesse kihti infiltreeruvad melanoomirakud;
• V tase - nahaaluse koe invasioon.

DE Elder ja GF Murphy (1994) jagavad kõik naha pahaloomulise melanoomi vormid kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste põhjal horisontaalse kasvufaasiga vormideks (pindmine leviv melanoom; lentiigo melanoom; akraalse lokalisatsiooni ja limaskestade läätse melanoom; klassifitseerimata tüübid) ja ilma selleta vormideks (nodulaarne melanoom; desmoplastiline ja neurotroopne melanoom; minimaalse pahaloomulisuse astmega melanoom; pahaloomuline sinine neevus; klassifitseerimata vertikaalne kasvufaas).

[ 13 ]

Vormid

Pindmiselt levivat melanoomi iseloomustab suure hulga üksikute melanotsüütide või nende "pesade" vohamine kogu epidermise paksuses. Heleda ja rikkaliku tsütoplasmaga melanotsüüdid, mis sisaldavad peenelt hajutatud (tolmutaolist) melaniini ja tumedaid, atüüpilisi tuumasid, meenutavad Pageti rakke. Hiljem võib kaasatud olla ka naha manusteede epiteel. Invasiivset komponenti iseloomustab üsna suurte polümorfsete kuubikujulise või hulknurkse kujuga rakkude olemasolu, mis meenutavad epiteelirakke, mõnikord piklikud, spindlikujulised. Samuti on õhupallikujulisi, pitserikujulisi, neevus-kujulisi rakke - väikesed, ümmargused või ovaalsed, hüperkroomsete tuumadega, kitsa tsütoplasma äärega, milles pigmenti ei ole näha. Kõigil juhtudel on täheldatud rakuliste elementide väljendunud polümorfismi, iseloomulikud on mitoosid, sealhulgas patoloogilised.

Lentiigo melanoomi korral iseloomustab intraepidermaalset komponenti polügoonsete kontuuridega atüüpiliste melanotsüütide läätsekujuline vohamine, sageli väga suurte tuumadega, mis paiknevad tavaliselt basaalkihis, mõnikord "pesade" kujul. Migratsioon epidermise pealmistesse kihtidesse on nõrgalt ekspresseeritud; Paget'i rakkudele sarnaseid melanotsüüte praktiliselt ei esine. Iseloomulik on naha manuste, eriti karvanääpsude pindmiste piirkondade epiteeli varajane kahjustus. Selle vormi korral täheldatakse sageli epidermise atroofiat. Invasiivset komponenti esindavad sageli spindlikujulised rakud; esineb hiiglaslikke mitmetuumalisi rakke. Päikese elastoos avaldub tavaliselt ümbritseva dermise ülemistes piirkondades.

Nodulaarne melanoom on melanoomi erivorm, millest räägitakse siis, kui histoloogilises proovis, millel on terve epidermis ja papillaarne dermis, tuvastatakse ainult vertikaalne kasvufaas. Eeldatakse, et nodulaarne melanoom tekib seega dermises de novo ning praegu puuduvad andmed kiire horisontaalse faasi eelneva olemasolu kohta koos järgneva intraepidermaalse komponendi regressiooniga, kuigi mõned autorid kaaluvad ka sellist teooriat. Enamasti moodustuvad kasvaja ümmargustest või hulknurksetest epitelioidsetest rakkudest. On vaja eristada seda metastaatilisest melanoomist.

Akraalset läätse melanoomi iseloomustab atüüpiliste melanotsüütide läätselaadne proliferatsioon. Migratsioon epidermise pealmistesse kihtidesse on nõrgalt väljendunud, Paget'i rakkudele sarnaseid melanotsüüte praktiliselt ei leidu.

Epidermile on iseloomulik väljendunud akantoos, millel on iseloomulik hõredalt silmustega struktuur. Invasiooni sügavus on märkimisväärne, näiliselt on epidermis väikesed kahjustused.

Desmoplastiline melanoom on tavaliselt pigmenteerumata ja koosneb piklike rakkude kimpudest, mis meenutavad fibroblaste, mida eraldavad sidekoe kihid. Rakuliste elementide pleomorfism on tavaliselt nõrgalt ekspresseeritud, mitoose on vähe. Määratakse piirkonnad, millel on väljendunud diferentseerumine Schwanni rakkude suunas ja mis on schwannoomist eristamatud. Täheldatakse lümfotsüütide ja plasmarakkude fokaalseid akumulatsioone, neurotropism on võimalik. Kasvajat iseloomustab märkimisväärne invasiooni sügavus.

Pahaloomulist sinist neevust iseloomustab see, et neoplasmas, millel on rakulise sinise neevuse struktuur, esineb halvasti piiritletud suurenenud rakulisusega ala, millel on pahaloomulisuse tunnused, nagu tuumade väljendunud polümorfism, atüüpilised mitoosid, nekroosikolded ja sügav infiltratiivne kasv. Erinevalt teistest melanoomi vormidest on kasvaja sees pigmenteerunud, piklikud rakud pikkade jätketega ja melanotsüütidel puudub piiriülene aktiivsus. Diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse mõnikord immunohistokeemilist reaktsiooni PCNA antigeeni antiseerumiga, mis on proliferatiivse aktiivsuse marker.

Lisaks loetletud melanoomi erinevate vormide tunnustele viitavad pahaloomulisele protsessile ka kasvaja suur suurus, mitmete, sealhulgas atüüpiliste mitooside esinemine, spontaanse nekroosi piirkondade esinemine koos haavanditega ning rakuliste elementide väljendunud atüüpism ja polümorfism.

Melanoomi iseloomustab rohkem strooma sissetung rakkude kihtide ja pesade poolt, mis näivad liikuvat ümbritsevate kudede poole, pigistades ja hävitades dermise külgnevaid struktuure oma kasvu ajal.

Nn minimaalse hälbega melanoom, haruldane histoloogiline melanoomi tüüp, millel on soodsam kliiniline kulg ja prognoos (minimaalse hälbega melanoom), tekitab diferentsiaaldiagnoosimisel märkimisväärseid raskusi. Sellesse rühma kuuluvad Spitzi nevus'ele sarnased melanoomid, väikerakulised nevoidsed melanoomid ja mõned halo-nevus'ed.

Minimaalsete pahaloomulisuse tunnustega melanoomi iseloomustab dermises kasvaja olemasolu, mis on moodustunud enam-vähem monomorfsest melanotsüütide populatsioonist, millel on kerge atüüpilisus ja madal mitootiline aktiivsus. Rakud võivad olla kas epitelioidsed või spindlikujulised. Epidermises on mõnikord täheldatud atüüpiliste melanotsüütide läätselaadset proliferatsiooni, kuid horisontaalne kasvufaas puudub.

Amelanootilise melanoomi korral saab kasvaja melanotsüütilist olemust tuvastada melaniini värvimise abil Masso-Fontani meetodil, premelanosoomide identifitseerimisega rakkudes elektronmikroskoopia abil ning S-100, MMB-45 ja NKI/C-3 antigeenide värvimisega immunomorfoloogiliste meetodite abil. Desmoplastilist neurotroopset melanoomi iseloomustab negatiivne reaktsioon HMB-45 antigeeni tuvastamisele.

P53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) antigeenide markeritega tehtud immunomorfoloogiliste uuringute tulemused melanotsüütiliste nahakasvajate osas ei ole erinevates tingimustes samad, üldiselt halvasti reprodutseeritavad ja ebajärjekindlad.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognoos

Naha melanoomi prognoos põhineb nahakihtide invasiooni tasemel, invasiooni paksusel millimeetrites vastavalt Breslow'le, mitootilisel indeksil, samuti histoloogilise struktuuri tunnustel ja kasvaja elementide mononukleaarse infiltratsiooni astmel.

[ 16 ], [ 17 ]