Pahaloomuline neuroleptiline sündroom: erakorraline ravi, ennetamine

Neuroleptikumide, krambivastaste või antidepressantidega ravitavatel inimestel on suur risk ohtliku seisundi, neuroleptilise sündroomi tekkeks. See sündroom võib tekkida ravikuuri ajal – näiteks ravimi annuse suurendamisel või ravi järsul lõpetamisel – teatud aja möödudes.

Neuroleptilise sündroomi teket on raske ennustada. Selle ravi nõuab kiiret meditsiinilist sekkumist, kuna surmaga lõppevad juhtumid ei ole haruldased.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Esimesed mainimised neuroleptilise sündroomi kohta pärinevad eelmise sajandi 60ndatest aastatest. Tänapäeval on arstid seda sündroomi tunnustanud kui neuroleptikumide võtmise üht kõige ebasoodsamat võimalikku tagajärge. Sündroomiga patsientide suremus võib erinevate allikate andmetel olla 3–38% ja viimastel aastatel on see protsent oluliselt vähenenud.

Välismaiste meditsiiniajakirjade andmetel on neuroleptilise sündroomi esinemissagedus kuni 3,23% neuroleptikumidega ravitud patsientide koguarvust. Viimastel aastatel on sündroomi esinemissagedus oluliselt vähenenud.

Neuroleptilist sündroomi diagnoositakse kõige sagedamini keskealistel patsientidel. Meestel on selle sündroomi tekkimise tõenäosus suurem, umbes 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused neuroleptiline sündroom

Kõige sagedamini täheldatakse neuroleptilise sündroomi teket tugevate neuroleptiliste ravimite (näiteks fluorofenasiini) ja eriti pikendatud (pikaajalise) toimega ravimite liigse annuse võtmisel.

Kuid see ei juhtu alati: neuroleptiline sündroom võib tekkida mis tahes neuroleptilise ravimi kasutamisel, kuigi mõnevõrra harvemini.

Sündroomi saab tuvastada pärast annuse järsku suurendamist, kahe või kolme neuroleptikumi samaaegsel manustamisel või neuroleptikumide kombineerimisel liitiumipõhiste ravimitega.

Neuroleptilise sündroomi pärilikke juhtumeid pole registreeritud, seega seda teooriat ei arvestata.

Sündroom esineb kõige sagedamini patsientidel, kellel on varem diagnoositud vaimsed häired: skisofreenia, afektid, neuroosid, vaimne alaareng jne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitegurid

Neuroleptilise sündroomi teket võivad kiirendada järgmised tegurid:

• orgaaniline ajukahjustus;
• keha dehüdratsioon;
• isutus, keha tugev ammendumine;
• pikaajaline paastumine või alatoitumus;
• aneemia;
• sünnitusjärgne periood.

Isegi näiliselt väike, mitu aastat tagasi saadud ajukahjustus võib mõjutada tundlikkust neuroleptikumravi suhtes. Sel põhjusel võivad riskirühma kuuluda patsiendid, kellel on perinataalne trauma, kraniotserebraalne trauma, aju nakkushaigused, degeneratiivsed ajukahjustused ja alkoholi kuritarvitajad.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenesis

Neuroleptilise sündroomi patogeneetilisi tunnuseid pole täielikult uuritud. Paljud spetsialistid eeldavad, et sündroom tekib hüpotaalamuse ja basaalganglionide dopamiinergiliste struktuuride blokeerimise tagajärjel, mitte neuroleptikumidega mürgistuse tagajärjel.

Mõned teadlased selgitavad, et palavik – sündroomi peamine sümptom – ilmneb tekkiva lihasjäikuse ja lihasesisese hüpermetabolismi tõttu, mis põhjustab suurenenud soojuse teket.

Praegu valitseb teadlaste seas üksmeel, et neuroleptilise sündroomi tekkes mängivad olulist rolli immuunhäired koos järgneva autoimmuunse puudulikkusega kesknärvisüsteemis ja vistseraalsetes organites. Homöostaatilised häired muutuvad peamisteks raskete vereringe- ja teadvushäirete põhjustajateks, mis võivad viia patsiendi surmani.

Lisaks on eksperdid avastanud, et sündroomi arengu patogeneetiline mehhanism on seotud sümpatoadrenaalse ja serotoniini hüperaktiivsusega.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sümptomid neuroleptiline sündroom

Neuroleptilist sündroomi iseloomustavad järgmised sümptomid, mida nimetatakse "tetraadiks" (neli tunnust):

• palavik (üle 37°C);
• üldine lihasnõrkus;
• teadvuse hägustumine (võimalik kooma teke);
• autonoomse närvisüsteemi töö häired (tugev higistamine, südame löögisageduse tõus ja arütmia, vererõhu hüpped, kahvatu nahk, suurenenud süljeeritus, hingamisteede ja kuseteede häired).

Rohkem kui veerandil patsientidest esineb düstooniline lihaste kokkutõmbumine ja igal teisel patsiendil esineb sõrmede ja/või jäsemete treemor. Lisaks võivad esineda sellised sümptomid nagu anafülaktiline või hüpokineesia, nüstagm, kõnehäired, tummaks jäämine, mälumislihaste tooniline spasm, neelamishäired ja opistotoonus.

Väiksemal arvul patsientidel esineb müokloonilisi krampe, hüperkineesi ja epilepsiahooge.

Esimesed märgid võivad mõnikord avalduda dehüdratsiooni kujul - vähenenud turgori, kuiv naha, kuiv suu limaskesta.

Kliiniline pilt suureneb, saavutades oma piiri 1-3 päeva jooksul, kuid mõnel juhul toimub protsess intensiivsemalt - mitme tunni jooksul.

Märkimisväärse lihasnõrkuse, sh hingamisnõrkuse tõttu tekib õhupuudus. Tõsine skeletilihaste spasm võib esile kutsuda rabdomüolüüsi, mis tekib kreatiinfosfokinaasi taseme tõusuga vereringes. Seejärel täheldatakse müoglobinuuriat, ägedat neerupuudulikkust, metaboolset atsidoosi ja kudede hapnikuvaegust. Tüsistuste hulka võivad kuuluda aspiratsioonipneumoonia, infarkt, septitseemia, trombemboolia, šokk, kopsuturse, soolenekroos ja halvatus.

Etapid

Neuroleptiline sündroom esineb etappidena, mis võivad erinevatel patsientidel olla enam-vähem väljendunud:

1. Neuroleptilise parkinsonismi staadiumi iseloomustab jäsemete ja pea värisemine. Patsiendi liigutused on piiratud, lihastoonus suureneb: lihased peavad passiivse liikumise kõigis etappides ühtlaselt vastu.
2. Äge düstooniline staadium on üks ekstrapüramidaalsetest tüsistustest pärast antipsühhootikumide võtmist. Staadium avaldub tahtmatute liigutuste näol üksikute lihasrühmade kontraktiilsete spasmide kujul kogu kehas.
3. Akatiisia staadiumiga kaasneb ajutine või pidev sisemine motoorse pinge tunne: patsient tunneb vajadust pidevalt teha mingeid liigutusi või muuta oma keha asendit.
4. Tardiivse düskineesia staadiumi iseloomustab hüperkinees, mõnikord on protsessi kaasatud ka näolihased. Täheldatakse sunnitud tahtmatut motoorset aktiivsust (sagedamini eakatel patsientidel).
5. Neuroleptilise sündroomi staadium ise.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormid

• Maliigne neuroleptiline sündroom.

Enamik eksperte nõustub, et pahaloomulisel neuroleptilisel sündroomil on valdavalt tsentraalne etioloogia. See tähendab, et enamik häireid esineb aju alamkorteksis.

Olulist rolli protsessis mängib aga ka antipsühhootikumide mõju skeletilihastele, mis võib viia müotsüütide lagunemiseni (nn rabdomüolüüs) ja perifeersete dopamiiniretseptorite blokeerumiseni.

Neuroleptikumid võimendavad tsentraalsete dopamiiniretseptorite blokaadi, mis viib oluliste motoorse aktiivsuse häireteni, mille oluliseks sümptomiks on lihasjäikus.

Dopamiini metabolismi muutused on omakorda autonoomse närvisüsteemi ja südametegevuse häirete käivitajaks.

Samal ajal on häiritud peaaegu kõik ainevahetusprotsessid, muutub hematoentsefaalmembraani läbilaskvus. Vallanduvad joobereaktsioonid, algab ajuturse. Selle tulemusena ilmnevad vaimsed häired ja teadvuse taseme häired.

• Ekstrapüramidaalne neuroleptiline sündroom.

Ekstrapüramidaalne neuroleptiline sündroom on neuroloogiliste sümptomite kombinatsioon, mis avaldub peamiselt liikumishäiretena neuroleptikumide tarvitamise tõttu. See termin hõlmab ka häireid, mida provotseerib ravi teiste dopamiinergilisi aktiivsusprotsesse häirivate ravimitega: selliste ravimite hulka kuuluvad antidepressandid, antiarütmikumid, kolinomimeetikumid, liitiumipõhised ravimid, krambivastased ained ja parkinsonismivastased ravimid.

Sündroomiga võivad kaasneda kõik ekstrapüramidaalsed häired: parkinsonism, jäsemete värisemine, düstoonia, korea, tikid, müokloonilised krambid jne. Sellised sümptomid on kombineeritud mõnede vaimse tervise häiretega.

• Neuroleptilise defitsiidi sündroom.

Sellel sündroomil on palju teisi nimetusi – eelkõige nimetatakse seda sageli neuroleptiliseks defektiks või neuroleptikumide poolt indutseeritud defitsiidi sündroomiks. Sündroomi teket aetakse sarnaste sümptomite tõttu sageli skisofreeniaga segi:

• apaatia;
• üldine letargia;
• aeglane kõne reprodutseerimine;
• nõrkus;
• abulik sündroom;
• motiveerivate ja ennetavate tegurite puudumine;
• isolatsioon, endasse sulgumine;
• tähelepanematus ja mäluhäired;
• emotsionaalsuse vähenemine;
• ükskõiksus, absoluutne külmavereline olemus.

Sageli on see seisund keeruline psühhootiliste reaktsioonide tõttu depersonalisatsiooni ja derealisatsiooni näol. Samal ajal esinevad ekstrapüramidaalsed häired, depressiivne seisund (depressioon, halb tuju), ärrituvus, unehäired, foobiad.

• Äge neuroleptiline sündroom.

Neuroleptilise sündroomi aluseks on äge dopamiinipuudus – sellise seisundi kulg on alati süvenev ja kiire. Kliiniline pilt süveneb, saavutades oma piiri 1–3 päeva jooksul, kuid mõnel juhul toimub protsess intensiivsemalt – mitme tunni jooksul.

Seepärast tuleks neuroleptilise sündroomi korral abi osutada nii vara kui võimalik – sellest sõltub ju mitte ainult patsiendi tervis, vaid ka elu.

Nn krooniline neuroleptiline sündroom hõlmab hilise düskineesia perioodi, mis esineb ligikaudu 20%-l patsientidest, kes regulaarselt läbivad neuroleptikumidega ravikuuri, samuti 5%-l patsientidest, kes võtavad neid ravimeid aasta jooksul. Teisisõnu, sündroomi krooniline kulg hõlmab neid häireid, mis ei kipu kuue kuu jooksul pärast neuroleptikumidega ravi lõppu taanduma.

[ 28 ], [ 29 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Neuroleptilise sündroomi hilinenud nähud võivad endast märku anda alles pika aja möödudes – sellised hilinenud ilmingud jäävad patsiendile tavaliselt pikaks ajaks ja mõnikord kogu eluks külge.

Sellised ilmingud on üsna tüüpilised. Enamasti on need järgmised:

• liigutuste, žestide aeglustumine;
• looduslike reaktsioonide pärssimine;
• "roboti" kõnnak;
• ebakindlad, ebakindlad liigutused;
• näo reaktsioonide aeglustumine;
• vaimsete protsesside aeglustumine;
• kognitiivsete protsesside halvenemine.

Inimese sotsialiseerumise aste langeb järsult. Sageli täheldatakse hüperkineetilisi obsessiivseid liigutusi, mida seletatakse lihastoonuse muutustega.

Kõige ebasoodsamatel juhtudel on neuroleptilise sündroomiga probleeme:

• aju turse;
• kopsuturse;
• kardiovaskulaarsüsteemi ebapiisav funktsioon;
• neerude ja maksa äge düsfunktsioon.

Loetletud tüsistused võivad lõppeda surmaga.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika neuroleptiline sündroom

Diagnoos pannakse sageli hilja, kuna paljudel juhtudel ei arvestata neuroleptilise sündroomi tekkimise võimalusega. Õige diagnoosi saab panna haiguse kliiniliste tunnuste põhjal ning täiendavad laboratoorsed uuringud aitavad kindlaks teha seisundi raskusastet ja jälgida patoloogia dünaamikat.

Vereanalüüsid näitavad valgeliblede arvu suurenemist (10–40 t/mcl), mõnel juhul valgeliblede arvu nihkumist vasakule, kreatiinfosfokinaasi, laktaatdehüdrogenaasi ja teiste lihasensüümide aktiivsuse suurenemist. Täheldatakse vere hüübimise suurenemise ja lämmastiku olemasolu märke veres, harvemini maksaensüümide aktiivsuse suurenemist, kaltsiumisisalduse suurenemist veres, elektrolüütide ainevahetushäirete sümptomeid.

Tserebrospinaalvedeliku analüüs ei ole informatiivne.

Uriinianalüüs näitab müoglobinuuriat.

Neuroleptilise sündroomi instrumentaalset diagnostikat enamikul juhtudel ei tehta, kuna see ei ole kliiniliselt oluline. Ainult äärmiselt rasketes olukordades, kui diagnoosimine on väliste põhjuste tõttu keeruline, samuti ajukahjustuse kahtluse korral, võib arst pöörduda magnetresonantstomograafia või kompuutertomograafia poole.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi:

• healoomulise neuroleptilise ekstrapüramidaalse sündroomiga (esineb ilma teadvusehäireta, ilma palavikuta);
• palavikuga katatooniaga (areneb ilma eelneva neuroleptikumidega ravita);
• meningiidi, meningoentsefaliidi, subarahnoidaalse ruumi hemorraagia korral (tuvastatakse muutusi tserebrospinaalvedeliku analüüsis);
• kuumarabandusega (esineb ilma suurenenud higistamise ja lihaste hüpertoonilisuseta);
• pahaloomulise hüpertermiaga (patoloogiale eelneb anesteesia gaasilise ainega või suktsinüülkoliini süstimine);
• palavikuga, mis on tingitud infektsioonist või joobest;
• alkohoolse deliiriumiga.

Ravi neuroleptiline sündroom

Neuroleptiline sündroom nõuab kiiret ravi, paigutades patsiendi haigla intensiivravi osakonda. Terapeutilised meetmed hõlmavad antipsühhootikumi või muu provotseeriva aine kiiret ärajätmist, hüpovoleemia ja dehüdratsiooni kõrvaldamist, hingamispuudulikkuse ennetamist, ägeda neerupuudulikkuse ennetamist ja kehatemperatuuri kohest korrigeerimist.

Lihasnõrkuse kõrvaldamiseks on ette nähtud amantadiin, bromokriptiin ja levodopa-põhised ravimid.

Samuti on asjakohane kasutada bensodiasepiinravimeid, eriti Relaniumi.

Kui patsiendil tekib äge neerupuudulikkus, võib olla näidustatud hemodialüüs.

Elektrokonvulsiivravi on neuroleptilise sündroomi kõrvaldamiseks väga oluline. Protseduurid viiakse läbi õrna meetodi abil, kasutades samaaegselt lihasrelaksante ja rahusteid. Võimalik on kasutada lühiajalist anesteesiat.

Pärast sündroomi rünnaku täielikku peatumist ja keha funktsioonide täielikku taastumist võib vajadusel ravi neuroleptikumidega jätkata - annuse kohustusliku muutmisega.

Kiirabi

Neuroleptilise sündroomi esimeste tunnuste ilmnemisel on näidustatud maoloputus niipea kui võimalik - mida varem, seda parem. Maoloputust kasutatakse isegi juhtudel, kui ravim võeti mitu tundi tagasi.

Mao loputamisel lisatakse vette lauasoola või soolalahust. Patsiendile antakse soolalahustit ja joomiseks sorbenti.

Hapnikravi on kohustuslik.

Kokkuvarisemise seisundi tekkimisel võetakse meetmeid keha niisutamiseks: vedelikke ja norepinefriini manustatakse intravenoosselt (ravimid nagu adrenaliin või efedriin on neuroleptilise sündroomi korral vastunäidustatud paradoksaalse vasodilatatsiooni tekke ohu tõttu). Südame aktiivsuse toetamiseks ja arütmia ennetamiseks manustatakse lidokaiini ja difeniini ning krampide korral on näidustatud diasepaam.

Lisaks intensiivravile viiakse läbi sunnitud diurees ilma vere leelistamist kasutamata.

Neuroleptilise sündroomi raviks kasutatavad ravimid

	Manustamisviis ja annustamine	Kõrvaltoimed	Erijuhised
Midantan (amantadiin)	Võtke 0,1 g suu kaudu kolm korda päevas või intravenoosse tilguti kujul koguses 0,2 g kuni kolm korda päevas.	Võimalik on motoorne agitatsioon, peavalu, vererõhu langus, arütmia, düspepsia ja kuseteede häired.	Ravi ravimiga ei tohiks järsku lõpetada. Amantadiin ei sobi kokku etüülalkoholiga.
Bromokriptiin	Võtke 2,5-10 mg kolm korda päevas.	Võimalik maksafunktsiooni häire, düspepsia, pearinglus, hallutsinatsioonid, vererõhu langus, nahalööve.	Ravi viiakse läbi vererõhu ja patsiendi üldise seisundi regulaarse jälgimise all.
Nakom (levodopa, karbidopa)	Võtke ½-1 tabletti kolm korda päevas.	Mõnikord täheldatakse düskineesiat, blefarospasmi, depressiooni, valu rinnus ja vererõhu ebastabiilsust.	Ravimi võtmist ei ole soovitatav järsku lõpetada, kuna võib tekkida NMS-i sarnane seisund.
Diasepaam	Määratud 10 mg intravenoosse süstina, mille järel nad lähevad suukaudseks manustamiseks 5-10 mg kolm korda päevas.	Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad unisus, suukuivus, uriinipidamatus ja vererõhu langus.	Ravimi annust vähendatakse järk-järgult. Diasepaami ei saa kombineerida etanooliga.

Ärahoidmine

Neuroleptilise sündroomi teket on väga oluline ennetada, kuna selle patoloogia ravi on üsna keeruline. Antipsühhootikumide väljakirjutamist soovitatakse teha ainult siis, kui see on tõeliselt õigustatud. Näiteks peaksid afektiivsete häirete või isiksusehäirega inimesed neuroleptikume võtma ainult äärmuslikel juhtudel ja lühikest aega. Samuti ei tohiks vaimse alaarengu või orgaaniliste patoloogiatega inimesi, samuti eakaid inimesi selliste ravimitega pikka aega ravida.

Enne neuroleptikumide võtmist tuleb patsienti hoolikalt uurida – vähemalt kord kuue kuu jooksul, kogu sellise raviperioodi jooksul. Kui ravikuur peab a priori olema pikaajaline (vähemalt aasta), on vaja läbi viia neuroleptikumide annuse prooviv vähendamine või isegi nende järkjärguline ärajätmine.

Kui patsiendil esinevad kahtlased sümptomid, mis viitavad neuroleptilise sündroomi tõenäolisele kiirele arengule, on vaja teavitada tema perekonda võimalikest tagajärgedest. See võimaldab teha otsuse ravi jätkamise otstarbekuse kohta.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognoos

Neuroleptiline sündroom lõpeb patsiendi surmaga ligikaudu 15% juhtudest. Surma põhjustavad kõige sagedamini kopsuarteri tromboos, äge südamepuudulikkus, ebapiisav neerufunktsioon, keeruline aspiratsioonipneumoonia ja respiratoorse distressi sündroom.

Suremus on viimastel aastatel vähenenud tänu sündroomi varajasele diagnoosimisele ning erakorralise ja intensiivravi ravi paranemisele.

Kui neuroleptilise sündroomiga patsient jääb ellu, siis sümptomid kaovad järk-järgult 7–14 päeva jooksul. Kognitiivsed häired, tasakaalu- ja liigutuste koordinatsioonihäired, parkinsonism püsivad veel 1–2 kuud või kauem. Raskemat taastusraviperioodi täheldatakse pärast ravi neuroleptikumidega, millel on kalduvus akumuleeruda, samuti patsientidel, kellel on varem diagnoositud skisofreenia.

[ 47 ]