Alveolaarne kopsuproteinoos

Kopsude alveolaarne proteinoos on teadmata etioloogiaga kopsuhaigus, mida iseloomustab valgu-lipiidide kogunemine alveoolidesse ja mõõdukalt progresseeruv düspnoe.

Kopsude alveolaarne proteinoos on pindaktiivse aine kogunemine alveoolidesse. Kopsude alveolaarse proteinoosi põhjus on peaaegu alati teadmata. See avaldub õhupuuduse, halva enesetunde ja väsimusena. Kopsude alveolaarse proteinoosi diagnoos põhineb bronhoalveolaarse loputuse pesuvee uuringu tulemustel, kuigi esineb iseloomulikke radiograafilisi ja laboratoorseid muutusi. Bronhoalveolaarset loputust kasutatakse ka ravis. Prognoos on ravi korral üldiselt soodne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kopsude alveolaarset proteinoosi kirjeldati esmakordselt 1958. aastal. See esineb peamiselt 30–50-aastastel inimestel, sagedamini meestel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kopsude alveolaarse proteinoosi põhjused

Kopsude alveolaarse proteinoosi põhjus ja patogenees pole lõplikult kindlaks tehtud. Esitatakse järgmised eeldused etioloogia kohta: viirusnakkus, geneetilised ainevahetushäired, tööalased ohud (plasti tootmine jne).

Pulmonaalne alveolaarne proteinoos on kõige sagedamini idiopaatiline ja esineb pealtnäha tervetel meestel ja naistel vanuses 30–50 aastat. Harvad sekundaarsed vormid esinevad ägeda silikoosiga patsientidel; Pneumocystis jiroveci (endine P. carinii) infektsiooni korral; hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate või immunosupressiooni korral; ja inimestel, kellel on märkimisväärne sissehingatav kokkupuude alumiiniumi, titaani, tsemendi või tselluloositolmuga. Esineb ka haruldasi kaasasündinud vorme, mis põhjustavad vastsündinute hingamispuudulikkust. Idiopaatiliste ja sekundaarsete juhtude patofüsioloogiliste mehhanismide sarnasuste või erinevuste kohta andmed puuduvad. Arvatakse, et alveolaarsete makrofaagide poolt kahjustatud pindaktiivsete ainete tootmine granulotsüütide-makrofaagide kolooniat stimuleeriva faktori (GM-CSF) ebanormaalse aktiivsuse tõttu aitab kaasa haigusele ja võib olla seotud mononukleaarsete rakkude GM-CSF/IL-13/IL-5 retseptori ühise beeta-ahela vähenenud või allasurutud funktsiooniga (mida on täheldatud mõnedel lastel, kuid mitte täiskasvanutel). Enamikul patsientidest on leitud ka GM-CSF-vastaseid antikehi. Sekundaarse inhalatsioonilise alveolaarse proteinoosi korral kahtlustatakse toksilist kopsukahjustust, kuid see pole tõestatud.

Histoloogiline uuring näitab alveoolide täitumist atsellulaarse, PAS-positiivse lipoproteiini pindaktiivse ainega. Alveoolide ja interstitsiaalsed rakud jäävad normaalseks. Kõige sagedamini on mõjutatud kopsu posterobasaalsed segmendid. Pleura ja mediastiinum jäävad tavaliselt kahjustamata.

Alveolaarse proteinoosi patomorfoloogilist pilti iseloomustavad järgmised tunnused:

• valdavalt kopsude basaalse ja tagumise osa kahjustus; eesmiste segmentide kahjustus on haruldane; pleura ja mediastiinum on terved;
• pinnal olevate helehallikasvalkjate tuberkulite olemasolu terade kujul;
• suures koguses valgu-lipiidide ainete olemasolu alveoolides ja bronhioolides;
• II tüüpi alveolaarsete rakkude hüperplaasia ja hüpertroofia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kopsude alveolaarse proteinoosi sümptomid

Kopsude alveolaarse proteinoosi juhtivateks sümptomiteks on järk-järgult süvenev õhupuudus ja köha. Õhupuudus häirib esialgu peamiselt füüsilise koormuse ajal ja seejärel puhkeolekus. Köha on ebaproduktiivne või kaasneb vähese koguse kollaka röga eritumine, hemoptüüs on väga haruldane. Patsiendid kurdavad ka higistamist, kaalulangust, üldist nõrkust, sooritusvõime langust, valu rinnus (haruldane sümptom). Kehatemperatuur tõuseb sageli (tavaliselt kuni 38°C), enamasti mittebakteriaalse superinfektsiooni (näiteks Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus) lisandumise tõttu. Teisese infektsiooni puudumisel ei ole püsiv palavik tüüpiline.

Patsientide uurimisel pööratakse tähelepanu õhupuudusele, peamiselt inspiratoorsele tüübile. Haiguse progresseerumisel ja hingamispuudulikkuse süvenemisel ilmnevad tsüanoos, "trummipulkade" ja "kellaklaaside" (Hippokratese sõrmede) sümptom.

Kopsude füüsilisel läbivaatusel ilmneb lühenenud löökheli, peamiselt kopsude alumiste osade kohal. Auskultatsioonil ilmneb nõrgenenud vesikulaarne hingamine, õrn krepitatsioon kopsude kahjustatud piirkondades ja harvemini peened mullitavad räginad.

Kardiovaskulaarsüsteemi uurimisel avastatakse tahhükardiat ja summutatud südamehelisid. Krooniline kopsuhaigus tekib siis, kui haigus püsib pikka aega. Kõhuõõne organite uurimisel olulisi muutusi ei ilmne.

Kopsude alveolaarse proteinoosi diagnoosimine

Diagnoosimiseks on vaja uurida bronhoalveolaarset loputusvedelikku, võimalusel koos transbronhiaalse biopsiaga. Vedelikud on tavaliselt piimjad või hägused, PAS-positiivsed ning näitavad pindaktiivsete ainetega koormatud makrofaage, suurenenud T-lümfotsüütide arvu ja kõrget pindaktiivse apoproteiin-A taset. Torakoskoopiline või avatud kopsubiopsia tehakse siis, kui bronhoskoopia on vastunäidustatud või kui bronhoalveolaarse loputusvedeliku uuring ei ole informatiivne. Enne ravi tehakse tavaliselt kõrglahutusega kompuutertomograafia (HRCT), kopsufunktsiooni testid, arteriaalse vere gaasianalüüsid ja standardsed laboratoorsed testid.

HRCT-l ilmneb mattklaasist läbipaistmatus, intralobulaarsete struktuuride paksenemine ja tüüpilise hulknurkse kujuga interlobulaarsed vaheseinad. Need muutused ei ole spetsiifilised ja neid võib leida ka lipoidse kopsupõletiku, bronhoalveolaarse vähi ja Pneumocystis jiroveci põhjustatud kopsupõletikuga patsientidel.

Kopsufunktsiooni testid näitavad süsinikmonooksiidi difusioonivõime (DLCO) aeglast langust, mis on sageli ebaproportsionaalne elutähtsa mahutavuse, jääkmahu, funktsionaalse jääkmahu ja kopsude kogumahu vähenemisega.

Laboratoorsete leidude hulka kuuluvad polütsüteemia, hüpergammaglobulineemia, seerumi LDH aktiivsuse suurenemine ja seerumi surfaktantide A ja D aktiivsuse suurenemine. Kõik need leiud on viitavad, kuid mittespetsiifilised. Arteriaalse vere gaasiuuringud võivad näidata hüpokseemiat mõõduka kuni kerge füüsilise koormuse korral või puhkeolekus, kui haigus on kaugelearenenud.

[ 15 ], [ 16 ]

Kopsude alveolaarse proteinoosi laboratoorne diagnostika

1. Täielik vereanalüüs. Olulisi muutusi ei tuvastata. Võimalik on hemoglobiini ja erütrotsüütide mõõdukas langus,ESR-i tõus. Leukotsütoos ilmneb alumiste hingamisteede superinfektsiooni korral.
2. Üldine uriinianalüüs. Reeglina patoloogilisi muutusi ei esine.
3. Biokeemiline vereanalüüs. Võimalik on albumiini taseme kerge langus, gammaglobuliini taseme tõus ja laktaatdehüdrogenaasi koguhulga taseme tõus (iseloomulik märk).
4. Immunoloogilised uuringud. B- ja T-lümfotsüütide ning immunoglobuliinide sisaldus on tavaliselt normaalne. Vereringes immuunkomplekse ei tuvastata.
5. Vere gaasikoostise määramine. Enamikul patsientidest on arteriaalne hüpokseemia isegi puhkeolekus. Lühikese haiguse kestuse ja kerge vormi korral määratakse hüpokseemia pärast füüsilist koormust.
6. Bronhiaalse loputusvedeliku uuring. Iseloomulikuks tunnuseks on loputusvedeliku valgusisalduse suurenemine 10-50 korda võrreldes normiga. Bronhiaalse loputusvedeliku positiivne reaktsioon immunoperoksidaasiga on suure diagnostilise tähtsusega. Sekundaarse kopsuproteinoosiga patsientidel on see reaktsioon negatiivne. Oluline diagnostiline tunnus on ka alveolaarsete makrofaagide väga madal sisaldus, milles määratakse eosinofiilseid granuleeritud inklusioone. Loputusvedeliku settes paiknevad "eosinofiilsed terad" vabalt, ilma rakkudega ühenduseta.
7. Röga analüüs. Rögas määratakse suur hulk PAS-positiivseid aineid.

Kopsude alveolaarse proteinoosi instrumentaalne diagnostika

1. Kopsude röntgenuuring. Alveolaarse proteinoosi röntgenülesvõtete tunnused on:
   • kahepoolne väike fokaalne tumenemine, mis paikneb peamiselt alumises ja keskmises osas ning kipub ühinema;
   • sümmeetriline või asümmeetriline tumenemine kopsude juurte piirkonnas (infiltratsiooni "liblikas" muster, sarnane kopsuödeemi korral täheldatavale mustrile);
   • interstitsiaalsed kiulised muutused (võib tuvastada haiguse lõppstaadiumis);
   • intratorakaalsetes lümfisõlmedes, pleuras ega südames muutusi ei esine.
2. Kopsude ventilatsioonifunktsiooni uuring. Tüüpiline on piirava hingamispuudulikkuse teke, mis avaldub elutähtsa mahutavuse progresseeruvas vähenemises. Bronhiaalse obstruktsiooni märke tavaliselt ei avastata.
3. EKG. T-laine amplituudi vähenemine on võimalik, peamiselt vasakutes rindkere juhtmetes, mis peegeldab arteriaalse hüpokseemia tagajärjel tekkivat müokardi düstroofiat.
4. Kopsukoe biopsia uuring. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse kopsukoe biopsia (transbronhiaalne, avatud, torakoskoopiline). Histokeemilise PAS-reaktsiooni abil määratakse alveoolides valgu-lipiidi eritist. See meetod paljastab glükogeeni, glükolipiide, neutraalseid mukoproteiine, glükoproteiine, sialomukoproteiine. Schiffi reagendiga värvimisel annavad valgu-lipiidide ained lilla või sirelikaspunase värvuse. Tehakse ka reaktsioon immunoperoksidaasiga: see on positiivne primaarse alveolaarse proteinoosi korral ja negatiivne haiguse sekundaarsete vormide korral.

Kopsukoe biokeemia elektronmikroskoopiline uurimine näitab alveoolides ja alveolaarsetes makrofaagides pindaktiivset ainet plaatide kujul.

Primaarse ja sekundaarse alveolaarse proteinoosi (leukeemia, pneumotsüstilise infektsiooni korral) diferentsiaaldiagnostikas tuleks arvestada PAS-positiivsete ainete paiknemise olemusega. Primaarse alveolaarse proteinoosi korral värvuvad PAS-positiivsed ained alveoolides ühtlaselt, sekundaarse korral fokaalselt (granulaarselt).

Kopsude alveolaarse proteinoosi uuringuprogramm

1. Üldised vere- ja uriinianalüüsid.
2. Röga analüüs PAS-positiivsete ainete sisalduse suhtes.
3. Biokeemiline vereanalüüs: veres sisalduva valgu, valgufraktsioonide ja LDH koguhulga määramine.
4. Kopsude röntgenülesvõte kolmes projektsioonis.
5. Spiromeetria.
6. EKG.
7. Bronhide loputusvee uuring (valgusisalduse ja alveolaarsete makrofaagide arvu määramine, PAS-reaktsiooni seadistamine, samuti reaktsioon immunoperoksidaasiga)
8. Kopsukoe biopsiate uurimine (valgu-lipiidi eritise tuvastamine alveoolides, reaktsiooni läbiviimine immunoperoksidaasiga ja PAS-reaktsioon).

Kopsude alveolaarse proteinoosi ravi

Kopsude alveolaarse proteinoosi ravi ei ole vajalik, kui haiguse sümptomeid ei esine või kui need on kerged. Terapeutiline bronhoalveolaarne loputus tehakse raske düspnoe all patsientidele üldnarkoosis ja kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal kahekordse valendikuga endotrahheaaltoru kaudu. Ühte kopsu loputatakse kuni 15 korda; naatriumkloriidi lahuse maht on 1 kuni 2 liitrit, samal ajal kui teist kopsu ventileeritakse. Seejärel tehakse sarnane protseduur teisel pool. Kopsusiirdamine ei ole otstarbekas, kuna haigus kordub siirdatud kopsus.

Süsteemsetel glükokortikoididel puudub terapeutiline toime ja need võivad suurendada sekundaarse infektsiooni riski. GM-CSF-i (intravenoosse või subkutaanse) roll haiguse ravis vajab selgitamist. Avatud uuringud on näidanud kliinilist paranemist 57%-l neisse kaasatud patsientidest.

Milline on kopsu alveolaarse proteinoosi prognoos?

Alveolaarse proteinoosi prognoosi peetakse suhteliselt soodsaks. Kopsude alveolaarne proteinoosi on pikaajaline haigus, mida iseloomustab aeglaselt progresseeruv kulg. Spontaanne paranemine on võimalik 25% patsientidest. Ülejäänud patsientidel võib esineda märkimisväärset paranemist, kui peamise ravimeetodina kasutatakse bronhioolungi loputust. Ebasoodsa kulgu korral võib surm tekkida raske hingamispuudulikkuse või dekompenseeritud kopsuarteri haiguse tõttu.

Ilma ravita taandub kopsu alveolaarne proteinoos spontaanselt 10%-l patsientidest. Ühekordne bronhoalveolaarne loputusprotseduur on raviv 40%-l patsientidest; teised patsiendid vajavad loputust iga 6–12 kuu järel paljude aastate jooksul. Viieaastane elulemus on ligikaudu 80%; kõige levinum surmapõhjus on hingamispuudulikkus, mis tekib tavaliselt diagnoosi esimesel aastal. Makrofaagide funktsiooni vähenemise tagajärjel tekivad mõnikord sekundaarsed kopsuinfektsioonid, mille põhjustajateks on mükobakterid (Nocardia) ja teised organismid (Aspergillus, Cryptococcus ja muud oportunistlikud seened); need infektsioonid vajavad ravi.