Antimüllerian hormooni taseme hindamine polütsüstilise munasarja sündroomi diagnoosimisel

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) hõlmab laia valikut iseloomulikke kliinilisi ja biokeemilisi parameetreid. Haiguse tekkemehhanismid on endiselt halvasti mõistetavad, kuid selle peamine tunnus on häiritud follikulogenees, mille puhul domineeriva folliikuli areng puudub, mis viib munasarjade anovulatsiooni ja tsüstilise degeneratsioonini. Folliikulite kasv ürgsest staadiumist kuni domineeriva folliikuli ovulatsioonini on endiselt inimese reproduktsiooni uuringute kõige olulisem osa.

Follikulogeneesi võib jagada kolmeks perioodiks. Esimesel hormoonist sõltumatul perioodil moodustub kasvavate folliikulite kogum, kui viimased kasvavad primaarsest staadiumist sekundaarsesse staadiumisse. Faktid, mis määravad primaarsete folliikulite kasvu ja diferentseerumise alguse, pole veel kindlaks tehtud. Siiski väidavad mitmed autorid, et see on teatud munasarjasisene hormoonist sõltumatu tegur, mis on seotud rakkudevaheliste kontaktide moodustumise ja folliikulite puhkeolekus hoidmisega. Follikulogeneesi teisel perioodil toimub folliikulite basaalne kasv sekundaarsest staadiumist suure antraalstaadiumini (läbimõõduga 1-2 mm). See folliikulite kasvu etapp saab toimuda ainult hüpofüüsi gonadotropiinide, peamiselt FSH, basaaltaseme juuresolekul ja seda nimetatakse hormoonitundlikuks faasiks. Praegu on tuvastatud tegur, mille järgi saab hinnata follikulogeneesi hormoonitundlikku faasi. See faktor on anti-Mülleri hormoon (AMH), glükoproteiin, mis kuulub transformeerivate kasvufaktorite perekonda p. Arvatakse, et naistel sünteesivad anti-Mülleri hormooni preantraalsete ja väikeste antraalsete folliikulite (alla 4 mm) granuloosrakud ning osaleb ka "puhkeseisundis" olevate ürgfolliikulite üleminekul aktiivsesse kasvufaasi. Lisaks kontrollib anti-Mülleri hormoon koos FSH-ga uute folliikulite valiku protsessi, mis on varajaste antraalsete folliikulite staadiumis. Nagu teada, on ürgfolliikulite kogumi otsene mõõtmine võimatu, kuid nende arv kajastub kaudselt kasvavate folliikulite arvus. Seega peegeldab peamiselt kasvavate folliikulite poolt eritatav tegur ürgfolliikulite kogumi suurust. Seega on anti-Mülleri hormoon, mida eritavad kasvavad folliikulid ja mida saab vereseerumis testida, munasarjade funktsionaalse aktiivsuse marker ja folliikulite aparaadi säilimise diagnostiline kriteerium.

Kolmandat ehk hormoonsõltuvat follikulogeneesi perioodi iseloomustab väikeste antraalsete folliikulite kogumi moodustumine ning nende kasv, valik, domineeriva folliikuli küpsemine ja ovulatsioon ise. Kui kaks esimest etappi toimuvad munasarjasisesete tegurite mõjul gonadotropiinide puudumisel, siis viimast etappi reguleerib otseselt hüpofüüs. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise ja munasarjasüsteemide talitlushäired võivad põhjustada follikulogeneesi häireid, väikeste antraalsete folliikulite kogunemist, mis aitavad oluliselt kaasa hüperandrogenismi tekkele, anti-Mülleri hormooni tootmisele ja polütsüstiliste munasarjade sündroomi tekkele.

Praeguseks on munasarjade reservi seisundi hindamiseks ja polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimiseks kõige sagedamini kasutatavad parameetrid munasarjade mahu arvutamine ja antraalsete folliikulite arvu loendamine. Näib, et pole kahtlustki, et munasarjade maht peegeldab kaudselt munasarjade reservi, kuna see sõltub kasvavate folliikulite arvust, mis omakorda määratakse ürgse kogumi suuruse järgi. Teadlastel on aga munasarjade mahu kui polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimise piisava testina käsitlemisel erinevad arvamused. Ja kui mõned autorid väidavad, et munasarjade maht on polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimisel ja stimulatsioonile reageerimise ennustamisel olulise tähtsusega, siis teised on jõudnud järeldusele, et munasarjade mahu määramine ei ole selles osas eriti informatiivne. Enamik teadlasi nõustub, et väikeste antraalsete folliikulite arvu loendamine on munasarjade hüperandrogenismi diagnoosimiseks täpsem meetod.

Munasarjade mahu mõõtmine ja antraalsete folliikulite arvu arvutamine toimub munasarjade ultraheliuuringu (UH) abil ning see on polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimise levinud meetod. Siiski visualiseeritakse 25%-l viljakatest naistest, kellel puuduvad hüperandrogenismi kliinilised sümptomid ja kellel on normaalne menstruaaltsükkel, polütsüstiliste munasarjade sündroomiga sarnane ultrahelipilt. See on pannud kahtlema ultraheli diagnostika väärtuses ja andnud alust pidada munasarjade mahu suurenemist ja muutusi nende struktuuris vaid polütsüstiliste munasarjade sündroomi kaudseteks tunnusteks. Kirjanduses on üha rohkem teateid selle kohta, et polütsüstiliste munasarjade sündroomi tänapäevases diagnostikas on anti-Mülleri hormooni sisalduse määramine veres täpsem ja spetsiifilisem. Eeldatakse, et anti-Mülleri hormooni tase ei sõltu hüpofüüsi gonadotropiinidest, ei muutu menstruaaltsükli ajal järsult ja peegeldab seetõttu munasarjas endas toimuvaid protsesse.

Esitatud vastuolulised andmed viitavad polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimise keerukusele. Sellega seoses on äärmiselt oluline selle haiguse diagnostiliste kriteeriumide adekvaatne hindamine.

Uuringu eesmärk oli läbi viia võrdlev analüüs anti-Mülleri hormooni taseme, munasarjade mahu ja antraalfolliikulite arvu kohta polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnostiliste kriteeriumidena.

Riikliku Instituudi „IPEP“ kliinikus uuriti kokku 30 polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsienti vanuses 18–29 aastat (keskmine vanus 24,4 ± 0,2 aastat). Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoos pandi Euroopa Inimese Reproduktsiooni ja Embrüoloogia Seltsi ning Ameerika Reproduktiivmeditsiini Seltsi maailma konsensuse kriteeriumide alusel. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi definitsioon määratakse kroonilise anovulatsiooni ja munasarjade tekke hüperandrogenismi olemasolu järgi. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosi selgitamine ja kinnitamine viidi läbi pärast täiendavat hormonaalset uuringut ja ultraheli. Võrdlusgruppi kuulus 25 patsienti, kellel oli munasarjades kirurgilisi sekkumisi tegemata tuboperitoneaalne viljatus ja kes olid varem korduvalt läbinud põletikuvastase ravi kuure. Uuritud patsientide keskmine vanus oli 26,2 ± 0,2 aastat. Kontrollgruppi kuulus 30 tervet naist vanuses 24,4 ± 0,2 aastat, kellel oli normaalne menstruaalfunktsioon ja kes soovisid enne raseduse planeerimist selgitada oma reproduktiivsüsteemi seisundit.

Anti-Mülleri hormooni taset mõõdeti vereseerumis menstruaaltsükli 2.-3. päeval ELISA meetodil, kasutades DSL-i (USA) kaubanduslikku komplekti. Anti-Mülleri hormooni näitajate hindamine viidi läbi kirjanduse andmete kohaselt järgmistel tasemetel: < 1 ng/ml - anti-Mülleri hormooni madal tase; 1 kuni 4 ng/ml - anti-Mülleri hormooni keskmine tase; üle 4 ng/ml - anti-Mülleri hormooni kõrge tase.

Follikulogeneesi parameetreid jälgiti Aloka prosound SSD-3500SX seadmega (Jaapan). Munasarjade maht arvutati kolme mõõtmise põhjal järgmise valemi abil:

V = 0,5236 x P x L x S,

Kus L on pikkus, W on laius, T on paksus. Munasarjade mahu järgi eristatakse kolme rühma: munasarjade maht on alla 5 cm3, 5-10 cm3 ja üle 10 cm3. Oma töös kasutasime kirjanduse andmeid, mille kohaselt eristatakse folliikulite arvu järgi kolme munasarjade rühma: mitteaktiivsed (vähem kui 5 folliikulit), normaalsed (5-12 folliikulit) ja polütsüstilised (rohkem kui 12 folliikulit).

Polütsüstiliste munasarjade sündroomi ultraheliuuringu diagnostiliseks kriteeriumiks on munasarjade mahu suurenemine üle 9 cm3 ja perifeersete hüpoehhoiliste struktuuride (folliikulite) olemasolu läbimõõduga 6-10 mm. Ühes sektsioonis peaks olema vähemalt 8 mittearenevat folliikulit, kui puuduvad domineeriva folliikuli kasvu tunnused.

Saadud andmete statistiline töötlemine viidi läbi variatsioonstatistika meetodite abil, kasutades statistiliste arvutuste standardpaketti. Keskmiste väärtuste lahknevuste usaldusväärsust määrati Studendi t-testiga. Lahknevusi peeti usaldusväärseks, kui p < 0,05. Näitajate vahelise seose uurimiseks kasutati korrelatsioonimeetodit, määrates korrelatsioonikordaja (r) ja kinnitades selle olulisust t-testiga 95% usaldusväärsuse tasemega (p < 0,05). Andmed on esitatud kui X±Sx.

Uuringu tulemused näitasid, et reproduktiivsüsteemi häireteta kontrollrühma naiste anti-Mülleri hormooni tase varieerus vahemikus 2,1 kuni 5 ng/ml ja oli keskmiselt 3,6±02 ng/ml. Seda näitajat võeti normiks, mis langeb kokku kirjanduse andmetega. Tuleb märkida, et 80%-l kontrollrühma naistest vastasid selle hormooni väärtused keskmisele tasemele ja 20%-l kõrgele tasemele. Samal ajal oli 93,3%-l naistest normaalne (5–10 cm3) munasarjade maht ja 6,7%-l oli maht suurenenud. 83,3%-l kontrollrühma naistest oli antraalfolliikulite arv keskmise väärtusega.

Munajujuha-peritoneaalse viljatusfaktoriga noored naised ei erinenud munasarjareservi keskmiste parameetrite poolest kontrollrühma naistest praktiliselt üldse. Meie munasarjade ultraheliuuringu tulemused näitasid, et nende keskmine munasarjade maht ei erinenud oluliselt kontrollrühma omast (7,6±0,3 ja 6,9±0,2 cm3; p>0,05). Individuaalsed uuringud näitasid aga suurt patsientide osakaalu (16%), kellel oli vähenenud (< 5 cm3) munasarjade maht. Normaalne munasarjade maht (5–10 cm3) oli uuringurühmas 1,5 korda harvem, samas kui suurenenud (> 10 cm3) oli kolm korda sagedasem kui kontrollrühmas. Antraalsete folliikulite keskmine arv ei erinenud samuti oluliselt mõlemas rühmas (6,9±0,3 ja 6,2±0,2; p>0,05), kuigi madala folliikulite arvuga patsientide osakaal oli suurem ja normaalse folliikulite arvuga patsientide osakaal väiksem kui kontrollrühmas. Anti-Mülleri hormooni keskmine tase ei erinenud kontrollrühmast. Siiski oli 12%-l uuritud võrdlusgrupist AMH tase madalam kui tervetel naistel ja 28%-l ületas see normväärtusi. Võib eeldada, et tuvastatud munasarjade reservväärtuste muutused on varasemate põletikuliste haiguste tagajärg.

Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga uuritud naistel oli munasarjade reservi kõigi vaadeldavate parameetrite suurenemine. Anti-Mülleri hormooni tase oli 3,5 korda kõrgem kui kontroll- ja võrdlusrühmas ning jäi vahemikku 9,8 ng/ml kuni 14 ng/ml, keskmiselt 12,6 ± 0,2 ng/ml. Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientide munasarjade maht oli 13,9 ± 0,3 cm3, mis oli oluliselt (p < 0,05) suurem kui kontroll- ja võrdlusrühmas (vastavalt 6,9 ± 0,2 ja 7,6 ± 0,3 cm3). Individuaalne analüüs näitas, et 21-l (70%) polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsiendil täheldati munasarjade mahtu üle 10 cm3, ülejäänud 9-l (30%) oli see alla 10 cm3, kuid üle 8 cm3. Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientidel oli munasarjas antraalsete folliikulite arv keskmiselt 15,9±0,3, mis ületas oluliselt ka teiste rühmade uuritud naiste näitajaid. Läbiviidud korrelatsioonianalüüs näitas otsest seost anti-Mülleri hormooni ja munasarjade mahu (r = 0,53; p < 0,05) ning antraalsete folliikulite arvu (r = 0,51; p < 0,05) vahel.

Seega andsid munasarjade reservparameetrite hindamise tulemused vaieldamatuid tõendeid selle kohta, et anti-Mülleri hormoon, munasarjade maht ja antraalsete folliikulite arv on reproduktiivpatoloogiate ja eriti polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimisel üsna informatiivsed testid. Meie saadud andmed langevad kokku kirjanduses esitatud uuringute tulemustega munasarjade mahu ja antraalsete folliikulite arvu määramise olulisuse kohta polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimisel. Sellest hoolimata tuleks selliste parameetrite kvantitatiivsesse määramisse suhtuda kriitiliselt, kuna ultraheli peegeldab paljude teadlaste sõnul antraalfolliikulite kogumit halvasti ning lisaks nõuab see ultraheliseadmete täiustamist ja spetsialisti kogemust. Samal ajal tuleks polütsüstiliste munasarjade sündroomi kõige täpsemaks diagnostiliseks testiks pidada anti-Mülleri hormooni, mille taset üle 10 ng/ml võib pidada polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnostiliseks kriteeriumiks.

Meditsiiniteaduste kandidaat TL Arkhipkina. Mülleri-vastase hormooni taseme hindamine polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosimisel // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri - nr 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]