Dengue'i palavik

Denguepalavik on äge zoonoosne arboviiruse nakkushaigus, millel on patogeenide edasikandumise mehhanism ja mis on levinud troopilistes ja subtroopilistes riikides.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Nakkustekitaja allikaks on haige inimene ja ahvid, kellel haigus võib olla varjatud.

Endeemilistes piirkondades on haiguse looduslikud kolded, kus viirus levib ahvide, leemurite, oravate, nahkhiirte ja võimalik, et ka teiste imetajate vahel. Kandjad on perekonda Aedes kuuluvad sääsed (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis) ning on võimalik, et teatud rolli mängivad perekondade Anopheles ja Cilex sääsed.

Perekonda Aedes kuuluvad sääsed muutuvad nakkusvõimeliseks pärast vereimemist 8–12 päeva jooksul, olenevalt temperatuuritingimustest. Nende nakatamisvõime säilib kogu eluea jooksul, st 1–3 kuud, kuid õhutemperatuuril alla 22 °C viirus sääse organismis ei paljune, seega on denguepalaviku leviala väiksem kui sääskede kandjate leviala ning piirdub 42° põhjalaiuse ja 40° lõunalaiusega.

Inimeste nakatumine endeemilistes piirkondades on viinud püsivate antropopurgiliste nakkuskollete tekkeni, olenemata looduslikest tingimustest. Nendes kolletes on patogeeni allikaks haige inimene, kes muutub nakkusohtlikuks peaaegu päev enne haiguse algust ja jääb nakkusohtlikuks haiguse esimesed 3-5 päeva.

Inimpopulatsioonis on patogeeni peamine kandja sääsk A. aeguti, kes elab inimeste eluruumides. Emasääsk hammustab inimest päeval. Sääsk on kõige aktiivsem temperatuuril 25–28 °C, samal temperatuuril saavutab tema arvukus maksimumi ja nakkavusperiood pärast vere imemist on minimaalne. Inimesed on denguepalavikule väga vastuvõtlikud. Nakatumine toimub isegi ühe sääsehammustusega. Inimestel on kõik neli viirusetüüpi võimelised põhjustama denguepalaviku ja dengue hemorraagilise palaviku klassikalist vormi. Haigusjärgne immuunsus on lühiajaline, kestab mitu aastat, tüübispetsiifiline, seetõttu jääb inimene pärast haigust vastuvõtlikuks viiruse teistele serotüüpidele. Suured epideemiad on alati seotud viirustüübi sissetoomisega, mis ei ole iseloomulik antud piirkonnale või piirkondadele (riikidele), kus endeemilist esinemissagedust ei esine. Klassikaline denguepalavik ja dengue hemorraagiline palavik erinevad oluliselt. Klassikalist denguepalavikku täheldatakse kohalike elanike, peamiselt igas vanuses laste ja külastajate seas ning dengue-hemorraagiline palavik mõjutab peamiselt lapsi. Tipptasemel esinemissagedus on kahes vanuserühmas: alla 1-aastased, kellel on passiivne immuunsus teist tüüpi viiruse vastu, ja 3-aastased lapsed, kellel on olnud klassikaline denguepalavik. Esimeses rühmas moodustub immuunvastus primaarse tüübi järgi, teises - sekundaarse tüübi järgi. Raske dengue-hemorraagiline palavik - dengue-šoki sündroom tekib kõige sagedamini teise tüüpi viirusega nakatumisel, kui nakatuvad lapsed, kellel on varem olnud I, III või IV tüüpi viiruste põhjustatud denguepalavik. Seega leiti 1981. aasta Kuuba epideemia ajal, et enam kui 98% patsientidest olid haiguse raske kulg ja dengue-šoki sündroom seotud II tüüpi viirusega nakatumisega I tüüpi viiruse antikehade juuresolekul.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused dengue'i palavik

Denguepalavikku põhjustab arboviirus, mis kuulub Flavivirus perekonda Feaviviridae. Genoomi esindab üheahelaline RNA. Virioni suurus on 40-45 nm. Sellel on täiendav superkapsiidmembraan, mis on seotud antigeensete ja hemaglutineerivate omadustega. Selle stabiilsus keskkonnas on keskmine, see säilib hästi madalatel temperatuuridel (-70 °C) ja kuivatatud olekus: see on tundlik formaliini ja eetri suhtes, inaktiveeritakse proteolüütiliste ensüümidega töötlemisel ja kuumutamisel temperatuurini 60 °C. Dengueviirusel on teadaolevalt neli antigeenset serotüüpi: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Dengueviirus kandub inimestele sääsehammustuste kaudu ja kuulub seetõttu arboviiruste ökoloogilisse rühma. Kliinilise pildi selget sõltuvust viiruse serotüübist ei ole kindlaks tehtud. Viirusel on nõrk tsütopaatiline aktiivsus. Selle replikatsioon toimub kahjustatud rakkude tsütoplasmas. Ahvidel põhjustab see asümptomaatilist infektsiooni koos tugeva immuunsuse tekkega. Viirus on vastsündinud valgetele hiirtele patogeenne, kui see nakatub ajus või intraperitoneaalselt. Viirus paljuneb ahvide neerude, hamstrite ja ahvide munandite koekultuurides, samuti HeLa ja KB rakuliinidel ning inimese nahal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Nakatumine toimub nakatunud sääse hammustuse kaudu. Viiruse esmane replikatsioon toimub piirkondlikes lümfisõlmedes ja veresoonte endoteelirakkudes. Inkubatsiooniperioodi lõpus tekib vireemia, millega kaasneb palavik ja joove. Vireemia tagajärjel kahjustuvad mitmesugused organid ja koed. Just organikahjustusega kaasneb korduv palavikulaine. Taastumine on seotud komplemendi siduvate ja viirust neutraliseerivate antikehade kogunemisega veres, mis püsivad mitu aastat.

Sarnane patogeneesi muster on iseloomulik klassikalisele denguepalavikule, mis areneb eelneva aktiivse või passiivse immuunsuse puudumisel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid dengue'i palavik

Denguepalaviku sümptomid võivad puududa või esineda diferentseerumata palaviku, denguepalaviku või dengue-hemorraagilise palavikuna.

Kliiniliselt väljendunud juhtudel kestab denguepalaviku inkubatsiooniperiood 3 kuni 15 päeva, sagedamini 5-8 päeva. Eristatakse klassikalist, atüüpilist hemorraagilist denguepalavikku (ilma denguešoki sündroomita ja sellega kaasnevat).

Klassikaline denguepalavik algab lühikese prodroomperioodiga. Selle jooksul esineb halb enesetunne, konjunktiviit ja riniit. Sagedamini prodroomperiood aga puudub. Denguepalaviku sümptomid algavad külmavärinate, kiire temperatuuri tõusuga 38–41 °C-ni, mis püsib 3–4 päeva (haiguse algperiood). Patsiendid kurdavad tugeva peavalu, silmavalude valu üle, eriti liikumisel, lihastes, suurtes liigestes, selgroos ja alajäsemetes. See raskendab igasugust liikumist ja teeb patsiendi liikumatuks (haiguse nimetus pärineb ingliskeelsest sõnast „dandy” – meditsiiniline kanderaam). Rasketel juhtudel on koos tugeva peavaluga võimalik oksendamine, deliirium ja teadvusekaotus. Unehäired, isu halveneb, suus ilmneb kibedus, väljendub nõrkus ja üldine halb enesetunne.

Alates haiguse esimesest päevast muutub patsiendi välimus: nägu on eredalt hüpereemiline, esineb väljendunud kõvakesta veresoonte punetus, konjunktiivi hüpereemia. Pehmel suulael esineb sageli enanteem. Keel on kaetud. Silmad on fotofoobia tõttu suletud. Märgitakse suurenenud maksa, kuid kollatõbe ei täheldata. Iseloomulik on perifeersete lümfisõlmede suurenemine. 3. päeva lõpuks või 4. päeval langeb temperatuur kriitiliselt normaalseks. Apüreksia periood kestab tavaliselt 1-3 päeva, seejärel tõuseb temperatuur uuesti kõrgele tasemele. Mõnedel patsientidel ei täheldata haiguse haripunktis olevat apüreksia perioodi. Iseloomulik sümptom on eksanteem. Lööve ilmneb tavaliselt haiguse 5.-6. päeval, mõnikord varem, esmalt rinnal, õlgade sisepinnal, seejärel levib pagasiruumi ja jäsemetesse. Iseloomulik on makulopapuloosne lööve, millega sageli kaasneb sügelus, mis jätab maha koorumise.

Palaviku kogukestus on 5–9 päeva. Hemogrammis algperioodil mõõdukas leukotsütoos ja neutrofiilia. Hiljem leukopeenia, lümfotsütoos. Võimalik on proteinuuria.

Atüüpilise denguepalaviku korral täheldatakse palavikku, isutust, peavalu, lihasvalu, lühiajalist löövet, polüadenopaatia puudub. Haiguse kestus ei ületa 3 päeva.

Dengue hemorraagilise palaviku tüüpilised sümptomid on neli peamist: kõrge palavik, verejooksud, hepatomegaalia ja vereringepuudulikkus.

Dengue hemorraagiline palavik algab kehatemperatuuri järsu tõusuga 39–40 °C-ni, tugevate külmavärinate, peavalu, köha ja neelupõletikuga. Erinevalt klassikalisest dengue palavikust on müalgia ja artralgia haruldased. Rasketel juhtudel areneb kiiresti väsimus. Iseloomulikeks tunnusteks on näo märgatav hüpereemia ja turse, läikivad silmad ja kõigi nähtavate membraanide hüpereemia. Sageli täheldatakse sarlakitaolist punetust kogu kehal, mille taustal ilmub täpiline lööve, peamiselt küünarnuki- ja põlveliigeste sirutajapindadel. Järgmise 3–5 päeva jooksul ilmub kerele, seejärel jäsemetele ja näole leetritetaoline makulopapuloosne või sarlakitaoline lööve. Märgitakse valu ülakõhus või kogu kõhus, millega kaasneb korduv oksendamine. Maks on valulik ja suurenenud.

2-7 päeva pärast langeb kehatemperatuur sageli normaalsele või madalale tasemele, denguepalaviku sümptomid võivad taanduda ja toimub paranemine. Rasketel juhtudel patsiendi seisund halveneb. Kõige sagedasem hemorraagiline tunnus on positiivne žgutttest (enamikul patsientidest tekivad süstekohtades verevalumid). Nahal tekivad petehhiad, nahaalused hemorraagiad ja verejooks. Trombotsüütide arv väheneb oluliselt, hematokrit suureneb 20% või rohkem. Tüüpiline on hüpovoleemiline šokk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Etapid

Kraad			Kliinilised tunnused
Gld		Mina	Palavik, millega kaasnevad mittespetsiifilised sümptomid, verejooksu ainus ilming on žguti testi positiivne tulemus (žguti test)
		II	III astme sümptomid + spontaanne verejooks (intradermaalne, igemetest, seedetraktist)
	Dengue-šoki sündroom	III	II staadiumi + vereringepuudulikkuse sümptomid, mida väljendavad sagedane ja nõrk pulss, pulsirõhu langus või hüpotensioon, külm ja niiske nahk ning erutuvus
		IV	III staadiumi + sügava šoki sümptomid, mille puhul vererõhku (BP - 0) ei ole võimalik määrata,

Rasketel juhtudel halveneb patsiendi seisund pärast mitut päeva kestnud kõrget palavikku järsult. Temperatuuri languse ajal (haiguse 3. ja 7. päeva vahel) ilmnevad vereringehäirete tunnused: nahk muutub külmaks, paistes, kaetud laikudega, sageli täheldatakse suu ümbritseva naha tsüanoosi ja pulsisageduse tõusu.

Pulss on kiire, patsiendid on rahutud, kurdavad kõhuvalu üle. Mõned patsiendid on pidurdunud, kuid seejärel muutuvad nad erutunud, mille järel tekib šoki kriitiline staadium. Seisund halveneb järk-järgult. Otsmikul ja distaalsetel jäsemetel ilmub petehiaalne lööve, arteriaalne rõhk langeb järsult, selle amplituud väheneb, pulss on niiditaoline, tahhükardia ja õhupuudus sagenevad. Nahk on külm, niiske, tsüanoos süveneb. 5.-6. päeval esineb verine oksendamine, melena ja krambid. Šoki kestus on lühike. Patsient võib surra 12-24 tunni jooksul või taastuda kiiresti pärast sobivaid šokivastaseid meetmeid. Dengue-hemorraagilise palaviku paranemine šokiga või ilma toimub kiiresti ja kulgeb tüsistusteta. Soodne prognostiline märk on isu taastumine.

Vereanalüüsid näitavad trombotsütopeeniat, kõrget hematokriti, protrombiiniaja pikenemist (kolmandikul patsientidest) ja tromboplastiiniaja pikenemist (poolel patsientidest), hemofibrinogeemiat, fibriini lagunemisproduktide ilmnemist veres ja metaboolset atsidoosi. Hemokontsentratsiooni (mis näitab plasmakaotust) täheldatakse peaaegu alati, isegi patsientidel, kellel pole šokki. Leukotsüütide arv varieerub leukopeeniast kerge leukotsütoosini. Sageli avastatakse lümfotsütoos atüüpiliste lümfotsüütidega.

Mõnedel patsientidel esinevad denguepalaviku sümptomid, näiteks kesknärvisüsteemi kahjustus, nimelt krambid, spasmid ja pikaajaline (üle 8 tunni) teadvusehäire.

Denguepalavikku võivad tüsistada šoki, kopsupõletiku, entsefaliidi, meningiidi, psühhoosi ja polüneuriidiga.

[ 20 ], [ 21 ]

Vormid

Haigusel on kaks kliinilist vormi: klassikaline ja hemorraagiline (dengue-šoki sündroom).

Klassikalist denguepalavikku (sünonüümid: dengue, luumurrupalavik) iseloomustab kahelaineline palavik, artralgia, müalgia, eksanteem, polüadeniit, leukopeenia ja haiguse healoomuline kulg.

Dengue hemorraagiline palavik (ferbis hemorragka dengue, sünonüüm - denguešoki sündroom) on iseloomulik trombohemorraagilise sündroomi, šoki ja kõrge suremuse tekkele.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika dengue'i palavik

Denguepalaviku diagnoosimine WHO kriteeriumide kohaselt põhineb järgmistel sümptomitel:

• temperatuuri kiire tõus 39–40 °C-ni, mis püsib 2–7 päeva;
• trombohemorraagilise sündroomi tunnuste ilmnemine (petehhiad, purpura, hemorraagia, verejooks):
• suurenenud maks;
• trombotsütopeenia (alla 100x109 ^/ l), hematokriti suurenemine 20% või rohkem;
• šoki areng.

Dengue-hemorraagilise palaviku diagnoosimiseks piisab kahest esimesest kliinilisest kriteeriumist koos trombotsütopeenia ja hemokontsentratsiooni või kõrgenenud hematokritiga.

Samuti on vaja arvestada epidemioloogilise ajalooga (viibimine endeemilises piirkonnas).

Denguepalaviku (klassikalise vormi) diagnoosimine põhineb iseloomulike sümptomite esinemisel: valu liigestes ja lihastes, kahelaineline palavik, lööve, lümfadenopaatia, periorbitaalsed ja peavalud.

Klassikalise denguepalaviku korral võivad esineda kerged hemorraagilise diateesi ilmingud, mis ei vasta WHO kriteeriumidele. Sellistel juhtudel diagnoositakse denguepalavik koos hemorraagilise sündroomiga, kuid mitte dengue hemorraagiline palavik.

Denguepalaviku diagnostika põhineb viroloogilistel ja seroloogilistel uuringutel. Denguepalaviku diagnostikaks on kaks peamist meetodit: viiruse isoleerimine ja dengueviiruse antikehade suurenenud tiitri tuvastamine (paarisvereseerumites RSK, RTGA, RN viiruste puhul). Viiruse isoleerimine annab täpsemaid tulemusi, kuid seda tüüpi uuringud nõuavad spetsiaalselt varustatud laborit. Seroloogilised testid on palju lihtsamad ja nende seadistamine võtab vähem aega. Siiski on võimalikud ristreaktsioonid teiste viirustega. See võib olla valepositiivsete tulemuste põhjuseks.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferentseeritud diagnoos

Denguepalaviku (klassikalise vormi) diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi gripi, leetrite ja flebotoomiapalaviku korral.

Denguepalavikku (hemorraagilist vormi) eristatakse meningokoktseemiast, sepsisest, troopilisest malaariast, Chikungunya palavikust ja teistest hemorraagilistest palavikest.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Šoki tekke korral - elustamisspetsialisti konsultatsioon, neuroloogiliste tüsistuste (teadvusehäired, krambid) korral - neuroloogi konsultatsioon.

Ravi dengue'i palavik

Denguepalavikule puudub etiotroopne ravi. Kõrge temperatuur ja oksendamine põhjustavad janu ja dehüdratsiooni, seega peaksid patsiendid jooma nii palju vedelikku kui võimalik. Hemorraagilise denguepalaviku korral ilma šokita manustatakse rehüdratsioonravi, peamiselt suukaudselt. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida šoki varajaste nähtude suhtes.

Patsiendid tuleb viivitamatult hospitaliseerida, kui ilmneb mõni järgmistest šoki tunnustest ja sümptomitest:

• agitatsioon või pärssimine;
• külmad jäsemed ja tsüanoos suu ümbruses;
• kiire ja nõrk pulss;
• pulsisageduse langus või hüpotensioon;
• hematokriti järsk tõus.

Hematokriti tõus ja atsidoosi teke on näidustused aluseliste ja polüioonsete lahuste parenteraalseks manustamiseks. Šoki korral on näidustatud plasma või plasmaasendajate manustamine. Enamasti on vaja manustada mitte rohkem kui 20–30 ml plasmat 1 kg kehakaalu kohta. Vedeliku manustamist tuleb jätkata konstantse kiirusega (10–20 ml/kg tunnis), kuni hingamine, pulss ja temperatuur on selgelt paranenud. Dekstraan 40 on efektiivne plasmaasendaja. Näidustatud on hapnikravi. Glükokortikoidide ja hepariini efektiivsus on küsitav. Denguepalaviku asendusravi lõpetatakse, kui hematokrit langeb 40%-ni. Vereülekannet ei ole näidustatud. Bakteriaalsete tüsistuste korral määratakse antibiootikumid. Soodsates tingimustes toimub täielik paranemine.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

See määratakse individuaalselt, olenevalt kliinilisest pildist ja tüsistuste olemasolust.

[ 32 ], [ 33 ]

Kliiniline läbivaatus

Denguepalavik ei vaja haigusest paranenute meditsiinilist jälgimist.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ärahoidmine

Denguepalavikku ennetatakse meetmetega, mis hõlmavad sääskede hävitamist ja nende paljunemispaikade neutraliseerimist. Kasutage sääskede eest isikukaitsevahendeid. Kontrollige akna- ja ukseavasid. Denguepalaviku erakorraline ennetamine seisneb spetsiifilise immunoglobuliini või endeemilistes piirkondades elavate doonorite plasmast pärineva immunoglobuliini kasutamises.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoos

Klassikalisel denguepalavikul on tavaliselt soodne prognoos, suremus hemorraagilise denguepalaviku korral on kuni 40%, piisava ravi korral - 5-10%. Kõrgeim suremus on alla 1-aastastel lastel.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]