Emakaverejooks puberteedieas

Puberteediaegne emakaverejooks on patoloogiline verejooks, mis on põhjustatud endomeetriumi hülgamisreaktsiooni häiretest noorukieas tüdrukutel, kellel on häiritud suguhormoonide tsükliline tootmine alates esimesest menstruatsioonist kuni 18-aastaseks saamiseni.

Epidemioloogia

Lapseea ja noorukiea günekoloogiliste haiguste struktuuris varieerub emakaverejooksu esinemissagedus puberteedieas 10–37,3%. Üle 50% kõigist noorukieas tüdrukute günekoloogi külastustest on seotud emakaverejooksuga puberteedieas. Peaaegu 95% kõigist puberteedieas toimuvatest vaginaalsetest verejooksudest on tingitud MCPP-st. Emakaverejooks tekib kõige sagedamini noorukieas tüdrukutel esimese 3 aasta jooksul pärast menstruatsiooni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused puberteetiline emakaverejooks

Emakaverejooksu peamine põhjus puberteedieas on reproduktiivsüsteemi ebaküpsus menarhele lähedases eas (kuni 3 aastat). Emakaverejooksuga noorukieas tüdrukutel on munasarjade ja kesknärvisüsteemi hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna negatiivse tagasiside defekt. Puberteedile iseloomulik östrogeeni taseme tõus ei too kaasa FSH sekretsiooni vähenemist, mis omakorda stimuleerib paljude folliikulite kasvu ja arengut korraga. Normist kõrgema FSH sekretsiooni säilitamine toimib faktorina, mis pärsib domineeriva folliikuli valimist ja arengut paljude samaaegselt küpsevate tsüstiliste folliikulite hulgast.

Ovulatsiooni puudumine ja sellele järgnev progesterooni tootmine kollaskehas viib östrogeenide pideva toimeni sihtorganitele, sealhulgas endomeetriumile. Kui prolifereeruv endomeetrium voolab üle emakaõõne, tekivad teatud piirkondades troofilised häired, millele järgneb lokaalne hülgamisreaktsioon ja verejooks. Verejooksu hoiab üleval prostaglandiinide suurenenud moodustumine pika proliferatsiooniga endomeetriumis. Ovulatsiooni pikaajaline puudumine ja progesterooni mõju suurendavad oluliselt emakaverejooksu riski puberteedieas, samas kui isegi üks juhuslik ovulatsioon on piisav endomeetriumi ajutiseks stabiliseerumiseks ja selle täielikumaks hülgamiseks ilma verejooksuta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid puberteetiline emakaverejooks

Emakaverejooksu puberteedieas eristatakse järgmisi kriteeriume.

• Vaginaalse verejooksu kestus on vähem kui 2 või rohkem kui 7 päeva menstruaaltsükli lühenemise (vähem kui 21–24 päeva) või pikenemise (rohkem kui 35 päeva) taustal.
• Verekaotus on üle 80 ml või on subjektiivselt rohkem väljendunud võrreldes normaalse menstruatsiooniga.
• Intermenstruaalse või postkoitaalse verejooksu esinemine.
• Endomeetriumi struktuurilise patoloogia puudumine.
• Anovulatoorse menstruaaltsükli kinnitamine emakaverejooksu perioodil (progesterooni kontsentratsioon venoosses veres menstruaaltsükli 21.–25. päeval on alla 9,5 nmol/l, monofaasiline basaaltemperatuur, ehhograafia järgi preovulatoorse folliikuli puudumine).

Vormid

Puberteedieas ei ole ametlikult aktsepteeritud rahvusvahelist emakaverejooksu klassifikatsiooni. Emakaverejooksu tüübi määramisel nii noorukieas tüdrukutel kui ka reproduktiivses eas naistel võetakse arvesse emakaverejooksu kliinilisi tunnuseid (polümenorröa, metrorraagia ja menometrorraagia).

• Menorraagia (hüpermenorröa) on emakaverejooks patsientidel, kellel on säilinud menstruaalrütm, kus verejooksu kestus ületab 7 päeva, verekaotus on üle 80 ml ja rohkes verejooksus on väike arv verehüübeid, menstruaalpäevadel esinevad hüpovoleemilised häired ning mõõduka ja raske rauavaegusaneemia esinemine.
• Polümenorröa on emakaverejooks, mis tekib regulaarse lühenenud menstruaaltsükli (vähem kui 21 päeva) taustal.
• Metrorraagia ja menometrorraagia on rütmitu emakaverejooks, mis esineb sageli pärast oligomenorröa perioode ja mida iseloomustab perioodiline verejooksu suurenemine vähese või mõõduka verevoolu taustal.

[ 8 ]

Diagnostika puberteetiline emakaverejooks

Emakaverejooksu diagnoos puberteedieas tehakse pärast allpool loetletud haiguste välistamist.

• Raseduse spontaanne katkestamine (seksuaalselt aktiivsetel tüdrukutel).
• Emaka haigused (müoom, endomeetriumi polüübid, endometriit, arteriovenoossed anastomoosid, endometrioos, emakasisese rasestumisvastase vahendi olemasolu, väga harva emaka adenokartsinoom ja sarkoom).
• Vagina ja emakakaela patoloogia (trauma, võõrkeha, neoplastilised protsessid, eksofüütilised kondüloomid, polüübid, vaginiit).
• Munasarjahaigused (polütsüstilised munasarjad, enneaegne ebaõnnestumine, kasvajad ja kasvajalaadsed moodustised).
• Verehaigused [von Willebrandi tõbi ja teiste plasma hemostaasi faktorite puudulikkus, Werlhofi tõbi (idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura), Glanzmann-Nageli trombasteenia, Bernard-Soulier' tõbi, Gaucher' tõbi, leukeemia, aplastiline aneemia, rauavaegusaneemia].
• Endokriinsed haigused (hüpotüreoos, hüpertüreoos, Addisoni või Cushingi tõbi, hüperprolaktineemia, kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia postpuberteedivorm, neerupealiste kasvajad, tühja sella sündroom, Turneri sündroomi mosaiikvariant).
• Süsteemsed haigused (maksahaigus, krooniline neerupuudulikkus, hüpersplenism).
• Iatrogeensed põhjused - manustamisvead: annustamis- ja manustamisrežiimi mittetäitmine, naissuguhormoone sisaldavate ravimite põhjendamatu väljakirjutamine ning mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de), trombotsüütidevastaste ainete ja antikoagulantide, psühhotroopsete ravimite, krambivastaste ainete ja varfariini, keemiaravi pikaajaline kasutamine suurtes annustes.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

• Anamneesi kogumine.
• Füüsiline läbivaatus.
  • Tanneri järgi füüsilise arengu ja seksuaalse küpsemise astme võrdlus vanusestandarditega.
  • Vaginoskoopia ja uuringuandmed võimaldavad välistada võõrkeha olemasolu tupes, kondüloomid, samblik lame, tupe ja emakakaela kasvajad. Hinnatakse tupe limaskesta seisundit ja östrogeeni küllastumist.
    • Hüperöstrogeensuse tunnused: tupe limaskesta väljendunud voltimine, mahlane neitsinahk, emakakaela silindriline kuju, positiivne "pupilli" sümptom, rohkelt lima triipe verises eritises.
    • Hüpoöstrogeenismi iseloomustab kahvaturoosa tupe limaskest; selle voltimine on nõrgalt väljendunud, neitsinahk on õhuke, emakakael on subkoonilise või koonilise kujuga ja verine eritis ei ole limaga segunenud.
• Menstruaalkalendri hindamine (menotsüklogramm).
• Patsiendi psühholoogiliste omaduste selgitamine.

[ 11 ]

Laboratoorsed uuringud

• Kõigil puberteedieas emakaverejooksuga patsientidel tehakse üldine vereanalüüs hemoglobiini kontsentratsiooni ja trombotsüütide arvu määramiseks.
• Biokeemiline vereanalüüs: glükoosi, kreatiniini, bilirubiini, uurea, seerumi raua, transferriini kontsentratsiooni uuring veres.
• Hemostaas (aktiveeritud osalise tromboplastiini aja, protrombiini indeksi, aktiveeritud rekaltsifikatsiooni aja määramine) ja veritsusaja hindamine võimaldavad välistada vere hüübimissüsteemi makroskoopilise patoloogia.
• Inimese kooriongonadotropiini β-subühiku määramine seksuaalselt aktiivsete tüdrukute veres.
• Vere hormoonide kontsentratsiooni uuring: TSH ja vaba T kilpnäärme funktsiooni selgitamiseks; östradiool, testosteroon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat, LH, FSH, insuliin, C-peptiid PCOS-i välistamiseks; 17-hüdroksüprogesteroon, testosteroon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat, kortisooli sekretsiooni ööpäevarütm kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia välistamiseks; prolaktiin (vähemalt 3 korda) hüperprolaktineemia välistamiseks; seerumi progesteroon 21. päeval (28-päevase menstruaaltsükli korral) või 25. päeval (32-päevase menstruaaltsükli korral) emakaverejooksu anovulatoorse iseloomu kinnitamiseks.
• Süsivesikute taluvuse test PCOS-i ja ülekaalu (kehamassiindeks 25 kg/m2 ^ja rohkem) korral.

Instrumentaalne uuring

• Klamüüdia, gonorröa ja mükoplasmoosi diagnoosimiseks tehakse tupe määrdumise mikroskoopia (Grami värvimine) ja tupe seintelt kraapimise teel saadud materjali PCR.
• Vaagnaelundite ultraheli abil saab täpsustada emaka suurust ja endomeetriumi seisundit, et välistada rasedus, emakadefektid (kahekordne, sadulakujuline emakas), emaka ja endomeetriumi keha patoloogiad (adenomüoos, emaka müoom, polüübid või hüperplaasia, adenomatoos ja endomeetriumi vähk, endometriit, endomeetriumi retseptori defektid ja emakasisesed adhesioonid), hinnata munasarjade suurust, struktuuri ja mahtu, välistada funktsionaalsed tsüstid (follikulaarsed, kollaskeha tsüstid, mis provotseerivad menstruaaltsükli häireid, nagu emakaverejooks nii lühenenud menstruaaltsükli taustal kui ka menstruatsiooni esialgse hilinemise taustal kuni 2-4 nädalat kollaskeha tsüstide korral) ja emaka manustes olevad mahulised moodustised.
• Emakaõõne diagnostilist hüstroskoopiat ja kuretaaži noorukitel kasutatakse harva ja neid kasutatakse endomeetriumi seisundi selgitamiseks, kui tuvastatakse endomeetriumi polüüpide või emakakaela kanali ultraheli tunnused.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Kilpnäärme patoloogia kahtluse korral (hüpotüreoidismi või hüpertüreoidismi kliinilised sümptomid, kilpnäärme difuusne suurenemine või sõlmelised moodustised palpeerimisel) on näidustatud endokrinoloogi konsultatsioon.
• Hematoloogi konsultatsioon on vajalik puberteedieas emakaverejooksu alguses koos menarhega, sagedaste ninaverejooksude näidustustel, petehhiate ja hematoomide esinemisel, suurenenud verejooksul lõikehaavadest, haavadest ja kirurgilistest manipulatsioonidest ning veritsusaja pikenemisel.
• Füüsiatriaarsti konsultatsioon on näidustatud emakaverejooksu korral puberteedieas pikaajalise püsiva subfebriili temperatuuri taustal, verejooksu atsüklilise iseloomu korral, millega sageli kaasneb valusündroom, patogeense nakkustekitaja puudumisel urogenitaaltrakti eritistes, suhtelise või absoluutse lümfotsütoosi korral üldises vereanalüüsis, positiivsete tuberkuliinitestide korral.
• Emakaverejooksu korral puberteedieas krooniliste süsteemsete haiguste, sealhulgas neerude, maksa, kopsude, kardiovaskulaarsüsteemi jne haiguste taustal tuleks konsulteerida terapeudiga.

Diferentseeritud diagnoos

Emakaverejooksu diferentsiaaldiagnostika peamine eesmärk puberteedieas on selgitada välja peamised etioloogilised tegurid, mis provotseerivad haiguse arengut. Allpool on loetletud haigused, millest tuleks puberteedieas emakaverejooksu eristada.

• Rasedusega seotud tüsistused seksuaalselt aktiivsetel noorukitel. Esiteks selgitatakse kaebusi ja anamneesi andmeid, mis võimaldavad välistada katkenud raseduse või verejooksu pärast aborti, sealhulgas tüdrukutel, kes eitavad seksuaalkontakti. Verejooks tekib sagedamini pärast lühikest menstruatsiooni hilinemist üle 35 päeva, harvemini lühenenud menstruaaltsükli korral alla 21 päeva või aegadel, mis on lähedased eeldatavale menstruatsioonile. Anamnees näitab reeglina seksuaalkontakti eelmise menstruaaltsükli ajal. Patsiendid märgivad kaebusi piimanäärmete turse ja iivelduse kohta. Verine eritis, tavaliselt rohke, hüübivate kudedega, sageli valulik. Rasedustestid on positiivsed (kooriongonadotropiini β-subühiku määramine patsiendi veres).
• Vere hüübimissüsteemi defektid. Vere hüübimissüsteemi defektide välistamiseks kogutakse perekonnaanamneesi andmeid (vanemate kalduvus verejooksudele) ja eluanamneesi andmeid (ninaverejooksud, pikenenud veritsusaeg kirurgiliste protseduuride ajal, petehhiate ja hematoomide sagedane ja seletamatu esinemine). Emakaverejooks on reeglina menorraagia iseloomuga, alustades menarhest. Uuringuandmed (naha kahvatus, verevalumid, petehhiad, peopesade ja ülasuulae kollasus, hirsutism, striiad, akne, vitiligo, mitmed sünnimärgid jne) ja laboratoorsed uurimismeetodid (koagulogramm, üldine vereanalüüs, tromboelastogramm, peamiste vere hüübimisfaktorite kontsentratsiooni määramine) võimaldavad kinnitada hemostaasi süsteemi patoloogiat.
• Emakakaela ja emaka keha polüübid. Emakaverejooks on tavaliselt atsükliline, lühikeste, kergete intervallidega; eritis on mõõdukas, sageli limaribadega. Ultraheli abil avastatakse sageli endomeetriumi hüperplaasia (endomeetriumi paksus verejooksu taustal on 10–15 mm) koos erineva suurusega hüperehhiliste moodustistega. Diagnoosi kinnitab hüstroskoopia ja sellele järgnev eemaldatud endomeetriumi moodustise histoloogiline uuring.
• Adenomüoos. Emakaverejooksu puberteedieas adenomüoosi taustal iseloomustab raske düsmenorröa, pikaajaline määriv veri iseloomuliku pruuni varjundiga enne ja pärast menstruatsiooni. Diagnoosi kinnitavad ultraheli tulemused menstruaaltsükli 1. ja 2. faasis ning hüstroskoopia (tugeva valu sündroomiga patsientidel ja ravimravi mõju puudumisel).
• Vaagnaelundite põletikulised haigused. Emakaverejooks on reeglina atsükliline ja tekib pärast hüpotermiat, kaitsmata, eriti juhuslikku või promiskuiteetset seksuaalvahekorda seksuaalselt aktiivsetel noorukitel kroonilise vaagnavalu süvenemise taustal. Muret tekitavad alakõhuvalu, düsuuria, hüpertermia, menstruatsiooniväline tugev patoloogiline leukorröa, mis omab verejooksu taustal teravat ebameeldivat lõhna. Rektoabdominaalsel uuringul ilmneb suurenenud pehmenenud emakas, kudede pastasidus emaka manustes; läbiviidud uuring on tavaliselt valulik. Diagnoosi selgitamisele aitavad kaasa bakterioloogilise uuringu andmed (määrdproovide mikroskoopia Grami värvimisega, tupevooluse uurimine sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes PCR-meetodil, tagumise tupevõlvi materjali bakterioloogiline uuring).
• Väliste suguelundite trauma või võõrkeha tupes. Diagnoosimiseks on vaja anamneesi andmeid ja vulvovaginoskoopia tulemusi.
• Polütsüstiliste munasarjade sündroom. Patsientidel, kellel tekib PCOS, esineb puberteedieas emakaverejooks koos menstruatsiooni hilinemise, liigse karvakasvu, näol, rinnal, õlgadel, seljal, tuharatel ja reitel esinevate akne kaebustega, mis viitavad hilisele menstruatsioonile koos progresseeruvate menstruaaltsükli häiretega, näiteks oligomenorröaga.
• Hormoone tootvad munasarjamoodistused. Emakaverejooks puberteedieas võib olla esimene sümptom östrogeeni tootvatest kasvajatest või kasvajataolistest moodustistest munasarjades. Täpsem diagnoos on võimalik pärast suguelundite ultraheliuuringut, mille käigus määratakse munasarjade maht ja struktuur ning östrogeenide kontsentratsioon venoosses veres.
• Kilpnäärme talitlushäire. Emakaverejooks puberteedieas esineb tavaliselt subkliinilise või kliinilise hüpotüreoidismiga patsientidel. Patsiendid kurdavad külmavärinaid, turset, kehakaalu tõusu, mälukaotust, unisust ja depressiooni. Hüpotüreoidismi korral võimaldavad palpatsioon ja ultraheli koos kilpnäärme mahu ja struktuuriliste tunnuste määramisega tuvastada selle suurenemist ning patsientide uurimisel - kuiva subikteraalset nahka, kudede pastilisust, näo turset, keele suurenemist, bradükardiat ja sügavate kõõlusreflekside lõdvestusaja pikenemist. TSH ja vaba T4 sisalduse määramine veres võimaldab selgitada kilpnäärme funktsionaalset seisundit.
• Hüperprolaktineemia. Hüperprolaktineemia kui puberteedieas esineva emakaverejooksu põhjuse välistamiseks on näidustatud piimanäärmete uurimine ja palpatsioon koos nibude eritise olemuse selgitamisega, prolaktiini sisalduse määramine veres, kolju luude röntgenograafia koos koljukolju suuruse ja konfiguratsiooni sihipärase uuringuga või aju MRI. Dopaminomimeetikumidega katseravi läbiviimine patsientidel, kellel on puberteedieas hüperprolaktineemiast tingitud emakaverejooks, aitab taastada menstruatsiooni rütmi ja olemuse 4 kuu jooksul.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ravi puberteetiline emakaverejooks

Näidustused haiglaraviks:

• Tugev (rohke) emakaverejooks, mida ravimteraapia ei leevenda.
• Eluohtlik hemoglobiini kontsentratsiooni langus (alla 70–80 g/l) ja hematokriti langus (alla 20%).
• Vajadus kirurgilise ravi ja vereülekande järele.

Emakaverejooksu ravimivaba ravi puberteedieas

Puuduvad andmed, mis toetaksid ravimivaba ravi kasutamist puberteedieas emakaverejooksuga patsientidel, välja arvatud kirurgilist sekkumist nõudvatel juhtudel.

Ravimid emakaverejooksu raviks puberteedieas

Emakaverejooksu uimastiravi üldised eesmärgid puberteedieas on:

• Verejooksu peatamine ägeda hemorraagilise sündroomi vältimiseks.
• Menstruaaltsükli ja endomeetriumi seisundi stabiliseerimine ja korrigeerimine.
• Aneemiavastane ravi.

Kasutatakse järgmisi ravimeid:

Ravi esimeses etapis on soovitatav kasutada plasminogeeni plasmiiniks muundamise inhibiitoreid (traneksaam- ja aminokaproonhapped). Verejooksu intensiivsus väheneb vereplasma fibrinolüütilise aktiivsuse vähenemise tõttu. Traneksaamhapet manustatakse suu kaudu annuses 5 g 3-4 korda päevas tugeva verejooksu korral, kuni verejooks täielikult peatub. Esimese tunni jooksul on võimalik manustada 4-5 g ravimit intravenoosselt, seejärel tilgutada ravimeid annuses 1 g/h 8 tunni jooksul. Kogupäevane annus ei tohiks ületada 30 g. Suurte annuste korral suureneb intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekkimise risk ja östrogeenide samaaegsel kasutamisel on trombemboolsete tüsistuste tõenäosus suur. Ravimit on võimalik kasutada annuses 1 g 4 korda päevas menstruatsiooni 1. kuni 4. päevani, mis vähendab verekaotuse mahtu 50%.

MSPVA-de, monofaasiliste KSK-de ja danasooli kasutamisel täheldatakse menorraagiaga patsientidel verekaotuse olulist vähenemist.

• Danasooli kasutatakse puberteedieas emakaverejooksuga patsientidel väga harva tõsiste kõrvaltoimete (iiveldus, hääle madaldamine, juuste väljalangemine ja suurenenud rasueritus, akne ja hirsutism) tõttu.
• MSPVA-d (ibuprofeen, diklofenak, indometatsiin, nimesuliid jne) mõjutavad arahhidoonhappe metabolismi, vähendavad prostaglandiinide ja tromboksaanide tootmist endomeetriumis, vähendades menstruatsiooni ajal kaotatud vere hulka 30–38%. Ibuprofeeni määratakse menorraagia päevadel annuses 400 mg iga 4–6 tunni järel (päevane annus 1200–3200 mg). Päevase annuse suurendamine võib aga põhjustada protrombiiniaja ja liitiumioonide kontsentratsiooni soovimatut pikenemist veres. MSPVA-de efektiivsus on võrreldav aminokaproonhappe ja KSK-de efektiivsusega. Hemostaatilise ravi efektiivsuse suurendamiseks on õigustatud MSPVA-de ja hormoonravi kombineeritud kasutamine. Seda tüüpi kombineeritud ravi on aga vastunäidustatud hüperprolaktineemia, suguelundite struktuuri anomaaliate ja kilpnäärme patoloogiaga patsientidele.
• Raske ja atsüklilise emakaverejooksuga patsientidel kasutatakse sagedamini suukaudseid väikese annusega rasestumisvastaseid vahendeid koos kaasaegsete progestogeenidega (desogestreel annuses 150 mcg, gestodeen annuses 75 mcg, dienogest annuses 2 mg). KSK-des sisalduv etünüülöstradiool annab hemostaatilise toime ja progestogeenid stabiliseerivad strooma ja endomeetriumi basaalkihti. Verejooksu peatamiseks on ette nähtud ainult monofaasilised KSK-d.
  • Emakaverejooksuga patsientidel on COC-de kasutamiseks hemostaatiliseks otstarbeks palju skeeme. Sageli soovitatakse järgmist skeemi: 1 tablett 4 korda päevas 4 päeva jooksul, seejärel 1 tablett 3 korda päevas 3 päeva jooksul, seejärel 1 tablett 2 korda päevas, seejärel 1 tablett päevas kuni ravimi teise pakendi lõpuni. Väljaspool verejooksu määratakse COC-sid menstruaaltsükli reguleerimiseks 3-6 tsükli jooksul, 1 tablett päevas (21 päeva kasutamist, 7 päeva puhkust). Hormoonravi kestus sõltub esialgse rauavaegusaneemia raskusastmest ja hemoglobiinisisalduse taastumise kiirusest. COC-de kasutamine selles raviskeemis on seotud mitmete tõsiste kõrvaltoimetega: kõrgenenud vererõhk, tromboflebiit, iiveldus ja oksendamine, allergiad. Lisaks on raskusi sobiva aneemiavastase ravi valimisega.
  • Alternatiiviks on madala annusega monofaasiliste KSK-de kasutamine poole tableti kaupa iga 4 tunni järel kuni täieliku hemostaasi saavutamiseni, kuna ravimi maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 3-4 tundi pärast ravimi suukaudset manustamist ja väheneb oluliselt järgmise 2-3 tunni jooksul. EE koguannus on sel juhul vahemikus 60 kuni 90 mikrogrammi, mis on enam kui 3 korda vähem kui traditsiooniliselt kasutatava raviskeemi korral. Järgmistel päevadel vähendatakse KSK-de ööpäevast annust - pool tabletti päevas. Päevase annuse vähendamisel 1 tabletini on soovitatav ravimi võtmist jätkata, võttes arvesse hemoglobiini kontsentratsiooni. Reeglina ei tohiks KSK-de esimese tsükli kestus olla lühem kui 21 päeva, arvestades hormonaalse hemostaasi algusest alates 1. päevast. Ravimi võtmise esimese 5-7 päeva jooksul on võimalik endomeetriumi paksuse ajutine suurenemine, mis ravi jätkamisel taandub ilma verejooksuta.
  • Seejärel, menstruaalrütmi reguleerimiseks ja emakaverejooksu kordumise vältimiseks, määratakse KSK-d standardskeemi järgi (21-päevased kuurid 7-päevaste pausidega). Kõik patsiendid, kes võtsid ravimeid vastavalt kirjeldatud skeemile, märkisid verejooksu lakkamist 12-18 tunni jooksul alates manustamise algusest ja head talutavust kõrvaltoimete puudumisel. KSK-de kasutamine lühikestel kuuridel (10 päeva moduleeritud tsükli teises faasis või 21-päevase raviskeemina kuni 3 kuud) ei ole patogeneetiliselt õigustatud.
• Kui on vaja eluohtliku verejooksu kiiret peatamist, on esmavaliku ravimiteks konjugeeritud östrogeenid, mida manustatakse intravenoosselt annuses 25 mg iga 4–6 tunni järel, kuni verejooksu täielik peatumine toimub esimese 24 tunni jooksul. Konjugeeritud östrogeenide tabletivormi on võimalik kasutada annuses 0,625–3,75 mcg iga 4–6 tunni järel, kuni verejooksu täielik peatumine, annuse järkjärgulise vähendamisega järgmise 3 päeva jooksul annuseni 0,675 mg/päevas või östradiooli sarnase skeemi järgi algannusega 4 mg/päevas. Pärast verejooksu peatumist määratakse progestogeenid.
• Väljaspool verejooksu määratakse menstruaaltsükli reguleerimiseks konjugeeritud östrogeene suu kaudu annuses 0,675 mg päevas või östradiooli annuses 2 mg päevas 21 päeva jooksul, millele lisandub kohustuslik progesterooni manustamine 12–14 päeva jooksul moduleeritud tsükli teises faasis.
• Mõnel juhul, eriti patsientidel, kellel esinevad östrogeenide kasutamise rasked kõrvaltoimed, talumatus või vastunäidustused, võib välja kirjutada ainult progesterooni. Progesterooni väikeste annuste madalat efektiivsust on täheldatud tugeva emakaverejooksu taustal, peamiselt menstruaaltsükli teises faasis koos menorraagiaga. Tugeva verejooksuga patsientidele määratakse suured progesterooni annused (medroksüprogesteroonatsetaat annuses 5–10 mg, mikroniseeritud progesteroon annuses 100 mg või düdrogesteroon annuses 10 mg) kas iga 2 tunni järel eluohtliku verejooksu korral või 3–4 korda päevas tugeva, kuid mitte eluohtliku verejooksu korral kuni verejooksu peatumiseni. Pärast verejooksu peatumist määratakse ravimeid 2 korda päevas, 2 tabletti mitte rohkem kui 10 päeva jooksul, kuna pikaajaline kasutamine võib põhjustada verejooksu kordumist. Progestageeni ärajätmise reaktsioon avaldub tavaliselt tugeva verejooksuna, mis nõuab sageli sümptomaatilise hemostaasi kasutamist. Menstruaaltsükli reguleerimiseks menorraagia korral võib medroksüprogesterooni määrata annuses 5-10-20 mg päevas, düdrogesterooni annuses 10-20 mg päevas või mikroniseeritud progesterooni annuses 300 mg päevas teises faasis (luteaalfaasi puudulikkuse korral) või annustes vastavalt 20, 20 ja 300 mg päevas menstruaaltsükli 5. kuni 25. päevani (ovulatoorse menorraagia korral). Anovulatoorse emakaverejooksuga patsientidele tuleks östrogeenide pideva kasutamise taustal menstruaaltsükli teises faasis määrata progestogeene. Pideva östrogeenravi taustal on võimalik kasutada progesterooni mikroniseeritud kujul päevases annuses 200 mg 12 päeva kuus.

Hormonaalse hemostaasi taustal jätkuv verejooks on näidustus hüstroskoopiale endomeetriumi seisundi selgitamiseks.

Kõigile puberteedieas emakaverejooksuga patsientidele määratakse rauavaegusaneemia tekke vältimiseks rauapreparaadid. On tõestatud raudsulfaadi ja askorbiinhappe kombinatsiooni kõrge efektiivsus annuses 100 mg kahevalentset rauda päevas. Raudsulfaadi päevane annus valitakse, võttes arvesse hemoglobiini kontsentratsiooni veres. Rauapreparaatide õige valiku kriteeriumiks rauavaegusaneemia korral on retikulotsüütide kriisi teke (retikulotsüütide arvu suurenemine 3 või enam korda 7-10 päeva pärast manustamise algust). Aneemiavastast ravi viiakse läbi vähemalt 1-3 kuud. Rauasooli tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kellel on samaaegne seedetrakti patoloogia.

Soovitatavates annustes naatriumetamsülaadil on emakaverejooksu peatamisel madal efektiivsus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurgiline ravi

Tüdrukutel tehakse keha ja emakakaela (eraldi) kraapimist hüsteroskoobi kontrolli all väga harva. Kirurgilise ravi näidustused on:

• äge tugev emakaverejooks, mis ei peatu hoolimata ravimteraapiast;
• endomeetriumi polüüpide ja/või emakakaela kanali kliiniliste ja ultraheliuuringute tunnuste olemasolu.

Kui on vaja eemaldada munasarja tsüst (endometrioidne, dermoidne follikulaarne või kollaskeha tsüst, mis on püsinud üle 3 kuu) või selgitada diagnoosi patsientidel, kellel on emaka manustes volumetriline moodustis, on näidustatud terapeutiline ja diagnostiline laparoskoopia.

Patsiendiharidus

• Patsiendile tuleb tagada puhkus ja tugeva verejooksu korral voodirežiim. Teismelisele tüdrukule on vaja selgitada günekoloogi kohustusliku läbivaatuse vajadust ning tugeva verejooksu korral haiglaravi günekoloogiaosakonnas verejooksu esimestel päevadel.
• Soovitatav on patsienti ja tema lähimat perekonda teavitada haiguse suhtes tähelepanematu suhtumise võimalikest tüsistustest ja tagajärgedest.
• Soovitav on läbi viia vestlusi, mille käigus selgitatakse verejooksu põhjuseid ning püütakse leevendada hirmu ja ebakindlust haiguse tulemuse pärast. Tüdrukule, arvestades tema vanust, tuleb selgitada haiguse olemust ja õpetada, kuidas õigesti järgida meditsiinilisi juhiseid.

Patsiendi edasine ravi

Emakaverejooksuga puberteedieas patsiendid vajavad pidevat dünaamilist jälgimist üks kord kuus, kuni menstruaaltsükkel normaliseerub, mille järel saab uuringute sagedust piirata üks kord iga 3–6 kuu tagant. Vaagnaelundite ultraheli tuleks teha vähemalt üks kord iga 6–12 kuu tagant. Kõik patsiendid peaksid olema koolitatud menstruaalkalendri pidamise ja verejooksu intensiivsuse hindamise reeglite osas, mis võimaldab hinnata ravi efektiivsust.

Patsiente tuleks teavitada optimaalse kehakaalu korrigeerimise ja säilitamise (nii puudujäägi kui ka liigse kehakaalu korral) ning töö- ja puhkerežiimi normaliseerimise otstarbekusest.

Prognoos

Enamik noorukieas tüdrukuid reageerib ravimravile ning neil tekivad esimese aasta jooksul täielikud ovulatoorsed menstruaaltsüklid ja normaalne menstruatsioon.

Emakaverejooksuga puberteedieas patsientidel, kellel on PCOS-i teket pärssiv ravi esimese 3-5 aasta jooksul pärast menstruatsiooni, on emakaverejooksu kordumised äärmiselt haruldased. Hemostaasi süsteemi patoloogia või süsteemsete krooniliste haigustega seotud puberteedieas esineva emakaverejooksu prognoos sõltub olemasolevate häirete kompenseerimise astmest. Tüdrukud, kes jäävad ülekaaluliseks ja kellel esineb emakaverejooksu kordumise oht emakaperioodil 15-19-aastaselt, tuleks lisada endomeetriumi vähi tekke riskirühma.

Emakaverejooksu kõige raskemad tüsistused puberteedieas on äge verekaotuse sündroom, mis aga somaatiliselt tervetel tüdrukutel harva surmaga lõpeb, ja aneemiline sündroom, mille raskusaste sõltub selle kestusest ja emakaverejooksu intensiivsusest puberteedieas. Puberteedieas emakaverejooksuga noorukieas tüdrukute suremus on sagedamini tingitud ägedast mitme organi talitlushäirest raske aneemia ja hüpovoleemia tagajärjel, täisvere ja selle komponentide ülekande tüsistustest ning pöördumatute süsteemsete häirete tekkest kroonilise rauavaegusaneemia taustal tüdrukutel, kellel on pikaajaline ja korduv emakaverejooks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]