Hydroperikardium

Perikard on südant ümbritsev kiuline membraan – perikardikott, mille õõnsusse võib erinevate patoloogiliste tegurite mõjul koguneda liigne vedelik, mida diagnoositakse hüdroperikardina, perikardi efusioonina (efusioonina) või perikardikoti vesitõvena. See seisund võib olla eluohtlik ning vajab avastamist ja piisavat ravi.

Mittepõletikulisel perikardi efusioonil on ICD-10 kood I31.3.

Epidemioloogia

Välismaiste uuringute kohaselt on perikardiõõne efusiooni põhjuste hulgas 15–30% perikardiit ja mitmesugused infektsioonid; 12–23% onkoloogia; 5–15% sidekoe patoloogiad; 15–20% iatrogeensed põhjused.

Arengumaades on üle 60% hüdroperikardi juhtudest põhjustatud tuberkuloosist. HIV-i korral täheldatakse perikardi efusiooni keskmiselt veerandil patsientidest. Idiopaatiline hüdroperikard moodustab kuni poole juhtudest.

Väikese sünnikaaluga vastsündinutel on perikardi vedeliku kogunemise levimus parenteraalse toitmise ajal tsentraalse veenikateetri kaudu hinnanguliselt 1–3% (suremus südametamponaadi tõttu on kuni 30–40%). [ 1 ]

Põhjused hüdroperikardium

Igasugune vedeliku kogunemine kehaõõnsustesse võib olla haiguse tunnuseks. Ja hüdroperikardi kõige levinumad põhjused on järgmised:

• perikardi põletik - eksudatiivne, viiruslik ja tuberkuloosne perikardiit;
• südame paispuudulikkus;
• äge müokardiinfarkt koos Dressleri sündroomi tekkega; [ 2 ]
• viiruslik müokardiit; [ 3 ]
• perikardi parasiitne infektsioon, näiteks trihhinoosiga;
• autoimmuunhaigused nagu reumaatiline südamehaigus, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus (SLE);
• kopsuvähi, rinnavähi, melanoomi ja mitte-Hodgkini lümfoomi metastaasid; [ 4 ]
• nürid ja läbistavad vigastused südame piirkonnas.

Hüdroperikardi täheldatakse kopsupõletikus, eriti kui selle põhjustajaks on mükoplasma või Haemophilus influenzae, mille tüsistused on pleuriit, perikardiit või müokardiidi kujul.

Hüdroperikardium tekib hüpotüreoidismi korral - selle müksedematoosne vorm ja autoimmuunne türeoidiidi korral.

Spetsialistid on täheldanud seost hüdroperikardi ja vedeliku kogunemise vahel teistes õõnsustes. Eelkõige ilmneb efusioon ühes või mõlemas pleuraõõnes või hüdrotooraksis ja hüdroperikardis vasakpoolse eksudatiivse pleuriidi (eriti tuberkuloosse), kopsusarkoidoosi, südamepuudulikkuse, müokardiidi, SLE ja rindkerevigastuste korral.

Ödematoossete sündroomidega - südame- või nefrootilise - ja ka maksatsirroosiga patsientidel võib samaaegselt tekkida nahaaluse koe turse - anasarka, hüdroperikardium ja astsiit, st kui vedelik koguneb kõhuõõnde peritoneaalse efusiooni kujul.

Kopsurakkude asendamine sidekoega - pneumofibroos ja hüdroperikard on kõige sagedamini seotud sellise autoimmuunhaigusega nagu süsteemne sklerodermia. Loe lähemalt publikatsioonist - Südamekahjustuse tunnused süsteemse sklerodermia korral.

Lisaks on perikardi vedeliku kogunemise iatrogeenne päritolu võimalik: pärast avatud südameoperatsiooni; pärast mediastiinumi pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi ja üldist vähikeemiaravi; teatud vasodilataatorite, tuberkuloosi- ja epilepsiavastaste ravimite pikaajalisel kasutamisel. [ 5 ], [ 6 ]

Idiopaatilist hüdroperikardi täheldatakse sageli.

Hüdroperikard lootel ja vastsündinul

Peamised tegurid, mis põhjustavad loote hüdroperikardi, on emakasisesed infektsioonid; kromosomaalsed kõrvalekalded; reesuskonflikt raseduse ajal; sünnieelne aneemia, südamepuudulikkus, generaliseerunud loote turse - vesitõbi koos anasarka, hüdrotoraksiga ja perikardi efusiooniga; südamerike vasaku vatsakese seina (divertikuli) eendi kujul.

Kaasasündinud hüdroperikard on vastsündinutel haruldane ja liigne vedelik perikardikotis võib tuleneda aneemiast, hüpoalbumineemiast, südamepuudulikkusest, samuti diafragma songast, diafragma osalisest nihkumisest rindkereõõnde või perikardi hüpertroofiast koos kopsu kokkusurumisega (ja raske kopsupuudulikkusega).

Väga enneaegsetel imikutel võib perikardi efusioon olla idiopaatiline või tingitud südame ja kopsude töö probleemidest. Lisaks võib väga väikese sünnikaaluga imikutel, kes viibivad sünnitusmajas parenteraalsel toitmisel tsentraalse veenikateetri kaudu, tekkida tüsistus vedeliku kogunemise näol perikardi.

Riskitegurid

Eksperdid hõlmavad järgmisi hüdroperikardi tekke riskitegureid:

• viirus-, bakteri-, seen- ja parasiitnakkused;
• sidekoe süsteemsed põletikulised haigused ja autoimmuunhaigused;
• aordi patoloogiad, eriti selle dissektsioon (lastel - päriliku Marfani sündroomiga);
• kilpnäärmeprobleemid ja kilpnääret stimuleeriva hormooni puudulikkus;
• neerupuudulikkus koos ureemiaga;
• tsirroos;
• ainevahetushäired ja aneemia;
• onkoloogilised haigused ja vähkkasvajate metastaasid;
• veresoonte kateeterdamine, südameoperatsioon, hemodialüüs (mis võib põhjustada tüsistusi).

Pathogenesis

Perikard on diafragma, rinnaku ja ribide kõhre külge kinnitunud kotike, mis sisaldab südant, aordi juuri ja teisi suuri veresooni. Perikardi kahe kihi (parietaalse ja vistseraalse) vahel on ruum või õõnsus, milles on väike kogus (umbes 20–30 ml) vedelikku, mis sisaldab valku, mesoteelirakke, lümfotsüüte, granulotsüüte, makrofaage ja ensüüme. Vedelik on vajalik müokardi kaitsmiseks infektsioonide eest ja hõõrdumise vähendamiseks selle välispinnal südame kokkutõmbumiste ajal.

Hüdroperikardi patogeneesi seletatakse perikardi vedeliku (eksudaadi) tootmise suurenemisega vastusena põletikulisele protsessile või koekahjustusele. Samal ajal suureneb südamerakkude, erütrotsüütide ja mononukleaarsete fagotsüütide (koemakrofaagide) tsütoplasmas mitmete ensüümide (tsüklooksügenaasid, laktaatdehüdrogenaasid jne) tase ja aktiivsus.

Samuti on süsteemse venoosse, kapillaarse hüdrostaatilise ja osmootse rõhu suurenemise tõttu häiritud perikardi vedeliku äravool ja reabsorptsioon läbi selle parietaalkihi kapillaaride ja lümfisoonte.

Kapillaarmembraanide infektsiooni või muutumise korral tekib eksudaat, süsteemsete haiguste korral transudaat.

Sümptomid hüdroperikardium

Suurel määral sõltuvad hüdroperikardi kliinilised sümptomid vedeliku kogunemise kiirusest, kuid ei ole alati seotud selle mahuga.

Kui liigne vedelik tekib mitme päeva jooksul, on hüdroperikardium äge; kui eksudaadi moodustumine kestab nädalast kuni kolme kuuni, peetakse seisundit subakuutseks; kroonilise hüdroperikardi korral jätkub protsess kauem kui kolm kuud.

Ja kui seroosse vedeliku kogunemine toimub järk-järgult, võivad väljendunud sümptomid puududa isegi mõõduka vedeliku mahu korral (200–250 ml). [ 7 ]

Hüdroperikardi olemasolev mahu järgi klassifikatsioon, mis eristab kolme peamist kraadi:

• minimaalne või väike hüdroperikard – vedeliku kogunemisega alla 100 ml (südame siluett röntgenpildil on suurenenud vähem kui 10 mm või ehhokardiograafia käigus visualiseeritud ehhonegatiivse ruumi suurus ei ületa 10 mm);
• - mõõdukas aste – 100–500 ml (südame kontuuride suurenemine 10–20 mm ja ehhonegatiivse ruumi suurus on samuti 20 mm);
• massiivne hüdroperikard – üle 500 ml (südame siluett ületab normi rohkem kui 20 mm, sama numbrilise indikaatoriga vastavalt ehhokardiograafilisele hinnangule).

Kogunenud vedelik põhjustab perikardiõõnes rõhu suurenemist ja viib südame kokkusurumisefektini, seega on esimesteks märkideks kompenseeriv tahhükardia ja raskustunne rinnus vasakul.

Hüdroperikard võib avalduda ka järgmiselt: õhupuudus ja hingamisraskused lamades; vererõhu langus ja pearinglus; ebaregulaarne südamelöök ja nõrgenenud pulss; tsüanoos ja näo turse; kaela pindmiste veenide turse, samuti valu rinnus (rinnaku taga või südame piirkonnas), mis kiirgub abaluule ja õlga, ning kuiv köha – eriti patsientidel, kellel on massiline perikardi efusioon.

Tüsistused ja tagajärjed

Mis on hüdroperikardi oht? Vedeliku kiire kogunemine perikardi võib põhjustada südame tugevat kokkusurumist, millega kaasneb verevoolu halvenemine ja hapnikupuudus organismis südame diastoolse täitumise piiramise ning löögimahu ja südame väljundmahu vähenemise tõttu. Ägedates olukordades võib see viia südametamponaadini koos hemodünaamika häire ja kriitilise hüpotensiooniga, mis võib lõppeda surmaga.

Lisaks on kroonilise hüdroperikardi võimalikud tagajärjed ja tüsistused seotud perikardi koti seinte kiulise paksenemise ja kaltsifikatsiooniga, mida diagnoositakse konstriktiivse perikardiidina või "soomustatud" südamena.

Diagnostika hüdroperikardium

Hüdroperikardi diagnoosimine hõlmab anamneesi kogumist, füüsilist läbivaatust ja täielikku südameuuringut.

Vajalikud on üldised kliinilised ja detailsed biokeemilised vereanalüüsid (erinevate antikehade, eosinofiilide, TSH taseme jne määramiseks). Kui kahtlustatakse efusiooni bakteriaalset või kasvajalist etioloogiat, on vajalik perikardi vedeliku biokeemiline uuring (bakterite, viiruste, kasvaja markerite määramiseks). Proovi saamiseks tehakse punktsioon - diagnostiline perikardiotsentees ehhokardiograafia või röntgenkontrolli all. Nendel juhtudel võib osutuda vajalikuks perikardi biopsia.

Otsustavat rolli mängivad instrumentaalne diagnostika – südame instrumentaalsed uurimise meetodid. Seega on suure eksudaadihulgaga hüdroperikardi EKG-l täheldatud vatsakeste kompleksi (QRS) vahelduvat pinget: kui vasak vatsake on rindkere pinna lähedal, see suureneb ja kui vatsake on kõrvale kaldunud, siis see väheneb. Spetsialistid nimetavad seda südame "kiikumiseks" perikardis. [ 8 ]

Rindkere röntgenülesvõte, mille käigus on perikardiõõnde kogunenud vedelikku, näitab südame suurenenud siluetti, kuid kui efusiooni maht on ebaoluline, siis röntgenülesvõte seda ei näita.

Rindkere kompuutertomograafias on hüdroperikardi tunnusteks laienenud südamekontuurid madala tihedusega (kuni 20–30 HU). Siiski ei kasutata KT-d ja MRI-d tavaliselt perikardi efusioonide diagnoosimiseks, kuna kõige efektiivsem pildistamismeetod on sel juhul südame ultraheli – ehhokardiograafia. Ja pleuraõõnes vedeliku tuvastamiseks rindkere ultraheli. [ 9 ], [ 10 ]

Hüdrotoraksi ja hüdroperikardi ultraheli tunnused - pleuraõõnes ja perikardi kahe kihi vahel, südame taga (atrioventrikulaarses soones) olev kajavaba (ehonegatiivne) ruum. Lisaks tuvastatakse perikardiõõnes vedelikku tavaliselt ainult süstooli ajal, kui süda liigub perikardikoti sisepinnalt eemale.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse eksudatiivse perikardiidi, hemoperikardi ja südamelihase hüpertroofia korral. Eksudatiivset efusiooni eristatakse ka transudaadist. [ 11 ]

Ravi hüdroperikardium

Võimaluse korral peaks hüdroperikardi ravi kõrvaldama selle algpõhjuse ning meetodi valiku määrab eelkõige etioloogia. See tähendab, et ravitakse perikardiiti või müokardiiti, kopsupõletikku või pleuriiti, hüpotüreoidismi või vähki. [12 ]

Põletikulise päritoluga perikardi efusiooni ravimteraapias kasutatakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid), st selliseid ravimeid nagu: aspiriin (0,7-1 g päevas 10 päeva jooksul); ibuprofeen (0,6 g kaks korda päevas); indometatsiin (50 mg kaks korda päevas). Tuleb meeles pidada, et need ravimid on vastunäidustatud gastriidi ja maohaavandite korral.

Mikroobse infektsiooni põhjustatud hüdroperikardi raviks on ette nähtud antibiootikumid ja südamepuudulikkuse korral diureetikumid (seerumi naatriumitaseme jälgimisega).

Korduvate efusioonide korral kasutatakse MSPVA-sid ja kolhitsiini (päevane annus - 1 mg) ning süsteemsete põletikuliste haiguste korral glükokortikoide, näiteks prednisolooni või deksametasooni (päevane annus on 0,2–0,5 mg kehakaalu kilogrammi kohta). [ 13 ]

Rahvapäraseid ravimeetodeid ei tohiks iseseisvalt kasutada – ilma arstiga konsulteerimata –, eriti mitte taimseid ravimeetodeid, näiteks pohlalehtede, leesikaürdi, paljassongade, põldosja või sookurgi keediste võtmist. [ 14 ]

Kirurgiline ravi hõlmab perikardiõõnde kogunenud vedeliku eemaldamist, kõik üksikasjad publikatsioonis - perikardi punktsioon, perikardiotsentees [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kui efusioon kordub sageli, võib teha minimaalselt invasiivse protseduuri, et luua nn perikardiaken – väike ava perikardi limaskestal koguneva vedeliku äravooluks. [ 18 ]

Ärahoidmine

Enamikul juhtudel ei ole hüdroperikardi teket võimalik vältida. [ 19 ]

Prognoos

Arvestades, et hüdroperikard tekib erinevatel põhjustel, ei pruugi selle tulemuse prognoos kõigil juhtudel olla võrdselt soodne. Kuigi väikesed seroosse vedeliku kogunemised võivad iseenesest taanduda või vajada minimaalset terapeutilist sekkumist.