Enterobiaas: sümptomid ja ravi

Enterobiaas on inimeste parasiitne nakatumine, mille põhjustajaks on kibuvits Enterobius vermicularis. Emased ussid roomavad öösel päraku ümbruse nahale ja munevad, põhjustades tugevat öist sügelust. Haigus on väga nakkav, kuid reageerib hästi ravile ja ennetamisele. [1]

Nakatumine toimub peamiselt määrdunud käte ja saastunud majapidamistarvete kaudu. Munad muutuvad nakkusohtlikuks mõne tunni jooksul ja võivad pindadel ellu jääda kuni 2-3 nädalat, mis selgitab sagedast taasnakatumist peredes ja gruppides. [2]

Enamikul täiskasvanutest esineb minimaalseid sümptomeid; lastel esineb sageli püsivat öist sügelust perianaalses piirkonnas, unehäireid ja ärrituvust. Harvadel juhtudel nakatab parasiit naise suguelundeid või on sellega seotud pimesoole sümptomid. [3]

Vaatamata üldisele mainele kui „kergemale” haigusele, vähendab enterobiaas oluliselt laste ja perede elukvaliteeti ning viib mõnikord dermatoloogiliste ja urogenitaalsete tüsistusteni. Nõuetekohane diagnoosimine, kõigi kontaktide samaaegne ravi ja range hügieen katkestavad uuesti nakatumise tsükli. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnendas revisjonis on enterobiaasi kodeeritud kui B80. Seda koodi kasutatakse kinnitatud seennakkuse juhtude puhul. [5]

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni üheteistkümnendas revisjonis on enterobiaas lisatud plokki "Nematoodide põhjustatud haigused" ja sellel on kood 1F65. See kood kajastub klassifikaatorite praegustes kokkuvõtvates tabelites. [6]

Tabel. Enterobiaasi koodid

Klassifikaator	Peatükk	Kood	Nimi
RHK-10	Helmintiaas	B80	Enterobiaas
RHK-11	Nematoodide põhjustatud haigused	1F65	Enterobiaas
[7]

Epidemioloogia

Enterobiaas on kogu maailmas laialt levinud ja on endiselt üks levinumaid nematoodide nakatumisi lastel. Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs viimase 20 aasta jooksul hindasid selle esinemissageduseks lastel 12,9 protsenti. [8]

Hiljutiste koondandmete kohaselt on nakatunud laste osakaal kõrgeim Euroopas, millele järgnevad Lõuna-Ameerika ja Aasia; madalaimad hinnangud on saadud Aafrika ja Põhja-Ameerika kohta. Neid erinevusi seletatakse sanitaartegurite ja sõeluuringu metoodikaga. [9]

Üksikud kohalikud uuringud Euroopas näitavad lasterühmade sihipärase testimise väga kõrgeid määrasid, ulatudes 30–40 protsendini, eriti kui teibitesti tehakse korduvalt. [10]

Täpsed arvud täiskasvanute seas pole teada; kõige sagedamini nakatuvad lastega elavad vanemad ja hooldajad, samuti internaatkoolide ja hooldekodude elanikud. Nakatumine on meeste ja naiste seas, kes ei ole lastega kontaktis, madalam, kuid on võimalik lähedase koduse ja seksuaalse kontakti korral. [11]

Tabel: Ligikaudsed levimuse hinnangud laste seas

Piirkond	Levimuse hindamine
Euroopa	24,9%
Lõuna-Ameerika	14,3%
Aasia	13,0%
Aafrika	2,0%
Põhja-Ameerika	1,9%
[12]

Põhjused

Tekitajaks on nematood Enterobius vermicularis, mille ainus looduslik peremeesorganism on inimene. Täiskasvanud isendid elavad peamiselt umbsooles ja ülenevas käärsooles. [13]

Emased kasvavad umbes 8–13 millimeetri pikkuseks, isased umbes 2–5 millimeetri pikkuseks. Munad on ovaalsed, ühelt poolt kergelt lamedad ning kleepuvad hästi naha ja kudede külge. [14]

Nakatumine toimub munade allaneelamise teel käte, esemete, toidu ja tolmu kaudu. Munad muutuvad nakkusohtlikuks mõne tunni jooksul ja püsivad kuivadel sisepindadel elujõulised kuni 2-3 nädalat. [15]

Koduloomad ei ole inimeste nakkusallikaks, mis eristab enterobiaasi zoonoossest helmintiaasist. Allikas on ainult nakatunud inimene. [16]

Riskifaktorid

Suurim risk on eelkooliealiste ja algkooliealiste laste ning kõigi nendega lähikontaktis olevate inimeste seas. [17]

Riski suurendavad kitsad elutingimused, halb kätehügieen, küünte närimine ja lühikesed voodipesu pesemise intervallid. Sageli haigestuvad terved pered ja lastehoiuasutustes viibivad rühmad. [18]

Riskirühma kuuluvad internaatkoolide ja hooldekodude elanikud. Täiskasvanud on samuti ohustatud anaalseksi kaudu. [19]

Uuesti nakatumist soodustab asjaolu, et munad levivad kergesti üle kogu maja ja öine sügelus kutsub esile alateadliku kratsimise ja eneseinfektsiooni. [20]

Tabel. Riskifaktorid ja mehhanismid

Tegur	Miks see riski suurendab?
Lapsepõlv	Puudulikud hügieenioskused, lähedane kontakt grupis
Perekonna kontaktid	Jagatud pinnad ja tekstiilid, koos magamine
24-tunnised rajatised	Kontaktide tihedus, ühisalad
Küünte närimine, lühike kätepesu	Munade transportimine sõrmedel suhu
Anaalseks-oraalseks kontaktiks	Munarakkude otsene siirdamine
[21]

Patogenees

Pärast munade allaneelamist kooruvad vastsed peensooles, saavutavad suguküpsuse 1-2 kuuga ja täiskasvanud elavad peamiselt pimesooles. [22]

Öösel rändavad tiined emased päraku ümbritsevale nahale ja munevad tuhandeid mune, põhjustades keemilis-mehaanilist ärritust ja sügelust.[23]

Munad küpsevad kiiresti nakkusohtlikeks vormideks ning kukuvad linastele, rätikutele, mänguasjadele ja tolmule ning jäävad ka küünte alla; see soodustab eneseinfektsiooni ja perekonnasiseseid ahelaid. [24]

Harva rändavad ussid põletiku tekkega häbemesse ja tuppe; osalemine pimesoolepõletiku patogeneesis on endiselt arutlusel, kuid pinworms'i avastamine pimesoole valendikus on sagedane morfoloogiline tähelepanek. [25]

Sümptomid

Kõige sagedasem sümptom on öine sügelus perianaalses piirkonnas; sügelus sageli päeva jooksul vaibub. Sügelus segab uinumist ja magamist. [26]

Lastel lisandub ärrituvus, väsimus, tähelepanuvõime langus, võimalik on päraku ümbritseva naha ekskoriatsioon ja sekundaarne püoderma. [27]

Tüdrukutel ja naistel võib parasiidi suguelunditesse sisenemise tõttu esineda tupe sügelust ja põletust ning nappi eritist. [28]

Kõhuvalu ja düspepsia on harvemad ja sagedamini seotud suure parasiidikoormusega; enamik täiskasvanuid jääb asümptomaatiliseks kandjaks.[29]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Enterobiaasil puudub ühtne rahvusvaheline „raskusastme skaala”; kliinilises praktikas on mugav eristada mitut vormi peamiste ilmingute põhjal. [30]

Asümptomaatiline vorm avastatakse aktiivse kontaktsõeluuringu abil ja on täiskasvanutele tüüpiline. Laboratoorset kinnitust on võimalik teha teibitesti abil. [31]

Tüsistusteta sümptomaatiline vorm avaldub isoleeritud öise sügelusena päraku ümbruses, unehäiretena, ilma dermatiidi ja urogenitaalse põletiku tunnusteta. [32]

Komplitseeritud juhtumite hulka kuuluvad kratsimisest tingitud dermatiit ja püoderma, tüdrukute ja naiste vulvovaginiit ning pimesoole sümptomitega juhtumid. [33]

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige sagedasemad nahaprobleemid on lihheniseerumine, erosioonid ja pidevast kratsimisest tingitud sekundaarne bakteriaalne infektsioon. [34]

Kui parasiit migreerub suguelunditesse, tekib vulvovaginiit, mis tüdrukutel võib põhjustada ebamugavust ja düsuurilisi kaebusi. [35]

Seos pimesoolepõletikuga on endiselt vastuoluline: Enterobius vermicularis't leidub sageli eemaldatud pimesooltes, kuid põhjuslikku seost ei ole kõigis vaatlustes kinnitatud [36].

Pikaajaline sügelus halvendab lapse ja vanemate und, vähendab õppeedukust ja elukvaliteeti; õigeaegne ravi ja hügieen kõrvaldavad need tagajärjed täielikult. [37]

Millal arsti juurde pöörduda

Kui lapsel või täiskasvanul esineb öösel korduvat tugevat sügelust päraku ümbruses, eriti koos unehäirete või märgatavate valkjate "nööridega" nahal ja aluspesul, tuleks pöörduda arsti poole. [38]

Konsultatsiooni põhjuseks on tüdrukutel ja naistel esinevad vulvovaginiidi sümptomid, düsuurilised kaebused, samuti päraku piirkonna naha bakteriaalse infektsiooni tunnused. [39]

Kõhuvalu, palaviku või „ägeda kõhu” korral on näidustatud kiireloomuline kirurgilise patoloogia hindamine, olenemata enterobiaasi kahtlusest.[40]

Kui leibkonnas on kinnitust leidnud juhtum, soovitatakse kõigil leibkonnaliikmetel lasta end skriinida ja arutada ennetavat ravi.[41]

Diagnostika

1. samm. Kliiniline kahtlus. Korduv öine perianaalne sügelus lapsel või lastega kokkupuutuval täiskasvanul on piisav põhjus materjali kogumiseks kodus ja arstiga konsulteerimiseks. [42]

2. samm. „Teibitest“. Hommikul enne tualeti või pesemise kasutamist suruge läbipaistev teip päraku ümbritsevale nahale, kinnitage see klaasist slaidile ja esitage laborisse. Tundlikkus suureneb dramaatiliselt, kui seda teha kolmel järjestikusel hommikul. [43]

3. samm. Tehnika peensused. Koguge proov enne hommikust pesemist ja roojamist, vältige kokkupuudet salvidega eelmisel päeval. Lastele on saadaval valmis "labidad". [44]

4. samm. Mida mitte teha. Rutiinne väljaheite testimine helmintide munade suhtes enterobiaasi korral ei ole informatiivne, kuna munad munetakse nahale, mitte soole luumenisse. Seroloogilistest testidest pole kasu. [45]

Tabel. Enterobiaasi diagnostilised meetodid

Meetod	Mida see paljastab?	Millal teostada	Kommentaar
Kleepige hommikul kolm päeva järjest teipi	Parasiidi munad	Enne tualetti minekut ja pesemist	Valitud meetod, kõrge tundlikkus järjestikku
Visuaalne kontroll öösel	Täiskasvanud ussid	2-3 tundi pärast magama jäämist	Täiendab, kuid ei asenda materjali kogumist
Rooja mikroskoopia	Munad või killud	Ei ole soovitatav sõeltestina.	Munad nahal, mitte väljaheites
Lisatestid	Näitude kohaselt	Kui kahtlustatakse tüsistusi	Arsti otsusega
[46]

Diferentsiaaldiagnoos

Öine perianaalne sügelus lapsel ei ole põhjustatud ainult enterobiaasist. Levinud alternatiiviks lastel on perianaalne streptokokk-tselluliit-dermatiit, mida kinnitatakse nahakultuuri võtmise ja antibiootikumidega ravimisega. [47]

Samuti arvestatakse sügeluse dermatoloogilisi põhjuseid, sh atoopilist ja kontaktdermatiiti, kandidoosi ja psoriaasi. Täiskasvanutel arvestatakse ka hemorroidide, pärakulõhede ja idiopaatilise sügeluse tekkega. [48]

Lisaks enterobiaasile on sügeluse parasiitide ja nakkuste põhjustatud haiguste hulka kuuluvad sügelised, häbememokad ja naha seeninfektsioonid.[49]

Uuringute valiku dikteerib kliiniline pilt: ereda erüteemi korral, millel on selged servad päraku ümbruses ja valusündroom, on tõenäolisem perianaalne streptokokkinfektsioon; isoleeritud öise sügeluse korral on tõenäolisem enterobiaas. [50]

Tabel. Kuidas eristada enterobiaasi

Riik	Vihjed diagnoosile	Mis kinnitab
Perianaalne streptokokkinfektsioon	Ere valulik erüteem, praod, valu	Nahakultuur
Kontaktdermatiit	Sõltuvus hügieenitoodetest, mähkmetest	Dermatoloogilise läbivaatuse
Hemorroidid, lõhed	Valu roojamise ajal, veri paberil	Proktoskoopia vastavalt näidustustele
Kandidoos	Leotamine, valged ladestused	Kraapide mikroskoopia
Enterobiaas	Öine sügelus, perekonnaanamnees, positiivne teibitest	Munad paelal
[51]

Ravi

Kaasaegne ravimteraapia on lihtne ja väga efektiivne. Esmavaliku ravimite hulka kuuluvad mebendasool, püranteelpamoaat ja albendasool. Oluline detail on vajadus teise annuse järele 14 päeva pärast, kuna ravimid hävitavad ussid, kuid mitte mune, millest seejärel kooruvad uued täiskasvanud isendid. [52]

Paljudes suunistes on eelistatud valik mebendasool. Täiskasvanute ja laste standardannus on 100 milligrammi, mida võetakse üks kord ja korratakse 14 päeva pärast. Ravim toimib parasiidi tubuliini aparaadile, häirides glükoosi kasutamist ja põhjustades ussi surma. Kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja mõjutavad seedetrakti. [53]

Püranteeli pamoaat on paljudes riikides käsimüügis ja see halvab ussi neuromuskulaarse süsteemi. Soovitatav annus on 11 milligrammi alust kehakaalu kilogrammi kohta, maksimaalselt 1000 milligrammi, manustatuna üks kord ja korrates 14 päeva pärast. See sobib massiliseks kontaktseks raviks. [54]

Albendasool on laia toimespektriga ravim. Enterobiaasi korral manustatakse 400 milligrammi ühekordse annusena, mida korratakse 14 päeva pärast. Riikides, kus kehtivad regulatiivsed piirangud, on väikelaste annus individuaalne. Albendasooli rasedusinfoleht sisaldab hoiatusi, seega arutatakse raseduse ajal kasu ja riske rasedusperioodi põhjal. [55]

Rasedus ja imetamine on omaette teema. Esimesel trimestril eelistatakse ravimivabu meetmeid ja edasilükatud ravi; raskete sümptomite korral kaalutakse ravi pärast esimest trimestrit. Otsus tehakse individuaalselt, hinnates kasu ja riski suhet. [56]

Reinfektsioonitsükli katkestamiseks tuleks kogu leibkonda samaaegselt ravida, isegi kui mõned pereliikmed on asümptomaatilised. See lähenemisviis vähendab reinfektsiooni tõenäosust ja vähendab munade koguvaru kodus. [57]

Hügieenimeetmed suurendavad ravi edukust. Soovitatav on hommikune dušš, lühikesed küüned, põhjalik kätepesu seebiga, igapäevane aluspesu ja voodipesu vahetamine, märgpuhastus ja tolmuimejaga puhastamine. Need meetmed on eriti olulised 2-3 nädalat pärast esimest annust. [58]

Kui sümptomid püsivad pärast kahte standarddoosi või tekivad kiiresti tagasi, hindab arst hügieeni ja kontaktravi järgimist ning võib soovitada korduvat ravikuuri või kolmeannuselist kuuri 0., 14. ja 28. päeval. See lähenemisviis vähendab sümptomite püsimise riski kõrge infektsioonitasemega keskkondades. [59]

Naha sügelust ja kratsimist ravitakse paikselt manustatavate pehmendavate ainete ja lühikeste sügelusevastaste ravimite kuuridega vastavalt arsti ettekirjutusele. Kui esinevad sekundaarse bakteriaalse infektsiooni tunnused, on näidustatud lokaalne ravi ja vajadusel süsteemsed antibiootikumid. [60]

Lastehoiuasutustes, kus on kõrge avastamismäär, on soovitatavad koordineeritud meetmed: kinnitatud juhtumite samaaegne ravi, hügieenikoolitus, põhjalikum puhastamine ja vanemate teavitamine. Otsused kõigi laste "täieliku" ravi kohta tehakse individuaalselt, lähtudes positiivsete testide osakaalust ja epidemioloogilisest olukorrast. [61]

Tabel. Ravimite raviskeemid

Ettevalmistus	Ühekordne annus	Korda	Vanuse märkmed	Kommentaar
Mebendasool	100 mg	14 päeva pärast	Vastavalt riigi juhistele	Paljudes juhendites valitud ravim
Püranteeli pamoaat	11 mg alust kilogrammi kohta, maksimaalselt 1000 mg	14 päeva pärast	Mõnes riigis alates 6 kuust	Saadaval ilma retseptita
Albendasool	400 mg	14 päeva pärast	Individualiseerimine lastel ja rasedatel naistel	Lai valik
[62]

Tabel. Ohutus ja eriolukorrad

Olukord	Mida arvestada
Raseduse esimene trimester	Püüdke ravimiteta meetmete poole, individuaalne otsus ravi kohta hiljem
Imetamine	Teatmeteoste kohaselt on ravimite kontsentratsioon piimas madal, otsus on individuaalne.
Tugev sügelus ja kriimustused	Kohalik ravi, sekundaarse infektsiooni ennetamine
Ei mingit mõju	Vaadake üle kontaktide jälgimine ja hügieen, kaaluge kolmeannuselist kuuri
[63]

Ennetamine

Ennetusmeetmete aluseks on range kätehügieen seebiga pärast tualeti kasutamist, enne söömist ja pärast mähkmete vahetamist. Oluline on lastele selgitada kätepesutehnikaid ja jälgida nende harjumusi. [64]

Igapäevane hommikune isiklik hügieen, sagedane voodipesu vahetamine, märgpuhastus ja tolmuimejaga puhastamine vähendavad munade arvu kodus. Eriti hoolikalt tuleks seda teha kaks nädalat pärast ravi alustamist. [65]

Päraku ümbruse naha kratsimise vältimine, küünte lühikesena ja puhtana hoidmine ning küünte närimise takistamine on eneseinfektsiooni tsükli murdmise peamised käitumuslikud elemendid. [66]

Lemmikloomad ei ole seotud inimeste enterobiaasi levikuga; pole vaja lemmikloomi igaks juhuks ravida. [67]

Tabel. Hügieenilised meetmed ja eesmärk

Mõõtmine	Milleks
Käte pesemine seebiga	Eemaldab munad sõrmedelt ja küüntelt
Hommikune dušš	Peseb öösel munetud munad minema
Voodipesu ja pesu vahetus	Vähendab tekstiilide saastumist
Märgpuhastus	Eemaldab munad pindadelt
Küünte ja harjumuste kontroll	Vähendab eneseinfektsiooni
[68]

Prognoos

Kui järgitakse raviskeemi ja hügieeni, on prognoos soodne: sügelus kaob mõne päevaga ja korduvdoos hoiab ära uute täiskasvanute „laine“. [69]

Ägenemised on kõige sagedamini seotud korduvate annuste vahelejäämisega, kontaktsete samaaegse ravimata jätmisega ja halva hügieeniga. Nende tegurite korrigeerimine lahendab probleemi. [70]

Pikaajalised tüsistused on haruldased ja piirduvad peamiselt nahaprobleemidega; urogenitaalsed ja kirurgilised tüsistused on haruldased. [71]

Lastegruppides on võimalikud avastamislained; need peatatakse ühiste meetmete ja vanematega tehtava haridusliku töö abil. [72]

KKK

Kas enterobiaasi kahtluse korral peaksin laskma väljaheiteproovi helmintide munade suhtes testida?
Ei. Munad munevad päraku ümbruse nahale, mitte sooleluumenisse. Eelistatud meetod on teibi abil testimine hommikul mitu päeva järjest. [73]

Miks korratakse ravi 14 päeva pärast?
Sest ravim hävitab täiskasvanud ussid, aga mitte mune. Kahe nädala jooksul kooruvad ellujäänud munadest uued ussid ja korduv annus hävitab need. [74]

Kas kõiki pereliikmeid peaks ravima?
Jah, samal ajal kui haiget inimest, isegi neid, kellel pole sümptomeid. See vähendab uuesti nakatumise ohtu. [75]

Kas enterobiaas on raseduse ajal ohtlik?
Otsus on individuaalne ja sõltub sümptomite kestusest ja raskusastmest. Esimesel trimestril on sageli ainus võimalus ainult hügieen; ravimteraapiat kaalutakse pärast esimest trimestrit. [76]

Kas lemmikloomad võivad nakatada?
Ei. Inimeste pinworms nakatab ainult inimesi. [77]

Kas on tõsi, et pimesoolepõletikku põhjustavad pinworms'id?
Pimesooles võib leida pinworms'e, kuid põhjuslik seos ägeda pimesoolepõletikuga on endiselt vaieldav; enamik enterobiaasi juhtumeid laheneb ilma kirurgiliste tagajärgedeta. [78]