Naha amüloidoos

Naha amüloidoos on ainevahetushäire, mille korral amüloid ladestub nahasse.

Uuringud on kindlaks teinud, et amüloid on valgulise iseloomuga glükoproteiin. Selle valgu ladestumine põhjustab kudede ja organite funktsiooni häireid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Naha amüloidoosi põhjused ja patogenees

Amüloidoosi põhjused ja patogenees ei ole täielikult teada. Mõnede autorite sõnul põhineb haigus mutatsioonil, mis viib mesenhümaalse päritoluga rakkude klooni - amüloidoblastide - moodustumiseni, mis sünteesivad fibrillaarset valku amüloid.

Amüloidoos on mesenhümaalne düsproteinoos, millega kaasneb ebanormaalse fibrillaarse valgu ilmnemine kudedes koos keerulise aine, amüloidi, moodustumisega interstitsiaalses koes.

V. V. Serov ja G. N. Tikhonova (1976), L. N. Kapinus (1978) näitasid, et amüloidne aine on glükoproteiin, mille põhikomponent on fibrillaarne valk (F-komponent). Elektronmikroskoopia näitas, et amüloidsete fibrillide läbimõõt on 7,5 nm ja pikkus 800 nm ning neil puudub põikisuunaline triibutus. Fibrillaarset valku sünteesivad mesenhümaalsed rakud - amüloidoblastid (fibroblastid, retikulaarsed rakud). Koes ühendub see vereplasma valkude ja polüsahhariididega, mis on selle teine kohustuslik komponent (P-komponent); elektronmikroskoobis on see vardakujuliste struktuuridena, mille läbimõõt on 10 nm ja pikkus 400 nm, mis koosnevad viisnurksetest moodustistest. Amüloidfibrillid ja plasmakomponent ühenduvad koe glükosaminoglükaanidega ning fibriin ja immuunkompleksid liituvad saadud kompleksiga. Fibrillaarsel ja plasmakomponendil on antigeensed omadused. GG Glenner (1972) usub, et amüloid võib tekkida monoklonaalsetest kergetest ahelatest ja immunoglobuliinidest, mis on osa amüloidfibrillidest, olenemata amüloidi kliinilisest klassifikatsioonist nii primaarse kui ka sekundaarse amüloidoosi korral. G. Husby jt (1974) kirjeldavad ka amüloidmasside moodustumist mitteimmunoglobuliinvalgust (amüloid A). Mõlemat tüüpi amüloidi leidub tavaliselt koos.

Amüloidoosi morfogenees koosneb V. V. Serovi ja G. N. Tikhonova (1976), V. V. Serovi ja I. A. Shamovi (1977) andmetel järgmistest linkidest:

1. makrofaag-histiotsüütide süsteemi elementide transformatsioon rakkude klooni ilmumisega, mis on võimeline sünteesima amüloidi fibrillaarset komponenti;
2. fibrillaarse valgu süntees nende rakkude poolt;
3. fibrillide agregatsioon amüloidse aine "raamistiku" moodustumisega ja
4. fibrillaarse komponendi ühendused plasma valkude ja glükoproteiinidega, samuti koe glükosaminoglükaanidega.

Amüloidi moodustumine toimub väljaspool rakke tihedas seoses sidekoe kiududega (retikuliin ja kollageen), mis annab aluse eristada kahte tüüpi amüloidi - periretikulaarset ja perikollageenset. Periretikulaarne amüloidoos esineb peamiselt põrna, maksa ja neerude, neerupealiste, soolte, veresoonte intima kahjustustes ning perikollageen on iseloomulik veresoonte adventitsiumi, müokardi, vööt- ja silelihaskoe, närvide ja naha amüloidoosile.

Amüloidmassid värvitakse hematoksüliini ja eosiiniga kahvaturoosaks ning Van Giesoni meetodil kollaseks. Spetsiifiline värvaine Kongo punane värvib need punaseks. Amüloidi tuvastamise erimeetod on ka reaktsioonid tioflaviin T-ga, millele järgneb immunofluorestsentsmikroskoopia.

Sõltuvalt põhjustavast tegurist jaguneb amüloidoos V. V. Serovi ja I. A. Shamovi (1977) klassifikatsiooni kohaselt järgmisteks vormideks: idiopaatiline (primaarne), pärilik, omandatud (sekundaarne), seniilne, lokaalne (kasvaja).

Nahk on kõige sagedamini mõjutatud primaarse lokaliseeritud, seejärel primaarse süsteemse amüloidoosi korral. Amüloidoosi perekondlike vormide korral on nahamuutused harvemad kui süsteemsetel juhtudel. Süsteemse amüloidoosi korral on nahamuutused polümorfsed. Hemorraagilised lööbed on sagedasemad, kuid tüüpilisemad on asümptomaatilised, kollakad sõlmelised elemendid, mis paiknevad peamiselt näol, kaelal, rinnal ja suuõõnes ning millega sageli kaasneb makroglossia. Võivad esineda täpilised, sklerodermiataolised naastude kolded, tseantomatoossete ja müksedematoossete kahjustuste sarnased muutused, harvadel juhtudel - bulloossed reaktsioonid, alopeetsia. Sekundaarne süsteemne amüloidoos tekib tavaliselt ilma nahamuutusteta. Naha sekundaarne lokaalne amüloidoos areneb mitmesuguste nahahaiguste taustal, peamiselt sambliku planuse ja neurodermatiidi koldetes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Naha amüloidoosi patomorfoloogia

Lokaliseeritud papulaarse amüloidoosi korral leidub kahjustustes amüloidmasse, tavaliselt pärisnaha papillaarses kihis. Värsketes kahjustustes on täheldatud väikeseid agregaate naha redutseeritud papillides või otse epidermise all. Need ladestused paiknevad sageli perikapillaarselt ja nende ümber on arvukalt retikuliinikiude, mõõdukas arv fibroblaste ja mõnel juhul ka kroonilisi põletikulisi infiltraate.

Suurtes amüloidmassides on nähtavad melaniini sisaldavad makrofaagid, fibroblastid, histiotsüüdid ja mõnikord lümfotsüüdid. Mõnikord võib paksenenud epidermises täheldada väiksemaid amüloidiladestusi. Naha manused on enamasti terved.

Amüloidse sambliku histogeneesi pole täielikult selgitatud. On tõendeid amüloidi epidermaalse päritolu kohta, mis on tingitud epiteelirakkude fokaalsest kahjustusest, mille käigus need muunduvad fibrillaarseteks massideks ja seejärel amüloidiks. Keratiini osalemist amüloidi moodustumisel tõendab amüloidfibrillide reaktsioon inimese keratiini vastaste antikehadega, disulfiidsidemete olemasolu amüloidis ja ka retinoehappe derivaatide kasutamise kaudne positiivne mõju.

Primaarne makulaarne naha amüloidoos

Primaarset täpilist nahaamüloidoosi iseloomustavad oluliselt sügelevad 2-3 cm läbimõõduga, pruuni või pruuni värvusega laigud, mis paiknevad kerel, kuid kõige sagedamini selja ülaosas, abaluuvahelises piirkonnas. Kirjeldatakse pigmenteerunud amüloidoosi juhtumit silmade ümbruses. Laigud kipuvad ühinema ja moodustama hüperpigmenteerunud alasid. Täpilise amüloidoosi iseloomulik tunnus on võrkjas hüperpigmentatsioon. Samaaegselt hüperpigmentatsiooniga võivad tekkida hüpopigmenteerunud kolded, mis meenutavad poikilodermat. Patsiendid kurdavad erineva intensiivsusega sügelust. 18% juhtudest võib sügelus puududa. Täpilise lööbega samaaegselt ilmuvad väikesed sõlmed (nodulaarne amüloidoos).

Patomorfoloogilise uuringu käigus tuvastatakse dermise papillaarses kihis amüloid. Kirjeldatakse makulopapulaarse amüloidoosi teket Epsteini-Barri viirusega patsiendil. Pärast ravi atsükloviiri ja interferooniga taandusid makulopapulaarsed lööbed oluliselt, mis kinnitab viiruste rolli amüloidi ladestumisel kudedesse. Makulopapulaarne amüloidoosi vorm esineb täiskasvanutel, mehed ja naised on võrdselt haigestunud. Haigus on levinud Aasias ja Lähis-Idas ning haruldane Euroopas ja Põhja-Ameerikas.

Naha amüloidoosi nodulaarne naastu vorm

Nodulaarne naastu vorm on haruldane primaarse nahaamüloidoosi variant. See mõjutab peamiselt naisi. Üksikud või mitmed sõlmed ja naastud paiknevad kõige sagedamini säärtel, mõnikord ka kerel ja jäsemetel. Mõlema sääre esipinnal paiknevad arvukad nõelapea kuni hernesuurused, sfäärilised, läikivad sõlmed rangelt sümmeetriliselt, tihedalt üksteise kõrval, kuid mitte ühinedes, ja neid eraldavad kitsad terve naha sooned. Mõned kahjustused on tüükadetaoliste moodustiste iseloomuga, millel on pinnal sarvkihid ja soomused. Lööbega kaasneb piinav sügelus ning visualiseeritakse naha kriimustusi ja lihheniseerumist. Enamikul patsientidest on alfa- ja gammaglobuliinide tase vereseerumis kõrgenenud. Kirjeldatakse nodulaarse naastu amüloidoosi kombinatsioone diabeedi, Sjögreni sündroomi ja selle amüloidoosi vormi üleminekuga süsteemseks amüloidoosiks, mille patoloogilises protsessis on kaasatud siseorganid.

Märkimisväärset amüloidi ladestumist leidub dermises, nahaaluses rasvakihis, veresoonte seintes, higinäärmete basaalmembraanis ja rasvarakkude ümbruses. Amüloidmasse võib leida krooniliste põletikuliste infiltraatide rakkude hulgas, mis sisaldavad plasmarakke ja võõrkeha hiiglaslikke rakke. Biokeemiline analüüs näitas amüloidfibrillides peptiide molekulmassidega 29 000, 20 000 ja 17 000. Immunoblotanalüüs näitas peptiidi molekulmassiga 29 000 värvumist immunoglobuliini alfa-ahela antikehadega. On tõendeid immunoglobuliinide kergete χ- ja λ-ahelate ladestuste kombinatsiooni kohta. Need materjalid viitavad amüloidi immunoglobuliinilisele olemusele selle amüloidoosi vormi korral. Eeldatakse, et fookustes akumuleeruvad plasmarakud, mis sekreteerivad immunoglobuliinide kergeid L-ahelaid, mida makrofaagid fagotsüteerivad ja muudavad amüloidfibrillideks. Nagu nodulaarse amüloidoosi puhul, on ka bulloosse amüloidoosi korral vaja välistada süsteemne amüloidoos. Bulloosse amüloidoosi omapärast vormi kirjeldasid T. Ruzieka jt (1985). Kliiniliselt sarnaneb see atüüpilise herpetiformse dermatiidiga, mis on tingitud sügeleva erüteemilise urtikaaria ja bulloosse lööbe, täpilise hüper- ja depigmentatsiooni tõttu. Samuti esineb lihheniseerumise ja iktüosiformse hüperkeratoosi koldeid. Histoloogiline uuring näitab amüloidi ladestumist dermise ülemistes kihtides. Elektronmikroskoopia kohaselt paiknevad villid basaalmembraani luminaalse plaadi tsoonis. Immunohistokeemilised uuringud, milles kasutati erinevate amüloidfibrillvalkude vastaseid antiseerumeid ja IgA vastaseid monoklonaalseid antikehi, olid negatiivsed.

Teisene süsteemne amüloidoos

Sekundaarne süsteemne amüloidoos nahas võib areneda enamasti mitmesuguste krooniliste mädaste protsesside käigus müeloomi ja plasmatsütoomiga patsientidel. Kliinilised muutused nahas on haruldased, kuid histoloogiliselt on aluselise Kongo punasega värvimisel selles tuvastatavad amüloidmassid, mis polariseeriva mikroskoobi all näevad rohelised välja. Nendel juhtudel võib neid näha higinäärmete, mõnikord karvanääpsude ja rasvarakkude ümbruses.

Teisene lokaliseeritud amüloidoos

Sekundaarne lokaliseerunud amüloidoos võib areneda mitmesuguste krooniliste dermatooside, näiteks sambliku planuse, neurodermatiidi ja mõnede nahakasvajate, näiteks seborröa, Boweni tõve ja basalioomi taustal. Täpilise amüloidoosi, amüloidse sambliku, keratoomide või epitelioomide ümbermõõdu, kroonilise ekseemi korral täheldatakse sageli nn amüloidkehasid (amüloidtükke, amüloidhüübeid). Need lokaliseeruvad kõige sagedamini dermise papillaarkihis, paiknedes suurte rühmadena. Mõnikord on üksikud papillid täielikult täidetud homogeensete massidega, kuid neid võib täheldada ka dermise sügavamates osades, sagedamini tükkidena. Need on eosinofiilsed, PAS-positiivsed, värvuvad spetsiifiliselt Kongo punasega, polariseerivas mikroskoobis kollakasroheliselt, fluorestseeruvad tioflaviin T-ga ja annavad spetsiifiliste antiseerumitega immuunreaktsiooni. Amüloidkehasid ümbritsevad sageli arvukad sidekoe rakud, mille jätked on nendega seotud, millega seoses mõned autorid usuvad, et neid masse toodavad fibroblastid.

Perekondlik (pärilik) amüloidoos

Perekondlikku (pärilikku) amüloidoosi on kirjeldatud nii perekondliku kui ka lokaliseerunud naha amüloidoosi korral. On kirjeldatud perekonda, kus haigestunud liikmetel esines hüperpigmentatsiooni ja tugevat sügelust. Arvatakse, et haigus pärandub autosomaalselt dominantsel viisil. Primaarne! Naha amüloidoosi on täheldatud identsetel kaksikutel, kes lisaks amüloidoosile kannatasid ka mitmesuguste kaasasündinud anomaaliate all. Kirjanduses kirjeldatakse naha amüloidoosi juhtumeid koos kaasasündinud paküonühhia, kaasasündinud düskeratoosi, palmoplantaarse keratooderma, mitmete endokriinsete düsplaasiatega jne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatoloogia

Patomorfoloogilisel uuringul ilmneb amüloidi difuusne ladestumine nahas ja nahaaluses rasvkoes veresoonte seintes, higinäärmete membraanides ja rasvarakkudes.

Naha amüloidoosi sümptomid

Praegu liigitatakse amüloidoos järgmistesse vormidesse:

1. Süsteemne amüloidoos
   • primaarne (müeloomiga seotud) süsteemne amüloidoos
   • sekundaarne süsteemne amüloidoos
2. Naha amüloidoos
   • primaarne naha amüloidoos
   • primaarne nodulaarne amüloidoos
   • täpiline amüloidoos
   • nodulaarne amüloidoos
   • nodulaarne naastu amüloidoos
   • sekundaarne (kasvajaga seotud) naha amüloidoos
3. Perekondlik (pärilik) amüloidoos või amüloidoosi ja perekondlike sündroomide kombinatsioon.

Primaarne süsteemne amüloidoos

Primaarne süsteemne amüloidoos tekib ilma eelneva haiguseta. Sellisel juhul on mõjutatud mesenhümaalse päritoluga organid: keel, süda, seedetrakt ja nahk. Müeloomiga seotud amüloidoos kuulub samuti primaarse süsteemse amüloidoosi alla. Primaarse süsteemse amüloidoosi korral esineb 40% juhtudest nahalöövet, mis on polümorfne ja avaldub petehhiate, purpura, sõlmede, naastude, lümfotsüütide, kasvajate, poikilodermia, villide, sklerodermiataoliste muutustena. Elemendid kipuvad ühinema. Purpura on kõige levinum (15-20% patsientidest). Purpura ilmub silmade ümbruses, jäsemetel, suuõõnes pärast vigastusi, ülepinget, füüsilist pingutust, oksendamist, tugevat köha, kuna amüloidiga ümbritsetud veresoontes on rõhk suurenenud.

Glossiit ja makroglossia esinevad 20% juhtudest, on sageli primaarse süsteemse amüloidoosi varajased sümptomid ja võivad viia düsfaagiani. Keel suureneb ja muutub kortsuliseks ning hammaste jäljendid on nähtavad. Mõnikord leidub keelel papuleid või sõlmi hemorraagiaga. On kirjeldatud vesikulaarseid lööbeid, mis on väga haruldased. Hemorraagilise sisuga vesiikulid ilmuvad suurima trauma piirkondadesse (käed, jalad) ja on kliiniliselt väga sarnased kaasasündinud bulloosse epidermolüüsi ja porfüüria naha hilishaiguse villidega.

Primaarse süsteemse amüloidoosi korral on kirjeldatud ka difuusset ja fokaalset alopeetsiat, sklerodermia- ja skleromüksedeemilaadseid lööbeid.

Amüloidne elastoos

Süsteemse amüloidoosi omapärane vorm on amüloidne elastoos, mis avaldub kliiniliselt sõlmeliste löövetena ja histoloogiliselt amüloidi ladestumisena naha ja nahaaluse koe elastsete kiudude, seroossete ääriste ja lihasveresoonte seinte ümber. Varem on näidatud, et normaalsete elastsete kiudude mikrofibrillidega seotud amüloidkomponent P võib osaleda amüloidfibrillide ladestumisel.

Naha makulaarse amüloidoosi korral leidub nahapapillides väiksemaid amüloidi ladestusi. Neid saab tuvastada, kuigi mitte alati, ainult spetsiaalse värvimise abil. Seda tüüpi amüloidoosi korral võivad amüloidmassid esineda globulite või homogeensete masside kujul, mis paiknevad vahetult epidermise all ja osaliselt selle basaalrakkudes. Selle tagajärjel võib esineda pigmendi inkontinentsi, mida sageli leidub dermise papillaarse kihi melanofaagides, millega tavaliselt kaasneb põletikuline reaktsioon. Kliiniliselt avaldub makulaarne amüloidoos erineva suurusega hüperpigmenteerunud laikudena, mis paiknevad peamiselt selja nahal, või retikulaarsete fookustena. Lisaks laikudele võivad esineda ka sõlmelised lööbed, mis sarnanevad amüloidse sambliku puhul täheldatuga. On näidatud, et nailoniga kokkupuutel tekkinud makulaarse amüloidoosi korral on amüloidi peamine komponent muutunud keratiin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Teisene süsteemne amüloidoos

Sekundaarne süsteemne amüloidoos tekib inimestel, kes põevad kroonilisi haigusi nagu tuberkuloos, lepromatoosne leepra, Hodgkini tõbi, reumatoidartriit, Bechsti tõbi, haavandiline koliit. Sellisel juhul on mõjutatud parenhüümi organid, kuid nahk ei ole kahjustatud.

Primaarne lokaliseeritud naha amüloidoos

Primaarne lokaliseeritud amüloidoos nahas avaldub kõige sagedamini papulaarse amüloidoosina, harvemini nodulaarse naastu, täpilise ja bulloosse amüloidoosina.

Papulaarne amüloidoos tekib kõige sagedamini säärte nahal, kuid võib esineda ka mujal. Esineb perekondlikke juhtumeid. Kahjustused esinevad sügelevate tihedate poolkerakujuliste lamedate või kooniliste papulidena, mis paiknevad tihedalt üksteise kõrval. Ühinedes moodustavad nad suuri tüügaste pinnaga naastusid.

Diferentsiaaldiagnoos

Amüloidoosi tuleks eristada samblike müksedeemist, samblike planusest ja sõlmelisest sügelusest.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Naha amüloidoosi ravi

Kergete primaarse lokaliseeritud nahaamüloidoosi juhtudel on efektiivsed tugevad paiksed glükokortikosteroidid. Ecuadoris, kus on palju primaarse nahaamüloidoosi juhtumeid, täheldati häid tulemusi 10% dimetüülsulfoksiidi (DMSO) paiksel manustamisel. Nodulaarse vormi korral on otretinaat üsna efektiivne, kuid pärast ravimi kasutamise lõpetamist haigus sageli kordub. Tsüklofosfamiid (50 mg päevas) vähendab oluliselt sügelust ja lahustab papuleid nahaamüloidoosi nodulaarse vormi korral.

Mõned autorid soovitavad naha amüloidoosi ravida resorkiiniga (delagüül), pikaajaliselt, 0,5 g päevas, laserteraapia, 5% unitiooliga - intramuskulaarselt.