Nakkuslik mononukleoos

Nakkuslikku mononukleoosi põhjustab Epsteini-Barri viirus (EBV, inimese herpesviiruse tüüp 4) ning seda iseloomustab suurenenud väsimus, palavik, farüngiit ja lümfadenopaatia.

Väsimus võib püsida nädalaid või kuid. Tõsiste tüsistuste hulka kuuluvad põrna rebend ja neuroloogilised sündroomid, kuid need on haruldased. Nakkusliku mononukleoosi diagnoos on kliiniline või heterofiilsete antikehade testimise teel. Nakkusliku mononukleoosi ravi on sümptomaatiline.

Antroponootiline nakkushaigus, mille põhjustab Epsteini-Barri viirus aerosoolülekande mehhanismiga. Iseloomulikud on tsükliline kulg, palavik, äge tonsilliit, farüngiit, lümfoidkoe raske kahjustus, hepatosplenomegaalia, lümfomonotsütoos ja atüüpiliste mononukleaarsete rakkude esinemine veres.

RHK-10 kood

B27.0. Gammaherpesviiruse põhjustatud mononukleoos.

Mis põhjustab nakkavat mononukleoosi?

Nakkuslikku mononukleoosi põhjustab Epsteini-Barri viirus, mis nakatab 50% alla 5-aastastest lastest ja mille peremeesorganism on inimene. Pärast esmast paljunemist ninaneelus mõjutab viirus B-lümfotsüüte, mis vastutavad immunoglobuliinide, sealhulgas heterofiilsete antikehade sünteesi eest. Morfoloogiliselt tuvastatakse atüüpilisi lümfotsüüte, peamiselt CD8+ fenotüübiga T-rakke.

Pärast primaarset nakatumist püsib Epsteini-Barri viirus organismis kogu elu, peamiselt B-rakkudes, millel on asümptomaatiline püsivus orofarünksis. Seda tuvastatakse 15–25%-l tervetest EBV-seropositiivsetest täiskasvanutest orofarüngeaalses eritises. Levimus ja tiiter on kõrgemad immuunpuudulikkusega inimestel (nt elundisiirdamise saajad, HIV-nakkusega patsiendid).

Epsteini-Barri viirus ei levi keskkonnast edasi ja ei ole väga nakkav. Edastumine võib toimuda vereülekannete kaudu, kuid kõige sagedamini toimub nakatumine asümptomaatiliste nakatunud inimeste suudlemise kaudu. Vaid 5% patsientidest nakatub ägeda infektsiooniga patsientidega kokkupuutel. Väikelaste nakatumine esineb sagedamini madala sotsiaalmajandusliku tasemega rühmades ja gruppides.

Epsteini-Barri infektsioon on statistiliselt seotud Burkitti lümfoomiga ja võib seda põhjustada. See haigus areneb immuunpuudulikkusega patsientidel B-rakkudest ning sellega kaasneb ka ninaneeluvähi tekkerisk. Viirus ei põhjusta kroonilise väsimuse sündroomi. Küll aga võib see põhjustada seletamatut palavikku, interstitsiaalset pneumoniiti, pantsütopeeniat ja uveiiti (nt krooniline aktiivne EBV).

Millised on nakkusliku mononukleoosi sümptomid?

Enamikul noortel, kellel on primaarne Epstein-Barri infektsioon, on sümptomid asümptomaatilised. Nakkusliku mononukleoosi sümptomid esinevad sagedamini vanematel lastel ja täiskasvanutel.

Nakkusliku mononukleoosi inkubatsiooniperiood on 30–50 päeva. Tavaliselt tekib esmalt nõrkus, mis kestab mitu päeva, nädal või kauem, seejärel palavik, farüngiit ja lümfadenopaatia. Kõik need sümptomid ei pruugi ilmneda. Nõrkus ja väsimus võivad kesta kuid, kuid on kõige ilmekamad esimese 2–3 nädala jooksul. Palavik saavutab haripunkti lõuna ajal või varahommikul, temperatuuri maksimaalne tõus on 39,5 °C, mõnikord ulatub see 40,5 °C-ni. Kui kliinilises pildis domineerivad nõrkus ja palavik (nn tüüfuse vorm), on ägenemine ja taandumine aeglasem. Farüngiit võib olla raske, millega kaasneb valu, eritis ja tüsistusena võib esineda streptokokkinfektsioon. Iseloomulik on eesmiste ja tagumiste emakakaela lümfisõlmede kartsinoom; kartsinoom on sümmeetriline. Mõnikord on lümfisõlmede suurenemine haiguse ainus ilming.

Ligikaudu 50% juhtudest esineb splenomegaalia koos põrna maksimaalse suurenemisega haiguse 2. ja 3. nädalal, mille serv on tavaliselt palpeeritav. Tuvastatakse mõõdukas maksa suurenemine ja selle hellus löökpillidel või palpatsioonil. Harvemini avastatakse makulopapuloosne lööve, kollatõbi, silmaümbruse turse ja kõva suulae enanteemi.

Nakkusliku mononukleoosi tüsistused

Kuigi patsiendid tavaliselt paranevad, võivad nakkusliku mononukleoosi tüsistused olla dramaatilised.

Nakkusliku mononukleoosi neuroloogiliste tüsistuste hulgas tuleks meeles pidada entsefaliiti, krampe, Guillain-Barré sündroomi, perifeerset neuropaatiat, aseptilist meningiiti, müeliiti, kraniaalnärvi halvatust ja psühhoosi. Entsefaliit võib avalduda väikeaju häiretena või olla tõsisema ja progresseeruva kuluga, sarnaselt herpesentsefaliidiga, kuid kalduvusega iseenesest taanduda.

Hematoloogilised kõrvalekalded on tavaliselt iseenesest mööduvad. Võivad esineda granulotsütopeenia, trombotsütopeenia ja hemolüütiline aneemia. Mööduv, mõõdukas granulotsütopeenia või trombotsütopeenia esineb ligikaudu 50%-l patsientidest; bakteriaalne infektsioon või verejooks on harvemad. Hemolüütiline aneemia tuleneb antispetsiifiliste autoantikehade tekkest.

Põrna rebend võib olla üks nakkusliku mononukleoosi kõige tõsisemaid tagajärgi. See tekib kapsli suuruse olulise suurenemise ja turse tagajärjel (maksimaalselt haiguse 10.–21. päeval) ning trauma tekib umbes pooltel patsientidest. Põrna rebendiga kaasneb valu, kuid mõnikord avaldub see valutu hüpotensioonina.

Nakkusliku mononukleoosi haruldasteks hingamisteede tüsistusteks on ülemiste hingamisteede obstruktsioon kõri ja peritrahheaalsete lümfisõlmede adenopaatia tõttu; need tüsistused reageerivad kortikosteroidravile. Kliiniliselt asümptomaatilised interstitsiaalsed kopsuinfiltraadid on lastel sagedased ja radiograafilisel uuringul kergesti tuvastatavad.

Maksatüsistused esinevad umbes 95%-l patsientidest ja hõlmavad aminotransferaaside aktiivsuse suurenemist (2–3 korda kõrgem kui tavaliselt ja naaseb algtasemele 3–4 nädala pärast). Kui tekib kollatõbi ja maksaensüümide aktiivsuse olulisem tõus, tuleb välistada muud maksakahjustuse põhjused.

Üldine EBV-infektsioon esineb aeg-ajalt, kuid kipub olema perekondlik, eriti X-seotud lümfoproliferatiivse sündroomi korral. Neil inimestel, kellel on olnud EBV-infektsioon, on suurenenud risk agammaglobulineemia või lümfoomi tekkeks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kuidas diagnoositakse nakkavat mononukleoosi?

Nakkuslikku mononukleoosi tuleks kahtlustada patsientidel, kellel esinevad tüüpilised kliinilised sümptomid. Eksudatiivne farüngiit, eesmiste emakakaela lümfisõlmede lümfadenopaatia ja palavik vajavad diferentsiaaldiagnoosi beetahemolüütiliste streptokokkide põhjustatud haigusega; nakkavat mononukleoosi toetab tagumiste emakakaela lümfisõlmede haaratus või generaliseerunud lümfadenopaatia ja hepatosplenomegaalia. Lisaks ei välista streptokokkide avastamine orofarünksis nakkavat mononukleoosi. Tsütomegaloviirusinfektsioon võib avalduda sarnaste sümptomitega - atüüpiline lümfotsütoos, hepatosplenomegaalia, hepatiit, kuid farüngiidi puudumisel. Nakkuslikku mononukleoosi tuleks eristada toksoplasmoosist, B-hepatiidist, punetistest, primaarsest HIV-infektsioonist, ravimite kõrvaltoimetest (atüüpiliste lümfotsüütide ilmnemine).

Laboratoorsete meetodite hulka kuuluvad perifeerse vere leukotsüütide loendamine ja heterofiilsete antikehade testimine. Atüüpilised lümfotsüüdid moodustavad üle 80% leukotsüütide koguarvust. Üksikud lümfotsüüdid võivad sarnaneda leukeemiaga patsientidel esinevatega, kuid üldiselt on nad väga heterogeensed (erinevalt leukeemiast).

Heterofiilseid antikehi hinnatakse aglutinatsioonitesti abil. Antikehi avastatakse vaid 50%-l alla 5-aastastest patsientidest, kuid 90%-l paranevatest patsientidest ja täiskasvanutest, kellel on olnud primaarne EBV-infektsioon. Heterofiilsete antikehade tiiter ja sagedus suurenevad haiguse 2. ja 3. nädala vahel. Seega, kui haiguse tõenäosus on suur ja heterofiilseid antikehi ei avastata, on soovitatav seda testi korrata 7–10 päeva pärast esimeste sümptomite ilmnemist. Kui test jääb negatiivseks, on soovitatav hinnata EBV-antikehade taset. Kui nende tase ei vasta ägeda EBV-infektsiooni tasemele, tuleks kahtlustada CMV-infektsiooni. Heterofiilsed antikehad võivad püsida 6–12 kuud.

Alla 4-aastastel lastel, kui heterofiilseid antikehi põhimõtteliselt ei pruugita tuvastada, viitab äge EBV-nakkus viiruse kapsiidiantigeeni vastaste IgM-antikehade olemasolule; need antikehad kaovad 3 kuud pärast nakatumist, kuid kahjuks tehakse neid teste ainult teatud laborites.

Kuidas ravitakse nakkavat mononukleoosi?

Nakkuslik mononukleoos on tavaliselt iseenesest mööduv. Haiguse kestus on erinev; äge faas kestab umbes 2 nädalat. Üldiselt saab 20% patsientidest tööle või kooli naasta 1 nädala jooksul, 50% 2 nädala jooksul. Väsimus võib kesta mitu nädalat, harvemini - 1-2% juhtudest - kuid. Suremus on alla 1% ja on seotud tüsistuste tekkega (nt entsefaliit, põrna rebend, hingamisteede obstruktsioon).

Nakkusliku mononukleoosi ravi on sümptomaatiline. Haiguse ägedas faasis tuleb patsientidele tagada puhkus, kuid nõrkuse, palaviku ja neelupõletiku kadumisel saavad nad kiiresti naasta normaalse aktiivsuse juurde. Põrna rebenemise vältimiseks peaksid patsiendid 1 kuu jooksul pärast haigust ja kuni põrn on normaliseerunud (ultraheli kontrolli all) vältima raskuste tõstmist ja sportimist.

Kuigi glükokortikoidid võivad üsna kiiresti alandada kehatemperatuuri ja leevendada farüngiidi sümptomeid, ei ole neid soovitatav kasutada tüsistusteta juhtudel. Glükokortikoidid on kasulikud selliste tüsistuste korral nagu hingamisteede obstruktsioon, hemolüütiline aneemia ja trombotsütopeenia. Suukaudne või intravenoosne atsükloviir võib vähendada EBV eritumist orofarünksist, kuid nende ravimite kliinilise kasutamise toetuseks puuduvad veenvad tõendid.

Milline on nakkusliku mononukleoosi prognoos?

Nakkusliku mononukleoosi prognoos on soodne. Surmaga lõppevad tagajärjed on harvaesinevad (põrna rebend, hingamisteede obstruktsioon, entsefaliit).