Faryngokonjunktivaalne palavik: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Neelu-konjunktiviidipalavik on äge viirushaigus, mida ei liigitata epideemiaks. Selle põhjustavad adenoviiruse serotüübid III, V ja VII. Kõik need on madala temperatuuri suhtes resistentsed ning levivad kontakti ja õhus levivate piiskade kaudu. Patsientide vanuselise koosseisu analüüsimisel selgub, et tegemist on peamiselt eelkooliealiste ja algkooliõpilastega. Silmahaigusele eelneb ülemiste hingamisteede ägeda katarri kliiniline pilt. See väljendub kehatemperatuuri tõusus 38–39 °C-ni, neelupõletiku, riniidi, trahheiidi, bronhiidi ja mõnikord ka keskkõrvapõletiku ilmnemises. Patsiendid kurdavad nõrkust, halba enesetunnet, kuivust ja kurgu sügamist, köha ja nohu. Uuringul võib neelu tagaseinal näha folliikuleid, mõnikord märkimisväärses koguses, mis paiknevad hüpereemilisel alusel, samuti hallikaid folliikuleid kurgu kurgus. Protsessi iseloomustab neelu põletikulise limaskesta selge piirjoon kõva suulae vooderdavast normaalsest limaskestast.

Adenoviirused avastas W. Rowe 1953. aastal laste adenoidide ja mandlite koekultuuris. Seejärel identifitseeriti 24 seroloogilist tüüpi (praegu on neid tuvastatud mitukümmend). Selle infektsiooni suhtes on vastuvõtlikkus eriti kõrge lastel vanuses 6 kuud kuni 3 aastat. Nakkusallikateks on haiged inimesed, kes eritavad patogeene neelu, hingamisteede ja väljaheitega. Adenoviirusinfektsioonid esinevad lasteasutustes juhuslike haiguste ja epideemiliste puhangutena. 20. sajandi lõpu statistika kohaselt moodustasid adenoviirusinfektsioonid täiskasvanute seas umbes 3% (hooajalistel perioodidel 7–10%) ja laste seas kuni 23% (hooajalistel perioodidel kuni 35%).

[ 1 ]

Farüngokonjunktiivi palaviku sümptomid

Farüngokonjunktivaalse palaviku sümptomid on mitmekesised: see võib avalduda peamiselt ülemiste hingamisteede katarrina (äge riniit, äge difuusne katarraalne farüngiit, äge larüngiit ja trahheiit), konjunktiviidina (katarraalne, follikulaarne, membraanne), keratokonjunktiviidina, farüngokonjunktiviidi palavikuna, bronhiidina ja kopsupõletikuna. Kõige tüüpilisem vorm on farüngokonjunktivaalne palavik, mis esineb adenoviirusinfektsioonile iseloomulike ilmingutega. Selle tekitajaks on adenoviirused III, VII ja VIII ning teised tüübid.

Farüngokonjunktivaalse palaviku inkubatsiooniperiood on 5-6 päeva. Haigus algab ägedalt külmavärinate ja kehatemperatuuri tõusuga 38-40 °C-ni, mõõduka joobe, nina limaskesta, neelu limaskesta (erinevate ägeda farüngiidi vormide kliinilisi ilminguid kirjeldatakse allpool) ja ülemiste hingamisteede katarraalse põletikuga. Ninast eritub rohkelt seroosset või seroos-limaskesta eritist, köha on esimestel tundidel kuiv, seejärel märg koos rohke rögaeritusega kõrist ja hingetorust. Continua tüüpi kehatemperatuur kestab kuni 10 päeva. Katarraalsed nähtused on tavaliselt püsivad ja pikaajalised, eriti nohu. Sel perioodil võib esineda adenoviiruse kahjustus eesmistes paranasaalsetes siinustes koos bakteriaalse mikrobioota kiire lisandumisega ja sekundaarse ägeda sinusiidi tekkega. Mõnel juhul täheldatakse kahe- või isegi kolmelainelist palavikku.

Haiguse esimesest päevast või veidi hiljem tekib konjunktiviit - farüngokonjunktivaalse palaviku kohustuslik tunnus, mis on alguses tavaliselt ühepoolne, seejärel tekib teise silma konjunktiviit. Farüngokonjunktivaalse palaviku puhul on eriti tüüpiline membraanne konjunktiviit, mis määrab selle adenoviiruse infektsiooni vormi nosoloogia. Membraansed naastud ilmuvad sagedamini haigusseisundi 4.-6. päeval, esialgu üleminekuvoldi piirkonnas ja levivad seejärel peaaegu kogu konjunktiivi pinnale. Kiled on õhukesed, õrnad, valged või hallikasvalged, mõnikord kestavad kuni 13 päeva.

Farüngokonjunktivaalse palaviku tavaline sümptom on submandibulaarsete lümfisõlmede suurenemine. Haiguse esimestel päevadel esineb mõnikord oksendamist ja suurenenud väljaheidet. Veres ei ole haiguse esimestel päevadel olulisi muutusi, seejärel mõõdukat leukopeeniat, neutrofiiliat ja suurenenud ESR-i.

Kõrva-nina-kurguarst ja silmaarst, kes selliseid patsiente kõige sagedamini jälgivad, peaksid meeles pidama, et üks farüngokonjunktivaalse palaviku kõige raskemaid tüsistusi on adenoviiruslik kopsupõletik, mis mõnel juhul võib areneda haiguse esimestel päevadel ja põhjustada selle peamise raskusastme. Adenoviiruslikku kopsupõletikku iseloomustab raske ja sageli pikaajaline kulg, raske joove, õhupuudus ja tsüanoos, mis viitab toksilise müokardiidi esinemisele. Füüsiliselt on kopsudes täheldatud olulisi muutusi löökpillide helis ja erineva suurusega rikkalikku niisket vilistavat hingamist. SN Nosovi jt (1961), SN Nosovi (1963) andmetel täheldati mõnede puhangute ajal alla 1-aastaste laste seas olulist suremust.

Üldiste kliiniliste ilmingute taustal või mõningase leevenemisega (tavaliselt haiguse 2.-4. päeval) tekib ühe- või kahepoolne konjunktiviit. Selle kliiniline pilt koosneb silmalaugude konjunktiivi hüpereemiast ja karedusest, väikeste folliikulite ilmumisest alumise üleminekuvoldi piirkonnas ja mõnikord ka kilejate hallikate ladestuste ilmumisest. Konjunktiiviõõnest erituv eritis on enamasti seroos-limaskesta iseloomuga.

Üsna tüüpiline sümptom on preaurikulaarsete lümfisõlmede reaktsioon. Mõnel juhul, eriti lastel, kellel on anamneesis allergiaid ja diateesi, on täheldatud adenoidkoe laiemat reaktsiooni. See väljendub submandibulaarsete, emakakaela-, rangluualuste ja isegi kaenlaaluste lümfisõlmede suurenemises ja valulikkuses. Lastearstid usuvad, et sellist reaktsiooni tuleks hinnata ägeda hingamisteede haiguse kliinilise pildi kompleksina.

Kirjeldatud kliinilise pildi taustal tekivad sageli sarvkesta kahjustused. Sarvkest osaleb protsessis samaaegselt konjunktiiviga. Esineb epiteeli lokaliseerumisega väiketäpp-pindmine keratiit. Hallid infiltraadid värvuvad fluorestseiiniga. Nende olemasolu saab kontrollida ja eristada epideemilise keratokonjunktiviidi sarvkesta kahjustustele iseloomulikest muutustest ainult biomikroskoopia abil. Kõik farüngokonjunktivaalse palaviku aluseks olevad kliinilised sümptomid kestavad kuni kaks nädalat. Keratiidi sümptomid kaovad jäljetult.

Kirjanduses kirjeldatakse farüngokonjunktivaalse palaviku taastekke juhtumeid. Taastekke provotseerib tavaliselt külmetushaigus. Võimalik, et see on tingitud stabiilse immuunsuse puudumisest palaviku ajal ja et haiguse korduv puhang on põhjustatud nakatumisest teise serotüübi adenoviirusega, mille vastu organismil immuunsus puudub.

Farüngokonjunktiivi palaviku diagnoosimine

Adenoviiruse infektsiooni diagnoosimine tüüpilise farüngokonjunktivaalse palaviku sündroomi, eriti membraanse konjunktiviidi korral, võib toimuda kliiniliste sümptomite põhjal ja epidemioloogilisi andmeid arvesse võttes.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse peamiselt gripi ja membraanse konjunktiviidi korral difteeria korral. Täpne diagnoos, mille vajadus tekib lasterühmade epideemiliste puhangute korral, pannakse viroloogilise uuringu meetodil.

Praktikas on vaja eristada mitte ainult kolme viirusliku konjunktiivi kahjustuse vormi. Esiteks on vaja püüda neid eristada bakteriaalse päritoluga konjunktiviidist, ilma milleta on võimatu määrata mõistlikku patogeneetilist ravi. Praegu on bakteriaalne konjunktiviit kõige sagedamini põhjustatud stafülokokkinfektsioon. Tavaliselt erinevad nad viiruslikust konjunktiviidist konjunktiiviõõnest erituva suure koguse ja selle erineva iseloomu poolest. Eritis muutub väga kiiresti mädaseks. Bakteriaalse konjunktiviidi korral reeglina üldist reaktsiooni kehatemperatuuri tõusu, nõrkuse ja muude aistingute näol ei esine. Neile ei ole iseloomulik konjunktiivi follikulaarne reaktsioon (välja arvatud follikulaarse katarri juhtumid). Enamasti ei ole piirkondlikud lümfisõlmed protsessi kaasatud.

Diferentsiaaldiagnostikas tuleks erilist tähelepanu pöörata sarvkesta uurimisele. Selle tundlikkuse vähenemine, epiteeli- või subepiteliaalse lokalisatsiooniga punkt- (ja mõnel juhul mündikujuliste) infiltraatide ilmnemine peaks suunama arsti diagnostilise mõtte viirusinfektsiooni poole. Kui konjunktiviidi diferentsiaaldiagnostika on keeruline (bakteriaalne või viiruslik), samuti segainfektsioonide korral, mis võivad põhjustada protsessi kliiniliste ilmingute ebaselget pilti, on soovitatav läbi viia bakterioskoopilised (bakterioloogilised) ja tsütoloogilised uuringud. Neid meetodeid saab kasutada igas meditsiiniasutuses, kus on minimaalne laborivarustus ja tavaline valgusmikroskoop. Neutrofiilsete leukotsüütide ja mikroobse floora (stafülokokk, pneumokokk) tuvastamine määrdproovis annab aluse bakteriaalse konjunktiviidi diagnoosimiseks.

Konjunktiivi tsütoloogilise uuringu tehnika on järgmine. Konjunktiivi kraapimise protseduurile peaks eelnema hea anesteesia. See toimub 1% dikaiini lahuse kolmekordse tilgutamise teel konjunktiiviõõnde. Soovitatav on kasutada teist tehnikat, kasutades dikaiini aplikatsiooni alumise üleminekuvoldi piirkonnas. Selleks asetatakse alumisse konjunktiivi forniksi 3-5 minutiks 0,5-1% dikaiini lahusesse immutatud vatitapp. Selline anesteesia muudab kraapimise protseduuri täiesti valutuks. Kui uuritav materjal tuleb võtta ka ülemise üleminekuvoldi piirkonnast, saab sarnase aplikatsiooni teha ka ülemise konjunktiivi forniksi piirkonnas. Kui anesteesia on saavutatud, kraabitakse konjunktiivikude soovitud piirkonnast nüri mikroskoobislaidi, nüri Graefe noa või plaatinast aasaga surve all. Pärast materjali ülekandmist mikroskoobislaidile fikseeritakse see 10 minutit etüülalkoholis ja seejärel kuivatatakse õhu käes. Värvige Romanovsky meetodi järgi 40 minutit, loputage kraaniveega ja kuivatage uuesti õhu käes. Pärast seda jätkake mikroskoopilise uuringuga.

Viirusinfektsiooni korral tekivad lümfotsütaarsed ja monotsütaarsed reaktsioonid, koe rakulised elemendid muutuvad oluliselt. Täheldatakse tuuma lüüsi ja fragmentatsiooni, konjunktiivi epiteeli tsütoplasmas esinevaid vakuoole. Rakumembraan võib hävida, hävinud tuum võib olla väljaspool rakku. Mõnikord moodustavad hävinud membraanidega rakulised elemendid ühinedes hiiglasliku rakulise multinukleaarse struktuuri, nn sümplasti. Sümplastide olemasolu on viirusinfektsioonile väga tüüpiline. Selleks, et kirjeldatud pilt ei oleks kunstlik, on vaja konjunktiivi kude väga hoolikalt kraapida, lastes sellel sõtkuda. Mis puutub hemorraagilisse epideemilisse konjunktiviiti, siis sel juhul leidub konjunktiivi kraapimises suures koguses erütrotsüüte, mis näitab viiruse toksilist mõju veresoontele. Iseloomulik on mononukleaarne rakuline eritis, leitakse histiotsüüte.

Ülaltoodud viirusnakkusele iseloomulikud muutused tulenevad asjaolust, et viiruslikul nakkustekitaja on võimeline paljunema ainult rakusiseselt – elusorganismis või koekultuuris. Rakuga kokku puutudes adsorbeerub viirus sellele vastavalt oma tropismile konkreetse koe suhtes. Pärast adsorbeerumist rakuretseptoritele haarab viirus selle rakumembraani poolt, mis tungib rakku, moodustades vakuooli. Seejärel hävib kapsiid ja viiruslik nukleiinhape vabaneb.

Viiruse nukleiinhape restruktureerib raku elutähtsa aktiivsuse nii, et nakatunud rakk ei ole enam võimeline oma endist eksistentsi jätkama. See annab kogu oma energiaressursid viiruse järglaste moodustumisele. Sel juhul kasutatakse raku tuuma, tuumakese ja tsütoplasma struktuure. Kõik see on piltlikult öeldes ehitusmaterjal esialgsete viirusosakeste moodustumiseks. Seega on selge, miks just viirusinfektsiooni ajal kaotavad konjunktiivi rakud oma normaalse välimuse, kaotades pöördumatult oma arhitektoonika. Aja jooksul lahkuvad viiruste uued järglased rakustruktuuridest. Sel juhul rakumembraan rebeneb ning rakutuum ja selle tuumake võivad tekkinud defekti kaudu ümbritsevasse ruumi väljuda. Seega võib konjunktiivikoe kraapimise tsütoloogiline pilt olla hindamatuks abiks viirusinfektsiooni diagnoosimisel ja viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide diferentsiaaldiagnostikas.

Viirusnakkuse spetsiifilise patogeeni tuvastamiseks on välja töötatud immunofluorestsents- ehk fluorestseeruvate antikehade meetod. Immunofluorestsents on uuritavat antigeeni sisaldava bioloogilise objekti mikroskoobi ultraviolettvalguses luminestsents pärast selle eelnevat töötlemist fluorokroomiga (fluorestseiiniga) märgistatud spetsiifiliste antikehadega. Praegu kasutatakse seda ainult suurtes oftalmoloogilistes asutustes, kus on olemas fluorestsentsmikroskoop ja vastavad seerumid, mis sisaldavad antikehi erinevate viirusnakkuste patogeenide vastu. Sellest hoolimata peaks praktiseeriv oftalmolog sellest diagnostilisest meetodist ettekujutus olema. Selle olemus seisneb selles, et klaasist objektiklaasil asuvale konjunktiivi kraapimise materjalile kantakse värvitud seerum (märgistatud antikehad, näiteks adenoviiruse serotüüp VIII vastu). Ägeda epideemilise adenoviiruskonjunktiviidi korral tungivad antikehad konjunktiivi kraapimise rakkudes leiduvasse viirusesse (antigeeni). Fluorestsentsmikroskoobi all uurides hakkab selline rakk fluorestseeruma.

See diagnostika on vaieldamatu tõend viirusnakkuse kohta ja võimaldab määrata viiruse serotüüpi või segainfektsiooni korral mitut viirust. Hiljuti on kasutatud kuni 7 tüüpi värvilise vereseerumi antikehi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Farüngokonjunktiivi palaviku ravi

Bakteriaalsete tüsistuste (sinusiit, bronhopneumoonia, keratiit) ilmnemisel - ravi vastavates spetsialiseeritud osakondades.

Farüngokonjunktiivi palaviku ennetamine

Üldised ennetavad ja epideemiavastased meetmed hõlmavad patsientide isoleerimist, nendega mitteseotud personali kontakti piiramist ning majapidamistarvete, nõude ja voodipesu eraldi paigutamist. Patsientidega suhtlemine peaks toimuma ainult marlimaski kandes. Patsiendi kasutuses olnud esemed tuleb desinfitseerida.