Polyneuropaatia - teabe ülevaade

Polüneuropaatia on perifeersete närvide difuusne kahjustus, mis ei piirdu ühegi närvi või jäsemega. Elektrodiagnostilised testid on vajalikud kahjustatud närvide, kahjustuse leviku ja raskusastme kindlakstegemiseks. Polüneuropaatia ravi eesmärk on vähendada või kõrvaldada neuropaatia põhjus.

Polüneuropaatiad on heterogeenne haiguste rühm, mida iseloomustab perifeersete närvide süsteemne kahjustus (kreeka keeles polü - palju, neuro - närv, patos - haigus).

Polüneneuropaatiad on perifeersete närvide mitmekordsete kahjustuste nähtus, mille puhul jäsemete autonoomsed häired on haiguse püsivateks sümptomiteks. Praegu on teada umbes 100 selle patoloogia vormi põhjust. Siiski puudub piisavalt selge arusaam mehhanismidest, mille abil mõni eksogeenne või endogeenne patoloogiline seisund mõjutab närvisüsteemi, põhjustades neuropaatia sümptomeid.

RHK-10:

• G60. Pärilik ja idiopaatiline neuropaatia;
• G61. Põletikuline polüneuropaatia;
• G62. Muud polüneuropaatiad;
• G63. Polüneuropaatia mujal klassifitseeritud haiguste korral

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polüneuropaatia epidemioloogia

Polüneneuropaatiad on väga levinud haiguste rühm. Neid avastatakse ligikaudu 2,4%-l ja vanemates vanuserühmades ligi 8%-l elanikkonnast. Kõige levinumate polüneuropaatiate hulka kuuluvad diabeetilised ja muud metaboolsed, toksilised ning mõned pärilikud polüneuropaatiad. Kliinilises praktikas on väga levinud ravimeetod "teadmata tekkega polüneuropaatia", mis tegelikkuses on enamasti autoimmuunse või päriliku tekkega. 10% kõigist teadmata tekkega polüneuropaatiatest on paraproteineemilised, umbes 25% on toksilised polüneuropaatiad.

Pärilike polüneuropaatiate esinemissagedus on 10–30 juhtu 100 000 elaniku kohta. Kõige levinumad on IA tüüpi HMSN (60–80% pärilikest neuropaatiatest) ja II tüüpi HMSN (aksonaalne tüüp) (22%). X-seotud HMSN ja IB tüüpi HMSN avastatakse üsna harva. IA tüüpi HMSN-i avastatakse meestel ja naistel võrdselt sageli; 75% juhtudest algab haigus enne 10. eluaastat, 10% juhtudest enne 20. eluaastat. II tüüpi HMSN algab kõige sagedamini elu teisel kümnendil, kuid võib esineda ka hilisem algus (kuni 70 aastat).

Kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia levimus on 1,0–7,7 juhtu 100 000 elaniku kohta, haigus algab kõige sagedamini 5.–6. elukümnendil, kuigi see võib debüteerida igas vanuses, sealhulgas lapsepõlves. Mehed haigestuvad kaks korda sagedamini kui naised. Guillain-Barré sündroomi esinemissagedus on 1–3 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas, mehed haigestuvad sagedamini kui naised. Haigus võib esineda igas vanuses (2–95 aastat), haripunkt on 15–35 ja 50–75 aastat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polüneuropaatia põhjused

Mõned polüneuropaatiad (nt pliimürgistus, dapsooni tarvitamine, puugihammustus, porfüüria või Guillain-Barré sündroom) mõjutavad peamiselt motoorseid kiude; teised (nt dorsaalse juure ganglioniit, vähk, leepra, AIDS, diabeet või krooniline püridoksiinimürgistus) mõjutavad sensoorseid kiude. Mitmed haigused (nt Guillain-Barré sündroom, Lyme'i tõbi, diabeet, difteeria) võivad hõlmata ka kraniaalnärve. Mõned ravimid ja toksiinid võivad mõjutada sensoorseid ja/või motoorseid kiude.

Neuropaatia toksilised põhjused

Tüüp	Põhjused
Aksonaalne mootor	Gangliosiidid; pikaajaline kokkupuude plii, elavhõbeda, misoprostooli, teetanuse ja puugihalvatusega
Aksonaalne sensomotoorne	Akrüülamiid, etanool, allüülkloriid, arseen, kaadmium, süsinikdisulfiid, klorofenoksüülühendid, siguatoksiin, dapsoon, kolhitsiin, tsüaniid, DMAPN, disulfiraam, etüleenoksiid, liitium, metüülbromiin, nitrofurantoiin, fosfororgaanilised ühendid, podofülliin, polüklooritud bifenüülid, saksitoksiin, Hispaania mürgine õli, taksool, tetrodotoksiin, tallium, trikloroetüleen, tri-O-tolüülfosfaat, roti mürk (PNU), vinka alkaloidid
Aksonaalne sensoorne	Almitriin, bortesomiib, kloramfenikool, dioksiin, doksorubitsiin, etambutool, etionamiid, etoposiid, gemtsitabiin, glutetimiid, hüdralasiin, ifosfamiid, alfa-interferoon, isoniasiid, plii, metronidasool, misonidasool, lämmastikoksiid, nukleosiidid (didanosiin, stavudiin, zaltsitabiin), fenütoiin, plaatina derivaadid, propafenoon, püridoksiin, statiinid, talidomiid
Demüeliniseeriv	Astelpaju, klorokiin, difteeria, heksaklorofeen, müsolimiin, perheksiliin, prokaanamiid, takroliimus, telluur, zimeldiin
Segatud	Amiodaroon, etüleenglükool, kuld, heksakarbonaadid, n-heksaan, naatriumtsüanaat, suramiin

DMAPN - dimetüülaminopropionitriil; TOCP - triortokresüülfosfaat; PNU=N-3 - püridüülmetüül-N-nitrofenüüluurea.

Polüneuropaatia - põhjused ja patogenees

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Polüneuropaatia sümptomid

Kaebused määratakse patofüsioloogia abil, seetõttu liigitatakse polüneuropaatiad kahjustuse substraadi järgi: demüeliniseeriv (müeliini kahjustus), vaskulaarne (vasa nervorumi kahjustus) ja aksonaalne (aksonite kahjustus).

Müeliini düsfunktsioon. Demüelinisatsioonil põhinevad polüneuropaatiad tekivad kõige sagedamini parainfektsioonilise immuunvastuse tagajärjel, mille käivitavad kapseldatud bakterid (nt Campylobacter spp. ), viirused (nt enteroviirused või gripiviirus, HIV) või vaktsineerimine (nt gripivastane vaktsineerimine). Eeldatakse, et nende tekitajate antigeenid ristuvad perifeerse närvisüsteemi antigeenidega, põhjustades immuunvastuse, mis hävitab müeliini erineval määral. Ägedatel juhtudel (nt Guillain-Barré sündroom) võib tekkida kiiresti progresseeruv nõrkus kuni hingamisseiskumiseni.

Müeliini düsfunktsioon kahjustab jämedate sensoorsete kiudude funktsiooni (paresteesia), lihasnõrkuse aste on suurem kui atroofia raskusaste, refleksid on oluliselt vähenenud ning võivad olla kahjustatud kerelihased ja kraniaalnärvid. Närvid on kahjustatud kogu pikkuses, mis avaldub sümptomitena jäsemete proksimaalses ja distaalses osas. Võimalik on kahjustuste asümmeetria ning keha ülemised osad võivad olla kahjustatud varem kui jäsemete distaalsed osad. Lihasmass ja -toonus on tavaliselt üsna säilinud.

Vasa nervorum'i kahjustused. Närvide verevarustust võivad häirida krooniline arteriosklerootiline isheemia, vaskuliit ja hüperkoagulatsiooniseisundid.

Esmalt tekib peente sensoorsete ja motoorsete närvide düsfunktsioon, mis avaldub valu ja põletustundena. Algselt on häired asümmeetrilised ja mõjutavad harva jäseme või kere proksimaalse 1/3 lihaseid. Kraniaalnärvid on harva kaasatud, välja arvatud diabeedi korral, kui on mõjutatud kolmas kraniaalnärvide paar. Hiljem võivad häired muutuda sümmeetriliseks. Mõnikord tekivad autonoomse närvisüsteemi häired ja naha muutused (nt atroofiline, läikiv nahk). Lihasnõrkus vastab atroofiale ja reflekside täielik kadu on haruldane.

Aksonopaatiad. Aksonopaatiad on tavaliselt distaalsed, nii sümmeetrilised kui ka asümmeetrilised.

Levinumad põhjused on suhkurtõbi, krooniline neerupuudulikkus ja keemiaravi kõrvaltoimed (nt vinka alkaloidid). Aksonopaatia võib tuleneda toitumisvaegusest (kõige sagedamini B-vitamiinide puudusest), samuti liigsest B6-vitamiinist või alkoholi tarbimisest _. Harvem esinevate metaboolsete põhjuste hulka kuuluvad hüpotüreoidism, porfüüria, sarkoidoos ja amüloidoos, samuti teatud infektsioonid (nt Lyme'i tõbi), ravimid (lämmastikoksiid) ja kokkupuude teatud kemikaalidega (nt n-heksaan) ja raskmetallidega (plii, arseen, elavhõbe). Väikerakulise kopsuvähi põhjustatud paraneoplastilise sündroomi korral põhjustab dorsaalse juureganglionide ja nende sensoorsete aksonite kaotus subakuutset sensoorset neuropaatiat.

Primaarne aksonite düsfunktsioon võib alata paksude või õhukeste kiudude haaratuse sümptomitega või mõlema kombinatsiooniga. Tavaliselt on neuropaatial distaalne, sümmeetriline, suka-kindalaadne jaotumine; see mõjutab esmalt alajäsemeid, seejärel ülemisi jäsemeid ja levib sümmeetriliselt proksimaalsetesse piirkondadesse.

Asümmeetriline aksonopaatia võib tuleneda parainfektsioonidest või veresoonte häiretest.

Polüneuropaatia - sümptomid

Polüneuropaatia klassifikatsioon

Praegu puudub polüneuropaatiate üldtunnustatud klassifikatsioon. Patogeneetilise tunnuse järgi jagunevad polüneuropaatiad aksonaalseteks, mille puhul on esmane kahjustus aksiaalsel silindril, ja demüeliniseerivateks, mis põhinevad müeliini patoloogial.

Kliinilise pildi olemuse järgi eristatakse motoorset, sensoorset ja vegetatiivset polüneuropaatiat. Puhtal kujul täheldatakse neid vorme harva; sagedamini tuvastatakse kahe või kõigi kolme tüüpi närvikiudude kombineeritud kahjustus, näiteks motoor-sensoorsed, sensoor-vegetatiivsed vormid.

Etioloogilise teguri järgi saab polüneuropaatiad jagada pärilikuks, autoimmuunseks, metaboolseks, seedetrakti, toksiliseks ja nakkus-toksiliseks.

[ 19 ], [ 20 ]

Polüneuropaatia diagnoosimine

Kliinilised leiud, eriti progresseerumise kiirus, aitavad diagnoosi panna ja põhjust kindlaks teha. Asümmeetrilised neuropaatiad viitavad müeliinkesta või vasa nervorum'i kahjustusele, samas kui sümmeetrilised, distaalsed neuropaatiad viitavad toksilistele või ainevahetushäiretele. Aeglaselt progresseeruvad kroonilised neuropaatiad võivad olla pärilikud, seotud pikaajalise toksilise kokkupuutega või seotud ainevahetushäiretega. Ägedad neuropaatiad viitavad autoimmuunhaigusele, vaskuliidile või infektsioonijärgsele põhjusele. Lööve, nahahaavandid ja Raynaud' sündroom koos asümmeetrilise aksonaalse neuropaatiaga viitavad hüperkoagulatsioonile, parainfektsioonilisele vaskuliidile või autoimmuunsele vaskuliidile. Kaalulangus, palavik, lümfadenopaatia ja massikahjustused viitavad kasvajale või paraneoplastilisele sündroomile.

Elektrodiagnostilised uuringud. Neuropaatia tüübi kindlaksmääramiseks on vaja teha EMG ja määrata närvijuhtivuse kiirust. Asümmeetria ja aksonite kahjustuse astme hindamiseks tehakse EMG vähemalt mõlemale jalale. Kuna EMG ja närvijuhtivuse määramine on suuresti seotud jäseme distaalsetes segmentides asuvate paksude müeliinitud kiududega, siis proksimaalse müeliini düsfunktsiooni korral (näiteks Guillain-Barré sündroomi alguses) ja õhukeste kiudude primaarse kahjustuse taustal võib EMG olla normaalne. Sellistel juhtudel tuleks autonoomse närvisüsteemi tundlikkust ja funktsioone kvantitatiivselt hinnata.

Laboratoorsed testid. Põhilised laboratoorsed testid hõlmavad täielikku vereanalüüsi, elektrolüütide taset, neerufunktsiooni teste, kiirreagiini testi, tühja kõhu veresuhkrut, hemoglobiin A1c-d _{, vitamiini B12,} folaati _ja kilpnääret stimuleerivat hormooni. Muude testide vajadus sõltub polüneuropaatia tüübist.

Ägeda demüelinisatsiooni tagajärjel tekkinud neuropaatiaga patsientide ravimisel rakendatakse sama lähenemisviisi kui Guillain-Barré sündroomi puhul; algava hingamispuudulikkuse avastamiseks mõõdetakse forsseeritud vitaalkapatsiteeti. Ägeda või kroonilise demüelinisatsiooni korral tehakse nakkushaiguste ja immuunfunktsiooni häirete testid, sealhulgas hepatiidi- ja HIV-testid ning seerumi valguelektroforees. Lisaks mõõdetakse müeliiniga seotud glükoproteiini vastaseid antikehi. Kui domineerib motoorne düsfunktsioon, mõõdetakse sulfatiidivastaseid antikehi; kui peamiselt on tegemist sensoorse düsfunktsiooniga, tuleks teha nimmepunktsioon. Autoimmuunvastusest tingitud demüelinisatsioon põhjustab sageli albuminotsütoosi: suurenenud tserebrospinaalvedeliku valgu tase (>45 mg/dl) normaalse leukotsüütide arvuga (<5/μl).

Asümmeetriliste aksonaalsete neuropaatiate korral tuleks teha teste hüperkoaguleeruvate seisundite ja parainfektsioonilise või autoimmuunse vaskuliidi avastamiseks (eriti kliinilise kahtluse korral). Vähemalt tuleks mõõta ESR-i, reumatoidfaktorit, antinukleaarseid antikehi ja seerumi kreatiinfosfokinaasi (CPK) taset. CPK võib olla kõrgenenud, kui haiguse kiire progresseerumine viib lihasinfarktini. Kui anamnees viitab vastavatele kõrvalekalletele, tuleks mõõta hüübimisfaktoreid (nt valgud C ja S, antitrombiin III, antikardiolipiini antikehad, homotsüsteiini tase) ning teha testid sarkoidoosi, C-hepatiidi või Wegeneri granulomatoosi suhtes. Kui põhjust ei ole kindlaks tehtud, tuleks teha lihas- ja närvibiopsia. Tavaliselt võetakse proov kahjustatud kõhunärvist. Võib võtta ka närvi kõrval asuva lihaskoe tüki, näiteks gastrocnemius- või quadriceps femoris, biitseps- või triceps brachii- või deltalihasest. Lihasel peaks olema mõõdukas nõrkus ja biopsiakohas ei tohiks olla jälgi varasematest nõelasisestustest (sh EMG jaoks). Närvibiopsia asümmeetriliste aksonopaatiate korral on informatiivsem kui teist tüüpi polüneuropaatiate korral.

Kui uuringu käigus distaalsete sümmeetriliste aksonopaatiate põhjust ei selgu, määratakse 24-tunni uriinist raskmetallid ja tehakse uriinivalgu elektroforees. Kroonilise raskmetallimürgistuse kahtluse korral analüüsitakse häbeme- või kaenlaaluseid karvu. Anamnees ja füüsiline läbivaatus dikteerivad vajaduse muude lisauuringute järele, et selgitada välja muud põhjused.

Polüneuropaatia - diagnoosimine

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Polüneuropaatia ravi

Polüneuropaatia ravi eesmärk on võimaluse korral haiguse põhjuse kõrvaldamine. Vajalik on ravimi võtmine lõpetada, haiguse tekkeni viinud toksilised toimed kõrvaldada ja toitumisvaegused korrigeerida. Need toimingud kõrvaldavad või vähendavad kaebusi, kuid taastumine on aeglane ja võib olla mittetäielik. Kui põhjust ei ole võimalik kõrvaldada, piirdub ravi puude ja valu minimeerimisega, mida saab teha ortopeediliste abivahendite abil. Amitriptüliini, gabapentiini, meksiletiini ja lidokaiini aplikatsioonid võivad leevendada neuropaatilist valu (näiteks põletustunne jalgades diabeedi korral).

Demüeliniseeriva polüneuropaatia korral kasutatakse tavaliselt immunomoduleerivat ravi: ägeda demüelinisatsiooni korral plasmafereesi või intravenoosset immunoglobuliini ning kroonilise demüelinisatsiooni korral glükokortikoide või antimetaboliite.

Polüneuropaatia - ravi ja prognoos