Konvergentne kääbus

Konvergentne strabismus (esotroopia, manifestne konvergentne strabismus) võib olla samaaegne või paralüütiline. Samaaegse konvergentse strabismuse korral täheldatakse horisontaalse pilgu erinevates asendites hälbenurga erinevusi 5 D piires. Paralüütilise konvergentse strabismuse korral on hälbenurk erinevates pilguasendites erinev häiritud innervatsiooni või restriktsiooni tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konvergentse strabismuse tüübid

Akommodatiivne konvergentne strabismus

• Refraktiivne konvergentne strabismus
  • täielikult akommodatiivne
  • osaliselt akommodatiivne
• Mitterefraktiivne konvergentne strabismus
  • liigse lähenemisega
  • nõrkuse korral akommodatsiooniga
• Segatud konvergentne strabismus

Mitte-akommodatiivne konvergentne strabismus

• oluline infantiilne
• mikrotroopia
• peamine
• lähenemise liig
• konvergentsspasm
• lahknevuse puudulikkus
• lahknemise paralüüs
• sensoorne
• teisejärguline
• ägeda algusega
• tsükliline

Akommodatiivne konvergentne strabismus

Lähivaates osalevad mõlemad protsessid - akommodatsioon ja konvergents. Akommodatsioon on protsess, mille käigus silm teravustab lähedalasuvale objektile, millega kaasneb läätsede kõveruse muutus. Samal ajal koonduvad silmad, et saavutada objekti bifoveaalne fikseerimine. Mõlemad protsessid (akommodatsioon ja konvergents) on kvantitatiivselt seotud objekti kaugusega ja neid iseloomustab nendevaheline suhteliselt konstantne suhe. AC/A indeksi muutused on mõnede koonduva strabismuse vormide peamine põhjus.

Refraktiivne akommodatiivne konvergentne strabismus

AC/A indeks jääb muutumatuks, konvergentne strabismus on füsioloogiline reaktsioon liigsele kaugnägelikkusele. Tavaliselt on see vahemikus +4,0 kuni +7,0 D. Sellisel juhul kaasneb isegi kauge objekti fokuseerimiseks vajalik akommodatsioonipinge suurenenud konvergentsusega, mis ületab patsiendi negatiivsed fusioonireservid. Kontroll kaob ja tekib manifestne konvergentne strabismus. Strabismuse nurga erinevus lähedaste ja kaugete objektide fikseerimisel on väike (tavaliselt <10 D). Strabismus ilmneb 2,5-aastaselt (6 kuust kuni 7 aastani).

1. Täielik akommodatiivne konvergentne strabismus kõrvaldatakse täielikult hüperoopia optilise korrektsiooniga.
2. Osaliselt akommodatiivset konvergentset strabismust saab hüpermetroopia optilise korrektsiooniga vähendada, kuid see ei ole täielikult kõrvaldatud.

Mitterefraktiivne akommodatiivne konvergentne strabismus

Põhjustatud kõrgest AC/L indeksist, mille puhul suurenenud akommodatsiooniga kaasneb ebaproportsionaalselt suur konvergentsi suurenemine ilma olulise kaugnägevuseta. Esineb kahte tüüpi:

Liigne lähenemine. Seda iseloomustab:

Kõrge AC/A indeks suurenenud AC tõttu (akommodatsioon on normaalne, konvergents on suurenenud).

• Tavaline majutuskoha lähedal.
• Silmade õige asend kauge objekti fikseerimisel, koonduv strabismus lähedal asuva objekti fikseerimisel.

Häiritud akommodatsiooniga (hüpoakommodatsioon). Seda iseloomustab:

• Kõrge AC/A indeks A vähenemise tõttu (nõrk akommodatsioon nõuab lisapingutusi, millega kaasneb suurenenud konvergents).
• Kaugus lähimast majutuskohast.
• Lähedalasuva objekti fikseerimisel on vaja täiendavat akommodatsioonipingutust, mis viib liigse konvergentsini.

Segatud akommodatiivne konvergentne strabismus

Kaugnägelikkus ja kõrge AC/A indeks võivad koos põhjustada konvergentset strabismust kauge objekti fikseerimisel ja suurendada oluliselt hälbenurka (>10 D) lähedal asuva objekti fikseerimisel. Hälvet kauge objekti fikseerimisel korrigeeritakse tavaliselt prillidega, lähedase objekti fikseerimisel aga püsib konvergentne strabismus, kui seda ei korrigeerita bifokaalsete prillidega.

Akommodatiivse konvergentse strabismuse ravi

Refraktsioonivigu tuleks korrigeerida eespool kirjeldatud viisil. Alla 6-aastaste laste puhul on soovitatav täielik refraktsioonikorrektsioon, mis on tsüklopleegia korral retinoskoopia abil selgunud. Akommodatiivse refraktiivse konvergentse strabismuse korral välistab selline korrektsioon nurga lähedaste ja kaugete objektide fikseerimisel. Pärast 8 aastat tuleks retinoskoopia läbi viia ilma tsüklopleegiata (ilmne hüperoopia) ja määrata maksimaalne talutav plusskorrektsioon.

Bifokaalid on ette nähtud akommodatiivse konvergentse strabismuse (kõrge AC/A indeksiga) korral. Need hõlbustavad akommodatsiooni (ja sellest tulenevalt ka akommodatiivset konvergentsi), võimaldades lapsel säilitada bifoveaalset fikseerimist ja silmade õiget asendit lähedal asuvale objektile fikseerimisel. See saavutatakse minimaalse plusskorrektsiooniga. Kõige mugavam bifokaalide vorm on see, kui jagamisvagu kulgeb mööda pupilli alumist serva. Alumiste läätsede tugevust tuleks vanusega järk-järgult vähendada: varases noorukieas on soovitatav üle minna monofokaalsetele prillidele. Prillikorrektsiooni lõppemise lõplik prognoos on seotud AC/A indeksiga, samuti hüpermetroopia ja astigmatismi astmega. Prillid võivad olla vajalikud ainult lähedalasuvate objektidega töötamisel.

Miootiline ravi võib olla lühiajaline lastel, kellel esineb kõrge AC/A indeksi tõttu akommodatiivne konvergentne strabismus ja kes ei soovi prille kanda. Algannus on 0,125% ökotiopaatjodiidi või 4% pilokarpiini 4 korda päevas 6 nädala jooksul. Kui ravi on efektiivne, vähendatakse tugevust ja sagedust järk-järgult minimaalse efektiivse annuseni. Ökotiopaadi põhjustatud iirise tsüstide teket saab ennetada 2,5% fenüülefriini samaaegse manustamisega 2 korda päevas. Miootilise ravi mehhanism on "perifeerse" akommodatsiooni stimuleerimine (st ripslihase stimuleerimine suuremal määral kui kolmanda kraniaalnärvipaari toime). Vajalik on vähem akommodatsioonipinget ja akommodatsioonikonvergentsi indutseeritakse vähemal määral. Võimalik kõrvaltoime on hägune nägemine kauge objekti fikseerimisel.

Amblüoopia ravi on äärmiselt oluline ja peaks eelnema kirurgilisele korrektsioonile.

Kirurgiline korrektsioon on näidustatud pärast amblüoopia ravi, kui prillid ei kõrvalda hälvet täielikult. Kirurgilise sekkumise põhimõte on sisemiste sirglihaste ehk koondumise eest vastutavate lihaste nõrgestamine.

• Sisemiste lihaste kahepoolne taandumine tehakse patsientidel, kellel on mõlema silma nägemisteravus sümmeetriline, kui lähedase objekti fikseerimisel on hälve suurem kui kaugemal.
• Kui lähi- ja kaugfiksatsiooninurkade vahel olulist erinevust ei ole ning nägemine on mõlemas silmas võrdne, teostavad mõned kirurgid kombineeritud protseduuri, mille käigus eemaldatakse mediaalne ja lateraalne sirglihas, teised aga eelistavad mediaalse sirglihase kahepoolset taandumist.
• Amblüoopilise silma retsessioon-resektsioon tehakse patsientidel, kellel on järelejäänud amblüoopia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Essentsiaalne infantiilne konvergentne strabismus

Essentsiaalne infantiilne konvergentne strabismus on idiopaatiline, see areneb tervetel imikutel esimese 6 elukuu jooksul ilma refraktsioonivigade ja silmade liikuvuse piiranguteta.

Sümptomid

• Nurk on tavaliselt suur (>30 D) ja konstantne.
• Enamikul patsientidest toimub vahelduv fikseerimine parema silma primaarses asendis ja ristfiksatsioonis vasakule vaadates (joonis 16.63b) ning vasaku silma omas paremale vaadates (joonis 16.63a). See võib jätta vale mulje kahepoolsest abduktsioonipuudulikkusest, nagu kahepoolse kuuenda kraniaalnärvi halvatuse korral. Kuid abduktsiooni saab tavaliselt demonstreerida "nuku pea" manöövri või lapse pööramisega. Kui see on keeruline, paljastab mitmetunnine ühepoolne oklusioon teise silma võime abduktsiooni teha.
• Manifestne nüstagmus on tavaliselt horisontaalne; kui see on manifestne, võib see olla latentne või manifest-latentne.
• Refraktsiooniviga vastab lapse vanusele (umbes +1,5 D).
• Optokineetilise nüstagmuse asümmeetria.
• Alumise kaldlihase hüperfunktsioon võib esineda algselt või areneda hiljem.
• Dissotsieerunud vertikaalne hälve esineb 80%-l patsientidest 3-aastaseks saades.
• Binokulaarse nägemise arengu madal potentsiaal.

Diferentsiaaldiagnostika

• Kuuenda kraniaalnärvipaari kaasasündinud kahepoolne halvatus, mida saab eelnevalt mainitud meetodite põhjal välistada.
• Nägemisorgani orgaanilisest patoloogiast tingitud sensoorne konvergentne strabismus.
• Nüstagmuse blokaadi sündroom, mille puhul horisontaalne nüstagmus pärsitakse konvergentsi teel.
• Duane'i sündroom I ja III tüüpi.
• Möbiuse sündroom.
• Fikseeritud strabismus.

Ravi esimesed etapid

Ideaalis tuleks silmamunade õige asend saavutada kirurgiliselt 12 kuu vanuseks või veidi hiljem, 2-aastaseks saades, alles pärast amblüoopia või oluliste refraktsioonivigade korrigeerimist. Esmalt teostatakse sisemise sirglihaste kahepoolne taandumine. Suurte nurkade korral võib taandumine olla 6,5 mm või rohkem. Arvesse tuleb võtta ka alumise kaldlihase kombineeritud hüperfunktsiooni. Vastuvõetav tulemus on 10D jääkkoongentne strabismus, mis on seotud perifeerse sulandumisega (võitleb diploopia vastu) ja tsentraalse supressiooniga (võitleb segasusega). Selline väike jääknurk on üsna stabiilne isegi siis, kui lapsel ei ole bifoveaalset sulandumist.

Järelravi

1. Alakorrektsioon võib nõuda mediaalse sirglihase uuesti taandumist või ühe või mõlema külgmise sirglihase resektsiooni.
2. Alumise kaldlihase hüperfunktsioon võib areneda hiljem, kõige sagedamini 2-aastaseks saades. Seetõttu tuleks vanemaid hoiatada, et hoolimata esialgsest heast tulemusest võib osutuda vajalikuks järgnev kirurgiline ravi. Algselt on kirurgiline ravi ühepoolne, kuid sageli on 6 kuu jooksul vaja operatsiooni ka teisel silmal. Alumise kaldlihase nõrgestamise protseduuride hulka kuuluvad müotoomia, müektoomia ja resektsioon.
3. Dissotsieerunud vertikaalne hälve võib ilmneda mitu aastat pärast esialgset kirurgilist korrektsiooni, eriti nüstagmusega lastel. Seda iseloomustavad järgmised tunnused:
   • Ülespoole triiviv silm koos ekstsüklodeviatsiooniga katiku all või tähelepanuhäirega.
   • Kui klapp eemaldatakse, liigub kahjustatud silm allapoole ilma vastassilma allapoole liikumiseta.

Seega ei allu VDD Heringi seadusele. Kõrvalekalle on tavaliselt kahepoolne ja võib olla asümmeetriline. Kirurgiline ravi on näidustatud kosmeetilistel põhjustel. Ülemise sirglihase taandumine Fadeni operatsiooniga või ilma ja/või alumise kaldlihase ümberpaigutamine on VDD korral sageli kasutatavad sekkumised, kuigi täielikku korrektsiooni saavutatakse harva.

Amblüoopia areneb aja jooksul 50% juhtudest.

Akommodatsioonikomponenti võib kahtlustada, kui pärast operatsiooni on silma asend õige või peaaegu õige ja seejärel toimub taaskonvergents. Seetõttu on tekkiva akommodatsioonikomponendi korrigeerimiseks vaja kõigil lastel refraktsiooni uuesti uurida.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Basaalne konvergentne strabismus

Sümptomid

• Olulisi refraktsioonivigu ei esine.
• Sama nurk nii lähedaste kui ka kaugete objektide fikseerimisel.

Ravi on kirurgiline.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Konvergentsi liias

Sümptomid

• Olulisi refraktsioonivigu ei esine.
• Ortofooria või kerge esofooria kauge objekti fikseerimisel.
• Esofooria lähedal asuva objekti fikseerimisel normaalse või madala AC/A indeksiga.
• Tavapärane lähim majutuskoht.

Ravi: sisemise sirglihase kahepoolne taandumine.

Tsükliline okulomotoorne spasm

See on perioodiline nähtus, tavaliselt hüsteeriline, kuid võib olla ka orgaanilise päritoluga (trauma või tagumise koljulõhe kasvaja).

Rünnaku ajal esinevad sümptomid:

• Toetatud konvergentsist tingitud esotroopia.
• Vale lühinägelikkus akommodatsiooni spasmi tõttu.
• Kahepoolne mioos.

Ravi tsüklopleegiliste ravimite ja bifokaalsete prillidega.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Erinevuse ebapiisavus

Mõjutab terveid noori.

Sümptomid

• Vahelduv või pidev esotroopia kauge objekti fikseerimisel.
• Lähedalasuva objekti fikseerimisel minimaalne või puudub kõrvalekalle.
• Täielik kahepoolne röövimine.
• Negatiivsete termotuumasünteesi reservide vähendamine.
• Neuroloogiliste haiguste puudumine.

Ravi: prismakorrektsioon kuni spontaanse taastumiseni ja ebaõnnestumise korral - väliste sirglihaste kahepoolne resektsioon.

Erinevuse halvatus

Võib avalduda igas vanuses. Vajalik on diferentsiaaldiagnoos kuuenda kraniaalnärvipaari ühepoolse või kahepoolse halvatuse korral. Divergentsi halvatust iseloomustavad:

• Konvergentne strabismus, mis ei muutu või võib väljapoole vaadates väheneda, erinevalt kuuenda kraniaalnärvipaari halvatusest.
• Negatiivsed termotuumasünteesi reservid on oluliselt vähenenud või puuduvad.
• Võib kaasneda neuroloogilised häired, nagu peavigastus, koljusisesed ruumi hõivavad kahjustused ja tserebrovaskulaarsed õnnetused.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensoorne konvergentne strabismus

Sensoorne konvergentne strabismus tekib nägemisteravuse ühepoolse languse tagajärjel, mis häirib või kõrvaldab fusiooni, näiteks katarakti, nägemisnärvi atroofia või hüpoplaasia, toksoplasmaatilise retinokoroidiidi või retinoblastoomi korral.

Strabismusega lastel on vajalik uurida silmapõhja müdriaasi all.

Teisene konvergentne strabismus

Teisene konvergentne strabismus tekib pärast eksodevatsiooni liigset korrigeerimist. Kui kõrvalekalle ei ole väga suur, tuleks kirurgiline korrektsioon mitmeks kuuks edasi lükata, kuna võib toimuda spontaanne paranemine.

Äge konvergentne strabismus

Äge konvergentne strabismus tekib konvergentse strabismuse või mikrotroopia järsu dekompensatsiooni korral. Patsient kaebab kahelinägemise üle. Oluline on välistada kuuenda kraniaalnärvipaari halvatus või divergentne halvatus.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tsükliline konvergentne strabismus

Tsükliline konvergentne strabismus – CEOS on väga haruldane seisund, mida iseloomustab vahelduv manifestne konvergentne strabismus ja ortofooria, mis kestab 24 tundi. Seisund võib püsida kuid või aastaid ning lõpuks viia püsiva konvergentse strabismuseni, mis vajab kirurgilist ravi.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]