Silmalihased: anatoomia ja funktsioonid

Välised lihased hõlmavad nelja sirglihast (mediaalne, lateraalne, ülemine ja alumine), kahte kaldlihast (ülemine ja alumine) ning ülemist silmalau tõsturlihast (levator palpebrae superioris). Sirglihased algavad tavaliselt silmakoopa tipus asuvast ühisest kõõluste rõngast ja ulatuvad seejärel kõvakestani, moodustades nägemisnärvi ümber "lihaselise koonuse". [1]

Ülemine kaldlihas pärineb silmakoopa posteromediaalsest osast, läbib trohlea ja muudab seejärel suunda, mis selgitab selle väljendunud torsioonkomponenti ja 4. kraniaalnärvipaari kahjustuse ainulaadseid kliinilisi tunnuseid. Alumine kaldlihas, erinevalt teistest, ei alga mitte silmakoopa tipust, vaid silmakoopa mediaalseina eestpoolt, misjärel see kulgeb külgmiselt ja tagantpoolt alumise sirglihase all. [2]

Sirglihaste kinnitumine kõvakesta külge ei ole ringikujuline, vaid järgib pigem kaaret, mida tuntakse Tilloti spiraalina. Klassikalises kirjelduses suurenevad kaugused limbusest järjekorras: mediaalne sirgelihas, alumine sirgelihas, lateraalne sirgelihas, ülemine sirgelihas, kuid tegelik anatoomiline varieeruvus on märkimisväärne ja tänapäevased surnukehade mõõtmised annavad täpsemaid keskmisi väärtusi. [3]

Välimiste lihaste verevarustus tuleb silmaarteri lihasharudest, samuti pisara- ja silmakoogualuste arterite harudest; osa verevoolust eesmisse segmenti tagavad eesmised ripsarterid, mis on seotud sirglihastega. See on oluline põhjus, miks sirglihaste operatsioonide ulatust ja kombinatsiooni hinnatakse, võttes arvesse eesmise segmendi isheemia riski eelsoodumusega patsientidel. [4]

Silmaliigutused: kuidas "lugeda" lihaste tegevust erinevates pilguasendites

Silmamuna saab liikuda horisontaalselt (lähendamine ja abduktsioonis), vertikaalselt (tõstmine ja langetamine) ning sooritada torsiooni (intorsioon ja ekstorsioon). Külgmine sirglihas teostab abduktsiooni, mediaalne sirglihas adduktsiooni ning need on kõige puhtamad liigutused ilma oluliste kõrvalkomponentideta. [5]

Ülemine ja alumine sirgelihas, samuti kaldlihased, sooritavad peaaegu alati kombineeritud liigutusi. Kliinilise pildi mõistmiseks on oluline meeles pidada, et adduktsioonitud silma korral juhivad vertikaalseid liigutusi peamiselt kaldlihased, samas kui abduktsioonitud silma korral juhivad neid peamiselt sirgelihased. Seetõttu testitakse ülemise kaldlihase funktsiooni allapoole ja sissepoole suunatud pilguga, ülemise sirgelihase funktsiooni aga ülespoole ja väljapoole suunatud pilguga. [6]

Torsioonikomponenti alahinnatakse sageli kuni vertikaalne-rotatiivne diploopia tekkeni. Ülemine kaldlihas tagab introsiooni ja depressiooni, alumine kaldlihas ekstorsiooni ja elevatsiooni ning ülemine ja alumine sirgelihas lisavad introsiooni või ekstorsiooni koos vertikaalse liikumise ja adduktsiooniga. See selgitab 4. paari kahjustusega seotud iseloomulikke kaebusi: raskusi trepist alla vaatamisega ja kompenseerivat pea kallutamist. [7]

Ülemise silmalau tõsturlihas on eraldi teema: see ei liiguta silmamuna, kuid on kliiniliselt seotud kolmanda kraniaalnärvi kahjustuse ja müasteenia gravisega, kuna see avaldub ptoosina. Seetõttu nõuab „ptoos koos diploopiaga” alati nii silmamotoorika närvi kahjustuse kui ka neuromuskulaarsete põhjuste kaalumist. [8]

Innervatsioon ja koordinatsioon: miks silmad liiguvad sünkroonselt

Väliseid lihaseid kontrollib 3 paari kraniaalnärve: 3. paar (silmamotoorne närv) innerveerib keskmist, ülemist ja alumist sirglihastust, alumist kaldlihast ja lihast, mis tõstab ülemist silmalaugu; 4. paar (trohleaarnärv) - ülemist kaldlihast; 6. paar (abducensnärv) - külgmist sirglihastust. Klassikaline mnemoonika "külgmine sirglihas - 6., ülemine kaldlihas - 4., ülejäänud - 3." jääb praktiliseks. [9]

Kolmanda pupillipaari kahjustus põhjustab sageli ptoosi, piiratud adduktsiooni ja vertikaalsete liikumiste kombinatsiooni ning parasümpaatiliste kiudude korral pupilli laienemist ja valgustundlikkuse halvenemist. See on kliiniliselt oluline, kuna „kolmandat paari pluss laienenud pupilli” peetakse potentsiaalselt ohtlikuks märgiks ja see nõuab algpõhjuse, sealhulgas närvikompressiooni, kiiret hindamist. [10]

Kahe silma koordineeritud liikumist selgitavad kaks klassilist seadust. Sherringtoni seadus (retsiprookne innervatsioon) kirjeldab, kuidas agonisti impulsi suurenedes antagonisti impulss samas silmas väheneb. Heringi seadus (võrdne innervatsioon) selgitab, et koordineeritud liigutuste ajal läheb sama käsk kahe silma "konjugeeritud" lihastesse, moodustades "ikke" paarid. [11]

See neurofüsioloogia kajastub otseselt testides. Kui kahekordne nägemine kaob ühe silma sulgemisel, on see enamasti binokulaarne diploopia ja silma nihe, mis on tüüpiline väliste lihaste, nende närvide või mehaaniliste piirangute kahjustusele. Kui kahekordne nägemine püsib ühe silma sulgemisel, peitub põhjus enamasti silma enda optilises süsteemis. [12]

Silmasisesed lihased: pupill ja akommodatsioon

Kliiniliselt kõige sagedamini käsitletavad silmasisese lihased on sulgurlihase pupillid ja laiendaja pupillid, mis reguleerivad pupilli läbimõõtu, ning ripslihas, mis tagab akommodatsiooni. Need struktuurid liigitatakse silelihasteks ja toimivad automaatselt autonoomse närvisüsteemi kontrolli all. [13]

Sulgurlihase pupillid saavad parasümpaatilist innervatsiooni Edinger-Westphali tuuma, seejärel 3. kraniaalnärvi ja ripsnäärme ganglioni ning lõpuks lühikeste ripsnärvide kaudu. Selle tulemusena aheneb pupill (mioos) eredas valguses ja "lähirefleksi" osana.[14]

Pupilli laiendaja toimib sümpaatilise süsteemi kontrolli all ja laiendab pupilli (müdriaas), mis on oluline hämaras ja stressireaktsioonide ajal. Kliiniliselt avaldub see selles, et kui parasümpaatiline süsteem on välja lülitatud, siis sümpaatiline süsteem "kaalub üles" ja pupill laieneb. [15]

Vastupidiselt intuitiivsele ootusele viib ripslihase kokkutõmbumine tsoonide nõrgenemiseni ja lääts muutub kumeramaks, suurendades lähedale nägemise optilist võimsust. Parasümpaatilise innervatsiooni kahjustus või antikolinergiliste ravimite kasutamine võib viia tsüklopleegiani – akommodatsioonikaotuseni. [16]

Kliiniline tähtsus: tüüpilised sündroomid ja "ohtlikud" olukorrad

Kõige sagedasem kaebus, mis vallandab silmalihaste haaratuse, on kahelinägemine. Binokulaarse kahelinägemise äge algus on ohumärk, eriti kui sellega kaasneb peavalu, neuroloogilised sümptomid või pupillide haaratus. Sellistel juhtudel on vaja kiiresti hinnata põhjust ja kaaluda neurokuvamisuuringu tegemist. [17]

6. paari kahjustused põhjustavad kõige sagedamini horisontaalset diploopiat ja võimetust silma abdukteerida; primaarses asendis olev silm võib olla kergelt addukteeritud mediaalse sirgli domineerimise tõttu. 4. paari kahjustused avalduvad sageli vertikaalselt pöörleva kahekordse nägemisena ja süvenevad allapoole ja sissepoole vaatamise korral, millele on iseloomulik kompenseeriv pea kallutus. [18]

Müasteenia gravise korral kõigub silmalihaste nõrkus sageli, süveneb pingutusel ja sellega võib kaasneda ptoos. Praktilises diagnostikas kasutatakse ptoosi korral "jäätesti": jahutamine võib ajutiselt parandada lihasjõudu, toetades müasteenia gravise diagnoosi. [19]

Kilpnäärme oftalmopaatia korral suurenevad välimised lihased sageli, põhjustades restriktiivset strabismust ja piiratud liikumist, sageli mustris, kus kõige sagedamini on mõjutatud alumine ja mediaalne sirge lõualuu. Orbitaaltrauma korral on oluline lõks: alumise seina murd võib põhjustada kudede kinnijäämist ja piirata ülespoole vaatamist, mis nõuab hoolikat uurimist ja visualiseerimist [20].

Praktilise töö lauad

Tabel 1. Välised lihased: peamised toimingud ja innervatsioon [21]

Lihas	Peamine toiming	Teisese komponendid	Innervatsioon
Mediaalne sirge	Toomine	Ei	3. paar (silmamotoorne närv)
Külgmine sirgelihas	Röövimine	Ei	6. paar (abducensnärv)
Ülemine sirge	Tõus	Intorsioon, reduktsioon	3. paar
Alumine sirge	Langetamine	Ekstorsioon, adduktsioon	3. paar
Ülemine kaldus	Intorsioon	Langetamine, röövimine	4. paar (trohleaarnärv)
Alumine kaldus	Ekstorsioon	Kõrgus, röövimine	3. paar
Lihas, mis tõstab ülemist silmalaugu	Sajandi tõus	Ei	3. paar

Tabel 2. "Tilloti spiraal": sirglihaste kinnitumise järjekord kõvakesta külge [22]

Kõhu sirglihas	Üldine järjekord on "jäseme lähedalt kaugemale".	Näide keskmistest kaugustest limbusest 2024. aasta surnukehade uuringus
Mediaalne sirge	1	5,28 mm
Alumine sirge	2	5,72 mm
Külgmine sirgelihas	3	6,40 mm
Ülemine sirge	4	6,78 mm

Tabel 3. Pilgu kardinaalsed asendid: milline lihas on kõige paremini testitud [23]

Pilgu asend	Milline lihas on silmapaistvam?	Miks see nii on?
Paremal	Parempoolne külgmine sirgelihas ja vasakpoolne mediaalne sirgelihas	Horisontaalne versioon
Vasakule	Vasak külgmine sirgelihas ja parem mediaalne sirgelihas	Horisontaalne versioon
Üles ja paremale	Parem ülemine sirge	Sirgete vertikaalne tegevus on abduktsioonis tugevam.
Alla ja paremale	Parem alumine sirge	Sirgete vertikaalne tegevus on abduktsioonis tugevam.
Üles ja vasakule	Vasak ülemine sirge	Samamoodi
Alla ja vasakule	Alumine vasak sirge	Samamoodi
Alla ja sisse (iga silm)	Vastava silma ülemine kaldsilm	Kaldus lihaste depressioon on aduktsiooni ajal tugevam

Tabel 4. Binokulaarse diploopia kiire analüüs tüübi järgi [24]

Milline kahekordne nägemine?	Kõige tüüpilisem seletus	Näide tavalisest põhjusest
Horisontaalne	Abduktsiooni- või adduktsioonihäire	6. paari kaotus
Vertikaalne	Vertikaalse liikumise häire või piiratus	4. paari kahjustus, kilpnäärme oftalmopaatia
Kaldus pöörlemisega	Väändekomponent	4. paari kaotus
Muutuv, ujuv	Jõu kõikumine	Müasteenia gravis

Tabel 5. Kahekordse nägemise ja silmaliigutuse häirete ohumärgid [25]

Märk	Miks see ohtlik on?
Äge binokulaarne diploopia	Võimalik, et põhjuseks on neuroloogiline häire ja on vaja kiiret arstiabi.
Diploopia koos tugeva peavaluga	Intrakraniaalse patoloogia risk suureneb.
3. paari kahjustus koos laienenud pupilliga	Närvide kokkusurumine on võimalik ja vajalik on kiireloomuline diagnoos.
Sümptomite progresseerumine või mitmed kraniaalnärvid	Tõsise põhjuse tõenäosus on suurem
Orbitaalne trauma piiratud nägemise ja valuga	Mehaaniline koelõksutamine on võimalik, visualiseerimine on vajalik

Tabel 6. Silmasisesed lihased: funktsioon ja närviregulatsioon [26]

Lihas	Funktsioon	Põhimäärus	Kliiniline ühing
Õpilase sulgurlihas	Pupilli ahenemine (mioos)	Parasümpaatiline	Parasümpaatiline düsfunktsioon põhjustab müdriaasi
Õpilaste laiendaja	Pupillide laienemine (müdriaas)	Kaastundlik	Sümpaatiline düsfunktsioon põhjustab mioosi ja ptoosi, mis sarnaneb Horneri sündroomiga.
Ripslihas	Lähivaate akommodatsioon	Parasümpaatiline	Antikolinergilised ained ja 3. paari kahjustus põhjustavad tsüklopleegiat