Sünnituse nõrkus (hüpoaktiivsus või emaka inertsus).

Sünnitusnõrkus on seisund, mille korral kokkutõmmete intensiivsus, kestus ja sagedus on ebapiisav ning seetõttu toimub emakakaela silumine, emakakaela kanali avanemine ja loote liikumine, kui see vastab vaagna suurusele, aeglaselt.

Eristatakse primaarset ja sekundaarset sünnitusnõrkust. Primaarne sünnitusnõrkus on see, mis tekib sünnituse algusest peale ja kestab kogu emaka laienemise perioodi vältel kuni sünnituse lõpuni. Sünnitusnõrkust, mis tekib pärast pikaajalist head sünnitust ja avaldub eespool nimetatud iseloomulike tunnustega, nimetatakse sekundaarseks.

Surumisnõrkust (primaarset või sekundaarset) iseloomustab nende puudulikkus, mis on tingitud kõhulihaste nõrkusest või väsimusest. Praktilises sünnitusabis liigitatakse surumisnõrkus sekundaarseks sünnitusnõrkuseks.

Nõrga sünnituse esinemissagedus on ligikaudu 10%. Sageli omistatakse pikaajalist sünnitust, mis on põhjustatud muudest sünnituse kõrvalekalletest, ebamõistlikult nõrkusele.

Primaarne sünnitusnõrkus võib tuleneda kas sünnitust algatavate, säilitavate ja reguleerivate impulsside puudulikkusest või emaka võimetusest neid impulsse tajuda või neile piisavate kokkutõmmetega reageerida.

Nõrga sünnituse patogeneesis mängib olulist rolli östrogeeni küllastumise taseme langus, prostaglandiinide, valkude (hüpoproteineemia), süsivesikute, lipiidide ja mineraalide metabolismi häire ning süsivesikute pentoosfosfaadi tsükli ensüümide madal tase.

Sünnituse anomaaliate hulgas on enim uuritud sünnituse nõrkust.

Praegu kipub tööjõu aktiivsuse nõrkus suurenema 7,09%-lt 12,21%-le.

Primaarse sünnitustegevuse nõrkuse osakaal sekundaarsega võrreldes on muutunud. On selgunud, et primaarne sünnitustegevuse nõrkus moodustab 55% juhtude koguarvust.

Mitmed autorid märgivad esmasünnitajate seas sünnitustegevuse nõrkuse suuremat esinemissagedust võrreldes mitmekordselt sünnitanud naistega. ET Mihhailenko usub, et esmasünnitajate seas esineb sünnitustegevuse nõrkust 4,4 korda sagedamini kui mitmekordselt sünnitanud naistel.

Ema vanus mängib samuti olulist rolli nõrga sünnituse esinemissageduses.

Juba 1902. aastal kirjutas V. A. Petrov, et see on sagedasem noortel esmasünnitajatel (16–17-aastastel) ja üle 25–26-aastastel naistel. Kaasaegsete autorite sõnul on see patoloogia sagedasem noores eas – 20–25-aastaselt. Sünnitustegevuse nõrkus on sagedasem noortel emadel ja üle 30-aastastel esmasünnitajatel. On oluline, et emaka kontraktiilsuse häireid täheldatakse üle 30-aastastel naistel sünnitusel 4 korda sagedamini kui nooremas eas.

Sünnituse esmane nõrkus

Primaarse sünnitusjõu nõrkusega sünnituse kliiniline pilt on mitmekesine. Kokkutõmbed võivad olla väga haruldased, kuid rahuldava tugevusega; üsna sagedased, kuid nõrgad ja lühikesed. Soodsamad on haruldased ja rahuldava tugevusega kokkutõmbed, kuna pikad pausid aitavad kaasa emaka lihaste puhkeolekule. Emakakaela silumine ja emaka suu avanemine toimub aeglaselt, mis on partogrammi tegemisel selgelt nähtav.

Sünnitustegevuse primaarse nõrkuse korral jääb emakakael pikka aega liikuvaks või surutakse väikese vaagna sissepääsu vastu, kui see vastab vaagna suurusele. Sünnituse kestus pikeneb järsult, mis viib sünnitava naise väsimuseni. Sageli esineb lootevee enneaegset väljumist, mis aitab kaasa lootevee pikenemisele, sünnitava naise nakatumisele ja loote kannatustele.

Esitleva osa pikaajaline liikumatu seismine ühes vaagna tasapinnas, millega kaasneb pehmete kudede kokkusurumine ja aneemia, võib viia urogenitaalsete ja soole-suguelundite fistulite hilisema tekkeni.

Sünnitusjärgsel perioodil täheldatakse sageli hüpotoonilist verejooksu emaka kontraktiilsuse vähenemise, samuti platsenta ja selle osade emakasse kinnipidamise tagajärjel; pärast platsenta sündi täheldatakse samal põhjusel halo- või atoonilist verejooksu. Sünnitusjärgsel perioodil esinevad sageli põletikulised haigused.

Nõrga tööjõu aktiivsuse diagnoos pannakse paika järgmistel alustel:

• ebapiisav emaka aktiivsus;
• emakakaela silumise ja emaka suu laienemise aeglane kiirus;
• esitleva osa pikaajaline seismine väikese vaagna sissepääsu juures ja aeglane edasiliikumine vastavalt vaagna suurusele;
• sünnituse kestuse pikenemine;
• ema väsimus sünnitusel ja sageli loote emakasisene kannatus.

Nõrga sünnitustegevuse diagnoosimiseks tuleks sünnitajat dünaamiliselt jälgida 2-3 tunni jooksul. Jälgimisvaatluse abil saab diagnoosi panna 1-2 tunni pärast. Diferentsiaaldiagnoosina on oluline välistada patoloogiline eelperiood, emakakaela düstoopia, koordineerimata sünnitustegevus ning kliiniline erinevus vaagna ja lootepea suuruse vahel.

Seega on nõrga sünnituse peamine kliiniline ilming sünnituse pikenemine. Siiski on kirjanduses tänaseni vastuolulisi andmeid nii normaalse sünnituse kui ka nõrga sünnitusega komplitseeritud sünnituse kestuse kohta. Eelkõige on uurimisandmete kohaselt normaalse sünnituse keskmine kestus 6 tundi, nõrga sünnituse korral aga pikeneb see 24 tunnini ja isegi 30 tunnini.

Andmete kohaselt on normaalse sünnituse kestus 6-12 tundi, kuid esmasünnitajatel võib see pikeneda 24 tunnini.

Kaasaegsete autorite sõnul on füsioloogilise kulgemisega sünnituse kogukestus esmasünnitajatel 16–18 tundi ja mitmekordselt sünnitajatel 12–14 tundi.

Primaarse sünnitusnõrkuse korral kestab sünnitus esmasünnitajatel 33 tundi 15 minutit ja mitmekordselt sünnitajatel 20 tundi 20 minutit.

Sünnituse kestus sekundaarse nõrkusega on esmasünnitajatel 36 tundi ja mitmekordselt sünnitajatel 24 tundi.

T. A. Starostina (1977) pakkus välja sünnitustegevuse nõrkuse klassifikatsiooni sõltuvalt sünnituse kestusest. Autor eristab kolme sünnitustegevuse nõrkuse astet: I - kuni 19 tundi; II - 19 kuni 24 tundi ja III - üle 24 tunni.

Sünnituse kulgu iseloomustavad palpatsiooni teel hinnatud emaka kontraktiilne aktiivsus (kontraktsioonide intensiivsus ja kestus, nende sagedus, kontraktsioonide vahelise intervalli kestus), emakakaela avanemise dünaamika ja loote liikumine mööda sünnitusteed. N. S. Bakšejevi (1972) andmetel on efektiivse kontraktsiooni kestus, mis määratakse palpatsiooni teel, kontraktsiooni algusest kuni emaka lõdvestumise alguseni 35–60 sekundit. Üks kontraktsioon ei tohiks toimuda sagedamini kui iga 3–4 minuti järel. Sagedasemad ja lühemad kokkutõmbed on ebaefektiivsed.

Primaarse sünnitusnõrkuse korral on kokkutõmbed sagedased, pikaajalised, kuid nõrgad; emakakaela avanemine on väga aeglane. L. S. Persianovi (1975) andmetel on kõige ebasoodsamad kokkutõmbed nõrgad, lühiajalised ja ebaregulaarsed, kuni emaka kontraktiilse aktiivsuse täieliku lakkamiseni.

Sünnituse kliinilise kulgemise oluline kriteerium on emakakaela avanemise kiirus. L. S. Persianinovi (1964) andmetel, kui esmasünnitajatel on sünnituse algusest möödunud 12 tundi ja mitmekordselt sünnitajatel 6 tundi ning emakakaela suus pole kolme sõrmeni (6 cm) laienenud, on tegemist sünnituse nõrkusega. Arvatakse, et normaalse sünnituse ajal avaneb emakakael 10–12 sünnitustunni jooksul 8–10 cm võrra ja sünnituse nõrkuse korral avaneb emakakael sama aja jooksul 2–4 cm võrra, harva 5 cm võrra.

Emaka lihaste väsimus, selle motoorse funktsiooni häire koos nõrga sünnitusaktiivsusega on üks peamisi põhjuseid sünnituse, sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi mitmesuguste tüsistuste tekkeks, samuti ema, loote ja vastsündinu kehale avalduva negatiivse mõju tekkeks. Nõrga sünnitusaktiivsusega lootevee enneaegse eritumise esinemissagedus on kõrge, 27,5% kuni 63,01%. 24–26%-l sünnitajatest suureneb kirurgiliste sekkumiste sagedus (sünnitusabi tangid, loote vaakumekstraheerimine, keisrilõige, loote hävitavad operatsioonid).

Nõrga sünnitustegevuse korral täheldatakse patoloogilist verejooksu pärast sünnitust ja sünnitusjärgsel perioodil palju sagedamini: üle 400 ml 34,7–50,7% sünnitavatest naistest. Nõrk sünnitustegevus on üks sünnitusjärgsete haiguste põhjuseid. Kuni 6-tunnise veevaba intervalliga esinevad sünnitusjärgsed haigused 5,84%, 6–12 tunni jooksul 6,82%, 12–20 tunni jooksul 11,96% ja üle 20 tunni jooksul 41,4% juhtudest.

Sünnituse sekundaarne nõrkus

Sünnituse sekundaarset nõrkust täheldatakse kõige sagedamini emakakaela avanemise perioodi lõpus ja loote väljutamise perioodil. See sünnituse anomaalia esineb ligikaudu 2,4%-l sündide koguarvust.

Teisese sünnitusnõrkuse põhjused on mitmekesised. Primaarset sünnitusnõrkust põhjustavad tegurid võivad olla sekundaarse sünnitusnõrkuse põhjuseks, kui need on vähem väljendunud ja avaldavad negatiivset mõju alles dilatatsiooniperioodi lõpus ja väljutusperioodil.

Sünnituse sekundaarset nõrkust täheldatakse kõige sagedamini olulise sünnitustakistuse tagajärjel järgmistel juhtudel:

• kliiniliselt kitsas vaagen;
• hüdrotsefaalia;
• pea vale sisestamine;
• loote põiki- ja kaldus asend;
• sünnikanali raskesti ravitavad koed (emakakaela ebaküpsus ja jäikus, selle armi muutused);
• tupe stenoos;
• kasvajad vaagnas;
• tuharseisu esitlus;
• tugev valu kokkutõmmete ja surumise ajal;
• lootekoti enneaegne rebenemine membraanide liigse tiheduse tõttu;
• endometriit;
• emaka toniseerivate ravimite, spasmolüütikumide, valuvaigistite ja muude ravimite sobimatu ja valimatu kasutamine.

Sünnituse sekundaarse nõrkuse sümptomiteks on sünnituse kestuse pikenemine, peamiselt väljutusperioodi tõttu. Kokkutõmbed, mis algselt olid üsna intensiivsed, pikad ja rütmilised, muutuvad nõrgemaks ja lühemaks ning pausid nende vahel suurenevad. Mõnel juhul kokkutõmbed praktiliselt lakkavad. Loote liikumine läbi sünnitusteede aeglustub järsult või peatub. Sünnitus venib, mis viib ema väsimuseni, mis võib kaasa aidata endometriidi tekkele sünnituse ajal, hüpoksiale ja loote surmale.

Diagnostika. Sünnitustegevuse sekundaarse nõrkuse diagnoosimine põhineb esitatud kliinilisel pildil ning selle registreerimise objektiivsed meetodid (hüstero- ja kardiotokograafia) sünnituse dünaamikas on suureks abiks.

Meditsiinilise taktika üle otsustamiseks on vaja proovida kindlaks teha sekundaarse nõrkuse põhjus.

On väga oluline eristada sünnituse sekundaarset nõrkust kliinilisest erinevusest vaagna ja loote pea suuruse vahel.

Sünnituse juhtimine sekundaarse sünnitusnõrkuse korral

Meditsiinilise taktika küsimus otsustatakse pärast sekundaarse sünnitusnõrkuse põhjuse väljaselgitamist. Seega sekundaarse sünnitusnõrkuse korral, mis tekib lootekestade liigse tiheduse tõttu, on näidustatud nende kohene avamine. On väga oluline eristada sekundaarset sünnitusnõrkust vaagna ja loote pea suuruse kliinilisest erinevusest.

Parim viis sünnituse sekundaarse nõrkuse vastu võitlemiseks sünnituse esimeses etapis on pakkuda sünnitajale puhkust (elektroanalgeesia, GHB); pärast ärkamist jälgida sünnituse iseloomu 1-1 % tunnist ja kui see on ebapiisav, on näidustatud sünnituse stimuleerimine ühe ülalmainitud ainega (oksütotsiin, prostaglandiin). Vajalik on manustada spasmolüütikume ja valuvaigisteid ning vältida loote hüpoksiat. Väljutusperioodil, kui pea seisab vaagna kitsas osas või väljapääsu juures, manustatakse oksütotsiini (0,2 ml naha alla) või põse taha oksütotsiini tablett (25 Ü).

Kui konservatiivsed meetmed on ebaefektiivsed, on näidustatud kirurgiline sünnitus (sünnitusabinõude, vaakumekstraktori kasutamine, loote ekstraheerimine vaagnapoolsest otsast jne), olenevalt olemasolevatest tingimustest, ootamata ägeda loote hüpoksia tunnuste ilmnemist, kuna sellistel juhtudel on operatsioon kannatavale lootele traumaatilisem.

Kui vaagnapõhjal asuva pea edasiliikumine on jäiga või kõrge perineumi tõttu hilinenud, tuleks teha perineotoomia või episiotoomia.

Sünnitustegevuse sekundaarse nõrkuse korral koos teiste ebasoodsate teguritega ja loomuliku sünnituskanali kaudu sünnituse tingimuste puudumisel tuleks teha keisrilõige. Sünnitaval naisel nakkuse esinemise korral on valitud meetodiks ekstraperitoneaalne keisrilõige või keisrilõige kõhuõõne ajutise piiritlemisega.

Infektsiooni tekkimise tunnuste korral, samuti üle 12-tunnise veevaba intervalli korral, kui sünnituse lõppu ei ole oodata järgmise 1-1 % tunni jooksul, on näidustatud antibiootikumide (ampitsilliin, ampioks jne) kasutamine.

Verejooksu vältimiseks sünnitusjärgsel perioodil ja sünnitusjärgsel perioodil on vaja manustada uterotoonilisi aineid (metüülergometriin, oksütotsiin, prostaglandiin).