Alajäsemete arterite doppleranalüüs

Tervetel inimestel määrati UPA, OBA ja SCA asukoht kõigil uuritud isikutel. Veresoonte kahjustuse korral ei saadud verevoolu signaale UPA-s 1,7%-l uuritud isikutest, OBA-s 2,6%-l ja SCA-s 3,7%-l, mis 96%-l uuritud isikutest oli uuritava piirkonna veresoone oklusiooni tagajärg, mida kinnitasid angiograafiaandmed. Ühe arteri (PBA või PBA (ATS)) signaale ei saadud 1,8%-l tervetest isikutest ning patsientidel vähenes säärearterite asukoha sagedus järsult sõltuvalt kahjustuse levimusest.

Tavaliselt on arteriaalne signaal lühike ja kolmekomponendiline. Esialgne heli on vali ja kõrge sagedusega ning kahel järgneval on vaiksem helitugevus ja madalam tonaalsus. Verevoolu signaalide heliomaduste muutused stenoosi tsoonist kõrgemal on seotud verevoolu kiiruse suurenemisega läbi ahenenud tsooni ja sellega kaasneva turbulentsiga. Stenoosi suurenedes muutuvad Doppleri signaali omadused: sagedus väheneb, kestus suureneb ja kolmekomponendiline struktuur kaob. Oklusiooni korral on muutused samad, mis raske stenoosi korral, kuid need on selgemini väljendunud, signaalidel on veelgi madalam tonaalsus ja need jätkuvad kogu südametsükli vältel.

Doppleri verevoolu signaalide auskultatiivne analüüs on ultraheliuuringu algstaadium ja teatud kogemuste olemasolul annab see hea võimaluse veresoonte asukoha määramiseks ning normaalsete ja patoloogiliste verevoolu signaalide eristamiseks. Meetod on eriti oluline ultraheli stetoskoopide kasutamisel, millel puuduvad salvestusseadmed.

Alajäsemete arterite verevoolu kiiruse Doppleri kõverate hindamine

Doppleri verevoolu signaalide registreerimine analoogkiiruskõverate kujul (Dopplerogramm) võimaldab läbi viia uuritavate veresoonte verevoolu kiiruse kvalitatiivse ja kvantitatiivse analüüsi.

[ 1 ], [ 2 ]

Doppleri verevoolu kiiruskõverate kvalitatiivne analüüs

Normaalne perifeerse arteriaalse verevoolu kõver, nagu ka auskultatoorne signaal, koosneb kolmest komponendist:

1. suurim kõrvalekalle süstoolis otsese verevoolu tõttu;
2. varajase diastooli pöördverevool, mis on seotud arteriaalse refluksiga kõrge perifeerse resistentsuse tõttu;
3. Hilise diastooli kõrvalekalle, mis on põhjustatud arteriseinte elastsusest tingitud verevoolu edasiliikumisest.

Stenootilise haiguse progresseerumisel pulsilaine kuju muutub, muutudes põhitüübist kollateraalseks. Lainekuju häire peamised kriteeriumid on vastupidise verevoolu komponendi kadumine, kiirusepiigi tuhmumine ning pulsilaine kiiruse tõusu- ja langusaja pikenemine.

Tavaliselt iseloomustab kõiki kõveraid järsk tõus ja langus, esimese komponendi terav tipp ja väljendunud vastupidise verevoolu laine. SFA oklusiooni korral tuvastatakse Dopplerogrammide deformatsioon SCA tasandilt ja OPA oklusiooni korral registreeritakse kõvera kollateraalne tüüp kõigis kohtades.

Alajäsemete arterite verevoolu kiiruse Doppleri kõverate kvantitatiivne ja poolkvantitatiivne analüüs

Dopplerogrammide kvantitatiivset hindamist saab teostada nii analoogsete verevoolukiiruse kõverate kui ka Doppleri verevoolusignaalide spektrogrammiandmete analüüsi põhjal reaalajas. Kvantitatiivses hindamises analüüsitakse Dopplerogrammi amplituudi- ja ajaparameetreid ning poolkvantitatiivses hindamises selle arvutatud indekseid. Dopplerogrammide kuju muutvate tegurite olemasolu tõttu tekivad aga Dopplerogrammide tõlgendamise ja kvantitatiivse hindamisega seotud probleemid. Seega sõltub kõvera amplituud anduri asukohast ja selle kaldenurgast verevoolutelje suhtes, ultraheli tungimise sügavusest koesse, anduri kaugusest peamisest kitsenevast piirkonnast, võimenduse seadistusest, taustainterferentsist, venoossete mürade superpositsioonist jne. Kui ultrahelikiir lõikab veresooni osaliselt (mitte kogu telje ulatuses) ja eriti kui see on suunatud veresoone telje suhtes 90° nurga all ^, saadakse valesid tulemusi. Sellega seoses on mitmed teadlased pakkunud välja (eelistatavama) Dopplerogrammi hindamise poolkvantitatiivse meetodi – lainekuju iseloomustavate ja suhtelisi indekseid esindavate suhtarvude (näiteks pulsatsiooniindeks, dumpingufaktor) arvutamise, mille väärtust eespool nimetatud tegurid ei mõjuta. Mitmed autorid kritiseerivad seda meetodit aga, eelistades verevoolu signaalide kvantitatiivset hindamist spektraalanalüüsi andmete põhjal; teised teadlased seostavad veresoonte kahjustuste mitteinvasiivse hindamise usaldusväärsust ainult dupleksskaneerimisega, mille puhul verevoolu signaalide määramine ja analüüs viiakse läbi veresoonte süsteemi visualiseeritud osas.

Samal ajal on mitmeid olukordi, kus ainus võimalik ja diagnostiliselt oluline mitteinvasiivne meetod veresoonte kahjustuse hindamiseks on Dopplerogrammi kuju analüüs ja kvantitatiivne hindamine: kui SVD mõõtmise võimalused on piiratud, kui mansetti ei ole võimalik anduri suhtes proksimaalses asendis asetada, kui manseti paigalduskoht langeb kokku kirurgilise haavaga, niudearterite seisundi hindamisel ja ka siis, kui arteriaalse seina lupjumise või skleroosi tagajärjel kokkusurumatutes veresoontes määratakse ekslikult kõrge SVD, hoolimata arteriaalse haiguse olemasolust. J. Yao jt tabava väljendi kohaselt võimaldab perifeersete arterite pulsilaine salvestamine tuvastada jäsemete isheemiat, sarnaselt sellele, kuidas EKG-d kasutatakse müokardi isheemia diagnoosimiseks.

Doppleri verevoolu signaalide spektraalanalüüs

Doppleri verevoolu signaalide spektraalanalüüs on laialt levinud pideva laine Doppleri süsteemidega töötamisel unearteri basseini ekstrakraniaalsete osade oklusiivsete kahjustuste hindamiseks, kui uuringuala asub anduri asukoha lähedal ja on võimalik uurida veresooni kogu nende pikkuses.

Perifeersete arterite olemasolu verevoolu asukoha määramiseks ainult teatud punktides, kus need on kehapinnale kõige lähemal, ja peamiste kahjustuskohtade erinev kaugus uurimispunktist vähendavad spektraalanalüüsi väärtust perifeersete kahjustuste hindamisel. Seega on andmete kohaselt Doppleri spektrisignaalide registreerimine peamisest kahjustuse kohast kaugemal kui 1 cm distaalselt diagnostiliselt ebaoluline ja praktiliselt eristamatu stenoosikoha suhtes proksimaalselt registreeritud Doppleri signaalidest. Reieluu arterite verevoolu Doppleri signaalispektrid 50% monofokaalse stenoosiga niudearterites erinevates kohtades - spektraalanalüüsi andmete ja stenoosi astme vahel puudub korrelatsioon: spektraalne laienemine (SB) - turbulentse vooluprofiili iseloomustav peamine stenoosi näitaja - varieerub suuresti - 19–69%. Põhjus, miks SB väärtuste vahemik on sama ahenemisastme korral nii lai, selgub, kui meenutada voolu turbulentsi esinemise skeemi. Veresoones on verevool laminaarne. Ristlõike vähenemine stenoosi ajal viib voolukiiruse suurenemiseni. Kui anum pärast ahenemist järsult paisub, täheldatakse "voolu eraldumist", liikumine seintel aeglustub, tekivad vastassuunalised voolud ja tekib turbulents. Seejärel omandab vool taas laminaarse iseloomu. Seetõttu on spekter, mis saadakse kohe pärast anuma ahenemist ja mille spektraalne paisumine on 69%, antud juhul ainus diagnostiliselt oluline.

Maksimaalne Doppleri sageduse nihe süstolis, mis määrab verevoolu kiiruse, suureneb stenoosi korral ja väheneb oklusiooni korral. Vaskulaarse takistuse indeks vähenes üleminekul stenoosist oklusioonile ja spektraalne laienemine suurenes. Suurimaid muutusi täheldati pulsatsiooniindeksi puhul üleminekul normaalsest oklusioonile.

Doppleri verevoolusignaalide ja analoogkiiruse kõverate spektraalanalüüsi andmete võrdlev hindamine näitas, et oklusioonilise haiguse arengu kõige tundlikumad tunnused olid: pöördverevoolulaine vähenemine või kadumine, A/D suhte suurenemine (peamiselt aeglustusfaasi pikenemise tõttu), IP _GK vähenemine ja DF<1 ilmnemine. Seega puudus pöördverevool OBA-s kõigil patsientidel, kellel oli niudearteri oklusioon ja stenoos>75%. SFA oklusiooni korral täheldasime aga pöördverevoolu säärearterites 14% patsientidest ja popliteaalarteris 4,3% patsientidest. Sarnaseid tähelepanekuid kirjeldasid M. Hirai, W. Schoop. Kõige indikatiivsem ja seetõttu kõige laialdasemalt kasutatav oklusioonilise haiguse indeks on Goessling-Kingi pulsatsiooniindeks - IP _{GK. IPGK} muutused normis ja ühesegmendiliste proksimaalsete kahjustuste korral väljendusid IP väärtuse suurenemises _distaalses suunas; IP _ecoBA väärtus normis oli kõrgeim, keskmiselt 8,45 ± 3,71, ja individuaalsed variatsioonid olid vahemikus 5,6–17,2. IP _{GK vähenes märkimisväärselt oklusiooni korral ja langes järsult stenoosi korral. Märkasime IPecoBA} vähenemist võrreldes normiga SFA oklusiooni korral ja jala arterite distaalsem kahjustus seda näitajat ei mõjutanud. Saadud andmed on kooskõlas teiste autorite tulemustega, kes näitasid IP _GK sõltuvust nii proksimaalsetest kui ka distaalsetest kahjustustest:

SFA või jala arterite isoleeritud kahjustuste korral osutus IP _{GK langus vastavatel tasemetel samuti väga usaldusväärseks. Mitmetasandiliste kahjustuste korral oli IPGK} dünaamika oluline peamiselt distaalsete kahjustuste diagnoosimisel.

Segmentaalne süstoolne vererõhk alajäsemetes

Selleks, et verevool kahe punkti vahel veresoonkonnas toimuks, peab eksisteerima rõhuerinevus (rõhugradient). Samal ajal, kui arteriaalne pulsilaine liigub alajäsemete perifeeria suunas, suureneb süstoolne rõhk. See tõus on tingitud laine peegeldumisest suhteliselt kõrge perifeerse takistusega piirkonnast ja tsentraalsete ja perifeersete arterite seinte elastsuse erinevustest. Seega on pahkluul mõõdetud süstoolne rõhk tavaliselt kõrgem kui käsivarrel. Sellises olukorras peavad distaalses suunas verevoolu säilitamiseks diastoolne ja keskmine rõhk järk-järgult langema. Samal ajal on füsioloogilised uuringud näidanud, et oklusiivsete haiguste korral toimub alajäsemete diastoolse rõhu oluline langus ainult raske proksimaalse stenoosi korral, samas kui maksimaalne süstoolne rõhk väheneb haiguse madalamate astmete korral. Seetõttu on maksimaalse süstoolse vererõhu määramine tundlikum mitteinvasiivne meetod arteriaalse stenoosi diagnoosimiseks.

Esimesena pakkus alajäsemete oklusiivsete haiguste korral segmentaalse süstoolse rõhu mõõtmise välja T. Winsor 1950. aastal ning segmentaalse süstoolse rõhu mitteinvasiivset mõõtmist Doppleri meetodil kirjeldasid esmakordselt 1967. aastal R. Ware ja C. Laenger. Meetod hõlmab pneumaatilise manseti kasutamist, mis asetatakse tihedalt ümber uuritava jäseme segmendi ja mida saab kasutada seal, kus on võimalik mansetti paigaldada. Manseti rõhk, mille juures verevool taastub (mida registreeritakse dopplerograafia abil) jäseme distaalses osas manseti suhtes dekompressiooni ajal, on süstoolne vererõhk manseti tasemel ehk segmentaalne süstoolne rõhk. Täpsete tulemuste saamiseks on vajalikud manseti dekompressiooni piisav kiirus, korduvad (kuni kolm korda) mõõtmised ning manseti sobiv pikkus ja laius.

Välismaised teadlased pööravad erilist tähelepanu segmentaalse süstoolse rõhu mõõtmiseks mõeldud mansettide suurusele. Pärast pikka ja laiaulatuslikku arutelu selles küsimuses töötas Ameerika Südameassotsiatsioon välja soovitused, mille kohaselt peaks pneumaatilise manseti laius olema 40% uuritava segmendi ümbermõõdust või ületama uuritava jäseme piirkonna läbimõõtu 20% võrra ning manseti pikkus peaks olema kaks korda suurem kui selle laius.

Mitmetasandilise manomeetria tegemiseks on vaja 10 mansetti: 6 õlavarremansetti ja 4 reiemansetti. Õlavarremansetid pannakse mõlemale käele õlavarrearterite rõhu määramiseks ning mõlemale sääremarjale põlveliigesest allpool ja pahkluu kohal ning reiemansetid pannakse reiele ülemises ja alumises kolmandikus. Süstoolset vererõhku mõõdetakse alajäseme kõigil neljal tasandil, tuginedes veresoonte distaalsete osade signaalidele: ZBBA - pahkluul või ATS - esimeses sõrmedevahelises ruumis. Jäseme ümber asuvasse mansetti pumbatakse õhku tasemeni, mis ületab süstoolset vererõhku 15-20 mm Hg võrra. Doppleri andur asetatakse mansetist distaalse arteri kohale. Seejärel vabastatakse mansetist aeglaselt õhku, kuni Doppleri verevoolu signaalid taastuvad. Rõhk, mille juures verevool taastub mansetist distaalses registreerimispunktis, on süstoolne rõhk selle tasemel. Esmalt määratakse õlavarrearteri signaalide abil rõhk ülajäsemetes. Üsna sageli, kui ülajäsemeid verega varustavate arterite kahjustused puuduvad, tuvastatakse normis mõõdukas vererõhu asümmeetria, mis võrdub 10–15 mm Hg. Sellega seoses peetakse kõrgemat vererõhku süsteemseks rõhuks. Seejärel mõõdetakse segmentaalset süstoolset rõhku alajäseme kõigil neljal tasandil, alustades alumisest mansetist, kasutades signaale veresoonte süsteemi distaalsetest osadest (nagu juba mainitud, ZBBA – pahkluul või ATS – esimeses sõrmedevahelises ruumis). ATS-i signaalide puudumisel, mis võivad olla seotud selle arengu anatoomiliste variantidega, näiteks hajusa tüübi korral, võib SBA paikneda pahkluuliigese kohal. Kui mõlemast arterist on verevoolu signaalid, mõõdetakse rõhku sellel, millel on kõigil neljal tasandil kõrgem segmentaalse süstoolse rõhu väärtus, ja segmentaalset süstoolset rõhku mõõdetakse teisel arteril sääre kahel tasandil – et välistada võimalik arteriaalne kahjustus. Soovitatav on järgida mõõtmiste järjestust distaalsest mansetist proksimaalse mansetini, kuna vastasel juhul toimub rõhu mõõtmine distaalsetes mansettides oklusioonijärgse reaktiivse hüpereemia tingimustes.

Individuaalsete erinevuste mõju segmentaalse süstoolse rõhu profiilile välistamiseks arvutatakse T. Winsori poolt 1950. aastal välja pakutud rõhuindeks (PI) iga manseti taseme jaoks süsteemse rõhu väärtuse põhjal. Rõhuindeks on teatud tasemel saadud rõhu ja õlal mõõdetud süsteemse rõhu suhe (vene kirjanduses nimetatakse rõhuindeksit ka pahkluu rõhuindeksiks (API), kuigi täpsemalt öeldes peegeldab viimane ainult pahkluu (IV manseti) rõhu ja süsteemse rõhu suhet). Tavaliselt moodustatakse iga jäseme jaoks segmentaalse süstoolse rõhu täielik profiil, mis põhineb segmentaalse süstoolse rõhu absoluutväärtustel ja rõhuindeksil jäseme kõigil tasanditel.

Tavaliselt võib reie ülemises kolmandikus mõõdetud segmentaalne süstoolne rõhk ületada õlavarrerõhku 30–40 mm Hg võrra, mis on tingitud vajadusest mansetile anda liigset rõhku, et reie lihasmassi kokku suruda.

Rõhuindeks üle 1,2 näitab APS-i hemodünaamiliselt olulise kahjustuse puudumist. Kui PI ₁ on vahemikus 0,8–1,2, on APS-is stenootilise protsessi olemasolu väga tõenäoline. Kui PI ₁ on alla 0,8, on tegemist APS-i oklusiooniga.

Reie ülemise kolmandiku jäsemete segmentaalse süstoolse rõhu erinevus, mis on võrdne või suurem kui 20 mm Hg, viitab oklusioonilise haiguse esinemisele kubemevoldi kohal madalama rõhuga küljel. Samal ajal võib selline rõhu langus reie ülemises kolmandikus esineda SFA ja GBA kombineeritud kahjustuste korral. Nendes olukordades on haiguse leviku avastamiseks APS-i kasulik segmentaalse süstoolse rõhu kokkusurumise mõõtmise meetod OBA-s koos OBA verevoolu dopplerogrammide analüüsiga.

Tavaliselt ei tohiks segmentaalse süstoolse rõhu gradient kahe kõrvuti asetseva manseti vahel nelja manseti mõõtmise tehnikaga ületada 20-30 mm Hg. Gradient üle 30 mm Hg viitab väljendunud stenoosiprotsessile ja oklusiooni korral on see võrdne või ületab 40 mm Hg.

Alajäsemete sõrmerõhku mõõdetakse tavaliselt siis, kui kahtlustatakse sõrmearterite või tallakaare ummistust. Tavaliselt on süstoolne rõhk sõrmedes umbes 80–90% õlarõhust. Sõrme/õlarõhu indeksit alla 0,6 peetakse patoloogiliseks ja väärtust alla 0,15 (või absoluutrõhu väärtus alla 20 mm Hg) esineb tavaliselt patsientidel, kellel on valu puhkeolekus. Sõrmerõhu mõõtmise põhimõte on sama, mis alajäsemete teistel tasanditel, ning spetsiaalsed sõrmemansetid peaksid olema mõõtmetega 2,5 x 10 cm või ületama uuritava sõrme läbimõõtu 1,2 korda.

Kliinilises praktikas kasutatakse sõrmerõhu mõõtmist ultraheli-Doppleri abil harva, kuna jalgade sõrmearterite, eriti sõrmemanseti paigalduskohast distaalsemate, asukoha määramine on keeruline. Varbaarterite asukoha määramise probleem esineb ka tervetel inimestel, kuid patsientidel, kellel on dekompenseeritud arteriaalne vereringe vähenenud verevoolu, distaalsete veresoonte obliteratsiooni, hüperkeratoosi ja muude põhjuste tõttu, muutub distaalsete veresoonte asukoha määramine ultraheli-Doppleri abil keeruliseks. Seetõttu kasutatakse sõrmerõhu mõõtmiseks tavaliselt fotopletüsmograafiat.

Vaatamata edusammudele mitteinvasiivses diagnostikas arteriaalse oklusioonihaiguse esinemise kindlakstegemisel, on kahjustuse taseme täpne määramine endiselt keeruline.

Kõige keerulisem probleem on APS-i kahjustuste täpne lokaliseerimine ja kvantitatiivne hindamine, eriti kombinatsioonis SFA kahjustustega. Nagu väliskliinikute uuringud on näidanud, saavutatakse selliste kombineeritud kahjustuste edukas diagnostika Doppleri meetodi abil ainult 71–78% patsientidest. B. Brener jt näitasid, et 55% patsientidest, kellel oli angiograafiliselt tõestatud aortoiliakaalse segmendi kahjustus, oli SDS reie ülemises kolmandikus (1. mansett) normaalne ja 31% patsientidest, kellel oli SFA oklusioon ilma niudearteri kahjustusteta, oli SDS 1. mansetil kõrgem kui süsteemsel.

Arteriaalse rõhu mõõtmine ühises reiearteris

Veresoontekirurgia praktikas on vajaliku rekonstrueerimise taseme valiku otsustamisel vaja hinnata ühise reieluu ja niudearteri seisundit, tuginedes eelkõige sellisele olulisele hemodünaamilisele parameetrile nagu vererõhk. Kuid isegi kõige proksimaalsemalt reiele asetatud mansett peegeldab rõhku ühise reieluuarteri distaalsetes osades ja selle peamiste harude proksimaalsetes osades. Sellega seoses kasutasime ühise reieluuarteri kompressioonirõhu (CAD) mõõtmise tehnikat, mis on näidatud diagrammil. Laste manseti pneumaatiline kamber mõõtmetega 5,0 x 9,0 cm rakendatakse reiearteri projektsiooni kohale kubeme sideme all pärast ühise reieluuarteri pulsi esialgset palpeerimist või verevoolu signaalide lokaliseerimist ühises reieluuarteris. Kambris luuakse rõhk 10 mm Hg, lõpetajad blokeeritakse nii, et manseti ja mõõtesüsteemi vahele tekib suletud ahel. Uuringu käigus teostatakse verevoolu signaalide pidev lokaliseerimine ZBBA või ATS abil. Reieluu mansetti surutakse teadlase peopesaga järk-järgult, kuni verevoolu signaalid kaovad (kui peopesa kokkusurumine oli ebaefektiivne, kasutati pneumaatilisele kambrile asetatud tihedast plastist manseti suurusele vastavat plaati, mis tagas selle ühtlase kokkusurumise). Rõhk, mille juures verevoolu signaalid tekivad (pärast dekompressiooni), on võrdne rõhuga OBA-s.

Õlavarrearteri arteriaalse rõhu mõõtmise meetodit kirjeldas esmakordselt J. Colt; meetodit arendati edasi. Seda testiti tervete inimeste rühmal: uuriti 15 inimest vanuses 26–54 aastat (keskmine vanus 38,6 aastat), kellel ei olnud kardiovaskulaarse patoloogia tunnuseid. Õlavarrearteri arteriaalse rõhu väärtust võrreldi süsteemse arteriaalse (brahiaalse) rõhuga, samas kui CAD indeks oli 1,14 ± 0,18 (kõikumised 1,0–1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultraheli dopplerograafia alajäsemete isheemia astme hindamisel

Alajäsemete isheemilise sündroomi raskusaste kõhuaordi ja selle harude oklusioonihaiguste korral on tingitud perifeerse vereringe puudulikkusest ja sõltub oklusiooni või stenoosi lokaliseerimisest, mitmeastmeliste kahjustuste olemasolust, distaalse veresoonte läbitavusest ja kollateraalse vereringe arenguastmest.

Jäsemete veresoonkonnahaiguste raskusastme kliinilise kirjelduse pakkus esmakordselt välja R. Fontaine, kes tuvastas 3 staadiumi: vahelduv lonkamine (I), valu puhkeolekus (II) ja jäsemete gangreen või haavandid (III). Hiljem laiendati seda gradatsiooni, jagades vahelduva lonkamisega patsiendid läbitud vahemaa järgi. See põhimõte on aluseks A. V. Pokrovsky 1979. aastal välja töötatud klassifikatsioonile, mida kasutatakse tänaseni. Selle klassifikatsiooni kohaselt tekib haiguse I staadium - valu alajäsemetes - pärast enam kui 1000 m läbimist; IIA - vahemaa 200–1000 m; IIB - vahemaa 25–200 m; III - vahemaa alla 25 m või valu puhkeolekus; IV - gangreeni või haavandite esinemine jäsemetes.

Alajäsemete isheemiliste ilmingute aste määratakse alajäsemete veresoonte kahjustuse raskusastme ja staadiumi hemodünaamilise efekti summeerimise teel perifeersel tasandil ning seetõttu võivad distaalsete sektsioonide piirkondliku hemodünaamika muutused olla kriteeriumideks alajäsemete isheemia astme hindamisel.

Regionaalse hemodünaamika uuring, mis viidi läbi eraldi patsientidel, kellel esinesid ühe- ja mitmetasandilised oklusioonid sama isheemiaastme juures, näitas, et nende patsientide rühmade vahel ei ole regionaalse hemodünaamika parameetrites usaldusväärset erinevust. Kahtlemata mõjutab tromboossete kahjustuste arhitektoonika kroonilise arteriaalse puudulikkuse kulgu ja kestust. Haiguse staadiumi määrab aga regionaalse vereringe funktsionaalne seisund.

Kliinilises praktikas on alajäsemete isheemia astme hindamise kõige levinum meetod ultraheli dopplerograafia põhiparameetrite (ASD ja ID pahkluu tasandil, LSC) suuruse võrdlemine Dopplerogrammi kujuga. Samal ajal on kasulik võrrelda arteriaalse ja venoosse rõhu parameetreid, mis põhinevad pahkluu tasandil oklusioonijärgse venoosse rõhu (POVD) määramisel ja arvutatud arteriovenoosse indeksi (AVI) arvutamisel, mis arvutatakse järgmise valemi abil: AVI = POVD / ASD x 100%.

POVD määramise meetod on sama mis SSD puhul: kui IV manseti surverõhk pahkluul väheneb, vastavad esimesed pulsilöögid SSD-le ja rõhu edasise languse korral registreeritakse madalsageduslik venoosne müra, mille ilmumise hetk peegeldab POVD väärtust.

Ultraheli andmete võrdlus jalgade naha mikrotsirkulatsiooni uuringuga, mis põhines laserdoppleri tulemustel ja O2 ja CO2 osarõhu transkutaansel jälgimisel, _näitas, _et mõnedel IV staadiumisse klassifitseeritud patsientidel vastavad regionaalsed hemodünaamilised näitajad II staadiumile ning troofilised haavandid tekkisid naha terviklikkuse traumaatilise kahjustuse tagajärjel vereringehäire tingimustes ega olnud tõelised isheemilised haavandid. Seega on alajäsemete isheemia astme hindamine haavandilis-nekrootiliste muutuste korral kõige keerulisem ülesanne, mis nõuab integreeritud lähenemisviisi, mis põhineb makro- ja mikrohemodünaamika seisundi uurimisel.

II staadiumi isheemia korral on segmentaalse süstoolse rõhu languse taustal usaldusväärselt täheldatud POVD ja AVI suurenemist, mis on tingitud arteriaalse vere väljutamisest arterioolidest otse venulitesse, möödudes kapillaaridest. Arteriovenoosse šundi verevoolu otstarbekus seisneb selles, et see soodustab verevoolu kiiruse suurenemist peamistes arterites allapoole oklusiooni taset ja takistab seeläbi nende blokeerimist.

Arteriaalne sissevool, mis väheneb koos isheemiatõve suurenemisega, viib PODV väärtuste languseni. Kuid AVI väärtus, mis peegeldab šunteeriva verevoolu olekut, praktiliselt ei muutu ja suurenev koehüpoksia on jala pehmete kudede vereringe vähenemise tagajärg teise kompensatsioonimehhanismi - mikrotsirkulatsioonisüsteemi laienemise ja vasokonstriktoorsete reaktsioonide pärssimise - kasvava ammendumise taustal.

POVD ja AVI mõõtmine võimaldab meil mõista alajäsemete kroonilise isheemia tekkeprotsesse ja vereringe kompenseerimise mehhanismide teket, mis hõlmavad arteriovenoosset šundi verevoolu ja vasodilatatsiooni mikrotsirkulatsioonisüsteemis.

Mitteinvasiivsete diagnostiliste andmete põhjal isheemia astme hindamisel on vaja arvestada haiguse etioloogiaga. Seega võivad suhkurtõve (nagu ka oblitereeriva endarteriidi ja tromboangiidi) korral hemodünaamilised parameetrid oluliselt erineda ateroskleroosi omadest, eriti suhkurtõve algperioodil, mis on seotud jala arterite domineeriva kahjustusega, kusjuures sääre arterid püsivad pikka aega läbitavuse juures kuni pahkluu tasemeni. Suhkurtõve korral vastavad DI parameetrid pahkluul normile või ületavad seda ning Dopplerogrammide muutused pahkluul ja jalalaba tasemel on ebaolulised ega vasta varvaste isheemiliste kahjustuste raskusastmele. Nendes tingimustes omandavad diagnostilise tähtsuse mikrotsirkulatsiooni uurimise meetodid, nagu laser-Doppler voolumeetria ja O2 _ja CO2 _osarõhu transkutaanne jälgimine.

Algoritm alajäsemete arteriaalsete kahjustustega patsientide uurimiseks

Prehospitaalne skriining võimaldab eristada obstruktiivset perifeersete arterite haigust neuroortopeedilistest häiretest. Arteriaalse haiguse tuvastatud fakt määrab vajaduse perifeersete arterite täieliku mitteinvasiivse uuringu järele, mis võimaldab tuvastada kahjustuse lokaliseerimist ja ulatust, hemodünaamiliste häirete astet ja kahjustuse tüüpi. Kirurgilise ravi vajaduse korral on näidustatud aortoarteriograafiline uuring, et teha kindlaks kirurgilise rekonstruktsiooni teostamise võimalikkus ja vajalik maht.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultraheli mitteinvasiivsete diagnostikameetodite vead ja puudused alajäsemete arterite haiguste korral

Nagu iga teine instrumentaalne diagnostiline meetod, sisaldab ka perifeersete arterite ultraheli-Doppleruuring potentsiaali nii objektiivsete kui ka subjektiivsete diagnostiliste vigade osas. Viimaste hulka kuuluvad uurija kvalifikatsioon ja kogemus, arvutuste täpsus ning pedantsus meetodi kõigi tingimuste järgimisel. Objektiivsed põhjused on üsna mitmekesised ja vajavad eraldi kaalumist.

• Veresoonte uurimise võimatus piki nende pikkust - see on võimalik ainult fikseeritud punktides, mis välistab kahjustuse täpse lokaalse diagnostika. Dupleksskaneerimine lahendab probleemi ainult osaliselt, kuna alajäsemete veresoonte süsteemi üksikud osad, nagu SFA keskmine kolmandik, popliteaalarteri trifurkatsiooniala ja jala arterite proksimaalsed osad, jäävad enamikul katsealustel visualiseerimiseks kättesaamatuks veresoonte sügava asukoha ja nendes piirkondades asuva võimsa lihasmassi tõttu.
• Vererõhu mõõtmise vead alajäsemetes.
  • Ülekaalulistel patsientidel on liigse nahaaluse rasva ja reielihaste massi tõttu mõõdetud segmentaalne süstoolne rõhk ekslikult kõrge, kuna arterite täielikuks kokkusurumiseks on reieluu mansett vaja täis pumbata kõrge rõhu all; sel juhul võivad õla- ja reieluurõhu erinevused ulatuda 50–60%-ni, samas kui otsene punktsioonimõõtmine samadel tasemetel olulisi erinevusi ei näita. Seetõttu on selle patsientide kategooria puhul soovitatav mõõta rõhku sääremarjadele.
  • Diabeedi või kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel võib veresoonte sein olla kaltsiumisooladega nii küllastunud, et see muutub kokkusurumatuks ja seetõttu kaotab segmentaalse süstoolse rõhu mõõtmine selles patsientide kategoorias oma mõtte.
  • Sageli võib sääre ülemises kolmandikus esineda suurenenud rõhk, mis ületab oluliselt reie alumises kolmandikus olevat rõhku ning on seotud luumoodustiste arengu iseärasustega selles piirkonnas ja vajadusega luua suurenenud rõhk kompressioonmansettis.
• Ultraheli dopplerograafia abil jalgade digitaalse rõhu mõõtmisel on raskusi, kuna digitaalse manseti distaalsete sõrmearterite asukoht on harva teostatav. Nendel eesmärkidel kasutatakse tavaliselt fotopletüsmograafiat.
• Hiljuti on näidatud pahkluu segmentaalse süstoolse rõhu mittelineaarset sõltuvust õlavarre rõhust: süsteemse rõhu korral alla 100 ja üle 200 mm Hg oli pahkluu segmentaalne süstoolne rõhk alla normi (kuni 25%) ja vahemikus 100–200 mm Hg oli see võrdne või kõrgem õlavarre rõhust. Seega võib hüpo- ja hüpertensiooni korral rõhuindeks olla väiksem kui üks.

• 5. Doppleri lainekuju tõlgendamisel tuleb vigade vältimiseks meeles pidada, et normaalsetes tingimustes võib pöördverevoolu komponent puududa põlveõndla arterites 10–11% juhtudest, tagumises sääreluu arteris 4% ja jala selja arteris 8%. Dopplerogrammi kolmas komponent säilib kõigil tervetel inimestel niude- ja reieluu arterites, samas kui see võib puududa põlveõndla, tagumises sääreluu ja jala selja arterites vastavalt 22, 4 ja 10%-l. Normaalsetes tingimustes võib 2–3% juhtudest puududa ka ühe säärearteri asukoht nende arengu anatoomiliste iseärasuste (hajusa struktuuri tüüp) tõttu.
• 6. Kompenseeriva kollateraalse vereringe arengu iseärasused, mis korrigeerivad arteriaalset puudulikkust, võivad olla nii valepositiivsete kui ka valenegatiivsete diagnostiliste vigade põhjuseks.
  • A. Hästi arenenud külgmised veresooned, millel on kõrge BFV niude-reieluu tsoonis koos niudearteri oklusiooniga, võivad olla vale diagnoosi põhjuseks.
  • Selliste vigade analüüs näitas, et need põhinevad niude-reielihase tsooni hästi arenenud külgvereringel. Sünkroonse EKG-salvestuse kasutamine võib olla kasulik niudearteri kahjustuste diagnoosimise keerulistel juhtudel.
  • B. Hästi arenenud külgvereringe jala arterite nõgus on sagedane põhjus jala arterite seisundi valepositiivseks hindamiseks ja aortoiliakaalse ja reieluu-popliteaalse tsooni rekonstruktiivsete operatsioonide ekslikeks näidustusteks. See on oluline, kuna kirurgilise ravi efektiivsus sõltub väljavoolutee seisundist, mille funktsiooni täidavad jala arterid. Jäsemete distaalse veresoonkonna vale preoperatiivne diagnostika piirab operatsiooni ainult veresoonte revisiooniga intraoperatiivse angiograafia abil.
  • B. Kollateraalse vereringe dekompensatsioon, eriti mitmetasandiliste kahjustuste korral, raskendab alajäsemete arterite alussegmentide kahjustuste diagnoosimist. Erinevad teadlased on täheldanud 15–17% patsientidest raskusi jalaarterite seisundi hindamisel kõhuaordi ja niudearterite oklusiooni korral, millega kaasneb raske kollateraalse vereringe puudulikkus. Selle probleemi olulisus suureneb patsientidel, kes vajavad korduvaid operatsioone. Nende patsientide arv suureneb rekonstruktiivse veresoontekirurgia laialdase arengu tõttu igal aastal ning korduvad operatsioonid kahjustavad sageli kompenseeriva kollateraalse vereringe radasid.
• 7. Ultraheli Doppleri kasutamisel puudub teave mahulise verevoolu kohta, mis summeerib pea- ja külgkanalid, mistõttu on APS-i oklusioonides SFA kahjustuste diagnoosimine keeruline. Dopplerogrammide kvantitatiivne analüüs pulsatsiooniindeksi ja dumpingfaktori abil on sellises olukorras tundlik ainult 73% patsientidest. Pletüsmograafiliste tehnikate kaasamine mitteinvasiivse diagnostika kompleksi, näiteks mahuline segmentaalne sfügmograafia (mõnikord nimetatakse seda ka "mahulise segmentaalse pletüsmograafiaks"), mis on kantud juhtivate välismaiste kliinikute angioloogialaborite kohustuslikku meetodite loetellu, kuid mida meie riigi spetsialistid teenimatult ignoreerivad, suurendab selle lokalisatsiooni kahjustuste diagnostika tundlikkust 97%-ni.
• 8. Ultraheli dopplerograafia võimekus määrata ainult hemodünaamiliselt olulisi (>75%) kahjustusi ei ole tänapäeva tingimustes enam piisav, kui seoses stenootiliste kahjustuste õrna ja veresooni säästva angioplastilise ravi tulekuga on loodud tingimused ennetavaks raviks, mis on haiguse arengu algstaadiumis efektiivsem.

Seetõttu suureneb vajadus dupleks-skaneerimismeetodi kliinikusse kasutuselevõtu järele märkimisväärselt, võimaldades haigust varajases staadiumis avastada, määrata veresoonte kahjustuse tüüpi ja olemust ning näidustusi ühe või teise ravimeetodi valimiseks enamikul patsientidest ilma eelneva angiograafiata.

• Ultraheli dopplerograafia võimalused GBA kahjustuse, isegi hemodünaamiliselt olulise, määramisel on piiratud ning enamikul patsientidest diagnoositakse GBA kahjustus vaid oletatavalt või juhusliku angiograafilise leiuna. Seetõttu on GBA kahjustuse ja selle hemodünaamilise puudulikkuse astme edukas mitteinvasiivne diagnostika võimalik ainult dupleks-skaneerimise abil.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et ultraheli Doppleri meetodi kasutuselevõtt alajäsemete isheemia kliinilisse diagnostikasse oli oma olemuselt hindamatu ja revolutsioonilise tähtsusega, kuigi ei tohiks unustada meetodi piiranguid ja puudusi. Ultraheli diagnostika diagnostilise tähtsuse edasine suurenemine on seotud nii kogu ultraheli meetodite arsenali kasutamisega kui ka nende integreerimisega teiste mitteinvasiivsete veresoonkonnahaiguste diagnostika meetoditega, võttes arvesse haiguse kliinilist pilti ja etioloogiat iga üksiku patsiendi puhul, uue põlvkonna ultraheliseadmete laialdase kasutamisega, mis rakendavad uusimaid kolmemõõtmelise veresoonte skaneerimise tehnoloogiaid.

Alajäsemete veresoonte kahjustuste diagnostiliste võimaluste hindamine ei pruugi aga olla piisavalt täielik, kuna arteriaalsed kahjustused esinevad sageli koos alajäsemete veenihaigustega. Seetõttu ei saa jalgade kahjustuste ultrahelidiagnostika olla täielik ilma nende ulatusliku venoosse süsteemi anatoomilise ja funktsionaalse seisundi hindamiseta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]