Kiiretoimelised ravimid osteoartriidi raviks

Mitte-narkootilisi valuvaigisteid (näiteks paratsetamooli) kasutatakse MSPVA-de testimisel väljapesemisperioodil sagedamini. Eelmise sajandi 80-90ndatel läbi viidud võrdlevate uuringute tulemused näitavad aga, et paratsetamool võib olla alternatiiv teistele MSPVA-dele, mille valuvaigistav ja põletikuvastane toime on vaieldamatu, osteoartriidi sümptomaatilise ravina kerge kuni mõõduka valusündroomiga patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paratsetamool

Paratsetamooli toimemehhanism on seotud tsüklooksügenaasi (COX)-1 ja -2 oksüdeeritud vormide aktiivsuse vähenemisega kesknärvisüsteemis ja seljaajus.

Osteoartroosi peamine kliiniline sümptom – valu – korreleerub nõrgalt sünoviaalmembraani ja liigesekõhre histoloogiliste muutustega. Lisaks võib osteoartroosi valu põhjustada lisaks sünoviidile ka liigesekapsli, sidemete ja närvilõpmete venitus luuümbrises OF-i kohal, trabekulite mikromurrud, luusisene hüpertensioon ja lihasspasmid. Eelneva põhjal võib järeldada, et osteoartroosi korral ei ole sümptomaatilise aine põletikuvastase toime järele alati vajadust.

MSPVA-de efektiivsuse ja talutavuse võrdlevate uuringute tulemused osteoartroosiga patsientidel näitavad valdaval enamusel juhtudest liigesesündroomi mõõdukat positiivset dünaamikat. Näiteks V. C. Tysoni ja A. Glynne'i (1980) andmetel täheldasid patsiendid enne ibuprofeeni või benoksaprofeeniga ravi 100 mm VAS-il tajutavat valu keskmiselt 55 mm tasemel ja pärast 4-nädalast ravi 34 mm tasemel, st dünaamika oli vaid 21%. Teistes uuringutes märgiti, et MSPVA-ravi taustal kõikus liigesesündroomi näitajate dünaamika 10–20% vahel ning sama erinevus (st 10–20%) registreeriti põhirühma ja platseeborühma tulemuste vahel. Tavaliselt täheldavad osteoartriidiga patsiendid 100 mm VAS-il esialgset valu väärtust 40–60 mm tasemel, mis MSPVA-ravi kuuri taustal väheneb 25–45 mm-ni. Seetõttu pole üllatav, et paljudel patsientidel on "lihtsad" valuvaigistid mitte vähem tõhusad kui MSPVA-d.

Erineva raskusastmega põlveliigese osteoartriidiga patsientide ravi paratsetamooliga oli efektiivne 30%-l neist, sealhulgas patsientidel, kes võtsid enne uuringut MSPVA-sid.

JD Bradley jt (1991) võrdlesid paratsetamooli ja ibuprofeeni efektiivsust topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus patsientidel, kellel esines väljendunud gonartroos ja mõõdukad liigesemuutused röntgenülesvõtetel. Autorid leidsid, et ibuprofeeni "põletikuvastase" annuse (2400 mg/päevas) efektiivsus ei erinenud ibuprofeeni "valuvaigistavast" annusest (1200 mg/päevas), samuti paratsetamooli efektiivsusest annuses 4000 mg/päevas. Lisaks ei erinenud uuritud parameetrite dünaamika ibuprofeeni "põletikuvastase" annuse mõjul patsientidel, kellel esinesid sünoviidi kliinilised tunnused (turse, efusioon), paratsetamooliga ravitud patsientidest. Sarnaseid tulemusi said ka J. Stamp jt (1989), kes võrdlesid paratsetamooli ja flurbiprofeeni efektiivsust ja talutavust osteoartriidiga patsientidel.

JH Williams jt (1993) viisid läbi kaheaastase topeltpimeda platseebokontrolliga võrdleva uuringu paratsetamooli 0,65 g 4 korda päevas ja naprokseeni 375 mg 2 korda päevas efektiivsuse kohta. 178 randomiseeritud patsiendist lõpetas uuringu ainult 62, kusjuures paratsetamooli rühmas oli uuringust väljalangejate arv veidi suurem kui naprokseeni rühmas. Uuringus osalemise teadliku nõusoleku tühistamiste suur protsent on tõenäoliselt tingitud mõlema ravimi suboptimaalsetest annustest. Paratsetamooli ja naprokseeni efektiivsus ja talutavus ei erinenud.

Paratsetamooli 3 g päevase annuse ja paratsetamooli 3 g päevase annuse ja kodeiini 180 mg päevase annuse kombinatsiooni efektiivsust võrdlev uuring lõpetati vaatamata tugevamale valuvaigistavale toimele. Uuringu ennetähtaegse lõpetamise põhjuseks oli paratsetamooli/kodeiini võtvatel patsientidel esinenud kõrvaltoimete suur esinemissagedus.

P. Seidemanni jt (1993) andmetel oli valuvaigistav toime selgem, kui paratsetamoolile (4 g päevas) lisati naprokseeni annuses 0,5 või 1 g päevas ning see kombinatsioon ei olnud efektiivsuselt halvem kui naprokseeni monoteraapia annuses 1,5 g päevas. Kuigi need andmed vajavad kinnitamist, näitavad need paratsetamooli terapeutilise annuse kombineerimise otstarbekust väikese annuse naprokseeniga.

KD Brandti (2000) andmetel on 40–50%-l osteoartriidiga patsientidest paratsetamooliga võimalik liigesevalu tõhusalt kontrolli alla saada, kuid lihtsate valuvaigistite valuvaigistavat toimet konkreetsel patsiendil ei ole võimalik ennustada.

Paratsetamooli peamine eelis võrreldes teiste MSPVA-dega on selle madalam toksilisus seedetraktile. Ravimi üledoos (üle 10 g/päevas) on aga seotud maksatoksilisusega. Rootsis läbi viidud populatsiooniuuring näitas, et paratsetamooli maksatoksilisusega seotud hospitaliseerimiste esinemissagedus oli 2 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Maksakahjustusega patsientidel täheldatakse maksatoksilisust paratsetamooli võtmisel tavalistes terapeutilistes annustes (kuni 4 g/päevas). Kliiniliste vaatluste tulemused näitavad, et kroonilise alkoholismiga patsientidel tekib maksatoksilisus paratsetamooliga ravi ajal annuses < 10 g/päevas. Kõrvaltoimete vältimiseks tuleks paratsetamooli määrata minimaalses annuses, mis võimaldab saavutada terapeutilise efekti, ja seda ei tohiks soovitada alkoholismiga inimestele.

Paratsetamool ei inhibeeri neeruepiteelis prostaglandiinide sünteesi, kuid üks katse näitas selle tropismi neerupapillide suhtes, millega kaasneb metaboliitide liigne akumuleerumine papillaarses koes, mis on seotud paratsetamoolile iseloomuliku papillaarse nekroosi tekkega. Kirjanduse andmed näitavad neerude kõrvaltoimete teket paratsetamooli üledoosi korral. TG Murray jt (1983) ei leidnud seost kroonilise neerupuudulikkuse (KNP) ja valuvaigistite kasutamise vahel. TV Perneger jt (1994) avaldasid uuringu tulemused kroonilise neerupuudulikkuse tekkeriski kohta käsimüügis olevate valuvaigistite võtmisel. Nende andmete kohaselt kahekordistab paratsetamooli kumulatiivne annus üle 1000 tableti kroonilise neerupuudulikkuse tekkeriski. Samal ajal väidavad uuringu autorid, et need tulemused näitavad seose puudumist atsetüülsalitsüülhappe kasutamise ja kroonilise neerupuudulikkuse tekke vahel. TV Pernegeri ja kaasautorite andmed on küsitavad ja vajavad kinnitamist. Riiklik Neerufond soovitab paratsetamooli eelistatud valuvaigistina neerufunktsiooni häirega patsientidele.

Samal ajal näitasid CM Foredi jt (2001) Rootsi rahvastikuregistri uuringu tulemused aastatel 1996–1998, et paratsetamooli, atsetüülsalitsüülhappe või mõlema ravimi regulaarne tarvitamine suurendab kroonilise neerupuudulikkuse tekkeriski. Autorid rõhutavad, et varasem neeruhaigus või süsteemne patoloogia on soodustavad tegurid. Kokku uuriti 926 äsja diagnoositud neerupuudulikkusega patsienti ja 998 kontrollrühma isikut, kellest vastavalt 918 ja 980-l oli vajalik dokumentatsioon. Neerupuudulikkusega patsientidest võtsid regulaarselt atsetüülsalitsüülhapet ja paratsetamooli vastavalt 37% ja 25%, kontrollrühmas aga 19% ja 12%. Neerupuudulikkuse tekke suhteline risk suurenes koos tarvitamise kestuse ja ravimite annuse suurenemisega, mis oli paratsetamooli kui atsetüülsalitsüülhapet tarvitanud patsientidel konstantsem, kuid autorid ei saanud välistada soodustavate tegurite rolli.

Paratsetamool ei mõjuta trombotsüütide funktsiooni ja seetõttu võib seda soovitada antikoagulante võtvatele osteoartriidiga patsientidele eelistatud ravimina.

Paratsetamool võib pikendada varfariini poolväärtusaega, peamiselt patsientidel, kes võtavad viimast annuses üle 10 mg/ööpäevas. Seetõttu on varfariini koos paratsetamooliga võtvatel patsientidel vaja hoolikalt jälgida protrombiiniaega.

Narkootilisi valuvaigisteid ei soovitata osteoartriidiga patsientidele. Kuna kõrvaltoimete (iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, uriinipeetus, segasus, unisus, vaimne ja füüsiline sõltuvus jne) oht on suur, kasutatakse oopiumi derivaate osteoartriidi korral ainult erilistes kliinilistes olukordades.

Tramadool

Tramadool on suhteliselt uus valuvaigisti, sünteetiline opioidravim, millel on kaks toimemehhanismi:

• interakteerub c-opioidretseptoritega,
• pärsib norepinefriini ja serotoniini imendumist.

Valuvaigistina on tramadool 100 mg efektiivsem kui kodeiin 60 mg ning võrreldav kodeiini kombinatsioonidega atsetüülsalitsüülhappe või paratsetamooliga. Kahe nädala pikkuses võrdlevas uuringus, milles uuriti tramadooli (300 mg/päevas) ja dekstropropoksüfeeni (300 mg/päevas) 264 osteoartriidiga patsiendil, täheldati kahjustatud liigeste valu tugevuse vähenemist 70%-l tramadooliga ravitud patsientidest ja 50%-l dekstropropoksüfeeniga ravitud patsientidest. Esimene põhjustas aga rohkem kõrvaltoimeid (peamiselt iiveldust/oksendamist, pearinglust). Topeltpimeda, randomiseeritud võrdleva uuringu kohaselt, milles uuriti tramadooli (300 mg/päevas) ja diklofenaki (150 mg/päevas) efektiivsust 60 osteoartriidiga patsiendil, oli ravi 1. ja 4. nädala lõpus valu vähenemine kahjustatud liigestes mõlemas rühmas sama; Selles uuringus teatati ka suuremast hulgast kõrvaltoimetest tramadoolravi puhul (23 juhtu) võrreldes diklofenakraviga (2 juhtu). SF Roth (1995) avaldas platseebokontrolliga tramadooli uuringu tulemused 50 osteoartriidiga patsiendil, kellel oli valu endiselt vaatamata MSPVA-dele. Tramadoolravi oli platseebost efektiivsem, kuid sellega kaasnes suurem arv kõrvaltoimeid, peamiselt iiveldus, kõhukinnisus ja unisus.

Tramadooli määramisel soovituslikes annustes ei ole täheldatud tõsiseid kõrvaltoimeid (hingamisdepressioon). Düspepsia riski vähendamiseks on soovitatav tramadooli annust 4-5 päeva jooksul sihtväärtuseni tiitrida, alustades 50 mg-st päevas. D. Choquette jt (1999) soovitavad osteoartriidiga patsientidele tramadooli määrata ainult MSPVA-de ja paratsetamooli ebaefektiivsuse või talumatuse korral.

Kodeiin ja dekstropropoksüfeen

Kodeiin ja dekstropropoksüfeen on sünteetilised opioidid, mida osteoartriidi ravis sageli kasutatakse koos MSPVA-de ja/või paratsetamooliga, hoolimata nende võimest tekitada sõltuvust. Võrdlevas uuringus oli paratsetamooli kombinatsioon annuses 2 g/päevas ja dekstropropoksüfeeni kombinatsioon annuses 180 mg/päevas osteoartriidiga patsientidel efektiivsem kui paratsetamool (3 g/päevas) ja kodeiin (180 mg/päevas). Teises uuringus leiti, et patsiendid talusid dekstropropoksüfeeni ja paratsetamooli paremini kui dihüdrokodeiini. RI Shorr jt (1992) andmetel oli aga reieluumurdude risk eakatel patsientidel, kes said kodeiini või dekstropropoksüfeeni, 1,6 (95% usaldusvahemikud (CI) = 1,4–1,9) ning kodeiini või dekstropropoksüfeeni kombinatsioon psühhotroopsete ravimitega (rahustid, antidepressandid jne) suurendas luumurdude riski 2,6-ni (95% CI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]