Membraan

Diafragma (diafragma, sm phrenicus) on liikuv lihas-kõõluseline vahesein rindkere- ja kõhuõõnte vahel. Diafragmal on kuplikujuline kuju siseorganite asukoha ja rindkere- ja kõhuõõnte rõhuerinevuse tõttu. Diafragma kumer külg on suunatud rindkereõõnde, nõgus külg allapoole, kõhuõõnde. Diafragma on peamine hingamislihas ja kõhupressi kõige olulisem organ. Diafragma lihaskimbud paiknevad piki perifeeriat, neil on kõõluse või lihase algus alumiste roidete luulisel osal või ribide kõhredel, mis ümbritsevad rindkere alumist ava, rinnaku ja nimmelülide tagumisel pinnal. Ülespoole, diafragma keskele koondudes, liiguvad lihaskimbud kõõluse keskmesse (centrum tendineum). Päritolu järgi eristatakse diafragma nimme-, ribide- ja rinnakuosa. Diafragma nimmeosa (pars lumbalis) lihaskimbud algavad nimmelülide esipinnalt, moodustades parema ja vasaku crura (crus dextrum et crus snistrum), samuti mediaalsest ja lateraalsest kaarsidemest. Mediaalne kaarside (lig. arcuatum mediale) ulatub üle suure nimmelihase (psoas major) 1. nimmelüli külgpinna ja 2. nimmelüli ristjätke tipu vahele. Külgmine kaarside (lig. arcuatum laterale) kulgeb risti ees mööda nimmelülide nelinurklihast ja ühendab 11. nimmelüli ristjätke tippu 12. roidega.

Diafragma nimmeosa parempoolne crura on rohkem arenenud ja algab 1.-4. nimmelülide kehade esipinnalt. Vasakpoolne crura algab esimeselt kolmelt nimmelülilt. Diafragma parem ja vasak crura on altpoolt läbi põimunud selgroo eesmise pikisuunalise sidemega. Ülalpool ristuvad nende crura lihaskimbud 1. nimmelüli keha ees, piirates aordi ava (hiatus aorticus). Sellest avausest läbivad aort ja rindkere (lümfi)juha. Diafragma aordi ava servad on piiratud kiuliste kiudude kimpudega - see on keskmine kaarside (lig. arcuatum medianum). Kui diafragma crura lihaskimbud tõmbuvad kokku, kaitseb see side aorti kokkusurumise eest. Aordi ava kohal ja vasakul ristuvad diafragma parema ja vasaku crura lihaskimbud uuesti ja seejärel lahknevad uuesti, moodustades söögitoru ava (hidtus esophageus). Selle ava kaudu liigub söögitoru koos vagusnärvidega rinnaõõnest kõhuõõnde. Diafragma parema ja vasaku crura lihaskimpude vahel läbivad vastavad sümpaatilised tüved, suured ja väikesed seljaaju närvid, samuti asego veenid (paremal) ja hemiasügo veenid (vasakul).

Diafragma nimme- ja ribide vahel on mõlemal pool kolmnurkne lihaskiududeta ala - nn nimme-riide kolmnurk. Siin eraldavad kõhuõõnt rindkereõõnest ainult õhukesed kõhuõõnesisese ja rindkeresisese fastsia ning seroosmembraanid (kõhukelme ja pleura). Selle kolmnurga sisse võivad tekkida diafragma songad.

Diafragma ribidevaheline osa (pars costalis) algab kuue või seitsme alumise ribi sisepinnalt eraldi lihaskimpudega, mis on kiilutud põiki kõhulihase hammaste vahele.

Diafragma rinnakuosa (pars sternalis) on kõige kitsam ja nõrgim, alustades rinnaku tagumisest pinnast.

Rinnaku ja diafragma ribide vahel on ka kolmnurksed alad - rinnakukolmnurgad, kus, nagu märgitud, on rindkere fastsiat ja kõhuõõnt teineteisest eraldanud ainult intratorakaalne ja intraabdominaalne fastsiat ning seroosmembraanid (pleura ja kõhukelme). Siin võivad tekkida ka diafragma songad.

Paremal asuva diafragma kõõluselises keskosas on alumise õõnesveeni (foramen venae cavae) ava, mille kaudu see veen läbib kõhuõõnest rindkereõõnde.

Diafragma funktsioon: diafragma kokkutõmbumisel selle kuppel lameneb, mis viib rindkereõõne suurenemiseni ja kõhuõõne vähenemiseni. Kõhulihastega samaaegselt kokku tõmbudes aitab diafragma suurendada kõhuõõne siserõhku.

Diafragma innervatsioon: diafragma närv (CIII-CV).

Diafragma verevarustus: ülemised ja alumised diafragma arterid, tagumised roietevahelised arterid (almised).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diafragma haigused

Diafragma kahjustus võib tekkida rindkere ja kõhu läbistavate haavade ning kinnise trauma korral, peamiselt transpordi või katatrauma (kõrgelt kukkumise) korral. Selle vigastuse taustal ei ole diafragma kahjustus alati kliiniliselt kindlaks määratud, kuid kõigil rindkere ja kõhu kahjustuse juhtudel tuleb diafragmat kindlasti uurida ning tuleb meeles pidada, et 90–95% kinnise trauma juhtudest on kahjustatud vasakpoolne kuppel.

Diafragma kõige levinum patoloogia on song. Lokalisatsiooni järgi on olemas diafragma kupli ja söögitoru ava songad. Sümpaatilise tüve lõhe, alumise õõnesveeni ja roietevahelise närvi ava songad on äärmiselt haruldased, kuid need ei anna kliinilisi tunnuseid ja on sagedamini operatiivne leid. Päritolu järgi jagunevad songad kaasasündinud ja omandatud, mille puhul esineb rebenemata jätmist. Kliinilised ilmingud sõltuvad songa ava suurusest ja selle kaudu rindkereõõnde väljuvatest kudedest. Väikese suuruse ja ainult omentumi prolapsi korral ei pruugi songal kliinilisi ilminguid olla. Kõige ägedamad on diafragma kupli kägistatud songad (söögitoru ava songad ei ole kunagi kägistatud): äkiline terava valu hoog ülakõhus ja rinnus, võib esineda isegi valušokk, südamepekslemine, õhupuudus, oksendamine koos soole kägistamisega - soolesulguse tunnused.

Diafragma kupli libisevad songad on enamasti traumaatilise tekkega, kuid võivad tekkida ka diafragma arengupeetuse korral, lokaliseerudes nimme- ja ribide kolmnurga piirkonnas, tavaliselt vasakul (Bogdaleki song), millega kaasneb kaks sündroomi: seedetrakti ja kardiorespiratoorne või nende kombinatsioon. Seedetrakti sündroom avaldub valuna ülakõhus ja hüpohondriumis (tavaliselt vasakul), rinnus, kiirgudes ülespoole - kaela, käsivarde, abaluu alla, kõhnumise, oksendamise, mõnikord vere lisandiga, paradoksaalse düsfaagiana (tahke toit väljub vabalt ja vedelik jääb kinni koos järgneva oksendamisega). Mao rindkereõõnde prolapsi korral võib esineda mao verejooks. Kardiorespiratoorne sündroom avaldub tsüanoosi, õhupuuduse, südamepekslemise näol, mis intensiivistub pärast söömist, füüsilist pingutust, küürus asendis. Rindkere füüsilise läbivaatuse käigus võib esineda löökheli muutust (tümpaniit või tuimus), hingamise nõrgenemist või puudumist alumistes lobides, soolehääli jne.

Diafragma ava songadega kaasneb valu ja põletustunne ülakõhus ja rinnaku taga, kõrvetised, röhitsus, regurgitatsioon ja mõnikord düsfaagia. Sümptomid intensiivistuvad pärast söömist, horisontaalasendis ja keha painutamisel. Võib tekkida Seni sündroom: söögitoru ava songa, sapikivitõve ja käärsoole divertikuliidi kombinatsioon. Harva võib esineda diafragma lõdvestumist: kaasasündinud, mis on põhjustatud lihaste alaarengust, ja omandatud, mis on tekkinud diafragma põletikuliste protsesside või diafragma närvi kahjustuse käigus. Sellega kaasneb valu ülakõhus ja hüpohondriumis, õhupuudus, südamepekslemise hood, raskustunne pärast söömist, röhitsus, iiveldus, kõhukinnisus, nõrkus. Patsientidel esineb sageli korduv alumiste lobude kopsupõletik.

Uuringukompleks peaks hõlmama: kopsude ja kõhu röntgenograafiat, vastavalt näidustustele viiakse läbi uuring mao ja soolte kontrasteerimisega baariumsuspensiooni ja pneumoperitoneumiga (ettevaatlikult, pleuraõõne punktsiooni või rindkere läbivaatuse valmiskomplektiga), laparoskoopia või torakoskoopia kunstliku pneumotooraksiga, FGDS. Uuringu eesmärk ei ole mitte ainult diafragma patoloogia kindlakstegemine, vaid ka söögitoru kasvajate, maksa ja põrna kasvajate ja tsüstide diferentsiaaldiagnostika.

Taktika: ravi on kirurgiline, uuring on keerukas, seetõttu tuleb patsient hospitaliseerida rindkereosakonnas, harvemini kõhuõõne kirurgia osakonnas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]