Eksudaadi ja transudaadi diferentsiaaldiagnostika

Pleuraefusioon on patoloogilise vedeliku kogunemine pleuraõõnde, mis on tingitud põletikulistest protsessidest külgnevates organites või pleura kihtides või vereplasma kolloidse osmootse rõhu ja kapillaaride hüdrostaatilise rõhu vahelise suhte häirest.

Põletikulise päritoluga pleuravedelik on eksudaat. Vedelik, mis on kogunenud vereplasma kolloid-osmootse rõhu ja kapillaarides oleva hüdrostaatilise rõhu vahelise suhte rikkumise tõttu, on transudaat.

Pärast pleura vedeliku saamist on vaja kindlaks teha, kas efusioon on eksudaat või transudaat, olenevalt värvusest, läbipaistvusest, suhtelisest tihedusest, biokeemilisest ja tsütoloogilisest koostisest.

Pleuraefusiooni ja transudaadi diferentsiaaldiagnostilised erinevused

Märgid	Eksudaat	Transudaat
Haiguse algus	Vürtsikas	Järkjärguline
Rindkerevalu esinemine haiguse alguses	Tüüpiline	Mitte tüüpiline
Suurenenud kehatemperatuur	Tüüpiline	Mitte tüüpiline
Üldised laboratoorsed põletiku tunnused (suurenenud ESR, "biokeemiline põletiku sündroom"*)	Iseloomulik ja väga väljendunud	Mitte tüüpiline, mõnikord võivad esineda üldised laboratoorsed põletiku tunnused, kuid reeglina on need nõrgalt väljendunud
Vedeliku välimus	Hägune, mitte päris läbipaistev, intensiivse sidrunkollase värvusega (seroosne ja seroos-fibrinoosne eritis), sageli hemorraagiline, võib olla mädane, roiskunud ja ebameeldiva lõhnaga.	Läbipaistev, kergelt kollakas, mõnikord värvitu vedelik, lõhnatu
Pleura vedeliku välimuse muutus pärast püstitõusmist	See muutub häguseks, välja langeb enam-vähem ohtralt fibriinihelbeid. Seroosne-mädane eritis jaguneb kaheks kihiks (ülemine - seroosne, alumine - mädane). Efusioon hüübib seistes.	Jääb läbipaistvaks, setteid ei teki või on väga õrn (pilve kujul), ei kaldu kalgenduma
Valgusisaldus	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 Ü/l või > 1,6 g/l	< 200 Ü/l või < 1,6 g/l
Pleuravedeliku valk/plasmavalk	> 0,5	< 0,5
Pleuravedeliku LDH/plasma LDH	> 0,6	< 0,6
Glükoosi tase	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/l
Pleura vedeliku tihedus	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Efusioonkolesterool/seerumi kolesterool	> 0,3	< 0,3
Rivalta test**	Positiivne	Negatiivne
Pleura vedeliku valgeliblede arv	> 1000 1 mm3 -s	< 1000 1 mm3- s
Punaste vereliblede arv pleura vedelikus	Muutuja	< 5000 1 mm3 -s
Pleura vedeliku sette tsütoloogiline uuring	Neutrofiilne leukotsütoos domineerib	Väike kogus desquamated mesotheliumi

Märkused:

* biokeemiline põletikusündroom - seromukoidi, fibriini, haptoglobiini, siaalhapete sisalduse suurenemine veres - põletikulise protsessi mittespetsiifilised näitajad;

** Rivalta test - test valgu olemasolu määramiseks pleuravedelikus: klaassilindris olev vesi hapestatakse 2-3 tilga 80% äädikhappega, seejärel tilgutatakse testitav pleuravedelik tilkhaaval saadud lahusesse. Kui tegemist on eksudaadiga, siis iga tilga järel vees tekib sigaretisuitsu kujuline pilv; transudaadi korral see jälg puudub.

Pärast efusiooni olemuse (eksudaat või transudaat) kindlaksmääramist on soovitatav arvestada eksudaadi ja transudaadi kõige levinumate põhjustega, mis teatud määral hõlbustab pleuraefusioonide edasist eristamist.

Eksudaadi olemust ei määra mitte ainult mitmesugused põhjused, vaid ka efusiooni kogunemise ja resorptsiooni suhe, selle olemasolu kestus:

• mõõdukas efusioon ja selle hea resorptsioon - fibriinne pleuriit;
• eritis ületab eksudaadi imendumist - seroosne või seroos-fibrinoosne pleuriit;
• eksudaadi nakatumine mädase mikroflooraga - mädane pleuriit (pleura emüema);
• resorptsiooni kiirus ületab eksudatsiooni kiirust - adhesioonide teke resorptsiooni ajal;
• kartsinomatoos, pleura mesotelioom, kopsuinfarkt ja trauma, pankreatiit, hemorraagiline diatees, antikoagulantide üledoos - hemorraagiline efusioon;
• allergiliste protsesside ülekaal - eosinofiilne eksudaat;
• kasvaja või tuberkuloosse kahjustuse tõttu tekkinud rindkere kanali trauma - küloosne eritis;
• krooniline pikaajaline eksudatiivse pleuriidi kulg, eriti tuberkuloosi korral - kolesterooli efusioon.

Pleuraefusiooni põhjused (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, muudetud kujul)

Efusiooni tüüp	Peamised põhjused	Harvemad põhjused
Transudaat	Kongestiivne südamepuudulikkus	Nefrootiline sündroom (glomerulonefriit, neeruamüloidoos jne); maksatsirroos; müksedeem, peritoneaaldialüüs
Põletikulised nakkuslikud eritised	Parapneumooniline efusioon; tuberkuloos; bakteriaalsed infektsioonid	Subfreeniline abstsess; Intrahepaatiline abstsess; Viirusinfektsioon; Seeninfektsioonid
Põletikulised mittenakkuslikud eritised	Kopsuemboolia	Süsteemsed sidekoehaigused; pankreatiit (ensümaatiline pleuriit); ravimreaktsioonid; asbestoos; infarktijärgne Dressleri sündroom; kollase küüne sündroom*; ureemia
Kasvaja eritised	Vähi metastaasid; leukeemia	Mesotelioom; Meigsi sündroom"
Hemotoraaks	Trauma; vähi metastaasid; pleura kartsinomatoos	Spontaanne (hemostaasi häirete tõttu); pleura adhesioonides oleva veresoone rebend koos spontaanse pneumotooraksiga; aordi aneurüsmi rebend pleuraõõnde
Külotoraaks	Lümfoom; rindkere juha vigastus; kartsinoom	Lümfangioleiomüomatoos

Märkused:

* „Kollaste küünte“ sündroom on lümfisüsteemi kaasasündinud hüpoplaasia: seda iseloomustavad paksenenud ja kõverdunud kollased küüned, primaarne lümfiturse ning harvemini eksudatiivne pleuriit ja bronhektaasia.

** Meigsi sündroom – pleuriit ja astsiit munasarjavähi korral.

Tuberkuloosne pleuriit

Tuberkuloos on eksudatiivse pleuriidi sagedane põhjus. Kõige sagedamini tekib tuberkuloosne pleuriit mõne kopsutuberkuloosi kliinilise vormi (dissemineerunud, fokaalne, infiltratiivne), bronhoadeniidi või primaarse tuberkuloosikompleksi taustal. Harvadel juhtudel võib tuberkuloosne eksudatiivne pleuriit olla kopsutuberkuloosi ainus ja primaarne vorm. AG Homenko (1996) andmetel on tuberkuloosse pleuriidi kolm peamist tüüpi: allergiline, perifokaalne ja pleura tuberkuloos.

Allergiline pleuriit

See on hüperergiline. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised tunnused:

• äge algus koos valu rinnus, kõrge kehatemperatuuri, eksudaadi kiire kogunemisega, tugeva õhupuudusega;
• kiire positiivne dünaamika (eksudaat imendub kuu aja jooksul, harva kauem);
• suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes, mis põhjustab positiivse tuberkuliinitesti;
• eosinofiilia perifeerses veres ja ESR-i märkimisväärne suurenemine;
• eksudaat on valdavalt seroosne (varajases staadiumis võib see olla seroos-hemorraagiline), sisaldab suurt hulka lümfotsüüte, mõnikord eosinofiile;
• sageli kombineerituna teiste hüperergilise reaktsioonivõime põhjustatud ilmingutega - polüartriit, nodosum erüteem;
• Mycobacterium tuberculosis'e puudumine pleuraefusioonis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifokaalne pleuriit

Põletikuline protsess pleura kihtides kopsutuberkuloosi korral - fokaalne, infiltratiivne, kavernoosne. Perifokaalne pleuriit tekib eriti kergesti kopsutuberkuloosi fookuse subpleuraalse asukoha korral. Perifokaalse pleuriidi tunnused on:

• pikaajaline, sageli korduv eksudatiivse pleuriidi kulg;
• suure hulga pleura adhesioonide moodustumine resorptsioonifaasis;
• eksudaadi seroosne iseloom suure hulga lümfotsüütide ja suure lüsosüümi sisaldusega;
• mükobakterite puudumine eritises;
• ühe tuberkuloosse kopsukahjustuse vormi (fokaalne, infiltratiivne, kavernoosne) olemasolu, mis diagnoositakse röntgenuuringu meetodil pärast esialgset pleura punktsiooni ja eksudaadi evakueerimist;
• tugevalt positiivsed tuberkuliinitestid.

Pleura tuberkuloos

Tuberkuloosse protsessi otsene pleura kahjustus võib olla tuberkuloosi ainus ilming või esineda koos teiste kopsutuberkuloosi vormidega. Pleura tuberkuloosi iseloomustab mitmete väikeste koldete ilmumine pleuralehtedele, kuid võimalikud on ka suured kolded kaseoosse nekroosiga. Lisaks tekib pleura eksudatiivne põletikuline reaktsioon koos efusiooni kogunemisega pleuraõõnde.

Pleura tuberkuloosi kliinilised tunnused:

• haiguse pikaajaline kulg koos püsiva efusiooni kogunemisega;
• eksudaat võib olla seroosne, suure hulga lümfotsüütide ja lüsosüümiga (pleuriidi tekkega pleura külvamise ja mitmete fookuste moodustumise tõttu) või neutrofiilidega (üksikute suurte fookuste kaseoosse nekroosiga). Laialt levinud kaseoossete pleura kahjustuste korral muutub eksudaat seroosselt mädaseks või mädaseks (väga ulatuslike kahjustustega) suure hulga neutrofiilidega;
• Mycobacterium tuberculosis tuvastatakse pleuraefusioonis nii mikroskoopia abil kui ka eksudaadi külvamise teel.

Laialt levinud pleura kaseoosse nekroosi, pleura suurte tuberkulooskollete lagunemise ja eksudaadi resorptsiooni mehhanismide blokeerimise korral võib tekkida mädane tuberkuloosne pleuriit (tuberkuloosne empyem). Sellisel juhul domineerib kliinilises pildis väga väljendunud joobesündroom: kehatemperatuur tõuseb 39 °C-ni ja üle selle; ilmneb tugev higistamine (eriti iseloomulik on tugev higistamine öösel); patsiendid kaotavad kaalu. Iseloomulikud on õhupuudus, märkimisväärne nõrkus, valu küljes, väljendunud leukotsütoos perifeerses veres, suurenenud erütrotsüütide settimine (ESR), sageli lümfopeenia. Pleura punktsioonil ilmneb mädane eritis.

Pleura tuberkuloosne empüem võib olla keeruline bronhopleuraalse või rindkere fistuli moodustumisega.

Tuberkuloosse pleuriidi diagnoosimisel on suur tähtsus järgmistel andmetel: anamneesi andmed (kopsutuberkuloosi või muu lokaliseerimise esinemine patsiendil või lähisugulastel), Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamine eksudaadis, tuberkuloosi ekstrapleuraalsete vormide tuvastamine, pleura biopsia ja torakoskoopia andmete spetsiifilised tulemused. Pleura tuberkuloosi iseloomulikeks tunnusteks torakoskoopias on hirssilaadsed tuberkulid parietaalsel pleural, ulatuslikud kaseoosi piirkonnad ja väljendunud kalduvus pleura adhesioonide tekkeks.

Parapneumooniline eksudatiivne pleuriit

Bakteriaalsed kopsupõletikud komplitseeruvad eksudatiivse pleuriidiga 40% patsientidest, viiruslikud ja mükoplasmaatilised 20% juhtudest. Streptokokk- ja stafülokokk-kopsupõletikud on eriti sageli komplitseeritud eksudatiivse pleuriidi tekkega.

Parapneumoonilise eksudatiivse pleuriidi peamised iseloomulikud tunnused on:

• äge algus koos tugeva valuga rinnus (enne efusiooni ilmnemist), kõrge kehatemperatuur;
• parempoolsete efusioonide ülekaal;
• oluliselt suurem kahepoolsete efusioonide sagedus võrreldes tuberkuloosse eksudatiivse pleuriidiga;
• eksudatiivse pleuriidi teke diagnoositud kopsupõletiku taustal ja radioloogiliselt määratud kopsupõletiku fookus kopsu parenhüümis;
• suur hulk neutrofiile sisaldavaid mädaseid eritisi, kuid varajase ja piisava antibakteriaalse ravi korral võib eritis olla valdavalt lümfotsütaarne. Mõnedel patsientidel on võimalik hemorraagiline eritis, üksikjuhtudel - eosinofiilne või kolesterooli efusioon;
• märkimisväärne leukotsütoos perifeerses veres ja ESR-i suurenemine üle 50 mm h (sagedamini kui teiste pleuriidi etioloogiate korral);
• positiivse efekti kiire ilmnemine piisava antibakteriaalse ravi mõjul;
• patogeeni tuvastamine efusioonis (eksudaadi külvamine teatud toitainekeskkondadele), eksudatiivse pleuriidi mükoplasma olemust kinnitab mükoplasma antigeenide antikehade tiitrite suurenemine veres.

Seenhaiguste eksudatiivne pleuriit

Seente põhjustatud pleuraefusioonid moodustavad umbes 1% kõigist efusioonidest. Seente eksudatiivne pleuriit tekib peamiselt inimestel, kellel on märkimisväärne immuunsüsteemi kahjustus, samuti neil, kes saavad ravi immunosupressantide, glükokortikoididega ja suhkurtõvega patsientidel.

Eksudatiivset pleuriiti põhjustavad järgmised seeneliigid: aspergillid, blastomütseedid, koktsidioidsed seened, krüptokokid, histoplasma, aktinomütseedid.

Seen-eksudatiivne pleuriit sarnaneb oma kulult tuberkuloosiga. Tavaliselt kaasneb pleuraefusioon kopsu parenhüümi seeninfektsiooniga fokaalse kopsupõletiku, infiltratiivsete muutuste, abstsesside ja isegi lagunevate õõnsuste kujul.

Seeneeksudatiivse pleuriidi korral on pleuraefusioon tavaliselt seroosne (serofibrinoosne), lümfotsüütide ja eosinofiilide märgatava ülekaaluga. Kui subkapsulaarne abstsess tungib pleuraõõnde, muutub efusioon mädaseks.

Seente eksudatiivse pleuriidi diagnoosi kinnitab seenmitsellide korduv tuvastamine pleuravedelikus, rögas, samuti seenekultuuri korduv isoleerimine eksudaadi külvamisel, pleura biopsias, rögas ja fistulist mäda võtmisel. K. S. Tjuhtini ja S. D. Poletajevi andmetel isoleeritakse seenekultuur eksudaadist 100%-l blastomükoosiga patsientidest, 40–50%-l krüptokokoosiga patsientidest, 20%-l koktsidioidomükoosiga patsientidest ja peaaegu kõigil juhtudel pleura biopsia külvamisel.

Lisaks on seente eksudatiivse pleuriidi diagnoosimisel suur tähtsus vereseerumi ja eritise uurimise seroloogilistel meetoditel - antikehade kõrge tiiter komplemendi sidumise reaktsioonis, aglutinatsiooni-sadestumise reaktsioonis teatud seente antigeenidega. Antikehi saab tuvastada ka immunofluorestsents- ja radioimmunoloogiliste meetodite abil. Positiivsetel nahatestidel vastava seene allergeenide sissetoomisega võib olla teatud diagnostiline väärtus.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergilloosne pleuriit

Aspergilloosne eksudatiivne pleuriit tekib kõige sagedamini patsientidel, kellel on terapeutiline kunstlik pneumotooraks (eriti bronhopleuraalse fistuli moodustumise korral) ja patsientidel, kellel on tehtud kopsu resektsioon. Pleuravedelik võib sisaldada pruune tükke, milles leidub aspergille. Iseloomulik on ka kaltsiumoksalaadi kristallide olemasolu efusioonis.

Diagnoosi kinnitab aspergillide tuvastamine pleuravedeliku kultuuris spetsiaalsele söötmele külvamisel ja antiaspergillide tuvastamine pleuraefusioonis radioimmunoloogilise meetodi abil.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomükoosne pleuriit

Blastomükootiline eksudatiivne pleuriit sarnaneb oma kliinilise pildi poolest tuberkuloosse pleuriidiga. Kopsu parenhüümis täheldatakse sageli infiltratiivseid muutusi. Eksudaadis domineerivad lümfotsüüdid. Mikroskoopiline analüüs võimaldab tuvastada tüüpilisi pärmseeni Blastomyces dermatitidis, pleuravedeliku kultuur blastomükoosi suhtes on alati positiivne. Mittekaseoossed granuloomid avastatakse pleura biopsiates.

[ 14 ]

Koktsidioidomükoosi pleuriit

Koktsidioidomükoosi eksudatiivse pleuriidiga kaasnevad 50% juhtudest infiltratiivsed muutused kopsudes, nodulaarne või multiformne erüteem, eosinofiilia perifeerses veres. Pleuraefusioon on eksudaat, see sisaldab palju väikeseid lümfotsüüte ja määratakse kõrge glükoositase, efusiooni eosinofiilia ei ole iseloomulik.

Pleura biopsia paljastab kaseessed ja mittekaseessed granuloomid. Pleura biopsia kultuur koktsidioosi suhtes on positiivne 100% juhtudest, samas kui efusioonkultuur on positiivne vaid 20% juhtudest. Kõigil patsientidel on Coccidioides immitis'e nahatest positiivne. Kuus nädalat pärast haiguse algust tuvastatakse komplemendi sidumise reaktsiooni abil antikehad tiitris 1:32.

[ 15 ], [ 16 ]

Krüptokoktootiline pleuriit

Cryptococcus neotormans on kõikjal levinud ja elab pinnases, eriti kui see on saastunud sigade väljaheidetega. Krüptokoki tekkega eksudatiivne pleuriit tekib kõige sagedamini hemoblastoosiga patsientidel ja on tavaliselt ühepoolne. Enamikul patsientidest esineb koos pleuraefusiooniga kopsu parenhüümi kahjustus interstitsiaalse infiltratsiooni või sõlmelise moodustumise kujul. Pleuraefusioon on eksudaat ja sisaldab palju väikeseid lümfotsüüte. Pleuravedelikus ja vereseerumis leidub palju krüptokoki antigeene. Krüptokoki tekkega pleuriidi kinnitab pleuravedeliku kultuuri positiivne tulemus ja pleura- või kopsubiopsia krüptokokkide suhtes.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplasmoosne pleuriit

Histoplasma capsulatum on mullas laialt levinud ja põhjustab harva pleuraefusiooni. Tavaliselt on histoplasma põhjustatud eksudatiivsel pleuriidil subakuutne kulg, muutused kopsudes infiltraatide või subpleuraalsete sõlmede kujul.

Pleuraefusioon on eritis ja sisaldab palju lümfotsüüte. Pleura biopsia käigus avastatakse mittekestakujuline granuloom. Diagnoos kinnitatakse Histoplasma kultuuri saamisega pleuravedeliku, röga, pleura biopsia ja biopsiamaterjali bakterioskoopia abil. Patsientide veres võib olla kõrge Histoplasma antikehade tiiter, mis määratakse immunoelektroforeesi abil.

Aktinomükootiline pleuriit

Aktinomütseedid on anaeroobsed või mikroaerofiilsed grampositiivsed bakterid, mis tavaliselt elavad suuõõnes. Aktinomütseetidega nakatumine toimub tavaliselt nakatunud igemete, kaariese ja patsiendi enda mandlite kaudu. Aktinomükoosile on iseloomulik abstsesside teke, põletikulise protsessi üleminek rindkere seinale koos pleurotorakaalsete fistulite moodustumisega. Võimalik on perifeersete naha-, nahaaluste ja lihasabstsesside teke.

Aktinomükoosis pleura eritise iseloomulikuks tunnuseks on 1-2 mm läbimõõduga väävligraanulite olemasolu - need on õhukeste bakteriaalsete niitide tükid. Aktinomükoosis eksudatiivse pleuriidi diagnoos pannakse kindlaks Actinomyces Israeli tuvastamisel pleura vedeliku külvamisel spetsiaalsele söötmele. Samuti on võimalik eksudaadi määrdumist Grami järgi värvida ja tuvastada õhukesi grampositiivseid niite pikkade harudega, mis on aktinomükoosile iseloomulik.

[ 21 ], [ 22 ]

Parasiitse etioloogiaga pleuriit

Kõige sagedamini täheldatakse eksudatiivset pleuriiti amebiaasi, ehhinokokoosi ja paragonimiaasi korral.

Amebiline pleuriit

Amebiaasi tekitajaks on Entamoeba histolytica. Ameebiline eksudatiivne pleuriit tekib tavaliselt siis, kui amööbne maksaabstsess murdub läbi diafragma pleuraõõnde. Sellega kaasneb terav valu paremas hüpohondriumis ja rindkere paremas pooles, õhupuudus ja kehatemperatuuri märkimisväärne tõus, millega kaasnevad külmavärinad. Patsiendil tekib mädane pleuriit. Pleuraefusioon on eksudaat, millel on iseloomulik "šokolaadisiirupi" või "heeringavõi" välimus ning mis sisaldab suures koguses neutrofiilseid leukotsüüte, hepatotsüüte ja maksa parenhüümi väikeseid tahkeid lahustumatuid osakesi. 10% patsientidest leidub eksudaadis amööbe. Immunoradioloogiliste meetodite abil on võimalik tuvastada amööbide vastaste antikehade kõrge tiitri. Maksa ultraheli ja kompuutertomograafia abil saab diagnoosida maksaabstsessi.

[ 23 ], [ 24 ]

Ehhinokokk-pleuriit

Ehhinokokiline eksudatiivne pleuriit tekib siis, kui maksa, kopsu või põrna ehhinokokiline tsüst tungib pleuraõõnde. Väga harva tekib tsüst peamiselt pleuraõõnde endasse. Läbimurde hetkel tekib vastavas rindkerepooles väga terav valu, tugev õhupuudus ja ehhinokoki antigeenide sisenemise tagajärjel võib tekkida anafülaktiline šokk. Kui mädanev ehhinokokiline tsüst tungib pleuraõõnde, tekib pleura empüem.

Pleuraefusioon on eritis ja sisaldab suurel hulgal eosinofiile (neutrofiilid vedeliku sekundaarse infektsiooni korral), samuti ehhinokokkide konksudega skoleksid, ehhinokoki tsüsti membraanid. Pleura biopsias avastatakse ka parasiidi konksudega skoleksid.

Ehhinokoki antigeeniga nahatest (Katsoni test) on 75% juhtudest positiivne. Ehhinokoki antigeeni vastaseid antikehi tuvastatakse veres ka komplemendi sidumise reaktsiooni (Weinbergi testi) abil.

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiasis pleuriit

Paragonimiaas tekib kopsukaaniga nakatumisel Paragonimus westermani või miyazflkii. Inimene nakatub parasiidivastseid sisaldavate tooreste või alaküpsetatud krabide või vähkide söömisel. Vastsed sisenevad inimese soolestikku, seejärel tungivad läbi sooleseina kõhuõõnde, seejärel rändavad diafragmasse, läbivad selle pleuraõõnde ja seejärel vistseraalse pleura kopsudesse. Kopsudes muutuvad vastsed täiskasvanud kopsukaanideks, kes parasiteerivad kopsudes aastaid ja munevad umbes 10 000 muna päevas.

Eksudatiivse pleuriidi teke on paragonimiaasile äärmiselt iseloomulik. Samal ajal esinevad paljudel patsientidel kopsudes fokaalsed ja infiltratiivsed muutused. Paragonimiaasi eksudatiivse pleuriidi iseloomulikud tunnused on:

• pikaajaline kulg koos väljendunud pleura adhesioonide moodustumisega;
• madal glükoosisisaldus pleura eritises ja kõrge laktaatdehüdrogenaasi ja IgE tase, kusjuures IgE sisaldus on isegi kõrgem kui veres;
• pleura vedeliku märgatav eosinofiilia;
• kopsuukse koorega kaetud munade tuvastamine pleuravedelikus, rögas ja väljaheites;
• positiivne nahatest kopsukaani antigeeniga;
• kõrge antikehade tiiter veres.

Nakkuskeskuse endeemilised fookused asuvad Kaug-Idas.

Kasvaja etioloogiaga pleuriit

Kõigist pleuraefusioonidest moodustavad kasvajalised efusioonid 15–20%. Lighti (1983) andmetel on 75% pahaloomulistest pleuraefusioonidest põhjustatud kopsuvähist, rinnavähist ja lümfoomist. Kopsuvähk on kõige levinum pleuraefusiooni põhjustav kasvaja. N. S. Tyuhtini ja S. D. Poletajevi (1989) andmetel diagnoositakse kopsuvähki (tavaliselt tsentraalset) 72%-l kasvajalise pleuriidiga patsientidest.

Teine levinum pahaloomulise eksudatiivse pleuriidi põhjus on metastaatiline rinnavähk, kolmas pahaloomuline lümfoom, lümfogranulomatoos. Muudel juhtudel räägime pleura mesotelioomist, munasarja- ja emakavähist, seedetrakti erinevate osade vähist ja teiste lokalisatsioonide kasvajatest.

Pahaloomuliste kasvajate pleuraefusiooni peamised tekkemehhanismid on (Light, 1983):

• kasvaja metastaasid pleurasse ja selle veresoonte läbilaskvuse märkimisväärne suurenemine;
• lümfisoonte obstruktsioon metastaaside poolt ja vedeliku resorptsiooni järsk vähenemine pleuraõõnest;
• mediastiinumi lümfisõlmede kahjustus ja pleura lümfivoolu vähenemine;
• rindkere lümfikanali obstruktsioon (külotoraksi teke);
• hüpoproteineemia teke vähimürgistuse ja maksa valgu moodustava funktsiooni häirete tõttu.

Kasvaja päritoluga pleuraefusioonil on üsna iseloomulikud tunnused:

• efusiooni ja muude kliiniliste sümptomite (nõrkus, isutus, kaalulangus, õhupuudus, köha rögaga, sageli verega) järkjärguline areng;
• piisavalt suure koguse vedeliku tuvastamine pleuraõõnes ja selle kiire kogunemine pärast rindkere avastamist;
• bronhogeense vähi, suurenenud mediastiinumi lümfisõlmede ja metastaatiliste kopsukahjustuste tunnuste tuvastamine arvutitomograafia või radiograafia abil (pärast eksudaadi esialgset eemaldamist pleuraõõnest);
• efusiooni hemorraagiline iseloom; pahaloomulise lümfoomi korral täheldatakse sageli külotoraksi;
• pleuraefusiooni vastavus kõigile eksudaadi kriteeriumidele ja väga sageli madal glükoosisisaldus (mida madalam on glükoosisisaldus eksudaadis, seda halvem on patsiendi prognoos);
• pahaloomuliste rakkude tuvastamine pleuraefusioonis; usaldusväärsemate tulemuste saamiseks on soovitatav analüüsida mitut pleuravedeliku proovi;
• Kartsinoembrüoonse antigeeni tuvastamine pleura vedelikus.

Pahaloomuliste rakkude puudumisel pleura eritises ja kasvajaprotsessi kahtluse korral tuleb läbi viia torakoskoopia koos pleura biopsiaga ja järgneva histoloogilise uuringuga.

Pleuriit pahaloomulise mesotelioomi korral

Pahaloomuline mesotelioom areneb pleuraõõnt vooderdavatest mesoteelirakkudest. Eriti vastuvõtlikud on selle kasvaja tekkele inimesed, kes on pikka aega asbestiga töötanud. Ajavahemik kasvaja tekke ja asbestiga kokkupuute vahel on 20 kuni 40 aastat.

Patsientide vanus on 40–70 aastat. Pahaloomulise mesotelioomi peamised kliinilised sümptomid on:

• järk-järgult suurenev püsiva iseloomuga valu rinnus ilma selge seoseta hingamisliigutustega;
• paroksüsmaalne kuiv köha, pidevalt suurenev õhupuudus, kehakaalu langus;
• Pleuraefusioon on pahaloomulise mesotelioomi kõige levinum ja varaseim märk;
• Kasvava kasvaja poolt põhjustatud ülemise õõnesveeni kokkusurumise sündroom (kaela ja näo turse, kaela ja rindkere ülaosa veenide laienemine, õhupuudus); kasvaja kasv perikardi ja südameõõnsuste seintesse viib eksudatiivse perikardiidi, südamepuudulikkuse ja südame rütmihäirete tekkeni;
• iseloomulikud andmed kopsude kompuutertomograafias - pleura paksenemine ebaühtlase sõlmelise sisepiiriga, eriti kopsupõhjas, mõnel juhul avastatakse kopsudes kasvaja sõlmed;
• Pleuravedeliku tunnused: kollakas või seroos-verine värvus; kõik eksudaadi tunnused; glükoosisisalduse ja pH väärtuse langus; kõrge hüaluroonhappe sisaldus ja sellega seotud vedeliku kõrge viskoossus; suur hulk lümfotsüüte ja mesoteliaalrakke eksudaadi settes; pahaloomuliste rakkude avastamine eksudaadi mitmetes uuringutes 20–30% patsientidest.

Diagnoosi lõplikuks kinnitamiseks tuleks läbi viia mitu parietaalse pleura biopsiat, torakoskoopia biopsiaga ja isegi diagnostiline torakotoomia.

Pleuriit Meigsi sündroomi korral

Meigsi sündroom on astsiit ja pleuraefusioon vaagnaelundite pahaloomuliste kasvajate (munasarjavähk, emakavähk) korral. Selle lokaliseerimisega kasvajate korral tekib kõhukelme kartsinomatoosi tõttu märkimisväärne astsiit ja astsiidivedelik lekib läbi diafragma pleuraõõnde. Kõige sagedamini täheldatakse pleuraefusiooni paremal, kuid võimalik on ka kahepoolne lokaliseerimine. Pleuraefusiooni võivad põhjustada ka kasvaja metastaasid pleuras.

Meigsi sündroomi korral on pleuraefusioon eksudaat ja selles võib leida pahaloomulisi rakke.

Pleuriit sidekoe süsteemsete haiguste korral

Kõige sagedamini tekib eksudatiivne pleuriit süsteemse erütematoosse luupuse korral. Selle haiguse korral täheldatakse pleura kahjustusi 40–50% patsientidest. Eksudatiivne pleuriit on tavaliselt kahepoolne, eritis on seroosne, sisaldab suurt hulka lümfotsüüte, luupuse rakke ja selles leidub tuumavastaseid antikehi. Süsteemse erütematoosse luupuse eksudatiivse pleuriidi iseloomulikuks tunnuseks on glükokortikoidravi kõrge efektiivsus. Pleura biopsia paljastab kroonilise põletiku ja fibroosi.

Reuma korral täheldatakse eksudatiivset pleuriiti 2-3%-l patsientidest, efusioon on seroosne eritis, sisaldab palju lümfotsüüte. Tavaliselt tekib pleuriit reuma teiste kliiniliste ilmingute, peamiselt reumaatilise kardiidi, taustal ja allub hästi ravile mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Punktsioonbiopsia näitab pilti pleura kroonilisest põletikust ja selle fibroosist.

Reumatoidartriidi eksudatiivset pleuriiti iseloomustab krooniline retsidiveeruv kulg, eksudaat on seroosne lümfotsütaarne, sisaldab kõrge tiitriga reumatoidfaktorit (< 1:320), madal glükoositase, märgitakse kõrge LDH tase ja tuvastatakse kolesteroolikristalle.

Eksudatiivne pleuriit võib tekkida ka teiste sidekoe süsteemsete haiguste - sklerodermia, dermatomüosiidi - korral. Eksudatiivse pleuriidi etioloogilise diagnoosi seadmiseks kasutatakse nende haiguste diagnostilisi kriteeriume ja välistatakse muud pleuraefusiooni põhjused.

Pleuriit ägeda pankreatiidi korral

Pleuraefusioon ägeda pankreatiidi või kroonilise pankreatiidi raske ägenemise korral on täheldatud 20-30% juhtudest. Selle efusiooni patogeneesis on pankrease ensüümide tungimine pleuraõõnde läbi lümfisoonte läbi diafragma.

Pleuraefusioon vastab eksudaadi tunnustele, on seroosne või seroos-hemorraagiline, rikas neutrofiilide poolest ja sisaldab suures koguses amülaasi (rohkem kui vereseerumis). Pankreatogeenne efusioon lokaliseerub sagedamini vasakul ja kaldub kroonilisele kulule.

Pleuriit koos ureemiaga

Eksudatiivne ureemiline pleuriit esineb tavaliselt koos fibriinse või eksudatiivse perikardiidiga. Eksudaat on seroos-fibriinne, võib olla hemorraagiline, sisaldab vähe rakke, tavaliselt monotsüüte. Pleuravedelikus on kreatiniini tase kõrgenenud, kuid madalam kui veres.

Ravimitest põhjustatud pleuriit

Pleuraefusioon võib tekkida ravi ajal hüdralasiini, novokaiinamiidi, isoniasiidi, klorpromasiini, fenütoiini ja mõnikord ka bromokriptiiniga. Pikaajaline ravi nende ravimitega viib efusioonini. Samuti on levinud ravimitest põhjustatud kopsukahjustus.

Pleura empüem

Pleura empüem (mädane pleuriit) on mäda kogunemine pleuraõõnde. Pleura empüem võib raskendada kopsupõletiku (eriti streptokoki põhjustatud kopsupõletiku), spontaanse pneumotooraksi läbistavate rindkerehaavade, kopsutuberkuloosi kulgu ja võib tekkida ka mädase protsessi ülemineku tõttu naaberorganitest (eriti kopsuabstsessi rebenemise korral).

Pleura empüema iseloomustavad järgmised kliinilised ja laboratoorsed tunnused:

• ilmneb intensiivne valu rinnus ja õhupuudus;
• kehatemperatuur tõuseb 39-40°C-ni, ilmnevad tugevad külmavärinad ja tugev higistamine;
• kahjustatud küljel tekib rindkere koe turse;
• märgitakse väljendunud joobe sümptomeid: tugev valu, üldine nõrkus, isutus, müalgia, artralgia;
• perifeerse vere analüüsi iseloomustab märkimisväärne leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, ESR-i järsk tõus ja neutrofiilide toksiline granulaarsus;
• iseloomustab kalduvus kapseldumisele;
• eritis on mädane, rakulist koostist iseloomustab suur hulk neutrofiilseid leukotsüüte (üle 85% kõigist rakkudest, neutrofiilide absoluutarv > 100 000 1 mm-s), madal glükoositase (alla 1,6 mmol/l), fibrinogeeni puudumine (hüüvet ei moodustu), kõrge kogu LDH tase (üle 5,5 mmol/l/h), madal LDH1 (alla 20%) ja kõrge LDH5 tase (üle 30%); pH < 7,2;
• Eksudaadist on võimalik eraldada streptokoki, patogeense stafülokoki ja teiste patogeenide, eriti anaeroobsete bakterite kultuur.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleuraefusioonid kopsuemboolia korral

Pleuraefusioone täheldatakse kopsuemboolia korral 30–50% juhtudest. Nende ilmnemise põhjuseks on peamiselt vistseraalse pleura suurenenud läbilaskvus kopsuinfarkti projektsioonis. 20% juhtudest on kopsuemboolia korral tekkiv pleuraefusioon transudaatne; muudel juhtudel on tegemist eksudaatidega, mõnikord hemorraagilisega.

Külotoraaks

Külotoraaks on küloosne pleuraefusioon ehk lümfi kogunemine pleuraõõnde. Külotoraksi peamised põhjused on rindkere lümfijuha kahjustus (söögitoru, aordi ja trauma operatsioonide ajal), samuti lümfisüsteemi ja mediastiinumi veenide blokeerimine kasvaja (kõige sagedamini lümfosarkoomi) poolt. Külotoraksi teke on äärmiselt iseloomulik ka lümfangioleiomüomatoosile.

Sageli ei ole külotoraksi põhjust võimalik kindlaks teha. Sellist külotoraksi nimetatakse idiopaatiliseks. Lighti (1983) sõnul on idiopaatiline külotoraaks täiskasvanutel enamasti rindkere lümfijuha väiksema trauma tagajärg (köhimise, luksumise ajal), mis tekib pärast rasvaste toitude söömist. Harvadel juhtudel areneb külotoraaks koos maksatsirroosi ja südamepuudulikkusega.

Külotoraksi kliinilised ilmingud on täielikult kooskõlas pleuraefusiooni sümptomitega: patsiendid kurdavad progresseeruva õhupuuduse ja raskustunde üle vastavas rindkerepooles. Haiguse äge algus on iseloomulik. Erinevalt muu päritoluga pleuraefusioonidest ei kaasne külotoraksiga tavaliselt valu rinnus ja palavik, kuna lümf ei ärrita pleurat.

Patsiendi objektiivse uurimise käigus tuvastatakse pleuraefusiooni tunnused, mida kinnitab röntgenuuring.

Külotoraksi diagnoosi kinnitatakse pleura punktsiooniga. Külotoraksile on iseloomulikud järgmised pleuravedeliku omadused:

• värvus on piimvalge, vedelik ei ole läbipaistev, hägune, lõhnatu;
• sisaldab suures koguses neutraalset rasva (triglütseriide) ja rasvhappeid, samuti külomikroneid. Üldiselt on aktsepteeritud, et külotoraksile on iseloomulik triglütseriidide sisaldus üle 100 mg%. Kui triglütseriidide tase on alla 50 mg%, ei ole patsiendil külotoraksi. Kui triglütseriidide sisaldus on vahemikus 50–110 mg%, on vaja määrata pleuravedelikus lipoproteiinid ketaselektroforeesi meetodil polüakrüülamiidgeelis. Kui pleuravedelikus leidub külomikroneid, on tegemist külotoraksiga.

Külotoraksi iseloomustab ka suure hulga neutraalse rasva (triglütseriidide) tilkade tuvastamine küloosse vedeliku määrdumiste mikroskoopia käigus pärast Sudaaniga värvimist.

Pikaajalise külotoraksi esinemise korral, eriti suure lümfivedeliku kogunemise korral pleuraõõnde, on vaja sagedasi pleurapunktsioone teha kopsu kokkusurumise ja mediastiinumi nihke tõttu. See viib suure lümfivedeliku kadumiseni ja patsiendi kurnatuseni. See on tingitud asjaolust, et rindkere lümfikanali kaudu siseneb päevas umbes 2500–2700 ml vedelikku, mis sisaldab suures koguses valke, rasvu, elektrolüüte ja lümfotsüüte. Loomulikult viib lümfivedeliku sagedane eemaldamine pleuraõõnest patsiendi kaalulanguseni ja immunoloogilise seisundi häireni.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseudohüloosne pleuraefusioon

Pseudohüloosne pleuraefusioon (pseudokülotooraks) on häguse või piimja vedeliku kogunemine pleuraõõnde, mis sisaldab suures koguses kolesterooli, ilma rindkere kanalit kahjustamata.

Reeglina esineb pseudokülotoraksiga patsientidel pleura paksenemine ja sageli ka lupjumine, mis on tingitud pikaajalisest efusiooni olemasolust pleuraõõnes. Pleuraefusiooni kestus võib varieeruda 3 kuni 5 aastat, mõnikord isegi kauem. Eeldatakse, et kolesterool moodustub pleuravedelikus erütrotsüütide ja leukotsüütide degeneratiivsete muutuste tagajärjel. Patoloogilised muutused pleuras endas häirivad kolesterooli transporti, mis viib selle kogunemiseni pleuravedelikus.

Üldiselt arvatakse, et pikaajalise pleuraefusiooniga patsientidel täheldatakse külelilaadset pleuraefusiooni. Seda täheldatakse kõige sagedamini tuberkuloosi ja reumatoidartriidi korral.

Pseudokülotoraksi kliinilist pilti iseloomustab pleuraefusiooni eespool kirjeldatud füüsiliste ja radiograafiliste sümptomite esinemine. Lõplik diagnoos pannakse pleura punktsiooni ja saadud pleuravedeliku analüüsi abil. Vajalik on läbi viia küloosse ja pseudoküloosse efusiooni diferentsiaaldiagnostika.

Diagnoosi formuleerimise näide

Parempoolne alumise lobe kopsupõletik, raske vorm. Parempoolne pneumokokiline seroos-fibrinoosne pleuriit, äge kulg. Hingamispuudulikkus II staadium.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]