Düsfunktsionaalne emakaverejooks - ravi

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu ravis seatakse kaks ülesannet:

1. peatada verejooks;
2. vältida selle kordumist.

Nende probleemide lahendamisel ei saa tegutseda standardite, stereotüüpse käitumise järgi. Ravi lähenemine peaks olema rangelt individuaalne, võttes arvesse verejooksu iseloomu, patsiendi vanust ja tervislikku seisundit (aneemia aste, kaasuvate somaatiliste haiguste esinemine).

Perearstile kättesaadavate ravimeetodite valik on üsna mitmekesine. See hõlmab nii kirurgilisi kui ka konservatiivseid ravimeetodeid. Verejooksu peatamise kirurgiliste meetodite hulka kuuluvad emaka limaskesta kraapimine, endomeetriumi vaakumaspiratsioon, krüodestruktsioon, limaskesta laserkoagulatsioon ja lõpuks emaka ekstirpatsioon. Konservatiivsete ravimeetodite valik on samuti üsna lai. See hõlmab mittehormonaalseid (meditsiinilised, eelnevalt vormitud füüsikalised tegurid, mitmesugused refleksoloogia tüübid) ja hormonaalseid mõjutamismeetodeid.

Verejooksu kiire peatamine on võimalik ainult limaskesta kraapimise teel.emakas. Lisaks terapeutilisele toimele on sellel manipuleerimisel, nagu eespool märgitud, suur diagnostiline väärtus. Seetõttu on reproduktiivse ja menopausieelse perioodi patsientidel esmakordselt tekkinud düsfunktsionaalne emakaverejooks ratsionaalselt peatatav selle meetodi abil. Korduva verejooksu korral kasutatakse kuretaaži ainult siis, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne.

Juveniilne verejooks nõuab teistsugust ravi. Emaka limaskesta kraapimist tüdrukutel tehakse ainult elutähtsatel näidustustel: tugeva verejooksu korral patsientidel ägeda aneemia taustal. Tüdrukutel on soovitatav endomeetriumi küretaaži kasutada mitte ainult elutähtsatel näidustustel. Onkoloogiline valvsus dikteerib vajaduse emaka diagnostilise ja terapeutilise küretaaži järele, kui verejooks, isegi mõõdukas, kordub sageli 2 aasta või kauem.

Hilise reproduktiivse ja premenopausis perioodi naistel, kellel esineb püsiv düsfunktsionaalne emakaverejooks, kasutatakse edukalt emaka limaskesta krüodestruktsiooni meetodit. J. Lomano (1986) kirjeldab verejooksu edukat peatamist reproduktiivses eas naistel endomeetriumi fotokoagulatsiooni abil heelium-neoonlaseriga.

Emaka kirurgiline eemaldamine düsfunktsionaalse emakaverejooksu korral on haruldane. L. G. Tumilovich (1987) usub, et kirurgilise ravi suhteline näidustus on endomeetriumi korduv näärme-tsüstiline hüperplaasia naistel, kellel on rasvumine, diabeet, hüpertensioon, st patsientidel, kes kuuluvad endomeetriumi vähi "riskirühma". Tingimusteta kirurgiline ravi on ette nähtud naistele, kellel on endomeetriumi atüüpiline hüperplaasia koos emaka müoomi või adenomüoomiga, samuti munasarjade suuruse suurenemisega, mis võib viidata nende tekomatoosile.

Verejooksu saab konservatiivselt peatada, mõjutades emakakaela refleksogeenset tsooni või tagumist tupevõlvi. Nende piirkondade elektriline stimulatsioon keerulise neurohumoraalse refleksi abil viib Gn-RH neurosekretsiooni suurenemiseni hüpotalamuse hüpofüsiotroopses tsoonis, mille lõpptulemuseks on endomeetriumi sekretoorsed transformatsioonid ja verejooksu peatamine. Emakakaela elektrilise stimulatsiooni efekti suurendamisele aitavad kaasa füsioterapeutilised protseduurid, mis normaliseerivad hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna funktsiooni: kaudne elektriline stimulatsioon madalsageduslike impulssvooludega, aju pikisuunaline induktotermia, galvaaniline krae Shcherbaki järgi, emakakaela ja näo galvaniseerimine Kellati järgi.

Hemostaasi saab saavutada erinevate refleksoloogia meetodite abil, sealhulgas traditsioonilise nõelravi abil või nõelravipunktide kiiritamise teel heelium-neoonlaseriga.

Hormonaalne hemostaas on praktiseerivate arstide seas väga populaarne ; seda saab kasutada erinevas vanuses patsientidel. Siiski tuleb meeles pidada, et hormoonravi ulatust noorukieas tuleks võimalikult piirata, kuna eksogeensete suguhormoonide kasutuselevõtt võib põhjustada patsiendi enda endokriinsete näärmete ja hüpotaalamuse keskuste funktsioonide seiskumise. Ainult mittehormonaalsete ravimeetodite mõju puudumisel puberteedieas tüdrukutel ja noortel naistel on soovitatav kasutada sünteetilisi kombineeritud östrogeeni-gestageenravimeid (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Need ravimid viivad kiiresti endomeetriumi sekretoorsete muutusteni ja seejärel nn näärmete regressiooni nähtuse tekkeni, mille tõttu ravimi ärajätmisega ei kaasne olulist verekaotust. Erinevalt täiskasvanud naistest ei määrata neile hemostaasi jaoks rohkem kui 3 tabletti ülaltoodud ravimitest päevas. Verejooks peatub 1-2-3 päeva jooksul. Ravimi annust ei vähendata enne, kui verejooks peatub, ja seejärel vähendatakse järk-järgult 1 tabletini päevas. Hormooni võtmise kestus on tavaliselt 21 päeva. Menstruatsioonilaadne veritsus tekib 2-4 päeva pärast ravimi võtmise lõpetamist.

Kiire hemostaasi saab saavutada östrogeensete ravimite manustamisega: 0,5–1 ml 10% sinestrooli lahust või 5000–10 000 RÜ follikuliini süstitakse intramuskulaarselt iga 2 tunni järel, kuni verejooks peatub, mis tavaliselt toimub ravi esimesel päeval endomeetriumi proliferatsiooni tõttu. Järgnevatel päevadel vähendatakse ravimi päevaannust järk-järgult (mitte rohkem kui kolmandiku võrra) 1 ml sinestroolini 10 000 RÜ follikuliini annusega, manustades esmalt kahes, seejärel ühes annuses. Östrogeeniravimeid kasutatakse 2–3 nädalat, saavutades samaaegselt aneemia kõrvaldamise, seejärel minnes üle gestageenidele. Iga päev 6–8 päeva jooksul manustatakse intramuskulaarselt 1 ml 1% progesterooni lahust või ülepäeviti 3–4 süsti 1 ml 2,5% progesterooni lahust või ühekordne süst 1 ml 12,5% 17a-hüdroksüprogesterooni kapronaadi lahust. Menstruatsioonilaadne veritsus tekib 2-4 päeva pärast progesterooni viimast manustamist või 8-10 päeva pärast 17a-OPC süstimist. Gestageeniravimina on mugav kasutada Norcolut tablette (10 mg päevas), Turinali (samas annuses) või atsetomepreginaali (0,5 mg päevas) 8-10 päeva jooksul.

Reproduktiivses eas naistel, kellel on 1-3 kuud tagasi tehtud endomeetriumi histoloogilise uuringu tulemused soodsad, võib korduva verejooksu korral olla vajalik hormonaalne hemostaas, kui patsient ei ole saanud sobivat retsidiivivastast ravi. Selleks võib kasutada sünteetilisi östrogeen-gestageenravimeid (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar jne). Hemostaatiline toime ilmneb tavaliselt ravimi suurte annuste korral (6 ja isegi 8 tabletti päevas). Päevase annuse järkjärguline vähendamine 1 tabletini. Jätkake võtmist kokku kuni 21 päeva. Sellise hemostaasi meetodi valimisel ei tohiks unustada võimalikke vastunäidustusi: maksa- ja sapiteede haigused, tromboflebiit, hüpertensioon, suhkurtõbi, emakamüoomid, näärme-tsüstiline mastopaatia.

Kui korduv verejooks tekib kõrge östrogeense tausta taustal ja selle kestus on lühike, võib hormonaalseks hemostaasiks kasutada puhtaid gestageene: 1 ml 1% progesterooni lahust intramuskulaarselt 6-8 päeva jooksul. 1 % progesterooni lahuse võib asendada 2,5% lahusega ja süstida ülepäeviti või kasutada pikatoimelist ravimit - 12,5% 17a-OPK lahust üks kord koguses 1-2 ml, samuti on võimalik enteraalselt manustada Norcoluti annuses 10 mg või atsetomepregenooli A annuses 0,5 mg 10 päeva jooksul. Selliste verejooksu peatamise meetodite valimisel on vaja välistada patsiendi võimalik aneemia, kuna ravimi ärajätmisel tekib märkimisväärne menstruatsioonilaadne verejooks.

Kinnitatud hüpoöstrogeensuse ja kollaskeha püsimise korral saab verejooksu peatamiseks kasutada östrogeene, millele järgneb üleminek gestageenidele vastavalt juveniilse verejooksu raviks antud skeemile.

Kui patsient sai pärast emaka limaskesta kuretaaži piisavat ravi, nõuab korduv verejooks diagnoosi selgitamist, mitte hormonaalset hemostaasi.

Premenopausis ei tohiks östrogeenseid ja kombineeritud ravimeid kasutada. Puhtaid gestageene soovitatakse kasutada vastavalt ülaltoodud skeemidele või alustada kohe ravi pidevas režiimis: 250 mg 17a-OPK-d (2 ml 12,5% lahust) 2 korda nädalas 3 kuu jooksul.

Igasugune verejooksu peatamise meetod peaks olema terviklik ja suunatud negatiivsete emotsioonide, füüsilise ja vaimse väsimuse leevendamisele, infektsiooni ja/või joobe kõrvaldamisele ning kaasuvate haiguste ravimisele. Psühhoteraapia, rahustid, vitamiinid (C, B1, B6, B12, K, E, foolhape) ja emaka kokkutõmbumist soodustavad ained on tervikliku ravi lahutamatud osad. Vajalik on kaasata hemostimuliin (hemostimuliin, Ferrum Lek, ferropleks) ja hemostaatilisi ravimeid (ditsinoon, naatriumetamsülaat, vikasool).

Verejooksu peatamine lõpetab ravi esimese etapi. Teise etapi ülesanne on vältida korduvat verejooksu. Alla 48-aastastel naistel saavutatakse see menstruaaltsükli normaliseerimise teel; vanematel patsientidel menstruaalfunktsiooni pärssimise teel.

Puberteedieas tüdrukutele, kellel on funktsionaalsete diagnostiliste testidega määratud mõõdukas või suurenenud östrogeeni küllastuse tase organismis, määratakse gestageenid (turinal või norkolut 5-10 mg tsükli 16.-25. päevani, atsetomepregenool 0,5 mg samadel päevadel) kolme tsükli jooksul 3-kuulise pausiga ja korduva kolme tsükli kuuriga. Kombineeritud östrogeeni-gestageeni ravimeid võib määrata samas raviskeemis. Madala östrogeenitasemega tüdrukutele tuleks määrata suguhormoone tsüklilise raviskeemi alusel. Näiteks etünüülöstradiool (mikrofodliin) 0,05 mg tsükli 3.-15. päevani, seejärel puhtad gestageenid eelnevalt näidatud raviskeemis. Paralleelselt hormoonraviga on soovitatav võtta vitamiine tsüklis (I faasis - vitamiinid B1 ja B6, foolhape ja glutamiinhape, II faasis - vitamiinid C, E, A), desensibiliseerivaid ja hepatotroopseid ravimeid.

Tüdrukutel ja noorukitel ei ole hormoonravi korduva verejooksu ennetamise peamine meetod. Eelistada tuleks refleksmeetodeid, näiteks tagumise tupeforniksi limaskesta elektrilist stimulatsiooni tsükli 10., 11., 12., 14., 16., 18. päeval või erinevaid nõelravi meetodeid.

Reproduktiivses eas naised võivad läbida hormoonravi vastavalt juveniilse verejooksuga tüdrukutele välja pakutud skeemidele. Mõned autorid soovitavad gestageenkomponendina määrata tsükli 18. päeval intramuskulaarselt 2 ml 12,5% 17a-oksüprogesterooni kapronaadi lahust. Endomeetriumi vähi "riskirühma" kuuluvatele naistele manustatakse seda ravimit pidevalt 3 kuu jooksul annuses 2 ml 2 korda nädalas ja seejärel minnakse üle tsüklilisele raviskeemile. Kombineeritud östrogeeni-gestageenravimeid saab kasutada rasestumisvastase vahendina. EM Vikhlyaeva jt (1987) soovitavad hilise reproduktiivse perioodi patsientidele, kellel esineb endomeetriumi hüperplastiliste muutuste kombinatsioon müoomi või sisemise endometrioosiga, määrata testosterooni (25 mg tsükli 7., 14. ja 21. päeval) ja norkolut'i (10 mg tsükli 16. kuni 25. päevani).

Menstruaaltsükli taastamine.

Pärast emakaverejooksu (kliinilise, instrumentaalse, histoloogilise) põletikulise, anatoomilise (emaka ja munasarjade kasvajad) ja onkoloogilise iseloomu välistamist määrab DUB hormonaalse tekke taktika patsiendi vanuse ja häire patogeneetilise mehhanismi.

Noorukieas ja reproduktiivses eas peaks enne hormoonravi määramist eelnema prolaktiini taseme kohustuslik määramine vereseerumis, samuti (kui on näidatud) teiste keha endokriinsete näärmete hormoonide määramine. Hormonaalsed testid tuleks läbi viia spetsialiseeritud keskustes 1-2 kuud pärast eelmise hormoonravi lõpetamist. Prolaktiini vereproovid võetakse säilitatud tsükli korral 2-3 päeva enne eeldatavat menstruatsiooni või anovulatsiooni korral nende hilinemise taustal. Teiste endokriinsete näärmete hormoonide taseme määramine ei ole tsükliga seotud.

Suguhormoonravi kasutamine määratakse munasarjade poolt toodetavate östrogeenide taseme järgi.

Ebapiisava östrogeeni taseme korral: endomeetrium vastab varajasele follikulaarsele faasile - soovitatav on kasutada suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid suurenenud östrogeenikomponendiga (antioviin, non-ovlon, ovidon, demulen) vastavalt rasestumisvastase skeemile; kui endomeetrium vastab keskmisele follikulaarsele faasile - määratakse ainult gestageenid (progesteroon, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-kolut) või suukaudsed rasestumisvastased vahendid.

Kõrgenenud östrogeenitaseme korral (proliferatiivne endomeetrium, eriti kombinatsioonis selle erineva raskusastmega hüperplaasiaga) on menstruaaltsükli tavapärane taastamine (gestageenid, KSK-d, parlodel jne) efektiivne ainult protsessi algstaadiumis. Kaasaegne lähenemine hüperplastiliste protsesside ravile reproduktiivsüsteemi sihtorganites (endomeetriumi hüperplaasia, endometrioos ja adenomüoos, emaka müoom, piimanäärmete fibromatoos) nõuab kohustuslikku menstruaalfunktsiooni väljalülitamise etappi (ajutise menopausi mõju hüperplaasia pöördarengule) 6-8 kuuks. Sel eesmärgil kasutatakse pidevas režiimis: gestageenid (norkolut, 17-OPK, depo-provera), testosterooni analoogid (danasool) ja luliberiin (zoladex). Vahetult pärast supressiooni etappi on neil patsientidel näidatud menstruaaltsükli patogeneetiline taastamine, et vältida hüperplastiliste protsessi taastekke.

Viljatuse korral reproduktiivses eas patsientidel, kui suguhormoonravi ei mõjuta, kasutatakse lisaks ovulatsiooni stimulante.

1. Kliimakteriaalse perioodi (perimenopaus) ajal määrab hormoonravi olemuse viimase kestus, munasarjade östrogeeni tootmise tase ja samaaegsete hüperplastiliste protsesside olemasolu.
2. Hilise premenopausis ja postmenopausis viiakse ravi läbi spetsiaalsete HRT-ainetega klimakteriaalsete ja postmenopausaalsete häirete korral (klimonorm, tsükloprogynova, femoston, klimen jne).

Lisaks hormonaalsele ravile düsfunktsionaalse emakaverejooksu korral kasutatakse üldist tugevdavat ja aneemiavastast ravi, immunomoduleerivat ja vitamiinravi, rahustavaid ja neuroleptilisi ravimeid, mis normaliseerivad aju kortikaalsete ja subkortikaalsete struktuuride vahelist suhet, füsioteraapiat (galvaaniline krae vastavalt Shcherbakile). Hepatoprotektoreid (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Hofitol) kasutatakse hormonaalsete ravimite mõju vähendamiseks maksafunktsioonile.

Premenopausis naistel düsfunktsionaalse emakaverejooksu ennetamise lähenemisviis on kahetine: kuni 48. eluaastani taastub menstruaaltsükkel, pärast 48. eluaastat on soovitatav menstruaalfunktsiooni pärssida. Tsükli reguleerimise alustamisel tuleb meeles pidada, et selles vanuses on östrogeenide ja kombineeritud ravimite võtmine ebasoovitav ning puhaste gestageenide manustamine tsükli teises faasis on soovitav läbi viia pikemate kuuridega - vähemalt 6 kuud. Menstruaalfunktsiooni pärssimiseks alla 50-aastastel naistel ja vanematel naistel - kellel on väljendunud endomeetriumi hüperplaasia, on soovitatav võtta gestageene: 250 mg 17a-OPK-d 2 korda nädalas kuue kuu jooksul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]