Alajäsemete funktsionaalsed testid

Paljudes kliinilistes vaatlustes on piisav test alajäsemete arteriaalse puudulikkuse avastamiseks pahkluu kohal puhkeolekus. Peamiseks probleemiks on patsiendid, kellel on kaebused vahelduva lonkamise kohta, kuid puhkeolekus on rõhud normaalsed või piirväärtused. Sellistel juhtudel on vaja uurida perifeerset hemodünaamikat koormuse all ehk nn stresstesti, mis põhineb vasodilatatsiooni mõjul füüsilise koormuse, postoklusiivse hüpoksia või farmakoloogiliste ainete, eriti nitroglütseriini, kasutamise korral.

Koormustestide väärtust määrab võime tuvastada hemodünaamiliselt olulisi arteriaalseid kahjustusi, mis ei ole puhkeolekus tuvastatavad, ja hinnata jäsemete vereringe funktsionaalset seisundit.

Koormustesti mõju on kõige parem demonstreerida patsiendi mõõtmiste analüüsimisel, kellel on üks jäse terve ja teine jäseme oklusiooniprotsessist mõjutatud. Terve jala arteriaalset verevoolu määrab väljavooluveresoonte (terminaalarterid, arterioolid, kapillaarid ja venoosne võrk) takistus; kahjustatud jäsemetes määrab verevoolu koos väljavooluveresoonte takistusega stenoosi tasemel proksimaalsete osade takistus. Puhkeolekus on mõlemal jäsemel sama basaalne verevool, et säilitada verevahetus lihastes, nahas ja luudes. Kahjustatud poolel kompenseerib proksimaalse takistuse mõju mõõdukas vasodilatatsioon, nii et verevool muutub võrreldavaks normaalse poole omaga. Stenoos põhjustab aga turbulentsi koos kineetilise energia kaoga ja viib distaalse rõhu languseni.

Treeningu ajal põhjustavad suurenevad ainevahetusvajadused lihasarterioolide märkimisväärset laienemist ja arteriaalse verevoolu suurenemist. Tervetel inimestel võib see suureneda kuni 5 korda võrreldes algtasemega. Kahjustatud jäsemetes piirab verevoolu suurenemist stenoosi tasemel proksimaalne takistus. Kui piiratud arteriaalne verevool ei rahulda töötavate lihaste ainevahetusvajadust, tekivad lonkamise sümptomid. Lisaks langeb arteriaalne rõhk arteriaalse stenoosi tasemel veelgi, kuna takistus suureneb koos verevoolu kiiruse suurenemisega. Seda rõhulangust mõõdetakse süstoolse rõhu langusena pahkluus. Selle languse aste ja taastumise kestus on tihedalt seotud arteriaalse puudulikkuse raskusastmega.

Koormustesti lihtsaim vorm hõlmab trepist üles ja alla kõndimist, kuni tekivad lonkamise sümptomid ja palpeeritav puhkepulss kaob; "pulsi puudumine" viitab arteriaalse oklusioonihaiguse olemasolule.

Kliinilises praktikas kasutatakse stresstestidena laialdaselt kahte tüüpi koormusi: jooksulindil doseeritud kõndimist (jooksulindi test) ja alajäsemete painde- ja sirutustesti.

Jooksulintide test. Jooksulint paigaldatakse diivani kõrvale, millel patsient saab pärast testi lamada. Jooksulint on kallutatud 12° nurga all ja kiirus on umbes 3 km/h. Test kestab kuni lonkamise tunnuste ilmnemiseni või 5 minutit, kui need puuduvad. Pärast koormuse lõpetamist mõõdetakse pahkluu segmentaalset süstoolset rõhku esimese 4 minuti jooksul iga 30 sekundi järel ja seejärel iga minuti järel, kuni esialgsed andmed taastuvad. Testi hinnatakse kolme näitaja abil:

1. koormuse kestus;
2. pahkluu rõhuindeksi maksimaalne langus;
3. algsele tasemele naasmiseks kuluv aeg.

Taastumine toimub tavaliselt 10 minuti jooksul. Raske isheemiatõve korral võib see aga kesta 20–30 minutit.

Jäseme painutamise ja sirutamise test. Katsealune, lamades selili, sooritab alajäseme täielikku painutamist ja sirutamist põlveliigeses (30 korda minutis) või maksimaalset dorsaalfleksiooni ja jala sirutust (60 korda minutis) iga jäseme jaoks eraldi 10-15-minutiliste intervallidega. Harjutusi jätkatakse seni, kuni patsient on sunnitud need jäsemevalu tõttu katkestama. Kui isheemia kliinilisi sümptomeid ei teki 3 minuti jooksul, loetakse test normaalseks ja lõpetatakse. Testi hinnatakse samade näitajate abil nagu jooksulindi testis.

Samal ajal on koormustestide läbiviimisel vajalik EKG-monitooring, spetsiaalsed seadmed ja koolitatud personal, et pakkuda abi ägeda südamefunktsiooni häire korral. Lisaks piiravad testi kasutamist mitmed üldised ja lokaalsed tegurid: neuroloogilised häired, ühe jäseme puudumine, raske jäsemeisheemia jne. Koormustestid ei ole subjektiivsed ka maksimaalse kõndimisaja hindamisel, mis raskendab oluliselt nende standardiseerimist.

Oklusioonijärgne reaktiivne hüpereemia (POHR) on levinud ja alternatiiv koormus-"stressi" testile – see põhjustab koormusjärgsetele sarnaste muutuste tekkimist. Olles samaväärne füüsilise koormusega, on POHR-il selle ees vaieldamatu eelis, kuna see on objektiivne, kergesti korratav test, millel puuduvad ülaltoodud piirangud. Lisaks võimaldab POHR hinnata iga jäseme vereringe seisundit eraldi, ei nõua palju aega ja seda saab teha varases postoperatiivses perioodis.

Nagu koormustestid, võimaldab PORG tuvastada hemodünaamiliselt oluliste kahjustuste olemasolu, mis puhkeolekus läbivaatusel ei ilmne, ja aitab haigust varakult diagnoosida, muutes selle testi kohustuslikuks patsientidele, kellel kahtlustatakse oklusiivhaigust.

PORG-i saab kasutada kahel viisil.

Variant I. Õlale, reie ülemisele kolmandikule ja sääre alumisele kolmandikule pahkluul asetatakse pneumaatilised mansetid. Nendel tasemetel mõõdetakse rõhku eelnevalt kirjeldatud meetodi abil. Seejärel rakendatakse reiemansetile 4 minutiks rõhku, mis ületab selle taseme algrõhku 40–50 mm Hg võrra. Pärast reiemanseti dekompressiooni mõõdetakse rõhku pahkluul ja rõhuindeks arvutatakse 30 ja 60 sekundi pärast ning seejärel iga minuti järel 9 minuti jooksul. Terve jäseme veresoonte reaktsioon avaldub pahkluu rõhu ebaolulises languses võrreldes algrõhuga ja selle kiires (1 minuti jooksul) taastumises.

Monofokaalse stenoosi muutused on rohkem väljendunud. Proksimaalne monofokaalne oklusioon viib rohkem väljendunud muutusteni võrreldes distaalsega. Kõige väljendunud muutused esinevad patsientidel, kellel on kahjustused alajäsemete veresoonte kõigis kolmes segmendis ja ulatuvad äärmusliku astmeni, kui protsessis osaleb GBA.

Variant II. Reaktiivne hüpereemia saadakse sarnaselt variandile I. Enne protseduuri registreeritakse OBA keskmine verevoolukiirus puhkeolekus. Pärast dekompressiooni registreeritakse OBA keskmist verevoolukiirust pidevalt, kuni kiiruse amplituudiväärtused naasevad oklusioonieelsele tasemele. Testi käigus saadud Dopplerogrammi hinnatakse kahe parameetri abil:

• hüpereemia ajal esineva keskmise kiiruse suhtelise suurenemise (6V) võrra puhkeoleku suhtes (protsentides);
• ajaintervalli järgi, mille jooksul keskmine verevoolukiirus taastub 50%-ni oma tippväärtusest ( _T1 /2 _indeks ).

Nitroglütseriini testi kasutatakse ühe peamise farmakoloogilise vasodilatatsiooni testina, et parandada verevoolu avastamist jala arterite distaalsetes osades. Alajäsemete veresoonte distaalsete osade läbitavus on üks tegureid, mis määrab rekonstruktiivse kirurgia edu. Radiokontrastangiogrammidel, eriti kõige sagedamini kasutatava translumbaalse meetodi puhul, on sääre ja labaja arterid halvasti visualiseeritud, mistõttu ultraheli Doppler-kuvamise roll distaalse voodi hindamisel suureneb. Peamine küsimus on perifeersete veresoonte anatoomilise kahjustuse ja funktsionaalse hemodünaamilise puudulikkuse diferentsiaaldiagnostika. Viimane on seotud asjaoluga, et veresoonte süsteemi proksimaalsete osade (eriti multisegmentaalsete, halvasti arenenud külgverevooluga) kahjustus ja vasospastiliste reaktsioonide, eriti Holodovi sündroomi, esinemine põhjustavad kahjustamata distaalsete veresoonte ebapiisavat perfusiooni. Veresoonte asukoha kindlakstegemine ultraheli-Doppler-uuringu ajal muutub võimatuks, kuna verevoolu parameetrid langevad väärtusteni, mis ületavad meetodi eraldusvõimet (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg)). Sellistel juhtudel võib olla näidustatud vasodilatatsioonitest (jäseme soojendamine, farmakoloogilised ained), mille käigus saavutatakse perifeerse verevoolu suurenemine perifeerse resistentsuse vähendamise teel.

Farmakoloogilist vasodilatatsiooni nitroglütseriiniga (1 tablett keele alla) kasutatakse sageli patsientidel, kellel on erineva raskusastmega isheemia koos verevoolu lokaliseerimisega (enne nitroglütseriini võtmist ja 1-3 minutit pärast selle võtmist) ZBBA-s ja ATS-is.

Arteriaalse lokaliseerumise sagedus väheneb progresseeruvalt sõltuvalt jäsemeisheemia astmest. Nitroglütseriini manustamine suurendab arteriaalse lokaliseerumise sagedust olenemata isheemia astmest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]