Keemilised põletused söögitorus - ravi

Söögitoru keemiliste põletuste ravi. Ravi taktika määratakse kahjustuse staadiumi, selle kliinilise vormi, esmaabi andmise aja või kannatanu saabumise aja erakorralise meditsiini osakonda või haiglasse, mürgistusest möödunud aja, söövitava vedeliku (hape, leelis jne) koguse, kontsentratsiooni ja tüübi järgi.

Lähtudes arstiabi osutamise ajaraamist, jaguneb söögitoru keemiliste põletuste ravi ägeda staadiumi erakorraliseks raviks (1. ja 10. päeva vahel pärast põletust), varajaseks raviks subakuutses staadiumis või enne striktuuride teket (10–20 päeva) ja kroonilise põletusjärgse ösofagiidi hiliseks raviks (pärast 30 päeva).

Erakorraline ravi jaguneb lokaalseks ja üldiseks, hõlmates valuvaigistite ja antihistamiinikumide manustamist süstide kujul ning vastumürke vedelike kujul, mis neutraliseerivad söövitavat ainet: leelisemürgistuse korral manustatakse suu kaudu nõrku hapete (äädik-, sidrun-, viinhape) ja lahtiklopitud munavalge lahuseid; happemürgistuse korral - magneesiumoksiid, kriit, söögisooda lahus (1 tl 1/2 klaasi sooja keedetud vee kohta), valguvedelik - 4 lahtiklopitud munavalget 500 ml sooja keedetud vee kohta, limaküpsised. Need abinõud on 4 tundi pärast mürgistust ebaefektiivsed, kuna söögitoru põletus tekib kohe; need on suunatud pigem maosse ja võimalikult ka soolestikku sattunud mürgise vedeliku neutraliseerimisele ja sidumisele. Söögitoru keemiliste põletuste korral maoloputust praktiliselt ei soovitata söögitoru perforatsiooni ohu tõttu, kuid kui see on ühel või teisel põhjusel näidustatud, näiteks kui on tõendeid, et ohver on alla neelanud suure koguse söövitavat vedelikku (mis juhtub siis, kui inimene tekitab endale tahtlikult vigastusi), siis kasutatakse kerget õhukest sondi ja toatemperatuuril vett koguses, mis sõltub ohvri vanusest.

Mürgiste ainete imendumiseks seedetraktis kasutatakse aktiivsütt, mis segatakse veega ja pudru kujul ning võetakse suu kaudu, 1 supilusikatäis enne ja pärast maoloputust.

Üldise joobe korral kasutatakse sunnitud diureesi. Meetod põhineb osmootsete diureetikumide (uurea, mannitool) või salureetikumide (lasix, furosemiid) kasutamisel, mis soodustavad diureesi järsku suurenemist, mille tõttu kiireneb mürgiste ainete eritumine organismist 5-10 korda. Meetod on näidustatud enamiku mürgistuste korral, mille puhul mürgised ained erituvad valdavalt neerude kaudu. See koosneb kolmest järjestikusest protseduurist: veekoormus, diureetikumi intravenoosne manustamine ja elektrolüüdilahuste asendusinfusioon. Raske mürgistuse korral tekkiv hüpovoleemia kompenseeritakse esialgu plasmaasendavate lahuste (polüglütsiin, hemodez ja 5% glükoosilahus mahus 1-1,5 l) intravenoosse tilgutamisega 1,5-2 tunni jooksul. Samal ajal on soovitatav määrata mürgise aine kontsentratsioon veres ja uriinis, hematokriti arv (meestel tavaliselt 0,40–0,48, naistel 0,36–b,42) ning teha põie pidev kateeterdamine diureesi mõõtmiseks iga tund.

30% või 15% mannitoolilahust manustatakse intravenoosselt jugavooluga koguses 1-2 g/kg 10-15 minuti jooksul, lasixi (furosemiid) annuses 80-200 mg. Pärast diureetikumi manustamise lõpetamist alustatakse elektrolüüdilahuse intravenoosset infusiooni (4,5 g kaaliumkloriidi, 6 g naatriumkloriidi, 10 g glükoosi 1 liitri lahuse kohta). Vajadusel korratakse nende meetmete tsüklit 4-5 tunni pärast, kuni mürgine aine on verest täielikult eemaldatud. Siiski tuleb arvestada ka sellega, et osa mürgisest ainest võib ladestuda parenhüümi organitesse, põhjustades nende düsfunktsiooni, mistõttu on soovitatav sellise düsfunktsiooni sümptomite korral läbi viia asjakohane ravi. Manustatava lahuse kogus peaks vastama eritunud uriini hulgale, ulatudes 800-1200 ml/h. Sunnitud diureesi ajal ja pärast selle lõppu on vaja jälgida ioonide (kaalium, naatrium, kaltsium) sisaldust veres, happe-aluse tasakaalu ja kompenseerida viivitamatult vee-elektrolüütide tasakaalu häireid.

Traumaatilise (valu) šoki tunnuste ilmnemisel määratakse šokivastane ravi (kofeiin ja morfiin on vastunäidustatud), vererõhk taastatakse vere, plasma, glükoosi, vereasendavate vedelike (reoglumaani), reopolglütsiini, polüamiini intravenoosse manustamise teel.

Varajane ravi viiakse läbi pärast ägedat perioodi, et vähendada söögitoru armi stenoosi tekkimise tõenäosust. Ravi algab nn põletusjärgsel "kergel" perioodil, kui reaktsioon põletusele ja põletikule on vähenenud miinimumini, kehatemperatuur on normaliseerunud, patsiendi seisund on paranenud ja düsfaagia on minimeeritud või täielikult kadunud. Ravi koosneb söögitoru bougienage'ist, mis jaguneb varajaseks, enne armi stenoosi teket, ja hilisemaks, pärast striktuuri teket.

Bugienaaži meetod hõlmab spetsiaalsete instrumentide (bugide) sisestamist teatud torukujulistesse organitesse (söögitoru, kuulmetoru, kusiti jne) nende laiendamiseks. Bugienaaži kasutamine on teada juba iidsetest aegadest. A. Gagman (1958) kirjutab, et Pompei väljakaevamistel leiti kusiti jaoks pronksist bugisid, mis on väga sarnased tänapäevastega. Vanasti kasutati bugienaažiks erineva suurusega vahaküünlaid. Söögitoru bugienaažiks on mitmesuguseid meetodeid. Tavaliselt tehakse täiskasvanutel bugienaaži silindrikujuliste elastsete koonilise otsaga bugide abil või esofagoskoobi kontrolli all või oliiviga varustatud metallbugie abil. Kui varajase bugienaaži käigus leitakse söögitoru limaskestal kahjustusi, lükatakse protseduur mitmeks päevaks edasi. Söögitoru bugienaaži vastunäidustuseks on põletikuliste protsesside esinemine suuõõnes ja neelus (söögitoru infektsiooni ennetamine). Enne söögitoru bougienaaži steriliseeritakse elastne sond ja kastetakse pehmendamiseks steriilsesse kuuma vette (70–80 °C). Steriilse vaseliiniõliga määritud bougienaž sisestatakse patsiendi söögitorusse tühja kõhuga istuvas asendis, pea kergelt kallutatud. Enne söögitoru bougienaaži manustatakse patsiendile 10 minutit enne naha alla 1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust ja intramuskulaarselt 2–3 ml 1% difenhüdramiini lahust, keelejuurt ja neelu tagaseina määritakse 5% kokaiinvesinikkloriidi lahusega või 2% da-kaiini lahusega. Soovitame patsiendile 10–15 minutit enne bougienaaži anda anestesiinipulbri suspensiooni vaseliiniõlis suukaudselt annuses 1 g ravimit 5 ml kohta: lisaks anesteetilisele toimele hõlbustab söögitoru seina katmine õliga bougie edasiliikumist striktuuri piirkonnas.

Varajane bougienage algab 5-10 päeva (kuni 14. päevani) pärast põletust. Tehakse söögitoru ja mao esialgne röntgenuuring, mis on sageli kahjustatud koos söögitoruga. Mitmete spetsialistide sõnul on söögitoru bougienage soovitatav teha isegi siis, kui puuduvad märgatavad söögitoru stenoosi alguse tunnused, mis nende kogemuse kohaselt aeglustab ja vähendab järgneva stenoosi raskust.

Täiskasvanutel alustatakse buženaži protseduuri buženažidega nr 24-26. Buženäär sisestatakse ettevaatlikult, et vältida söögitoru perforatsiooni. Kui buženäär ei läbi striktuuri, kasutatakse õhemat buženääri. Striktuuri sisestatud buženäär jäetakse söögitorusse 15-20 minutiks ja ahenemise kalduvuse korral kuni 1 tunniks. Järgmisel päeval sisestatakse lühikeseks ajaks sama läbimõõduga buženäär, millele järgneb järgmise numbriga buženäär, jättes selle söögitorusse vajalikuks ajaks. Kui ilmneb valulik reaktsioon, halb enesetunne või kehatemperatuuri tõus, lükatakse buženäär mitmeks päevaks edasi.

Varem tehti bougienage'i iga päev või ülepäeviti kuu aega, isegi söögitoru stenoosi tunnuste puudumisel, ja seejärel 2 kuu jooksul 1-2 korda nädalas ning nagu kogemus näitab, on seda võimalik teha ka bougie nr 32-34 abil.

Varajane buženäärimine lastel on suunatud söögitoru valendiku ahenemise ennetamisele reparatiivsete protsesside faasis ja kahjustatud seina armistumisele. Autori sõnul ei ole esimese 3-8 päeva jooksul pärast põletust alustatud buženäärimine kannatanule ohtlik, kuna morfoloogilised muutused laienevad sel perioodil ainult limaskestale ja submukoossetele kihtidele ning seetõttu on perforatsiooni oht minimaalne. Varajase buženääri näidustused on normaalne kehatemperatuur 2-3 päeva jooksul ja ägedate üldise joobeseisundi nähtuste kadumine. Pärast 15. päeva möödumist põletuse hetkest muutub buženäärimine ohtlikuks nii lapsele kui ka täiskasvanule, kuna söögitoru armistumise faasi alguses muutub see jäigaks ja kergelt painduvaks ning sein ei ole veel saavutanud piisavat tugevust.

Söögitoru buženaži tehakse pehmete elastsete nüriotsaliste buženide ja polüvinüülkloriidiga, mis on tugevdatud siidpuuvillase kangaga ja kaetud lakiga või pehme maosondi abil. Buženide number peab tingimata vastama lapse vanusele.

Enne blokeerimist mähitakse laps käte ja jalgadega linasse. Assistent hoiab teda kindlalt põlvedel, haarates jalgadega lapse joogadest, ühe käega lapse kehast ja teisega fikseerib pea ortograadsesse (sirgesse) asendisse. Bugi valmistatakse ette ülaltoodud meetodi järgi. Bugi viiakse mööda söögitoru, takistamata vägivalda, ja jäetakse sinna 2 minutist (SD Ternovski järgi) 5-30 minutini. Laste bugi tehakse haiglas 3 korda nädalas 45 päeva jooksul, suurendades järk-järgult bugi suurust, mis vastab selles vanuses lapse söögitoru normaalsele läbimõõdule. Positiivse tulemuse saavutamisel saadetakse laps ambulatoorsele ravile, mis koosneb iganädalasest ühekordsest bugi tegemisest 3 kuu jooksul ja järgmise 6 kuu jooksul tehakse bugi esialgu 2 korda kuus ja seejärel 1 kord kuus.

Varajase söögitoru blokeerimise täielik taastumine toimub valdaval enamusel juhtudel, mida soodustab antibiootikumide kasutamine, mis takistavad sekundaarseid tüsistusi, ja steroidravimite kasutamine, mis pärsivad fibroplastilisi protsesse.

Söögitoru keemiliste põletuste hiline ravi. See on vajalik varajase ravi puudumisel või selle ebaregulaarse rakendamise korral. Enamikul sellistel juhtudel tekib söögitoru armistumine. Sellistel patsientidel tehakse hiline bougiage.

Hiline söögitoru buženjeering tehakse pärast patsiendi põhjalikku üldist kliinilist läbivaatust, röntgen- ja ösofagoskoopilist uuringut. Buženjeering algab buženjeeringutega nr 8-10, liikudes järk-järgult suurema läbimõõduga buženjeeringutele. Protseduuri tehakse iga päev või ülepäeviti ning piisava efekti saavutamisel 1-2 korda nädalas 3-4 kuu jooksul, mõnikord kuni kuus kuud või kauem. Siiski tuleb märkida, et armkoe tiheduse ja striktuuri raskesti ravitava tõttu ei ole alati võimalik buženjeeringut viimaste numbriteni viia ning tuleb piirduda keskmise suurusega buženjeeringutega, mis läbivad veeldatud ja purustatud tihedaid toiduaineid ning kontrollröntgenuuringul paksu baariumsulfaadi massi. Samuti tuleb märkida, et buženjeeringravi katkestamine mõjutab saavutatud tulemust negatiivselt ja söögitoru striktuur aheneb uuesti. Isegi hea ja suhteliselt stabiilse bougienage'i tulemuse korral on striktuuril kalduvus kitseneda, seega tuleks patsiente, kes on saanud söögitoru keemilisi põletusi ja keda on bougienage'iga ravitud, jälgida ja vajadusel läbida korduvaid ravikuure.

Söögitoru terava ja lookleva armistunud stenoosi korral ei ole patsientide piisav toitmine suu kaudu võimalik, nagu ka tavaline efektiivne toitmine. Sellistel juhtudel paigaldatakse piisava toitumise tagamiseks gastrostoom, mida saab kasutada ka lõputuks toitmiseks. Selle olemus seisneb selles, et patsient neelab suu kaudu alla tugeva nailonniidi, mis tuuakse gastrostoomikusse, selle külge seotakse toit ja niidi suust väljuv ots seotakse selle teise otsa külge. Niidi alumisest otsast tõmmates sisestatakse toit söögitorusse, seejärel tuuakse see läbi striktuuri ja gastrostoomikusse välja; tsüklit korratakse mitu korda mitme päeva jooksul järjest, kuni tavaline toitmine on võimalik.

Sama meetodit saab rakendada ka mitmete hilise buženjektsiooniga haigete laste puhul, kellel ei ole võimalik striktuuri laiendada vastuvõetava läbimõõduni, mis tagaks rahuldava toitumise isegi vedela toiduga. Sellisel juhul paigaldatakse lapse päästmiseks gastrostooma, mille kaudu toimub toitmine. Pärast lapse seisundi paranemist antakse talle veega neelamiseks 1 m pikkune siidniit nr 50; seejärel avatakse gastrostooma ja niit lastakse koos veega välja. Õhuke niit asendatakse jämedaga. Ülemine ots viiakse läbi ninakäigu (et vältida niidi hammustamist) ja seotakse alumise otsaga. Niidi külge seotakse buženje ja tõmmatakse läbi suu küljelt või retrograadselt fistuli küljelt. Buženjektsiooni "niidi abil" ("lõputu" buženjektsioon) tehakse 1-2 korda nädalas 2-3 kuu jooksul. Kui söögitoru läbitavus on stabiilne, eemaldatakse niit ja bougienage'i jätkatakse ambulatoorselt suu kaudu ühe aasta jooksul. Arvestades striktuuri kordumise võimalust, suletakse gastrostooma 3-4 kuud pärast niidi eemaldamist, kui söögitoru jääb avatuks.

Söögitoru põletusjärgsete striktuuride kirurgiline ravi jaguneb palliatiivseks ja patogeneetiliseks ehk stenoosi kõrvaldamiseks plastilise kirurgia meetoditega. Palliatiivsete meetodite hulka kuulub gastrostomia, mida tehakse juhtudel, kui buženkaevumine ei anna soovitud tulemust. Venemaal paigaldas V. A. Basov esimesena gastrostomia loomadele 1842. aastal. Prantsuse kirurg I. Sediyo paigaldas esimesena gastrostomia inimesele 1849. aastal. Selle kirurgilise sekkumise abil luuakse gastrostomia, mis on mao fistul söögitoru obstruktsiooniga patsientide kunstlikuks toitmiseks. Gastrostoomiat kasutatakse söögitoru kaasasündinud atreesia, selle armi stenoosi, võõrkehade, kasvajate, värskete põletuste ja mälumis-, neelamis- ja söögitoru haavade korral, söögitoru kirurgiliste sekkumiste korral selle obstruktsiooni plastiliseks kõrvaldamiseks ja buženkaevmiseks "lõputu". Söötmiseks mõeldud gastrostooma peab vastama järgmistele nõuetele: fistul peab tihedalt sobima maosse sisestatud kummist või polüvinüülkloriidist toruga ega tohi lekkida, kui magu on täis; see peab läbima piisavalt, kuid mitte liiga paksu toru, et patsient saaks süüa lisaks vedelale ka paksule toidule; see ei tohi maost toitu läbi lasta, kui toru ajutiselt eemaldatakse või see iseenesest välja kukub. Nendele nõuetele vastavad gastrostooma meetodid on mitmesugused. Selguse huvides pakume gastrostooma skeemi L. V. Serebrennikovi järgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]