Tuberkuloosi instrumentaalne diagnoosimine

Vaatamata patsientide uurimismeetodite rohkusele on hingamisteede tuberkuloosi õigeaegne diagnoosimine endiselt keeruline kliiniline probleem. Tuberkuloosi ja teiste, isegi kõige levinumate hingamisteede haiguste äratundmisel esinevad vead on ühtsed ja iseloomulikud. Nende põhjused ei ole nii ilmsed, kui üldiselt arvatakse. Küsimus ei ole ainult arstide ebapiisavas hariduses või praktiliste oskuste puudumises: kopsuhaiguste diagnoosimine on keeruline kliiniline probleem kaalukatel objektiivsetel põhjustel.

Esiteks on see kopsuhaigustega kaasnevate sümptomite kliiniline universaalsus: kõige erinevamate tekkepõhjustega haiguste kliiniline pilt koosneb alati hingamisteede ja joobeseisundi kaebuste kombinatsioonist. Samal ajal on kõik kopsuhaigused võimalike kulguvariantide poolest väga mitmekesised ja võivad kulgeda nii kiiresti kui ka järk-järgult, loiult, mis on suuresti tingitud patsiendi keha omadustest, tema reaktsioonivõime olemusest. Sarnased hingamishäirete patogeneesi mehhanismid enamiku kopsuhaiguste korral raskendavad ka diagnoosimist. Sageli unustatakse aga, et iga nosoloogilise vormi nime taga on haigusele üsna iseloomulikud morfoloogilised ilmingud - koereaktsioonid, mis määravad kliiniliste häirete tekke. Ainult haiguse morfoloogilise aluse ja olemasolevate kliiniliste ilmingute vahelise seose arvessevõtmisega on võimalik usaldusväärselt diagnoosida kopsupatoloogiat.

Sellega seoses on vaja standardiseerida diagnostilisi uuringuid ja hoolikalt jälgida diagnostiliste protseduuride täielikku rakendamist: töötada välja kopsuhaiguste diferentsiaaldiagnostika põhimõtted, mis põhinevad kaasaegsetel uurimismeetoditel, mis on kättesaadavad laiale valikule praktilisi ftiisioloogia- ja pulmonoloogiaasutusi ning tuginevad ühtsele kliinilisele ja morfoloogilisele lähenemisviisile tuvastatud muutuste hindamisel.

Kaasaegne kliiniline diagnostika on keeruline mõistete süsteem, mis määrab tuberkuloosihaige saatuse pikaks ajaks. Tuberkuloosi diagnoosimine täidab registreerimis-statistilist, epidemioloogilist, kliinilist ja prognostilist funktsiooni. See määrab patsiendi läbivaatuse keerukuse, kuna isegi kõige informatiivsem uurimismeetod ei vasta kohe kõigile lahendamist vajavatele küsimustele. Samal ajal on kliiniliste probleemide lahendamisel olemas järjekord, mis määrab patsiendi läbivaatuse selge skeemi. Tuberkuloosi tänapäevase diagnoosi komponendid

• nosoloogiline diagnoos.
• haiguslugu
• kliiniline vorm,
• protsessi lokaliseerimine ja kestus,
• tüsistused,
• funktsionaalsed häired,
• taustahaigused,
• patsiendi nakkavus (bakterite eritumine).
• Patogeeni omadused, eelkõige ravimitundlikkus.

Tuberkuloosi diagnostika hõlmab tänapäeval laia valikut uurimismeetodeid. See on tingitud tuberkuloosi olemusest – haigusest, millel on keeruline patogenees, manifestatsioonide polümorfism ja mis läbib oma arengus mitu etappi. Igal meetodil on organisatsioonilised, meditsiinilised, majanduslikud ja psühholoogilised piirangud, seega ainult ühe neist peamiseks väljatoomine võib tekitada suurt kahju, kuna sel juhul langeb arsti vaateväljast välja märkimisväärne osa patsientidest, kelle puhul see meetod on ilmselgelt ebaefektiivne.

Tuberkuloosile iseloomulike muutuste tuvastamine organites ja kudedes

• Kaudsed meetodid:
  • Anamnees ja füüsiline läbivaatus:
  • biokeemilised uuringud;
  • funktsionaalsed uuringud.
• Otsesed meetodid - struktuurimuutuste visualiseerimine:
  • kudedes - morfoloogiline diagnostika;
  • organites - kiiritusdiagnostika.

Tuberkuloosi patogeeni tuvastamine

• Kaudsed meetodid:
  • tuberkuliini diagnostika;
  • tuberkuloosivastaste antikehade määramine;
  • γ-interferooni vabanemise uuring M. tuberculosis'e spetsiifiliste antigeenide mõjul.
• Otsesed meetodid:
  • bakterioskoopiline diagnostika;
  • bakterioloogiline diagnostika;
  • M. tuberculosis antigeenide määramine;
  • molekulaarbioloogilised meetodid.

Kõik tuberkuloosi diagnoosimise meetodid võib jagada kahte rühma. Esimene, mis on ühine kõigile haigustele, hõlmab meetodeid, mis põhinevad teatud haigusele iseloomulike kehamuutuste määramisel. Tuberkuloosi puhul on seda tüüpi otsesed meetodid morfoloogilised ja kiiritusmeetodid, kaudsed meetodid on klassikalised patsiendi otsese uurimise meetodid, mitmesugused laboratoorsed uuringud (kliinilised, biokeemilised, mõned immunoloogilised jne), funktsionaalse diagnostika meetodid.

Teine rühm, mida kasutatakse ainult nakkushaiguste korral, koosneb meetoditest, mille eesmärk on patogeeni leidmine ja identifitseerimine. Need võivad olla kas otsesed meetodid, näiteks diagnostilise materjali mikroskoopia, mikroorganismide kultuuri eraldamine või meetodid, mis võimaldavad selle olemasolu organismis kaudselt määrata (näiteks spetsiifiliste antikehade olemasolu abil).

On ilmne, et kaudsete ja otseste meetodite diagnostiline väärtus ei ole samaväärne. Siiski on igaühe rakendusala üsna määratletud ja vastab teatud diagnostilistele ülesannetele.

On vaja rõhutada, et on vaja eristada diagnostilisi meetodeid, millest me räägime, ja diagnostilise materjali saamise meetodeid. Seega saab bronhoskoopia käigus saadud loputusvedeliku uurimist läbi viia immunoloogiliste, biokeemiliste, tsütoloogiliste meetoditega; perifeerse lümfisõlme biopsia uurimist - histoloogiliste ja mikrobioloogiliste meetoditega jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kopsuhaiguste diagnoosimise etapid

Patsiendi esmase põhjaliku läbivaatuse eesmärk, mis viiakse läbi pärast kopsukoe muutuste avastamist, on panna esialgne diagnoos või vähemalt kitsendada diferentseeritud haiguste ringi kahele või kolmele. Selles uuringu etapis tuleks kindlaks teha ka funktsionaalsete häirete aste ja tuvastada taustahaigused, mis võivad mõjutada ravitaktika valikut ja/või piirata teise etapi diagnostiliste meetodite kasutamist. Seda uuringute komplekti saab läbi viia nii statsionaarses kui ka ambulatoorses keskkonnas. Uuringu esmase etapi kestus, võttes arvesse transbronhiaalse kopsubiopsia histoloogiliste preparaatide ettevalmistamiseks kuluvat aega, ei tohiks ületada 10–14 päeva.

Kui diagnostilised raskused püsivad ka pärast esimest uuringuetappi, on vaja liikuda edasi keerukamate tehniliste meetodite juurde, mis on praktilistele meditsiiniasutustele vähem kättesaadavad, kallimad ja patsiendile sageli koormavamad ning seetõttu tuleb nende kasutamist individuaalselt kohandada.

Hingamisteede tuberkuloosi radioloogiline diagnostika

Pärast V. K. Roentgeni röntgenikiirte avastamist oli enam kui 70 aasta jooksul ainus kiiritusmeetod tuberkuloosi diagnoosimiseks radioloogiline. Kolm põlvkonda ftiisiolooge, radiolooge ja morfolooge uurisid hoolikalt kliinilist ja radioloogilist pilti ning tõmbasid radioloogilisi ja morfoloogilisi paralleele erinevate organite ja süsteemide tuberkuloosi puhul. Kompuutertomograafia (KT), ultraheli ja veidi hiljem magnetresonantstomograafia (MRI) aktiivne kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse (1970. aastate keskel) viis kaasaegse radionukliiddiagnostika kõigi tuberkuloosi vormide ja staadiumite kiiritusdiagnostika uude kvalitatiivsesse tasemele. Selle tulemusena loodi uus eriala - tuberkuloosi kiiritusdiagnostika. Seda tehti hoolimata asjaolust, et mitte kõik uued tehnoloogiad ei põhine röntgenikiirte kasutamisel. Röntgeni- või ultraheli erinev olemus ei taandunud ühele nimetajale, vaid meditsiinilisele pildile ekraanil. WHO definitsiooni kohaselt on meditsiiniline pilt siseorganite kujutiste kogum, mis on saadud elektromagnetlainete või muude elastsete vibratsioonide abil. See pilt saadakse kõige levinumate uurimismeetodite abil - röntgen, radionukliid, ultraheli, magnetresonants, termograafia.

Hea röntgenradioloogia baaskoolitusega arst on kahtlemata efektiivsem kogu diagnostiliste tehnoloogiate valiku omandamisel. Diagnostilise radioloogia erialade killustatus võib viia organisatsioonilise killustatuseni, mille tõttu kannatab terviklik ratsionaalne lähenemine kõigi kiiritusdiagnostika vahendite kasutamisele erinevates olukordades ja sellest tulenevalt ka diagnostika tervikuna. Kliinik peab mõistma, et diagnoosi panemiseks ei ole üldse vaja kasutada kogu väga kallite tehnoloogiate arsenali ning eesmärgi saavutamiseks lühima tee määramise eesõigus peaks olema kiiritusdiagnostika esindajate pädevuses.

Kuni viimase ajani kasutati massilise populatsiooni sõeluuringu käigus hingamissüsteemi kahtlaste muutustega isikute tuvastamiseks fluorograafiat (röntgeniekraanilt pildi filmile pildistamist). Sõltuvalt seadmest saadi 70x70 mm või 100x100 mm mõõtmetega kaadreid. Meetodil on kõrge tootlikkus, kuid sellel on mitmeid tehnilisi piiranguid (eelkõige ei kuva see väikeseid patoloogilisi moodustisi piisavalt selgelt). Seetõttu oli selle põhjal võimatu tuberkuloosi täpselt diagnoosida, vaja oli täiendavat kiiritusuuringut. Digitaalse fluorograafia kasutuselevõtuga said kättesaadavaks sellised võimalused nagu lai dünaamiline ulatus ja kõrge kontrastitundlikkus, arvutipildi töötlemise võimalus, mis võimaldas usaldusväärselt tuvastada isegi väiksemaid muutusi erineva tihedusega bioloogilistes kudedes. Samal ajal vähenes patsiendi kiirguskoormus 10 või enam korda võrreldes standardse filmifluorograafiaga ja 2-3 korda võrreldes suureformaadilise radiograafiaga. Meetodi efektiivsust määravad pildi omandamise kiirus (mitu sekundit), pildidefektide täielik puudumine (8-15% filmifluorograafiaga), kallite fotofilmide, fotolaboriseadmete ja reagentide kasutamise välistamine ning tulemuste arhiveerimise usaldusväärsus.

Radiograafia on peamine esmane kiiritusmeetod hingamisteede tuberkuloosi diagnoosi kinnitamiseks. Meetod, kui tehnilised nõuded on täidetud, on kõrgelt standardiseeritud, võimaldab uuringu tulemuste visuaalset ja kiiret esitamist ning usaldusväärset arhiveerimist. Teine eelis on uuringu suhteline odavus ja kõrge infosisaldus. Mõnedel patsientidel annab meetod diagnoosi panemiseks piisavalt teavet.

Radiograafia abil ilmnenud muutuste olemuse selgitamiseks kasutatakse röntgen(pikisuunalist) tomograafiat - kopsukoe ja mediastiinumi organite kiht-kihilt piltide saamine, mis võimaldab patoloogiliste muutuste struktuuri täpsemalt määratleda.

Radiograafiliste ja tomograafiliste andmete põhjal on välja töötatud "juhtiva radiograafilise sündroomi" kontseptsioon, mille raames viiakse läbi hingamisteede tuberkuloosi erinevate kliiniliste vormide diferentsiaaldiagnostika. Samad meetodid aitavad määrata tuberkuloosi muutuste dünaamikat ravi ajal ja nende tulemused on üks ravikuuri efektiivsuse kriteeriume (infiltratsiooni resorptsioon, lagunemisõõnsuse sulgemine).

Röntgenit ei kasutata hingamisteede tuberkuloosi avastamiseks ja diagnoosimiseks. Kuid mitmepositsioonilise ja mitmeprojektsioonilise uuringu võimalus, mis viiakse läbi patsiendiga otseses kontaktis, on säilitanud selle väärtuse lisameetodina, eriti kui kahtlustatakse vedelikku või õhku pleuraõõnes. Elektronoptiliste muundurite ja videosalvestusseadmete kasutuselevõtt on võimaldanud vähendada kiirguskoormust, mistõttu meetodit kasutatakse laialdaselt abimeetodina punktsiooni- ja endoskoopilistes biopsiates, samuti hingamisteede funktsionaalseks hindamiseks.

Kompuutertomograafia

KT kiire areng võimaldab meil rääkida uuest etapist kõigi lokalisatsioonide tuberkuloosi röntgendiagnostikas. Kompuutertomograafia on hingamisteede haiguste kiiritusdiagnostika põhimeetod, eriti peenmorfoloogiliste struktuuride tuvastamisel. KT-le on antud oluline ja paljudel juhtudel peamine koht rindkere organite tuberkuloosi keerulises diagnostikas.

Meetod võimaldab kindlaks teha tuberkuloosiprotsessi lokaliseerimist, ulatust ja tüsistusi ilma kiirguskoormust suurendamata. Samal ajal võimaldab spiraalskaneerimise tehnoloogia konstrueerida uuritavatest struktuuridest kolmemõõtmelisi kujutisi, sealhulgas piirkondadest, mis on klassikalise radioloogia eest varjatud. Patoloogiliste muutuste tihedust on võimalik usaldusväärselt määrata kõrge lahutusvõimega ja vältida summeerimisefekti. KT kasutuselevõtt on toonud kaasa diagnostilise algoritmi muutuse: kopsude uurimisel piirdutakse otsese röntgenülesvõtte ja rindkere KT-ga. KT kasutamisel väheneb vajadus paljude keerukate invasiivsete diagnostiliste tehnikate järele.

Näidustused

Näidustused arvutitomograafia tegemiseks lastel, kellel on primaarne tuberkuloos:

• riskirühma kuuluvate laste nakatumine Mycobacterium tuberculosis'ega;
• Adenopaatia visualiseerimiseks intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi "väike" vorm;
• protsessi lokaliseerimise, levimuse, sõlmede struktuuri, ümbritsevate kudede seisundi määramine;
• primaarse tuberkuloosikompleksi ja intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi aktiivsuse tunnuste selgitamine;
• intratorakaalsete lümfisõlmede ja primaarse tuberkuloosikompleksi raviminegatiivne tuberkuloos;
• diferentsiaaldiagnostika läbiviimine;
• kirurgilise sekkumise näidustuste ja ulatuse selgitamine.

Näidustused kompuutertomograafiaks täiskasvanud patsientidel, kellel on hingamisteede tuberkuloos:

• tuberkuloosi kliinilise vormi ja selle variantide selgitamine (määratlus);
• tuberkuloosiprotsessi faasi selgitamine (määramine);
• tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse tunnuste selgitamine (tuvastamine);
• bakterite eritumise ebaselge allika tuvastamine;
• ravimnegatiivse tuberkuloosi vaatlus;
• tuberkuloosiprotsessi levimuse ja kopsude posttuberkuloossete muutuste määramine;
• bronhide seisundi määramine, bronhoskoopia asjakohasus ja vajadus tuberkuloosi ja teiste kopsuhaiguste korral;
• kopsude muutuste määramine eksudatiivse pleuriidiga;
• tuberkuloosi ja teiste kopsuhaiguste diferentsiaaldiagnostika läbiviimine;
• diagnostiline kompuutertomograafia abil juhitav punktsioonbiopsia;
• kirurgilise sekkumise näidustuste ja ulatuse selgitamine kopsutuberkuloosi korral.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tulemuste tõlgendamine

KT kasutamine hingamisteede tuberkuloosi korral vastab tänapäevasele praktikale hingamisteede haiguste röntgendiagnostika täiustamisel.

KT kasutamine laste tuberkuloosi kliinikus näitab, et tasapinnalise radiograafia kasutamine intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi diagnoosimisel viib oluliste diagnostiliste vigadeni. Intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi hüperdiagnostikat täheldatakse 66–70% patsientidest, peamiselt laste uurimisel, kellel diagnoositakse kaudsete radiograafiliste tunnustega "väiksemad" variandid. Vead esialgses kliinilises diagnoosis tulenevad kopsujuurte struktuuride radiograafilise pildi subjektiivsest hindamisest, veresoonte dünaamilisest hägustumisest ja harknäärmest. Adenopaatia valediagnoos hõlmab kopsujuurte normaalsete ja ebanormaalsete veresoonte struktuuride valet tõlgendamist, mittetuberkuloosset patoloogiat mediastiinumi kasvajate ja tsüstide kujul ning pleura kasvajaid.

Näide tuberkuloosi mükobakteritega nakatunud laste hüperdiagnoosist intratorakaalsete lümfisõlmede "kergema" tuberkuloosi vormi korral võib olla üksik kaltsifikatsioon aordiakna piirkonnas, mida hinnatakse tasapinnalisel röntgenograafial arteriaalse (Botallo) kanali kaltsifikatsioonina. KT-s on kaltsifikatsioon arteriaalse sideme kaltsifikatsioon - ribakujuline või ebakorrapärase kujuga moodustis, mis asub laskuva aordi ja kopsuarteri vahel.

KT on võimaldanud diagnoosida tuberkuloosiprotsessi kõige varasemas staadiumis - kopsude ilmingute kujul ilma lümfisõlmede kahjustuseta. Mittetäielik primaarne kompleks avaldub väikeste üksikute, sageli subpleuraalsete fookustena, millega mõnikord kaasneb pleuriit.

Intratorakaalse lümfisõlmede diagnoosimisel on kompuutertomograafia (KT) panuseks kahjustatud lümfisõlmede analüüsimisel kõigi rühmade lümfisõlmede tuvastamine, nende täpne lokaliseerimine ja suurus. KT võimaldab iseloomustada lümfisõlmi nende tiheduse põhjal, eristada neid homogeensetest, nekrootilistest, kaltsifitseeritud ja määrata lümfisõlmede morfoloogiat. KT visualiseerib 3 mm ja kaltsifitseeritud lümfisõlmi 1 mm suuruste lümfisõlmede puhul.

KT kasutab intratorakaalsete lümfisõlmede anatoomilist klassifikatsiooni, mis hõlmab 13 rühma: retrosternaalsed, paravasaalsed, paratrahheaalsed, retrokavaalsed, paraaortaalsed, aordiakna-, bifurkatsiooni-, paraösofageaalsed, trahheobronhiaalsed, peribronhiaalsed, pulmonaalsed, parakostaalsed ja alumine diafragma. Intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi korral on kõige sagedamini mõjutatud paravasaalsed, retrokavaalsed ja trahheobronhiaalsed lümfisõlmede rühmad.

KT-andmete kohaselt saab intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi korral muutunud lümfisõlmi määrata ühes või mitmes, kuni 13 sõlmerühmas. Üksikute sõlmede suurus on vahemikus 1 kuni 18 mm, lümfisõlmede konglomeraatidel kuni 40 mm. Enamikul lastest on kahjustatud lümfisõlmede suurus vahemikus 4 kuni 10 mm.

KT-s eristatakse normaalsete sõlmede ja pehmete kudede tiheduse adenopaatiat lümfisõlmede paljususe järgi ühes rühmas, mitme rühma kahjustuste, sõlmede struktuuri ja perinodulkoe anomaaliate järgi.

Adenopaatia objektiivne hindamine KT abil võimaldab meil iseloomustada intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi variante sõlmede suuruse järgi:

• väljendunud lümfisõlmede suurus on üle 10 mm või mitu väikeste (alla 10 mm) lümfisõlmede konglomeraati; sõlmed on värsked, infiltratiivsed, kaseaatsed;
• Kerge adenopatia - sõlme suurus 5–10 mm; sõlmed on värsked, infiltratiivsed või tihendatud kaseoosse ainega või osaliselt või täielikult kaltsifitseerunud.

Mikropolüadenopaatiaks hinnatakse alla 5 mm suuruseid sõlmpunkte, st normaalsete väärtuste piires olevaid, konglomeraate ja mitut sõlmede gruppi. KT-uuringul visualiseeritakse lisaks pehmete kudede homogeensetele sõlmedele ka punktkompaktsioonega, kaltsifikatsioonikolletega ja täielikult kaltsifikatsiooniga pehmete kudede sõlmed.

Väljendatud väike lümfisõlmede kahjustus ja mikropolüadenopaatia kujutavad endast aktiivset tuberkuloosset protsessi. Mikropolüadenopaatia, mis avaldub väikeste, mitmete pehmete kudede homogeensete lümfisõlmede kujul ühes või mitmes rühmas, ei välista mittespetsiifilist protsessi. Ebaefektiivse kemoprofülaktika korral võib mikropolüadenopaatia muutuda intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosiks. Tuberkuloosi mükobakteritega nakatunud lapse intratorakaalset mikropolüadenopaatiat peetakse latentse tuberkuloosiinfektsiooni objektiivseks peegelduseks. Mikropolüadenopaatia tuvastamine kompuutertomograafia abil hõlbustab laste tuberkuloosi varajast diagnoosimist ja piisava keemiaravi määramist.

Dissemineeritud kopsutuberkuloosi iseloomustab lai valik kliinilisi ja morfoloogilisi ilminguid. Kliinilise ja radioloogilise pildi sarnasuse tõttu paljude interstitsiaalsete kopsuhaiguste rühma kuuluvate nosoloogiatega on dissemineeritud tuberkuloosi interstitsiaalne variant kõige raskemini diagnoositav. Enamik patsiente suunatakse uuringutele "tundmatu päritoluga disseminatsiooni", sarkoidoosi, vähkkasvaja lümfangiidi ja kahepoolse kopsupõletikuga. Lümfogeense-hematogeense päritoluga dissemineeritud tuberkuloosi morfoloogiliselt iseloomustab parenhüümi ja interstitsiaalse koe erineva kahjustuse aste.

Dissemineerunud tuberkuloosi interstitsiaalset varianti iseloomustavad interstitsiaalse komponendi mitmesugused struktuurilised ümberkorraldused. Peamine kompuutertomograafiline marker on kahepoolne difuusne interstitsiaalne kopsukahjustus retikulaarse või retikulaar-nodulaarse makrostruktuuriga. Kahjustuse taset iseloomustab inter-, intralobulaarse ja peribronhovaskulaarse interstitsiumi infiltratsioon.

Dissemineerunud tuberkuloosi interstitsiaalne variant, mille puhul on ülekaalus interlobulaarse interstitsiumi kahjustus, esineb valdavalt subakuutse disseminatsiooni kliinilise pildiga. Seda kahjustuse lokaliseerimist iseloomustab suur võrgustiku struktuur, mis on põhjustatud interlobulaarse või vaheseina interstitsiumi infiltratsioonist.

Patsientidel on domineerivaks kahjustuseks intralobulaarsed interstitsiaalsed struktuurid, mis vastavad kroonilise kuluga dissemineerunud tuberkuloosile koos produktiivse põletikulise reaktsiooniga. KT-s on selle iseloomulikuks tunnuseks paksenenud intralobulaarse interstitsiumi peene võrgustikuga struktuur.

Dissemineerunud tuberkuloosi interstitsiaalne variant, mille puhul on valdavalt kahjustatud peribronhovaskulaarne interstitsium, avaldub interstitsiaal-parenhümatoossete struktuuride põletiku tagajärjel tekkinud suuresilmuselise ja võrgulise struktuurina. Nendel juhtudel võib koos interstitsiaalse põletikuga täheldada bronhide tuberkuloosile iseloomulikku kompuutertomograafia pilti, peribronhiaalseid atsinoosseid koldeid, bronholobulaarse kopsupõletiku koldeid, mõnikord koos lagunemise ja kaverniseerumisega.

Tuberkuloosivastase ravi mõjul on kompuutertomograafia abil määratud esmaseks taastumise märgiks intralobulaarse periatsinaarse interstitsiumi infiltratsiooni kadumine. See märk, mis registreeritakse kompuutertomograafia abil pärast kuuajalist ravi, võimaldab hinnata ravi efektiivsust.

KT-s esinev fokaalne tuberkuloos avaldub intralobulaarsete, lobulaarsete (eksudatiivsete või produktiivsete) bronhogeensete fookustena või interstitsiaalse põletikuna isoleeritud tuberkullitega. KT-s äsja avastatud „värsket”, fokaalset tuberkuloosi iseloomustavad intralobulaarsed fookused ja bronhiolotšeel, mis peegeldab bronhioolide kaseoosset kahjustust.

Kroonilist fokaalset tuberkuloosi (fibrofokaalset) esindavad kapseldatud, selgelt piiritletud kaseoossed kolded või koldekogumid, mis on osaliselt kaltsifitseeritud ja/või fibrootilised, bronhektaasia ja emfüseem kompuutertomograafial. Aktiivse fokaalse tuberkuloosi kõige sagedasemateks tunnusteks nii äsja diagnoositud kui ka kroonilise retsidiivi korral kompuutertomograafial olid intralobulaarsed kolded ja bronhotseelid.

Infiltratiivse tuberkuloosi CT-pilti iseloomustab märkimisväärne polümorfism, mis on määratud parenhümaalsete, interstitsiaalsete ja bronhide struktuuride kahjustuse patoloogilises protsessis osalemise tasemega.

Infiltratiivse tuberkuloosi parenhümatoosne variant on seotud tuberkuloosiinfektsiooni bronhogeense levikuga. KT-s moodustub see tuberkuloosse bronhopneumoonia vorm tihendustest lobulaarsest lobar-ulatuseni. See esineb peamiselt eksudatiivse põletikulise reaktsioonina.

Infiltratiivse tuberkuloosi interstitsiaalses variandis domineerib kompuutertomograafia pildil interstitsiumi põletikuline tihenemine intralobulaarsest kuni suurte peribronhovaskulaarsete struktuurideni. Iseloomulik on valdavalt produktiivne põletikulise reaktsiooni tüüp ja torpidne kulg.

Infiltratiivse tuberkuloosi variantide valik hõlmab diferentseeritud lähenemist keemiaravile. KT-l olev kaseoosne kopsupõletik moodustub ulatuslike lobaarsete ja suuremahuliste kahjustuste tüüpi atsinoossetest, lobulaarsetest ja lobaarsetest konsolidatsioonidest. KT-l olevad kaseoos-pneumoonilised kopsumuutused eristuvad erineva tihedusega struktuuride poolest, mis on põhjustatud kaseoosist selle transformatsiooni erinevates faasides ja eksudatiivsest põletikust.

Kompuutertomograafia (KT) kasutamine tuberkuloomide diagnoosimisel lähendas KT semiootikat selle tuberkuloosivormi patoloogilisele mõistmisele. Tuberkuloomide kompuutertomograafiline semiootika sobitub homogeense, kihilise ja konglomeraadi morfoloogilisse kontseptsiooni, mis võimaldab neid eristada infiltratiivse-pneumoonilise tüübi valetuberkuloomidest. Tuberkuloomide diagnoosimisel on väga olulised muutused ümbritsevas koes, mis avastatakse KT-s 99% juhtudest.

KT-andmete kohaselt on koobas kopsukoe hävimise tagajärjel tekkinud õõnsus, mille mõõtmed on 3 mm või rohkem. Koobaste makrostruktuuri KT-visualiseerimine nende moodustumise ja paranemise staadiumis, võttes arvesse kavernoosse tuberkuloosi morfoloogilisi tunnuseid, võimaldab meil eristada koobast ägedaks (vormimata), vormitud ja krooniliseks.

Ägedat õõnsust infiltratiivse-pneumoonilise tihenduse korral peetakse infiltratiivse tuberkuloosi kaverniseerumise faasiks. Õõnsust, millel on moodustunud sein oluliste fokaalsete ja infiltratiivsete muutuste juuresolekul, peetakse infiltratsioonifaasis olevaks kavernoosseks tuberkuloosiks.

Kroonilist kavernoosset tuberkuloosi KT-s esindavad variandid, millel on domineeriv bronhosklerootilise komponendi, peribronhovaskulaarse interstitsiumi domineeriva fibroosi või polükavernoosse hävinud kopsu tüübi kujul.

Antibakteriaalse ravi ajal tehtud kompuutertomograafia annab aimu koopas toimuvate reparatiivsete protsesside dünaamikast.

Kopsu tsirroosi kui tsirrootilise tuberkuloosi vormi hinnatakse tuberkuloossete muutuste (lubjastunud kolded, pilutaoline koobas, lubjastunud lümfisõlmed) olemasolu järgi. Tsirrootilise tuberkuloosi aktiivsuse kõige usaldusväärsemateks kompuutertomograafia tunnusteks peetakse bronhogeensete disseminatsioonide esinemist.

Kliinilises mõttes nimetatakse bronhiaalseks tuberkuloosiks tavaliselt endoskoopiliseks diagnostikaks ligipääsetavate suurte bronhiaalharude tuberkuloosi. Sellega seoses on bronhiaalse tuberkuloosi diagnostika röntgenmeetodi täiustamine kliiniku jaoks pakiline vajadus, eriti laste tuberkuloosikliinikute jaoks, millel on piiratud bronhofibroskoopia võimalused.

KT-s diagnoositakse bronhide tuberkuloos tuberkuloossete kopsukahjustuste ja luminaalsete lümfisõlmede kaasneva protsessina või isoleeritud protsessina, mis viib sekundaarsete muutusteni. Bronhiaalse tuberkuloosi KT-diagnostika põhineb andmete kogumil bronhide seina tiheduse ja kontuuride, selle valendiku seisundi, luminaalsete kaasamiste olemasolu ning ümbritseva kopsukoe ja mediastiinumi seisundi kohta.

Spiraalse kompuutertomograafia (KT) abil sai võimalikuks rakendada mahulise pildi teisendamise meetodeid - kahemõõtmelist ja mahulist. Programmid võimaldavad teostada virtuaalseid visualiseerimistehnikaid, eelkõige virtuaalset bronhoskoopiat, mis võimaldab hinnata bronhide seinte, intraluminaalsete ja peribronhiaalsete struktuuride ruumilisi suhteid.

Tuberkuloosi radionukliidide diagnostika

Tuberkuloosi radionukliiddiagnostika võimaldab tuvastada funktsionaalseid ja anatoomilisi häireid erinevates patoloogilistes seisundites algstaadiumis, kui seda on teiste meetoditega raske teha. Traditsioonilised kliinilised, radioloogilised ja funktsionaalsed uurimismeetodid ei võimalda alati selgitada ventilatsiooni-perfusioonihäirete patogeneesi, iseloomustada detailselt kopsude mikrotsirkulatsiooni, hinnata bronhide mukotsiliaarset kliirensit ja koljusisestes lümfisõlmedes olevat funktsiooni. Nende probleemide lahendamiseks kasutatakse radionukliididega märgistatud ravimeid. Kasutatakse radiomeetrilisi seadmeid (skannerid ja stsintillatsioongammakaamerad). Gammakaamerad võimaldavad saada uuritava organi funktsiooni kohta mitte ainult staatilisi, vaid ka dünaamilisi andmeid. Seadmed on varustatud videosalvestuse ja arvutianalüüsi süsteemidega, mille abil visualiseeritakse organite muutusi ja saadakse uuritava organi dünaamilised omadused graafilise pildi kujul. Uuringu kestus sõltub eesmärkidest (1-15 min).

Hingamisfunktsiooni häire raskusaste ja stsintigraafiline pilt sõltuvad patoloogilise protsessi morfoloogilistest muutustest, levimusest ja kestusest. Stsintigraafia abil avastatud häired võivad olla rohkem väljendunud kui radioloogiliselt määratud muutused kopsudes.

Kopsude regionaalset verevoolu ja ventilatsiooni hinnatakse elundi analoogkujutise abil, samuti registreeritakse kvantitatiivselt radioaktiivset kiirgust igas kopsus ja täpsemalt "huvipakkuvates tsoonides" arvutiandmetöötluse abil. Arvutiprogrammid võimaldavad saadud andmeid täpsemalt tõlgendada.

Radionukliidide uuringute füsioloogiline olemus, nende suhteline lihtsus ja võimalus korduvaid uuringuid patsiendi ravi ajal läbi viia võimaldavad meetodeid kasutada tuberkuloosi ekstrapulmonaalsete vormide diagnoosimisel.

Sihtmärk

Radionukliiddiagnostika meetodeid kasutatakse ventilatsiooni-perfusioonihäirete patogeneesi selgitamiseks, mukotsiliaarse kliirensi, kopsude mikrotsirkulatsiooni ja mediastiinumi lümfisõlmede funktsiooni hindamiseks.

Radionukliidmeetodid võimaldavad uurida neerude funktsionaalset seisundit (torukeste sekretsioon, glomerulaarfiltratsioon, urodünaamika, veresoonte ja parenhüümi seisund), nende topograafiat, kusejuhade kontraktiilset võimet; neid kasutatakse patsiendi ravi efektiivsuse jälgimiseks.

Luukoe uuring viiakse läbi luukoe struktuuri ja selle hävimise fookuste kindlakstegemiseks, patoloogilise protsessi levimuse hindamiseks ning luukoe taastamiseks pärast luumurde ja radikaalseid taastavaid operatsioone.

Näidustused

Meetodeid kasutatakse patoloogilise protsessi levimuse, lokaliseerimise ja aktiivsuse astme selgitamiseks, elundite düsfunktsiooni piirkondade tuvastamiseks tuberkuloosi diagnoosimise ajal, kirurgilise ravi näidustuste määramiseks ning ravi efektiivsuse ja operatsiooni tulemuste dünaamiliseks hindamiseks.

Vastunäidustused

Hemoptüüs, kopsuverejooks, kõrge kehatemperatuur, äge psühhoos, rasedus, imikueas (kuni üheaastane).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metoodika ja tulemuste tõlgendamine

Kopsude ventilatsioonistsintigraafia radioaktiivse ^133Xe -ga.

Gaasi süstitakse täispuhumise teel spirograafiga (suletud patsiendi-spirograafi süsteem) ühendatud kummist huuliku abil. Määratakse trahheobronhiaalse trakti läbitavus, uuritakse gaasilise 133Xe täitumise, segamise ja poolestusaja pikkust ^{trahheobronhiaalsest} ruumist. Kopsude kiirguskoormus ei ületa 0,06 mSv, gamma-kvantkiirguse energia on 81 keV, poolestusaeg on 5,27 päeva, bioloogiline poolestusaeg on umbes üks minut.

Kopsu perfusioonistsintigraafia

^133Xe vesilahust manustatakse intravenoosselt, uuring viiakse läbi hinge kinni hoides sügava sissehingamise teel. Meetod võimaldab iseloomustada "difusiooni" kiirust - radiofarmatseutilise ravimi (RPD) tungimist läbi kapillaaride membraanide kopsu ja hingetoru alveoolidesse. Andmete põhjal hinnatakse kopsu kapillaaride perfusiooni, tuvastatakse kopsuemfüseemi varjatud vormid ja määratakse selle lokaliseerimine. ^133Xe vesilahuse füüsikalis-keemilised omadused on samad, mis gaasilisel ksenoonil.

Regionaalne kopsuverevoolu stsintigraafia

Kasutatakse lühiajalisi ravimeid: tehneetsiumi ( ^99mTc ) või indiumi ( ^113mIn ). Meetod põhineb kopsude kapillaaride "mikroemboliseerimisel" ja on loodud kopsude mikrotsirkulatsiooni häirete lokaliseerimise, levimuse ja aktiivsuse astme määramiseks. Kopsude kiirguskoormus on 0,057 mSv. Gamma-kvantide ^99mTc kiirgusenergia on 140 keV, poolestusaeg on 6 tundi. ^113mIn energia on 393 keV, poolestusaeg on 1,7 tundi, kiirguskoormus on 0,005 mSv.

^{Joodiga ( 131I} ) märgistatud albumiini agregaadi kasutamine nõuab kilpnäärme "blokaadi", kuna radioaktiivne jood eraldub albumiinist ja kilpnäärmesse sattudes avaldab see sellele märkimisväärset kiirgusmõju. Kaks päeva enne uuringut ja nädal aega pärast seda võtab patsient Lugoli lahust 4-5 tilka kaks korda päevas. ^131I kiirgusenergia on 360 keV, poolväärtusaeg on 8,2 päeva. Kiirguskoormus on 1,8 mSv ja lahutusvõime on väiksem kui teiste radioaktiivsete isotoopide kasutamisel.

Bronhide aerosoolstsintigraafia ^99mTc - ga märgistatud makroosakestega

Uuring viiakse läbi bronhide mukotsiliaarse kliirensi uurimiseks, ravi efektiivsuse hindamiseks ja kopsude ning bronhide kirurgilise sekkumise näidustuste kindlakstegemiseks. Ravimit manustatakse ultraheli inhalaatori abil (osakeste suurus 10 kuni 50 μm). Ühe inhalatsiooni käigus manustatakse 2-3 ml radiofarmatseutilist suspensiooni aktiivsusega 300-400 MBq.

Uuring võimaldab meil tuvastada kahte tüüpi mukotsiliaarse kliirensi häireid protsessi ägeda või kroonilise kulgemise korral. Kompensatsioonifaas: normaalsed väärtused (ravimi ühtlane jaotumine trahheobronhiaalpuus ja selle peaaegu täielik eritumine 1 tunni jooksul). Dekompensatsioonifaasis registreeritakse ravimi vähenenud kaasamise tsoonid piki bronhiaalpuud.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tüsistused

Tuberkuloosi radionukliidide diagnostika on täis mitmesuguseid allergilisi reaktsioone radiofarmatseutiliste ainete suhtes.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]