Meningiidi ravi

Enne meningiidi ravi alustamist peaksid kahtlustatava diagnoosiga patsiendid läbima nimmepunktsiooni (peamine meetod diagnoosi kinnitamiseks).

Viirusliku meningiidi ravi

Kuna viiruslikku meningiiti peetakse eluohtlikuks haiguseks, kasutatakse viirusevastast ravi väga harva. Viirusevastaste ravimite kasutamise näidustused on meningiidi rasked tüsistused või retsidiiv. Herpes simplex viiruse põhjustatud meningiidi raviks kasutatakse atsükloviiri annuses 10 mg/kg iga 8 tunni järel täiskasvanutel ja 20 mg/kg iga 8 tunni järel lastel. Enteroviiruste põhjustatud meningiidi raviks kasutatakse plekonariili, mis on pikonaviiruste madalmolekulaarne inhibiitor. Tuleb märkida, et selle kliinilised uuringud on veel pooleli, kuna väikesed kliinilised uuringud on täheldanud selle positiivset mõju peavalu kestusele võrreldes platseeboga.

Viirusliku meningoentsefaliidi ravi

Praegu on olemas viirusevastaseid ravimeid, mis on aktiivsed herpesviiruste tüüpide 1 ja 2, vöötohatise viiruse, tsütomegaloviiruse ja HIV vastu. Atsükloviiri kasutamine (10 mg/kg täiskasvanutel ja 20 mg/kg lastel iga 8 tunni järel intravenoosselt) 21 päeva jooksul vähendas oluliselt generaliseerunud herpesinfektsiooni ja herpesentsefaliidiga patsientide suremust 70%-lt 40%-le. Ellujäänud patsientide neuroloogiliste häirete aste vähenes 90%-lt 50%-le. Atsükloviiri ebaefektiivsust ei olnud võimalik täpselt hinnata, kuid arvatakse, et see on umbes 5%.

Atsükloviiri (10 mg/kg täiskasvanutel ja 20 mg/kg lastel iga 8 tunni järel intravenoosselt) ja spetsiifilise herpes zoster viiruse vastase immunoglobuliini kombineeritud kasutamine 21 päeva jooksul vähendas järsult tüsistuste esinemissagedust vastsündinutel ja immuunpuudulikkusega patsientidel. Vaatamata usaldusväärsete tõendite puudumisele atsükloviiri kõrge efektiivsuse kohta entsefaliidi korral kasutatakse seda tavaliselt igapäevases praktikas.

Gantsükloviiri (5 mg/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel 14 päeva jooksul, seejärel 5 mg/kg intravenoosselt iga 24 tunni järel) ja foskarnetnaatriumi (90 mg/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel 14 päeva jooksul, seejärel 90 mg/kg intravenoosselt iga 24 tunni järel) kasutatakse tsütomegaloviiruse entsefaliidi raviks HIV-positiivsetel patsientidel, kuigi usaldusväärsed tõendid efektiivsuse kohta seni puuduvad. Lisaks on ebaselge, kas ravi võimalik positiivne mõju on seotud viiruse mõju pärssimisega kesknärvisüsteemile, positiivse mõjuga immuunsüsteemi funktsioonile (viiruskoormuse vähenemine) või oportunistlike infektsioonide negatiivse mõju vähenemisega.

Puuduvad usaldusväärsed andmed immunomoduleeriva ravi efektiivsuse kohta viirusliku entsefaliidiga patsientidel. Praktikas püüavad mõned arstid immunomodulaatoreid kasutada, et piirata kesknärvisüsteemi hävimist tsütotoksilise toimega T-rakkude poolt. Reeglina osutavad autorid väljatöötatud meetodi efektiivsusele ja kahjuks ei näita ravi käigus tekkivate ebaefektiivse kasutamise ja iatrogeensete tüsistuste juhtude arvu, mis võivad samuti viia infektsiooni ebasoodsa tulemuseni.

Bakteriaalse meningiidi ja meningoentsefaliidi ravi

Kesknärvisüsteemi bakteriaalsete infektsioonide ravisoovitusi on korduvalt läbi vaadatud, mis on seotud muutuva epidemioloogilise olukorra, patogeenide etioloogilise struktuuri muutuste ja nende antibiootikumitundlikkusega. Kesknärvisüsteemi bakteriaalsete infektsioonide ravi praegused soovitused on esitatud tabelites. Antimikroobse ravi režiimide tõendustasemed on esitatud sulgudes.

Mädase meningiidi antimikroobse ravi soovitused patsiendi vanuse ja kaasuvate patoloogiate põhjal

Eelsoodumusfaktor	Kõige tõenäolisem tekitaja	Antimikroobne ravi
Vanus
<1 kuu	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampitsilliin + tsefotaksiim, ampitsilliin + aminoglükosiidid
1–23 kuud	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3. põlvkonna tsefalosporiinid ab
2–50 aastat	N. meningitidis, S. pneumoniae	Tsefalosporiinid 3. põlvkonna ab
>50 aastat	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aeroobsed gramnegatiivsed kepikesed	3. põlvkonna tsefalosporiinid + ampitsilliin ab
Patoloogia tüüp
Aluse murd	S. pneumoniae H. influenzae, A-grupi ß-hemolüütilised streptokokid	3. põlvkonna tsefalosporiinid
Läbistav traumaatiline ajukahjustus	Staphylococcus aureus, koagulaasnegatiivsed stafülokokid (eriti Staphylococcus epidermidis), aeroobsed gramnegatiivsed bakterid (sh Pseudomonas aeruginosa)	Tsefepiim, tseftasidiim, meropeneem
Pärast neurokirurgilisi operatsioone	Aeroobsed gramnegatiivsed bakterid (sh P. aeruginosa), S. aureus, koagulaasnegatiivsed stafülokokid (eriti S. epidermidis)	Tsefepiim + vankomütsiin/linesoliid, tseftasidiim + vankomütsiin/linesoliid meropeneem + vankomütsiin/linesoliid
Kesknärvisüsteemi šundid	Koagulaasnegatiivsed stafülokokid (eriti S. epidermidis), S. aureus, aeroobsed gramnegatiivsed bakterid (sh Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Tsefepiim + vankomütsiin/linesoliid B, tseftasidiim + vankomütsiin/linesoliid B meropeneem + vankomütsiin/linesoliid B

• a - tseftriaksoon või tsefotaksiim,
• b - mõned eksperdid soovitavad rifampitsiini täiendavat kasutamist,
• c - vankomütsiini monoteraapiat võib määrata vastsündinutele ja lastele, kui Grami värvimine ei näita gramnegatiivseid mikroobe

Vankomütsiini/linesoliidi roll

Primaarse kogukonnas omandatud bakteriaalse meningiidi raviskeemides kasutatakse ravimeid multiresistentse Streptococcus pneumoniae pärssimiseks, kuna S. pneumoniae resistentsuse korral bensüülpenitsilliini suhtes on 3. põlvkonna tsefalosporiinid kõige piisavam raviskeem. Arvestades asjaolu, et epidemioloogilisi andmeid multiresistentse S. pneumoniae olulisuse kohta bakteriaalse meningiidi etioloogilises struktuuris ei ole piisavalt uuritud, on vankomütsiini kaasamise otstarbekus selle patsientide rühma esmase ravi režiimidesse õigustatud piisava esmase ravi erakordse tähtsusega. Mõnede kodumaiste autorite sõnul on multiresistentse S. pneumoniae esinemissagedus bakteriaalse meningiidi etioloogilises struktuuris aga alla 1%, mis seab kahtluse alla vankomütsiini kasutamise otstarbekuse piirkondades, kus on teavet selliste pneumokokitüvede madala esinemissageduse kohta.

TBI või neurokirurgiliste operatsioonidega seotud sekundaarse meningiidi ravis kasutatakse vankomütsiini/linesoliidi oksatsilliiniresistentsete stafülokokkide vastu. Seda tüüpi resistentsuse ületamine ß-laktaamantibiootikumidega (penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid) on võimatu ja vankomütsiini kasutamist tuleks pidada sunniviisiliseks meetmeks. Metitsilliinitundlike stafülokokkide tüvede puhul on ß-laktaamantibiootikumide kliiniline efektiivsus oluliselt suurem, seetõttu on soovitatav kasutada seda rühma, peamiselt oksatsilliini, ja vankomütsiini manustamine tuleks lõpetada.

Bakteriaalse meningiidi antimikroobse ravi soovitused, mis põhinevad mikrobioloogilistel andmetel ja antibiootikumitundlikkuse testidel

Ergutaja, tundlikkus

Standardne ravi

Alternatiivne ravi

Streptococcus pneumoniae

Bensüülpenitsilliini MIK <0,1 μg/ml	Bensüülpenitsilliin või ampitsilliin	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ja kloramfenikool
Bensüülpenitsilliini MIK 0,1–1,0 μg/ml	3. põlvkonna tsefalosporiinid A	Tsefepiim, meropeneem
Bensüülpenitsilliini MIK >2,0 μg/ml	Vankomütsiin + 3. põlvkonna tsefalosporiinid av	Fluorokinoloonid g
Tsefotaksiimi või tseftriaksooni MIK >1 mcg/ml	Vankomütsiin + 3. põlvkonna tsefalosporiinid	Fluorokinoloonid g

Neisseria meningitidis

Bensüülpenitsilliini MIK <0,1 μg/ml	Bensüülpenitsilliin või ampitsilliin	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ja kloramfenikool
Bensüülpenitsilliini MIK 0,1–1,0 mcg/ml	3. põlvkonna tsefalosporiinid A	Kloramfenikool, fluorokinoloonid meropeneem
Listeria monocytogenes	Bensüülpenitsilliin või ampitsilliin D	Ko-trimoksasool meropeneem
Streptococcus agalactiae	Bensüülpenitsilliin või ampitsilliin D	3. põlvkonna tsefalosporiinid
Escherichia coh ja teised Enterobacteriaceae siil	3. põlvkonna tsefalosporiinid (AP)	Fluorokinoloonid meropeneem, ko-trimoksasool, ampitsilliin
Pseudomonas aeruginosa f	Tsefepimd või tseftasidiim (AP)	Tsiprofloksatsiin d meropeneem d

Haemophilus influenzae

Ilma ß-laktamaasi tootmiseta	Ampitsilliin	3. põlvkonna tsefalosporiinid, tsefepiim, kloramfenikool, fluorokinoloonid
ß-laktamaasi tootmisega	3. põlvkonna tsefalosporiinid (AI)	Tsefepiim kloramfenikool, fluorokinoloonid

Staphylococcus aureus

Oksatsilliini suhtes tundlik	Oksatsilliin	Meropeneem
Resistentne oksatsilliini või metitsilliini suhtes	Vankomütsiin e	Linesoliid, rifampitsiin, ko-trimoksasool
Epidermilise stafülokoki	Vankomütsiin e	Linesoliid

Enterococcus spp.

Ampitsilliinitundlik	Ampitsilliin + gentamütsiin
Ampitsilliiniresistentne	Vankomütsiin + gentamütsiin
Resistentne ampitsilliini ja vankomütsiini suhtes	Linesoliid

• a - tseftriaksoon või tsefotaksiim,
• b - tseftriaksooni ja tsefotaksiimi suhtes tundlikud tüved,
• c - kui tseftriaksooni MIK on >2 mcg/ml, võib lisaks määrata rifampitsiini,
• g - moksifloksatsiin,
• d - aminoglükosiide võib lisaks välja kirjutada,
• e-rifampitsiini võib lisaks välja kirjutada,
• f - ravimi valik ainult in vitro tüve tundlikkuse testimise põhjal

Bakteriaalse meningiidi antibiootikumid

Antimikroobne ravim	Päevane annus, annustamisintervall
	Vastsündinud, vanus, päevad		Lapsed	Täiskasvanud
	0-7	8-28
Amikatsiin b	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampitsilliin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 grammi (4)
Vankomütsiin w	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloksatsiin				400 mg (24 g)
Gentamütsiin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikool	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)“
Linesoliid	Andmeid pole	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropeneem			120 mg/kg (8)	6 grammi (8)
Moksifloksatsiin				400 mg (24 g)
Oksatsilliin	75 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 g (4)
Bensüülpenitsilliin	0,15 miljonit ühikut/kg (8–12)	0,2 miljonit ühikut/kg (6–8)	0,3 miljonit ühikut/kg (4–6)	24 miljonit ühikut (4)
Pefloksatsiin				400–800 mg (12)
Rifampitsiin		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24) päeva	600 mg (24)
Tobramütsiin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoksasool e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Tsefepiim			150 mg/kg (8)	6 grammi (8)
Tsefotaksiim	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Tseftasidiim	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Tseftriaksoon			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Tsiprofloksatsiin				800–1200 mg (8–12)

• a - väikese sünnikaaluga imikutel (<2000 g) võib kasutada väiksemaid annuseid või pikemaid manustamisintervalle,
• b - on vaja jälgida plasma tipp- ja jääkkontsentratsioone,
• - pneumokokkmeningiidiga patsientidele on soovitatav maksimaalne annus,
• g - bakteriaalse meningiidiga patsientide optimaalsete annuste kohta andmed puuduvad,
• d - maksimaalne ööpäevane annus 600 mg,
• e - annus põhineb trimetoprimi kogusel,
• g - säilitada jääkkontsentratsioon 15–20 mcg/ml 

Meningiidi antibakteriaalse ravi kestus

Optimaalne kestus on teadmata ja on tõenäoliselt seotud mikro- ja makroorganismi omadustega. Tavaliselt on meningokoki meningiidi ravi kestus 5-7 päeva, H. influenzae põhjustatud meningiidi korral - 7-10 päeva, pneumokoki meningiidi korral - 10 päeva. Immuunsüsteemi häireteta ja listerioosi etioloogiaga meningiidi korral - 14 päeva, immunosupressiooni korral - 21 päeva, sama kestust soovitatakse gramnegatiivse floora põhjustatud meningiidi korral. Antibakteriaalse ravi põhjendatud lõpetamise üldreegliks peetakse tserebrospinaalvedeliku puhastamist, tsütoosi vähenemist alla 100 raku 1 μl kohta ja selle lümfotsütaarset olemust. Ülaltoodud antibakteriaalse ravi kestuse soovitused on ratsionaalsed ainult juhtudel, kui kohe pärast infektsiooni diagnoosimist määrati hiljem isoleeritud patogeeni vastu aktiivne antibiootikum ja haiguse kliiniline dünaamika oli stabiilne ja positiivne. Aju turse ja dislokatsiooni, ventrikuliidi, intratserebraalsete hemorraagiate ja isheemilise kahjustuse tüsistuste korral, mis piiravad antibiootikumide manustamise efektiivsust nakkusliku põletiku kohas, määrab antibakteriaalse ravi kestuse kliiniliste ja laboratoorsete andmete kombinatsiooni põhjal spetsialistide konsiilium, kellel on piisav kogemus vastutustundliku otsuse tegemiseks.

Antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamise edasilükkamine

Eetilistel põhjustel spetsiaalseid uuringuid ei läbi viidud. Bakteriaalse meningiidi atüüpiliste kliiniliste ilmingutega patsientide ravitulemuste uurimisel selgus aga, et hilinenud diagnoosimine ja ravi põhjustasid seisundi halvenemist ja suremuse suurenemist. Tüsistuste esinemissagedus ja suremus olid seotud ka vanuse, immunoloogiliste häirete esinemise ja teadvusehäire tasemega diagnoosimise ajal. Eraldi tuleb märkida, et empiirilise raviskeemi osana tuleks antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamise edasilükkamise ühe võimalusena kaaluda nakkustekitaja suhtes inaktiivsete ravimite väljakirjutamist.

Originaal- ja geneeriliste antibakteriaalsete ravimite kasutamine bakteriaalse meningiidi raviks. Meningiit on eluohtlik seisund ja antibakteriaalset ravi peetakse efektiivse ravi aluseks. Kõiki eespool nimetatud antibakteriaalse ravi skeeme on uuritud originaalravimite abil. Geneeriliste ravimite kasutamise võimaluse tekkimine võib oluliselt vähendada antibiootikumide kasutamisega seotud kulusid. Floora tundlikkuse määramine antibakteriaalsete ravimite toimeaine suhtes in vitro loob illusiooni kõigi seda sisaldavate ravimite võrdsest efektiivsusest. Originaal- ja geneeriliste ravimite võrdleva efektiivsuse kohta pole aga uuringuid läbi viidud. Seetõttu saab mittekaubandusliku kaubandusliku nimetusega ravimeid erinevatel põhjustel kasutada ainult originaalravimite puudumisel turul.

Kaubanduslike nimetuste ja vastavate rahvusvaheliste mittekaubanduslike nimetuste loetelu

Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimetus	Algne kaubanimi	Alternatiiv originaalravimi puudumise tõttu turul
Amikatsiin	Amikin
Vankomütsiin	Vancocin	Editsin
Gentamütsiin		Kodumaine analoog
Linesoliid	Zyvox
Meropeneem	Meronem
Moksifloksatsiin	Avelox
Tsefepiim	Maxipim
Tsefotaksiim	Claforan
Tseftasidiim	Fortum
Tseftriaksoon	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametasoon bakteriaalse meningiidi ravis

Glükokortikoidide efektiivsus on tõestatud neuroloogiliste tüsistuste (kuulmislanguse) vähendamisel H. influenzae põhjustatud meningiidiga lastel ja suremuse vähendamisel täiskasvanutel S. pneumoniae põhjustatud meningiidiga. Deksametasooni on soovitatav kasutada annuses 0,15 mg/kg iga 6 tunni järel 4 päeva jooksul. Tuleb meeles pidada, et deksametasoon aitab vähendada antibiootikumide suurenenud penetratsiooni subarahnoidaalruumi põletiku tagajärjel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]