Ägeda kopsupõletiku ravi

Kopsupõletikuga kaasnevad sageli hingamis- ja südamepuudulikkuse tunnused. Tegelikult on õhupuudus üks kopsupõletiku olulisi kliinilisi tunnuseid. Reeglina täheldatakse ägedat neerupuudulikkust kopsudes esinevate massiivsete põletikuliste protsesside (krupoosne, polüsegmentaalne kopsupõletik) või keerulise kopsupõletiku korral, millega kaasneb kopsukoe hävimine ja pleuriidi teke. Kopsupõletiku korral täheldatakse alumiste hingamisteede obstruktsiooni harva, seega jääb hingamisfaaside suhe normi lähedale.

ARF-iga kaasneva laste kopsupõletiku ravil on mitmeid iseärasusi, kuid see kõrvaldatakse tavaliselt kopsupõletiku enda sihipärase raviga. Hapnikravi on näidustatud hüpokseemia korral. Arvestades suuri vedelikukaotusi liigse ventilatsiooni ajal, tuleks hapnikku eelistatavalt manustada 90% niisutatuna ja 30–35 °C-ni soojendatuna. Mukolüütikumide inhalatsioone kasutatakse harva; vastupidi, kopsupõletiku destruktiivsete vormide korral on ette nähtud proteolüüsi inhibiitorid (kontrikal, gordoks).

Laste kunstliku ventilatsiooni näidustuste hulka võivad kuuluda toksiline sündroom, raske hüpokseemia, mis on tingitud kopsukoe massilisest infiltratsioonist või pleuriit (restriktiivne tüüp), samuti nende kombinatsioon, eriti imikutel. Viimasel juhul ei saa kunstliku ventilatsiooniga kaasneda DO oluline suurenemine ja kõrge PEEP väärtus. Kasutatakse ümberpööratud režiimi, kõrgsageduslikku kunstlikku ventilatsiooni või selle kombinatsiooni traditsioonilise kunstliku ventilatsiooniga, hapnikurežiimi variatsioone.

Kuna pneumokokk mängib kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogias endiselt domineerivat rolli, on lähteravimiteks penitsilliin või aminopenitsilliinid, kaitstud penitsilliinid (amoksiklav jne). Teisel kohal on ette nähtud 3.-4. põlvkonna tsefalosporiinid või nende kombinatsioonid aminoglükosiididega. Eriti rasketel juhtudel kasutatakse imipeneemid (tienam, meronem), fluorokinoloone (tsifran jne), aslotsilliin (pseudoaeruginosa infektsiooni korral) koos metronidasooliga (klion) annuses 7,5 mg/kg intravenoosselt tilgutades 2-3 korda päevas.

Omandatud kopsupõletiku ravi peamiseks taktikaks on grampositiivsete patogeenide vastu toimivate antibiootikumide valik. Ambulatoorse kopsupõletiku patogeenide spektri muutus (üsna suur osa Haemophilus influenzae'st, mükoplasmast ja teistest penitsilliini suhtes mittetundlikest bakteritest) sundis meid muutma meie riigis aastaid kasutatud penitsilliini intramuskulaarse manustamise taktikat. Penitsilliiniresistentsete pneumokoki tüvede teke ja vajadus manustada penitsilliini iga 3-4 tunni järel nõuavad ambulatoorse kopsupõletiku esmavaliku ravimi muutmist.

Tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin ja teised fluorokinoloonid on efektiivsed H. influenzae, Legionella pneumoniae ja Mycoplasma pneumoniae põhjustatud kopsupõletiku ravis.

Haiglasisese kopsupõletiku peamine patogeenide rühm on anaeroobid ja gramnegatiivsed mikroorganismid, seega kasutatakse selle raviks tsefalosporiine ja aminoglükosiide, ootamata bakterioloogilise uuringu tulemusi. Kinoloonid on samuti tõhusad, kuna need on võimelised, nagu makroliidid, hästi põletikukolletesse koonduma.

Suurt abi pakuvad hüperimmuunravimid (stafülokokivastane Ig, plasma), samuti need, millel on sihipärane toime Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ja teiste mikroorganismide vastu, kodumaine Ig intravenoosseks manustamiseks, oktagaam, pentaglobiin jne.

Immuunpuudulikkusega patsientidel sõltub antibakteriaalse ravi valik patogeeni olemusest. Kõige sagedamini kasutatakse tsefalosporiine, eriti tsefakloori (vertsefi), ja aminoglükosiide. Hingamisteede seeninfektsiooniga patsientidel on efektiivsed amfoteritsiin B, nizoraal ja teised seenevastased ravimid. Pneumotsüstilise kopsupõletiku korral on ette nähtud biseptool ja ko-trimoksasool.

Sekundaarse kopsupõletiku ratsionaalne ravi (võttes arvesse resistentseid haiglatüvesid ja patsiendi ebasoodsat esialgset seisundit) hõlmab antibiootikumide kombinatsiooni (toime spektri laiendamiseks ja efekti suurendamiseks), samuti uue põlvkonna antibiootikumide (fluorokinoloonid, beetalaktamaasi inhibiitorid) kasutamist.

Enamasti ei ole kopsupõletiku raviks infusioonravi vaja. Ainult raske ja keerulise kopsupõletiku korral, eriti mädase-destruktiivse vormi korral, millega kaasneb raske joove, on IT näidustatud vee tasakaalu, basaalrakkude kartsinoomi ja detoksikatsiooni säilitamiseks. Enamasti ei tohiks infusioonimaht ületada väikelastel 30 ml/kg päevas ja vanematel lastel 20 ml/kg. Lahuste manustamiskiirus on 2-4 ml/(kg h), mis aitab vältida südame ülekoormust mahuga ja täiendava vedeliku viimist põletikutsooni. Vedeliku kogumaht (koos toiduga) määratakse kodade virvenduse põhjal; samaaegse ägeda südamepuudulikkuse (AHF) korral vähendatakse mahtu Uz võrra.

Kopsupõletikuga lastele peetakse õigustatuks määrata eufülliini (annuses 2–3 mg/kg) intravenoosselt tilguti või suu kaudu (kuni 12 mg/kg päevas) 2–3 korda päevas, C-vitamiini (100–300 mg), kokarboksülaasi (kuni 5 Ü/kg) 1 kord päevas; ravikuuri kestus on 7–10 päeva.

Kopsupõletiku tüsistuste ravi lastel

Vee tasakaalu häire (eksikoos); I astme eksikoos (kuni 5% kehakaalust) on põhjustatud higistamisest tingitud veekaotusest, millega kaasneb oliguuria antidiureetilise hormooni (ADH) vabanemise tõttu verre:

• Vedelikku manustatakse intravenoosselt - mitte rohkem kui 20-30 ml/kg (eelistatavalt suu kaudu). Vedeliku kogumaht 1. päeval ei tohiks ületada FP-d.

DN-i puhul kasutatakse järgmist:

• hapnik 30–40% telgis, maski või ninakateetri kaudu kuni hingamispuudulikkuse kõrvaldamiseni;
• Vajadusel kunstlik ventilatsioon.

Südamepuudulikkuse korral kasutatakse spasmolüütikume, diureetikume ja kaaliumipreparaate. Püsivate ja süvenevate südamepuudulikkuse sümptomite korral on vaja manustada südameglükosiide (eelistatavalt aeglase küllastusega digoksiini või kohe säilitusannuses). Hüposüstoolia ja veresoonte puudulikkuse tunnuste korral on näidustatud kardiotoonikud (dopamiin, dobutreks).

Kopsuödeem kui vasaku vatsakese puudulikkuse sündroom tekib tavaliselt "mahu ülekoormuse" korral, liigse vedeliku (peamiselt kristalloidide) intravenoosse manustamise korral mahus üle 50 ml/kg päevas vanematel lastel ja 80 ml/kg päevas väikelastel:

• infusiooni ajutine tühistamine, diureetikumide, alfa-adrenergiliste blokaatorite (droperidool), valuvaigistite (promedool) kasutamine;
• Mehaaniline ventilatsioon PEEP-režiimis.

DIC-sündroom:

• hüperkoagulatsiooni korral (hüperfibrinogeemia, trombotsüütide arvu suurenemine, vererakkude arvu vähenemine, infiltratsiooni suurenemine, naha tugev kahvatus, laigud) - hepariin annuses 200-400 U/(kg/päevas) 4 annusena või pidevalt dosaatoriga, reopolüglütsiin (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• hüpokoagulatsiooni korral (verejooks, PTI vähenemine, VSC suurenemine) - hepariin annuses 50-100 U/kg/päevas), proteolüüsi inhibiitorid (contrycal - kuni 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg päevas), FFP - 10-20 ml/(kg-päevas).

Toksiline sündroom (mürgistus) - letargia või ärrituvus, kõrge palavik, laigud, naha tsüanoos, toksilised muutused vereanalüüsis:

• suukaudne detoksifitseerimine vanusega seotud diureesi mahu piires 0,5–1,0; intravenoosselt samades mahtudes ühtlaselt kogu päeva jooksul stimulatsiooniga;
• plasmaferees koguses 0,5-1,0 VCP päevas;
• immunoglobuliinid, plasma.

Neurotoksikoos

• krambivastased ained kombinatsioonis droperidooliga (neurovegetatiivne blokaad) intravenoosselt;
• hapnikravi või mehaaniline ventilatsioon hüperventilatsiooni režiimis;
• ajuödeemi vastu võitlemine (GCS, eelistatavalt deksasoon annuses 0,5-1,5 mg/kg päevas), mannitool ja lasix (1-2 mg/kg);
• kolju hüpotermia, füüsilised jahutusmeetodid, palavikualandajate manustamine (intravenoosne analgin), mikrotsirkulaatorid.

Pleuriit:

• Näidustatud on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (brufen, voltaren, indometatsiin) või prednisoloon annuses 1-2 mg/(kg/päevas) lühikese kuuri jooksul (3-7 päeva).

Ägeda kopsupõletiku ravi peamine põhimõte on määrata ainult see, mis on hädavajalik.

Patogeneetilisest aspektist on äärmiselt oluline eristada primaarset ja sekundaarset kopsupõletikku. Viimane hõlmab vereringehäiretest tingitud kopsupõletikku (kongestiivne), aspiratsiooni-, postoperatiivset, haiglas tekkinud kopsupõletikku, AIDS-i patsientide kopsupõletikku, septikopüeemia korral tekkivat emboolset kopsupõletikku, infarktipneumooniat (kopsuemboolia - PE) jne.

Patsientide raviprogrammid hõlmavad tingimata antibiootikumravi, võttes arvesse konkreetset etioloogilist agensit (mikroorganismide koloniseerimise staadiumis), eelistades monoteraapiat; ainult rasketel juhtudel kasutatakse antibiootikumide kombinatsioone (penitsilliinid aminoglükosiidide või tsefalosporiinidega), samuti reservantibiootikume (fluorokinoloonid, beetalaktamaasi inhibiitorid, makroliidid ja uusima põlvkonna tsefalosporiinid, rifampitsiin, vankomütsiin jne).

Antibakteriaalse ravi efektiivsust hinnatakse esimese 2-3 päeva jooksul (vajadusel antibiootikumide asendamise või kombineerimisega, eriti täpsustamata patogeeni korral).

Ravi efektiivsuse kriteeriumid

• Kliinilised tunnused: palaviku langus, joobeseisundi vähenemine, üldise seisundi paranemine, kergem rögaeritus, köha vähenemine jne.
• Laboratoorsed näitajad: leukotsüütide valemi normaliseerumine, happe-aluse tasakaal, mädase röga astme vähenemine jne.
• Radioloogiline pilt: radioloogiliste andmete positiivne dünaamika kuni infiltraadi kadumiseni 2-4 nädalat pärast haiguse algust.
• Funktsionaalsed parameetrid: hingamisfunktsiooni indeksite normaliseerimine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]