Tuberkuloosi ravi

Tuberkuloosi ravil on teatud eesmärgid - tuberkuloosi kliiniliste tunnuste kõrvaldamine ja tuberkuloossete muutuste püsiv paranemine koos patsientide töövõime ja sotsiaalse staatuse taastamisega.

Tuberkuloosihaigete ravi efektiivsuse kriteeriumid:

• tuberkuloosse põletiku kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste kadumine:
• bakterite eritumise püsiv lakkamine, mida kinnitavad mikroskoopilised ja bakterioloogilised uuringud;
• tuberkuloosi radioloogiliste ilmingute regressioon (fokaalne, infiltratiivne, destruktiivne);
• funktsionaalsete võimete ja töövõime taastamine.

Hiljuti on püütud tuberkuloosiravi efektiivsuse hindamiseks kasutada "elukvaliteedi" mõistet. See mõiste on üsna levinud ja on näidanud praktilist väärtust mitmesuguste haiguste korral.

Tuberkuloosi ravi tuleb läbi viia terviklikult hügieenilise toitumisrežiimi taustal. Tuberkuloosihaigete ravi peamised komponendid on keemiaravi, kirurgiline ravi, patogeneetiline ravi ja kollapsiravi.

Keemiaravi (tuberkuloosi etiotroopne tuberkuloosivastane ravi) on tuberkuloosiravi peamine komponent. Tuberkuloosivastane ravi peab olema tingimata kombineeritud ("polükemoteraapia"), st piisavalt pika aja jooksul kasutatakse samaaegselt mitut tuberkuloosivastast ravimit.

Hingamisteede tuberkuloosi kirurgilist ravi viiakse läbi vastavalt näidustustele nii äsja diagnoositud patsientidel kui ka krooniliste tuberkuloosivormide all kannatavatel patsientidel. Need näidustused määratakse sõltuvalt tuberkuloosi tüsistuste tekkest, ravimresistentsete mükobakterite esinemisest ja tuberkuloosivastaste ravimite talumatusest. Tuberkuloosi kirurgiline ravi on krooniliste tuberkuloosivormide ravi kõige olulisem komponent, mis ei allu tavapärasele terapeutilisele ravile.

Tuberkuloosi patogeneetilisel ravil on põletikuvastane ja hüpoksilist toimet pärssiv toime, see hoiab ära tuberkuloosivastaste ravimite toksilis-allergiliste mõjude tekke, stimuleerib reparatiivseid protsesse. Patogeneetiliste ainete kasutamine peaks vastama tuberkuloosiprotsessi etappidele ja etiotroopse tuberkuloosivastase ravi faasidele.

Ravi sisu põhineb standarditel, mis on teatud patsientide rühmade raviskeemid, võttes arvesse tuberkuloosiprotsessi vormi ja faasi. Standardite raames viiakse läbi ravitaktika individualiseerimine, võttes arvesse haiguse dünaamika iseärasusi, patogeeni ravimitundlikkust, kasutatavate ravimite farmakokineetikat ja nende koostoimet, ravimitaluvust ning taust- ja kaasuvate haiguste esinemist. See põhimõte võimaldab kombineerida haiguse ravi standardit ja patsiendi ravi individuaalset taktikat.

Tuberkuloosi ravi viiakse läbi ftisiaatri järelevalve all, kes vastutab ravi õigsuse ja efektiivsuse eest.

Tuberkuloosihaigete kogu ravikuuri või selle üksikute staadiumite ravi saab läbi viia haiglas, kus viibitakse ainult 24 tundi või päevasel ajal, sanatooriumis või ambulatoorselt. Ravi korralduslik vorm määratakse, võttes arvesse haiguse raskusastet, patsiendi epideemilise riski, tema materiaalseid ja elutingimusi, patsiendi psühholoogilisi omadusi, sotsiaalse kohanemise astet ja kohalikke tingimusi.

Olenemata organisatsioonilisest vormist tuleb täita ravi standardi ja selle rakendamise kontrolli nõudeid, samuti meditsiiniasutuste vahelise järjepidevuse nõudeid ravi organisatsioonilise vormi muutmisel teiseks.

Ravi tulemust hinnatakse kõigi efektiivsuskriteeriumide alusel ja koostatakse vastav dokumentatsioon. Tuberkuloosiravi efektiivsust jälgib kõrgem tuberkuloosivastane asutus.

Iga keemiaravikuuri efektiivsuse hindamiseks on vaja kvartalikohorti analüüsi, kasutades standardseid tulemusmääratlusi.

Individuaalse kompleksse keemiaravi valimiseks on vaja arvestada mitte ainult tuberkuloosi kliinilist vormi, levimust, mükobakterite tuberkuloosi ravimitundlikkust, kaasuvaid haigusi, vaid ka tuberkuloosivastaste ravimite koostoime tunnuseid mikrobioloogilisel ja farmakokineetilisel tasemel.

Tuberkuloosivastased ravimid

Tuberkuloosivastased ravimid jagunevad kahte põhirühma. Esimesse rühma kuuluvad isoniasiid, rifampitsiin, etambutool, pürasiinamiid, streptomütsiin. Neid nimetatakse olulisteks ehk esimese rea ravimiteks. Neid ravimeid kasutatakse peamiselt patsientide raviks, kellel on esmakordselt diagnoositud tuberkuloos ja patogeen on nende ravimite suhtes tundlik. Teise rea ravimite hulka kuuluvad protionamiid, etionamiid, rifabutiin, aminosalitsüülhape, tsükloseriin, fluorokinoloonid: ofloksatsiin, lomefloksatsiin, levofloksatsiin, kanamütsiin, kapreomütsiin. Teise rea ravimeid nimetatakse reservravimiteks. Neid kasutatakse tuberkuloosihaigete raviks juhtudel, kui patogeen on esimese rea ravimite suhtes resistentne või kui need ravimid on talumatud. Praegu on tuberkuloosi süvenemise tõttu. Arvestades Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsuse kasvu, tuleks mõlemat tuberkuloosivastaste ravimite rühma pidada oluliseks ja vajalikuks.

Esmavaliku ravimid

• Isoniasiid
• Rifampitsiin
• Pürasiinamiid
• Etambutool
• Streptomütsiin

Teise rea ravimid

• Kanamütsiin (amikatsiin)
• Etionamiid (protionamiid)
• Tsükloseriin
• Kapreomütsiin
• Aminosalitsüülhape
• Fluorokinoloonid

3. astme ravimid*

• Klaritromütsiin
• Amoksitsilliin + klavulaanhape
• Klofasimiin
• Linesoliid

* Kasutamiseks puudub tõendusbaas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombineeritud tuberkuloosivastased ravimid

Kombineeritud tuberkuloosivastased ravimid on kahe-, kolme-, nelja- ja viiekomponendilised ravimvormid, milles on üksikute ainete fikseeritud annused. Kombineeritud ravimid ei ole oma aktiivsuse poolest eraldi kasutamisel halvemad kui nende komponendid. Kombineeritud ravimid tagavad usaldusväärsema kontrolli ravimite tarbimise üle, vähendavad üksikute tuberkuloosivastaste ravimite üledoosi riski, on mugavad kasutamiseks haiglates ja eriti ambulatoorsetes tingimustes, samuti tuberkuloosi kemoprofülaktikaks. Teisest küljest võivad need piirata individuaalse ravi valimise võimalusi üksikute tuberkuloosivastaste ravimite talumatuse ja Mycobacterium tuberculosis'e ravimresistentsuse tõttu.

Farmakokineetiliste parameetrite võrreldavus ja kombineeritud ravimite annuse vastavus eraldi väljakirjutatud tuberkuloosivastaste ravimitega on tõestatud. Ravimeid kasutatakse nii ägeda protsessi kui ka järelkontrolli faasis. Kombineeritud tuberkuloosivastaseid ravimeid kasutatakse peamiselt äsja diagnoositud ravimitundliku tuberkuloosi ravis. Erandiks on lomecomb ja protiocomb, mida saab kasutada mõõduka isoniasiidi ja rifampitsiiniresistentsuse korral. Lomefloksatsiini olemasolu võimaldab suurendada ravi efektiivsust tuberkuloosi progresseeruva kulgu korral, lisades mittespetsiifilist floorat. Kombineeritud ravimite kõrvaltoimete iseloom on identne üksikute tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimetega.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tuberkuloosi keemiaravi

Tuberkuloosi keemiaravi on tuberkuloosi etiotroopne (spetsiifiline) ravi, mille eesmärk on hävitada mükobakterite populatsioon (bakteritsiidne toime) või pärssida nende paljunemist (bakteriostaatiline toime). Keemiaravil on tuberkuloosihaigete ravis oluline koht.

Tuberkuloosi keemiaravi põhiprintsiibid: teaduslikult tõestatud ja Venemaal heakskiidetud tuberkuloosivastaste ravimite kasutamine, keerukus, järjepidevus, ravi piisav kestus ja selle kontrollimine. Venemaal ja välismaal on tuberkuloosivastaste ravimite kasutamisel kogunenud ulatuslik kogemus, mis on võimaldanud välja töötada tuberkuloosihaigete keemiaravi põhiprintsiibid. Kodumaised ftisiaatrid on keemiaravi alati kasutanud kombinatsioonis teiste ravimeetoditega.

Keemiaravi efektiivsust on alati hinnatud kliinilisest vaatenurgast. Peamine eesmärk ei olnud mitte ainult bakterite eritumise püsiv peatamine, vaid ka haiguse kliiniliste ilmingute täielik kõrvaldamine ja tuberkuloosikollete paranemine kahjustatud organis, samuti kahjustatud kehafunktsioonide ja töövõime maksimaalne taastamine. Tuberkuloosivastaste ravimite kliinilist efektiivsust mõjutavad mitmesugused tegurid, näiteks: mükobakterite populatsioonide arv, nende tundlikkus kasutatavate ravimite suhtes, ravimi kontsentratsioon, ravimi penetratsiooni aste kahjustatud piirkondadesse ja aktiivsus neis, ravimite võime toimida tuberkuloosi ekstra- ja rakusisestele (fagotsüteeritud) mükobakteritele. Keemiaravi efektiivsuse hindamisel on vaja ette kujutada, et aktiivse spetsiifilise põletiku fookuses on 4 tuberkuloosi mükobakterite populatsiooni, mis erinevad lokaliseerimise (ekstra- või rakusisene paiknemine), ravimiresistentsuse ja metaboolse aktiivsuse poolest. Metaboolne aktiivsus on rakuväliste tuberkuloosi mükobakterite puhul suurem, rakusiseste puhul madalam ja püsivate vormide puhul minimaalne.

Keemiaravi läbiviimisel on mükobakterite tuberkuloosi ravimiresistentsusel suur tähtsus. Suures ja aktiivselt paljunevas mükobakterite populatsioonis on alati väike arv "metsikuid" mutante, mis on resistentsed tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Isoniasiidi või streptomütsiini suhtes resistentsed mutantbakterid esinevad sagedusega 1:1 000 000, rifampitsiini suhtes resistentsed - 1:100 000 000, etambutooli suhtes resistentsed - 1:100 000. Kuna 2 cm läbimõõduga õõnsus sisaldab umbes 100 miljonit mükobakterit tuberkuloosi, on kindlasti olemas tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentseid mutante. Kui keemiaravi viiakse läbi õigesti, ei ole nende mutantide olemasolul mingit tähtsust. Ebapiisavate keemiaravi režiimide, tuberkuloosivastaste ravimite irratsionaalsete kombinatsioonide ja valesti arvutatud annuste kasutamise korral tekivad aga soodsad tingimused ravimiresistentsete mükobakterite tuberkuloosi paljunemiseks. Mükobakterite tuberkuloosi ravimiresistentsuse tekke peamiseks riskiteguriks on ebaefektiivne ravi, eriti katkestatud ja lõpetamata ravi.

Tuberkuloosipõletiku taandudes keemiaravi ajal väheneb mükobakterite populatsioon tuberkuloosi mükobakterite hävimise tõttu. Kliiniliselt avaldub see bakterite arvu vähenemises rögas.

Keemiaravi ajal jääb osa tuberkuloosi mükobakteritest patsiendi organismi. Nad on püsivas seisundis. Püsivaid tuberkuloosi mükobaktereid avastatakse sageli ainult mikroskoopilise uuringu abil, kuna nad ei kasva toitainekeskkonnale külvates. Üks tuberkuloosi mükobakterite püsivuse variante on nende muundumine L-vormideks, üliväikesteks ja filtreeritavateks vormideks. Selles etapis, kui mükobakterite populatsiooni intensiivne paljunemine asendub püsivusega, on patogeen sageli peamiselt rakusisene (fagotsüütide sees). Isoniasiid, rifampitsiin, protionamiid. Etambutoolil, tsükloseriinil ja fluorokinoloonidel on ligikaudu sama aktiivsus nii intra- kui ka rakuväliste tuberkuloosi mükobakterite vastu. Aminoglükosiididel ja kapreomütsiinil on rakusiseste vormide vastu oluliselt madalam bakteriostaatiline aktiivsus. Pürasiinamiid, millel on suhteliselt madal bakteriostaatiline aktiivsus, võimendab isoniasiidi, rifampitsiini, etambutooli ja teiste ravimite toimet, tungib rakkudesse väga hästi ja omab väljendunud aktiivsust happelises keskkonnas, mis tekib kaseoossete kahjustuste fookuses. Mitme tuberkuloosivastase ravimi (vähemalt 4) samaaegne manustamine võimaldab ravikuuri lõpule viia enne mükobakterite tuberkuloosi ravimiresistentsuse ilmnemist või ületada patogeeni resistentsuse ühe või kahe ravimi suhtes.

Mükobakterite populatsiooni erineva seisundi tõttu haiguse eri staadiumides on teaduslikult põhjendatud jagada tuberkuloosi keemiaravi kaheks perioodiks või kaheks ravifaasiks. Esialgne ehk intensiivne ravifaas on suunatud mükobakterite populatsiooni kiire paljunemise ja aktiivse metabolismi pärssimisele. Selle raviperioodi eesmärkideks on ka ravimiresistentsete mutantide arvu vähendamine ja sekundaarse ravimresistentsuse tekke ennetamine. Tuberkuloosi raviks intensiivses faasis kasutatakse viit peamist tuberkuloosivastast ravimit: isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi. Etambutooli või streptomütsiini 2-3 kuu jooksul. Isoniasiid, rifampitsiin ja pürasiinamiid moodustavad kombinatsiooni tuuma mükobakterite tuberkuloosi korral. Tuleb rõhutada, et isoniasiid ja rifampitsiin on võrdselt efektiivsed kõigi mükobakterite populatsiooni rühmade vastu, mis asuvad tuberkuloosipõletiku fookuses. Isoniasiidil on bakteritsiidne toime mõlema ravimi suhtes tundlikele tuberkuloosi mükobakteritele ja see hävitab rifampitsiini suhtes resistentsed patogeenid. Rifampitsiin hävitab ka mõlema ravimi suhtes tundlikke tuberkuloosi mükobaktereid ja mis kõige tähtsam, omab bakteritsiidset toimet isoniasiidiresistentsete tuberkuloosi mükobakterite vastu; rifampitsiin on efektiivne püsivate tuberkuloosi mükobakterite vastu, kui nad hakkavad "ärkama" ja suurendavad oma metaboolset aktiivsust. Nendel juhtudel on parem kasutada rifampitsiini, mitte isoniasiidi. Pürasiinamiidi, etambutooli ja fluorokinoloonide lisamine nendele ravimitele tugevdab toimet patogeenile ja hoiab ära sekundaarse ravimiresistentsuse tekkimise.

Ravimiresistentse tuberkuloosi korral tekib küsimus reservtuberkuloosivastaste ravimite kasutamise kohta, mille kombinatsioon ja manustamise kestus on endiselt peamiselt empiirilised.

Ravi jätkufaasis mõjutatakse allesjäänud, aeglaselt paljunevat mükobakterite populatsiooni. Tuberkuloosi mükobakterite metaboolne aktiivsus sellises populatsioonis on madal, patogeen on peamiselt rakusisene püsivate vormide kujul. Selles etapis on peamisteks ülesanneteks allesjäänud bakterite aktiivse paljunemise takistamine, samuti kopsudes reparatiivsete protsesside stimuleerimine. Ravi tuleb läbi viia pika aja jooksul, et neutraliseerida mükobakterite populatsioon, mida madala metaboolse aktiivsuse tõttu on tuberkuloosivastaste ravimitega raske hävitada.

On oluline, et patsient võtaks kogu raviperioodi vältel regulaarselt tuberkuloosivastaseid ravimeid. Meetodid, mis tagavad ravimite tarbimise regulaarsuse kontrolli, on tihedalt seotud ravi korralduslike vormidega statsionaarsetes, sanatooriumides ja ambulatoorsetes tingimustes, kui patsient peab ettenähtud ravimeid võtma ainult meditsiinipersonali juuresolekul.

Tuberkuloosivastaste ravimite kasutamisel tuleb meeles pidada, et konkreetse ravimi efektiivsus sõltub ka annusest ja manustamisviisist. Tuberkuloosivastaste ravimite päevane annus manustatakse korraga ja ainult kõrvaltoimete korral saab selle jagada maksimaalselt kaheks annuseks. Sellises olukorras peaksid annustevahelised intervallid olema võimalikult minimaalsed. Tuberkuloosi tekitajale avaldatava toime efektiivsuse seisukohast peetakse sellist tuberkuloosivastaste ravimite võtmise režiimi optimaalseks. Siiski tekivad sageli tuberkuloosivastaste ravimite võimalike kõrvaltoimetega seotud probleemid. Nendel juhtudel on ravimite võtmise režiimi muutused vältimatud. Võib kasutada ravimi päevase annuse igapäevast fraktsionaalset manustamist või täisannuse vahelduvat manustamist (3 korda nädalas), saab suurendada erinevate ravimite võtmise vahelist intervalli, muuta ravimi manustamisviisi.

Lisaks keemiaravi ravimite igapäevasele manustamisele on olemas ka ravimite vahelduva kasutamise meetod. Ravimite vahelduv või vahelduv manustamine vähendab kõrvaltoimete tõenäosust. See meetod põhineb keemiaravi ravimite järelmõjul, millel on bakteriostaatiline toime mükobakteritele tuberkuloosi korral mitte ainult nende kõrge kontsentratsiooni korral vereseerumis, vaid ka pärast organismist eritumist 2 päeva või kauem. Peaaegu kõik tuberkuloosivastased ravimid sobivad vahelduvaks kasutamiseks: isoniasiid, rifampitsiin, streptomütsiin, kanamütsiin, amikatsiin, etambutool, pürasiinamiid. Need on piisavalt efektiivsed, kui neid kasutada 3 korda nädalas. Vahelduva keemiaravi korral peaks ravimite annus olema suurem kui igapäevase manustamise korral.

Tuleb märkida, et üksikuid tuberkuloosivastaseid ravimeid saab manustada mitte ainult suu kaudu või intramuskulaarselt, vaid ka intravenoosselt tilguti või joa abil. Kasutatakse intrabronhiaalseid infusioone, aerosoolinhalatsioone ja rektaalset manustamist (klistiirid, ravimküünlad).

Keemiaravi efektiivsuse hindamiseks kasutatakse kvartalipõhist kohordianalüüsi (jälgitakse sama ravikuuriga patsientide rühma). See lähenemisviis võimaldab meil hinnata standardsete keemiaravi režiimide tulemusi nii tuberkuloosivastaste ravimite võtmise regulaarsuse kontrollimiseks kui ka patsientide tuvastamiseks, kes vajavad ravitaktika individuaalset korrigeerimist.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tuberkuloosi keemiaravi režiimid

Tuberkuloosi keemiaravi raviskeem, st tuberkuloosivastaste ravimite optimaalse kombinatsiooni valik, nende annused, manustamisviisid, manustamisrütm ja ravi kestus, määratakse kindlaks, võttes arvesse:

• Mycobacterium tuberculosis'e piirkondliku ravimitundlikkuse olemus tuberkuloosivastaste ravimite suhtes;
• patsiendi epidemioloogiline oht (nakkuslikkus);
• haiguse olemus (äsja diagnoositud juhtum, retsidiiv, krooniline kulg);
• protsessi levimus ja raskusaste;
• Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsus;
• kliiniliste ja funktsionaalsete näitajate dünaamika;
• bakterite eritumise dünaamika;
• kopsude lokaalsete muutuste involutsioon (infiltratsiooni resorptsioon ja õõnsuste sulgumine).

Keemiaravi režiim võib olla standardne või individuaalne. Standardset keemiaravi režiimi viiakse läbi, kasutades kõige tõhusamate tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooni. See valik on tingitud asjaolust, et mükobakterite tuberkuloosi ravimitundlikkuse määramine võtab aega 2,5-3 kuud. Pärast patogeeni ravimitundlikkuse kohta teabe saamist kohandatakse ravi ja määratakse individuaalne ravi.

Võttes arvesse vajadust erinevate keemiaravi lähenemisviiside järele erinevate patsientide puhul, jagatakse patsiendid keemiaravi režiimide järgi rühmadesse.

Keemiaravi režiimi valimisel on vajalik:

• määrata kindlaks tuberkuloosivastaste ravimite kasutamise näidustused ja sobiv keemiaravi režiim;
• valida iga patsiendi või üksikute patsientide rühmade jaoks ratsionaalne keemiaravi organisatsiooniline vorm (ravi ambulatoorses, statsionaarses või sanatooriumis);
• et määrata kindlaks kõige sobivam keemiaravi režiim konkreetsetes tingimustes, mis on protsessi antud vormi jaoks kõige tõhusam, arvestades tuberkuloosivastaste ravimite erilist taluvust, samuti mükobakterite tuberkuloosi spetsiifilist tundlikkust nende suhtes;
• Tagada patsientidele ettenähtud tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooni kontrollitud manustamine kogu raviperioodi vältel nii haiglates ja sanatooriumides kui ka ambulatoorsetes tingimustes;
• korraldada patsiendi dispanserilist vaatlust raviprotsessi ajal, uurida teda perioodiliselt, et jälgida ravi efektiivsust ja hinnata selle tulemusi;
• valida patsiendi uurimiseks ratsionaalsed meetodid ja määrata nende kasutamise optimaalne ajastus.

Need ja muud keemiaraviga seotud küsimused otsustab arst iga patsiendi puhul individuaalselt. Juhtudel, kui ravitoime on ebapiisav, peaks uuring aitama välja selgitada ebaõnnestumise põhjuse ja valida teise ravistrateegia; muuta keemiaravi meetodit või selle korralduslikke vorme, määrata täiendavaid ravimeid ja kasutada muid ravimeetodeid, näiteks kollapsiravi, kirurgilist ravi jne. Ravitaktika valiku määravad ühelt poolt tuberkuloosiprotsessi iseärasused ja selle dünaamika ning teiselt poolt arsti võimed.

I režiimi keemiaravi

Kemoteraapia I režiim on ette nähtud patsientidele, kellel on esmakordselt diagnoositud kopsutuberkuloos ja röga mikroskoopilise uuringu andmed näitavad bakterite eritumist. Seda režiimi määratakse ka patsientidele, kellel on laialt levinud kopsutuberkuloosi vorm ja kellel bakterite eritumist ei ole kindlaks tehtud. Kemoteraapia I režiim on efektiivne ainult piirkondades, kus primaarse MDR-mükobakteri tuberkuloosi tase ei ületa 5%, samuti patsientidel, kellel on patogeeni tundlikkus peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes täielikult säilinud.

Intensiivne ravifaas hõlmab nelja peamise tuberkuloosivastase ravimi (isoniasiid, rifampitsiin, pürasiinamiid, etambutool või streptomütsiin) manustamist 2-3 kuu jooksul (kuni saadakse patogeeni ravimitundlikkuse kaudse mikrobioloogilise määramise andmed absoluutse kontsentratsiooni meetodil). Selle perioodi jooksul peab patsient võtma vähemalt 60 annust välja kirjutatud tuberkuloosivastaseid ravimeid. Seega määratakse selle ravifaasi kestus vajalike ravimiannuste arvu järgi. Sellist ravi kestuse arvutamist kasutatakse kõigi keemiaravi režiimide puhul.

Streptomütsiini kasutamine etambutooli asemel peaks põhinema andmetel Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsuse levimuse kohta selle ravimi ja isoniasiidi suhtes konkreetses piirkonnas. Isoniasiidi ja streptomütsiini primaarse resistentsuse korral kasutatakse etambutooli neljanda ravimina, kuna selles raviskeemis toimib see tõhusalt isoniasiidi ja streptomütsiini suhtes resistentsele Mycobacterium tuberculosis'ele.

Ravi jätkufaasi ülemineku näidustusteks on bakterite eritumise lakkamine ning protsessi positiivne kliiniline ja radioloogiline dünaamika kopsudes. Kui mükobakterite ravimite tundlikkus säilib, jätkatakse ravi 4 kuud (120 annust) isoniasiidi ja rifampitsiiniga. Ravimeid võetakse iga päev või vahelduvalt. Alternatiivseks raviskeemiks ravi jätkufaasis on isoniasiidi ja etambutooli kasutamine 6 kuu jooksul. Põhiravi kogukestus on 6-7 kuud.

Kui avastatakse mükobakteri tuberkuloosi ravimresistentsus, kuid bakterite eritumine lakkab esialgse ravifaasi lõpuks 2 kuu pärast, on võimalik üleminek keemiaravi jätkufaasi, kuid kohustusliku korrektsiooni ja selle kestuse pikendamisega. Patogeeni esialgse ravimresistentsuse korral isoniasiidi ja/või streptomütsiini suhtes viiakse jätkufaasis ravi läbi rifampitsiini, pürasiinamiidi ja etambutooliga 6 kuu jooksul või rifampitsiini ja etambutooliga 8 kuu jooksul. Ravi kogukestus on sel juhul 8-10 kuud.

Rifampitsiini ja/või streptomütsiini esialgse resistentsuse korral kasutatakse ravi jätkufaasis isoniasiidi, pürasiinamiidi ja etambutooli 8 kuu jooksul või isoniasiidi ja etambutooli 10 kuu jooksul. Sellisel juhul on ravi kogukestus 10–12 kuud.

Kui bakterite eritumine jätkub ja kopsudes ei ole protsessi positiivset kliinilist ja radioloogilist dünaamikat, tuleks standardse keemiaravi režiimiga intensiivset ravifaasi jätkata veel 1 kuu (30 annust), kuni saadakse andmed patogeeni ravimiresistentsuse kohta.

Kui tuberkuloosi mükobakterite ravimresistentsus avastatakse, kohandatakse keemiaravi. Võimalik on kombinatsioon primaarsetest ravimitest, mille suhtes patogeen on säilitanud oma tundlikkuse, ja reservravimitest. Kombinatsioon peaks aga koosnema viiest ravimist, millest vähemalt kaks peaksid olema reservravimid. Keemiaravi režiimile ei tohiks kunagi lisada ainult ühte reservravimit, kuna on oht patogeeni ravimresistentsuse tekkeks.

Pärast keemiaravi korrigeerimist alustatakse uuesti intensiivset ravifaasi uue tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooniga, mis kestab 2-3 kuud, kuni saadakse uusi andmeid patogeeni ravimitundlikkuse kohta. Edasine ravitaktika ja üleminek keemiaravi jätkufaasile, samuti selle kestus, määratakse intensiivse faasi efektiivsuse ja mükobakterite tuberkuloosi ravimitundlikkuse korduva uuringu andmete põhjal.

Kui leitakse, et patogeen on isoniasiidi ja rifampitsiini MDR, määratakse patsiendile IV keemiaravi skeem.

Keemiaravi režiim IIa

Keemiaravi režiim IIa on ette nähtud kopsutuberkuloosi ägenemistega patsientidele ja patsientidele, kes on saanud ebapiisavat keemiaravi kauem kui 1 kuu (vale ravimite kombinatsioon ja ebapiisavad annused), kusjuures Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsuse tekkimise risk on madal. Keemiaravi režiim Pa on efektiivne ainult piirkondades, kus primaarse MDR Mycobacterium tuberculosis'e tase ei ületa 5%, või patsientidel, kellel on patogeeni tundlikkus peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes täielikult säilinud.

See raviskeem hõlmab viie peamise tuberkuloosivastase ravimi manustamist intensiivses ravifaasis 2 kuu jooksul: isoniasiid, rifampitsiin, pürasiinamiid, etambutol ja streptomütsiin ning nelja ravimi manustamist 1 kuu jooksul: isoniasiid, rifampitsiin, pürasiinamiid ja etambutol. Selle perioodi jooksul peab patsient saama 90 annust ettenähtud ravimeid. Intensiivfaasis on streptomütsiini kasutamine piiratud 2 kuuga (60 annust). Intensiivset ravifaasi saab jätkata, kui bakterite eritumine püsib ja haiguse kliiniline ja radioloogiline dünaamika on negatiivne, kuni saadakse andmed Mycobacterium tuberculosis'e ravimitundlikkuse kohta.

Ravi jätkufaasi ülemineku näidustuseks on bakterite eritumise lakkamine ning spetsiifilise protsessi positiivne kliiniline ja radioloogiline dünaamika. Kui mükobakterite tuberkuloosi tundlikkus säilib, jätkatakse ravi 5 kuud (150 annust) kolme ravimiga: isoniasiid, rifampitsiin, etambutool. Ravimeid võib võtta iga päev või vahelduvalt.

Kui intensiivravi faasi lõpuks bakterite eritumine jätkub ja patogeenil tuvastatakse ravimiresistentsus aminoglükosiidide, isoniasiidi või rifampitsiini suhtes, tehakse keemiaravi režiimis muudatusi. Peamised ravimid, mille suhtes tuberkuloosi mükobakterid on säilitanud oma tundlikkuse, jäetakse alles ja režiimi lisatakse täiendavalt vähemalt kaks reservravimit, mis pikendab intensiivfaasi veel 2-3 kuu võrra. Ravi kogukestus on 8-9 kuud.

Kui tuvastatakse MDR mükobakteri tuberkuloosi isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes, määratakse patsiendile IV keemiaravi skeem.

IIb režiimi keemiaravi

Kemoteraapia IIb režiimi kasutatakse patsientidel, kellel on patogeeni ravimiresistentsuse tekke risk kõrge. Sellesse rühma kuuluvad patsiendid, kellel on epidemioloogilised (primaarse MDR Mycobacterium tuberculosis'e piirkondlik tase üle 5%), anamnees (kontakt patsientidega, kes on dispanserile teadaolevalt MDR Mycobacterium tuberculosis't eritavad), sotsiaalsed (vanglast vabanenud isikud) ja kliinilised (patsiendid, kellel on keemiaravi I, IIa ja III režiimi kohaselt ebaefektiivne ravi, ebapiisav ravi varasemates staadiumides, ravi katkestused, laialt levinud, nii äsja diagnoositud kui ka korduvad kopsutuberkuloosi vormid) näidustused selle režiimi määramiseks.

Selle patsientide rühma ravi keemiaravi režiimide I ja IIa järgi teeb oluliselt keerulisemaks nn tuberkuloosi mükobakterite polüvalentsete ravimiresistentsuse suurenemise indutseerimise nähtus. See nähtus avaldub patsientidel, kellel on patogeeni esialgne multiresistentsus. Nendel juhtudel kutsub patsientide ravi keemiaravi režiimide I ja IIa järgi 2.-3. kuu lõpuks esile tuberkuloosi mükobakterite ravimiresistentsuse tekke mitte ainult pürasiinamiidi, etambutooli ja aminoglükosiidide, vaid ka protionamiidi (etionamiidi) ja mõnel juhul ka teiste reservravimite suhtes.

Sellistel patsientidel kasutatakse intensiivse ravi faasis 2-3 kuu jooksul standardset keemiaravi režiimi, kuni saadakse andmed mükobakterite tuberkuloosi ravimresistentsuse kohta. Raviskeem sisaldab isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi, etambutooli, kanamütsiini (amikatsiini), fluorokinolooni või protionamiidi.

Fluorokinoloonide (tsiprofloksatsiin, lomefloksatsiin, ofloksatsiin, levofloksatsiin) ja esmavaliku ravimite: rifampitsiini, isoniasiidi, pürasiinamiidi ja etambutooli kombineeritud toime in vitro uuringud näitasid aditiivset efekti. Erinevate raviskeemide analüüs äsja diagnoositud tuberkuloosiga patsientidel ja haiguse retsidiividega patsientidel näitas, et kombineeritud keemiaravi peamiste tuberkuloosivastaste ravimitega koos fluorokinoloonidega on efektiivsem kui etambutol. Lisaks kõrgele bakteritsiidsele aktiivsusele Mycobacterium tuberculosis'e vastu ja optimaalsele farmakokineetikale, mis tagab fluorokinoloonide kõrge kontsentratsiooni kopsukoes ja -vedelikes ning fagotsüütilise süsteemi rakkudes, on väga oluline hepatotoksilisuse puudumine ja kõrvaltoimete madal esinemissagedus. IIb keemiaravi režiim on praegu peamine standardne raviskeem kopsutuberkuloosiga patsientidel Mycobacterium tuberculosis'e isoleerimisel, kuni saadakse andmed patogeeni ravimitundlikkuse uuringust.

See valik on tingitud asjaolust, et praegust epideemilisust iseloomustab krooniliste kopsutuberkuloosi vormidega patsientide kuhjumine tuberkuloosivastastesse dispanseritesse, kes on pidevalt paljude tuberkuloosivastaste ravimite suhtes resistentsete Mycobacterium tuberculosis'e eritajad. Sellised patsiendid, olles nakkuse reservuaariks, nakatavad terveid inimesi juba ravimresistentsete patogeeni tüvedega. Seetõttu ei ole keemiaravi režiimid I ja IIa alati efektiivsed, esiteks ravimiresistentsete Mycobacterium tuberculosis'e tüvedega primaarse nakatumise suure riski ja teiseks patogeeni sekundaarse ravimresistentsuse tekke suure riski tõttu kopsutuberkuloosiga patsientidel, kui näidustatud režiimid on sobimatud.

Seega peaks tänapäeva epidemioloogilistes tingimustes, kus Mycobacterium tuberculosis'e primaarne ja sekundaarne ravimiresistentsus on märkimisväärne, olema keemiaravi IIb raviskeem peamine bakteriaalse eritumisega destruktiivse kopsutuberkuloosi ravis nii äsja diagnoositud protsessiga patsientidel kui ka haiguse ägenemistega patsientidel ning fluorokinoloonid peaksid võtma väärilise koha põhiliste tuberkuloosivastaste ravimite rühmas.

Tuleb märkida, et äsja diagnoositud tuberkuloosiga patsientide ja haiguse ägenemistega patsientide puhul on haiglas läbiviidav intensiivne ravifaas oluline ja määrab suuresti keemiaravi edu.

IIb keemiaravi režiimis pakutud tuberkuloosivastaste ravimite komplekt annab tavaliselt bakteritsiidse toime, kuna rifampitsiin, isoniasiid ja etambutool pärsivad nende suhtes tundlike tuberkuloosi mükobakterite paljunemist, pürasiinamiid mõjutab juusoossetes piirkondades paiknevaid baktereid ja fluorokinoloonirühma ravim annab toime isoniasiidi või rifampitsiini suhtes resistentsuse korral. MDR-i korral annab bakteritsiidse toime fluorokinoloonirühma ravim pürasiinamiid ja etambutool. Need ravimid pärsivad ka resistentsuse teket teiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes.

Pärast Mycobacterium tuberculosis'e ravimitundlikkuse kohta andmete saamist kohandatakse keemiaravi ning määratakse edasine taktika ja ravi kestus patogeneetiliste meetodite, kollapsteraapia ja kirurgiliste sekkumiste abil.

Kui tuvastatakse MDR mükobakteri tuberkuloosi isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes, määratakse patsiendile IV keemiaravi skeem.

III režiimi keemiaravi

III režiimi keemiaravi määratakse patsientidele, kellel on äsja diagnoositud väikesed kopsutuberkuloosi vormid bakterite eritumise puudumisel. Need on peamiselt fokaalse, piiratud infiltratiivse tuberkuloosi ja tuberkuloomidega patsiendid.

Keemiaravi 2-kuulise intensiivse faasi jooksul kasutatakse 4 tuberkuloosivastast ravimit: isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi ja etambutooli. 4. ravimi etambutooli lisamine keemiaravi režiimi on tingitud mükobakterite tuberkuloosi kõrgest esialgsest resistentsusest streptomütsiini suhtes. Keemiaravi intensiivne faas kestab 2 kuud (60 annust). Kui saadakse teavet bakteriaalse eritumise olemasolu kohta, kuid patogeeni ravimitundlikkuse kohta andmed puuduvad, jätkatakse ravi isegi siis, kui intensiivfaasi kestus ületab 2 kuud (60 annust).

Kopsudes toimuva protsessi positiivse kliinilise ja radioloogilise dünaamika puudumisel tuleks standardse keemiaravi režiimiga ravi intensiivset faasi pikendada veel 1 kuu võrra (30 annust). Edasised ravitaktikad määratakse kopsudes toimuva protsessi dünaamika ja mikrobioloogiliste uuringute andmete põhjal.

Ravi jätkufaasi ülemineku näidustuseks on haiguse väljendunud positiivne kliiniline ja radioloogiline dünaamika. Keemiaravi isoniasiidi ja rifampitsiiniga manustatakse 4 kuu jooksul (120 annust), kasutades nii ravimite igapäevast kui ka vahelduvat manustamist. Teine võimalus on isoniasiidi ja etambutooli kasutamine 6 kuu jooksul.

Sellesse patsientide gruppi kuuluvad ka patsiendid, kellel on küsitava aktiivsusega kopsudes piiratud muutused. Kliinilise ja radioloogilise dünaamika puudumisel pärast intensiivse ravifaasi lõppu hinnatakse protsessi mitteaktiivseks ja ravi lõpetatakse. Positiivse radioloogilise dünaamika korral hinnatakse protsessi aktiivseks ja patsiendid viiakse üle ravi jätkufaasi. Kuuri kogukestus on 6-8 kuud.

Kui isoniasiidi või rifampitsiini suhtes tekivad vältimatud toksilised kõrvaltoimed, kuid tuberkuloosi mükobakterid jäävad nende suhtes tundlikuks, saab ravimid asendada. Ravimit saab asendada ainult selle analoogiga, mitte mõne teise reservravimiga tuberkuloosi vastu. Seega saab isoniasiidi asendada fenasiidi, ftivaziidi või metaziidiga ja rifampitsiini rifabutiiniga. Vältimatute allergiliste reaktsioonide ilmnemisel ei ole analoogidega asendamine näidustatud ja selle rühma ravimid jäetakse keemiaravi režiimist välja. Sellisel juhul asendatakse isoniasiidi või rifampitsiini kahe reservravimiga.

Tuleb märkida, et kopsutuberkuloosiga patsientidel keemiaravi režiimide I, IIa, IIb ja III läbiviimisel on põhjendatud kombineeritud tuberkuloosivastaste ravimite kasutamine. Peamiste tuberkuloosivastaste ravimite optimaalne kombinatsioon ühes tabletis võimaldab rangelt kontrollitud keemiaravi, mis on tuberkuloosihaigete ravis prioriteet.

Ülaltoodud standardsed keemiaravi režiimid äsja diagnoositud patsientide ja kopsutuberkuloosi ägenemistega patsientide raviks, mis on kehtestatud Venemaa tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korraldusega nr 109 praegustes epidemioloogilistes tingimustes, on pigem ajalooliselt huvitavad ja vajavad läbivaatamist.

Äsja diagnoositud patsientide ja kopsutuberkuloosi retsidiividega patsientide raviks on soovitatav välja tuua ainult kaks standardset keemiaravi režiimi. Esimest keemiaravi režiimi tuleks kasutada patsientide raviks, kellel on patogeeni ravimiresistentsuse tekkimise risk madal. Sellesse rühma kuuluvad äsja diagnoositud patsiendid, kellel ei eritu tuberkuloosi mükobaktereid, kellel on kopsudes piiratud protsessid, ilma kopsukoe hävimiseta, piirkondadest, kus primaarse MDR tase ei ületa 5%. Nendel juhtudel peaks intensiivse ravi faasis tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioon hõlmama isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi ja etambutooli.

Teist keemiaravi režiimi tuleks kasutada patsientide raviks, kellel on patogeeni ravimiresistentsuse tekke risk kõrge. Sellesse rühma kuuluvad äsja diagnoositud patsiendid ja kopsutuberkuloosi ägenemistega patsiendid, kellel eritavad mükobaktereid tuberkuloosi piirkondadest, kus primaarse MDR tase ületab 5%. Seda režiimi kasutatakse ka patsientidel, kellel on olnud tõestatud kontakt ravimresistentsete mükobaktereid tuberkuloosi eritavate patsientidega, samuti patsientidel, kelle ravi on katkenud kauem kui 1 kuu. Nendel juhtudel peaks intensiivse ravi faasis tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioon sisaldama isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi, etambutooli, kanamütsiini (amikatsiini), mis on fluorokinoloonide rühma kuuluv ravim, või protionamiidi.

IV keemiaravi režiim

IV keemiaravi režiim on ette nähtud kopsutuberkuloosiga patsientidele, kelle organismis vabanevad MDR-mükobakterid tuberkuloosist. Valdav enamus sellistest patsientidest on kaseoosse kopsupõletiku, fibro-kavernoosse, kroonilise dissemineerunud ja infiltratiivse kopsutuberkuloosiga patsiendid, kellel esinevad destruktiivsed muutused. Suhteliselt väike osa on tsirrootilise tuberkuloosiga patsiendid.

WHO definitsiooni kohaselt hõlmavad MDR-mükobakterid tuberkuloosi patogeene, mis on resistentsed vähemalt isoniasiidi ja rifampitsiini suhtes. See klassifikatsioon on aga puhtalt epidemioloogilise iseloomuga ja selle kasutamine kliinilises keskkonnas ei ole õigustatud, kuna patsiendi voodi ääres olev arst peab teadma patogeeni spetsiifilist resistentsust tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Kliinilisest seisukohast on kõige õigustatum klassifikatsioon V. Yu. Mišini oma, mille kohaselt jagatakse kopsutuberkuloosiga patsiendid, kellel erituvad MDR-mükobakterid tuberkuloosi, kahte rühma:

• MDR-mükobakteri tuberkuloosiga patsientidele peamiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes:
• MDR mycobacterium tuberculosis'ega patsientidele primaarsete ja reservtuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooni.

1. rühma patsientidel on soodsam prognoos, kuna nad saavad kasutada reservtuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioone vastavalt IV keemiaravi režiimile. 2. rühma patsientidel on ebasoodne prognoos ja nende ravi põhjustab teatud raskusi, kuna neil puudub täielik reservtuberkuloosivastaste ravimite komplekt.

Enne keemiaravi alustamist on vaja kindlaks teha tuberkuloosi mükobakterite ravimitundlikkus ja patsienti enne ravi alustamist uurida. Sellega seoses on soovitatav kasutada kiirendatud bakterioloogilise uuringu ja ravimitundlikkuse määramise meetodeid.

Ravi viiakse läbi vastavalt individuaalsele keemiaravi režiimile. Patsiente ravitakse spetsialiseeritud tuberkuloosivastastes asutustes, kus toimub tsentraliseeritud mikrobioloogiliste uuringute kvaliteedikontroll ja olemas on vajalik tuberkuloosivastaste ravimite reservkomplekt.

IV keemiaravi režiimi kohane intensiivne ravifaas kestab 6 kuud, mille jooksul määratakse vähemalt viie tuberkuloosivastase ravimi kombinatsioonid. Sellisel juhul on võimalik reserv- ja primaarsete ravimite kombinatsioon, kui patogeen jääb nende suhtes tundlikuks.

MDR-i Mycobacterium tuberculosis't eritava kopsutuberkuloosiga patsientidel on IV keemiaravi režiimide osas mitmesuguseid võimalusi.

Intensiivne faas peaks jätkuma kuni positiivse kliinilise ja radioloogilise dünaamika ning vähemalt kahe negatiivse mikroskoopia ja röga kultuuri tulemuse saavutamiseni. Selle perioodi jooksul on kunstlik pneumotooraks ja kirurgiline sekkumine MDR-mükobakterite tuberkuloosi põhjustatud kopsutuberkuloosi kompleksse ravi olulised komponendid. Keemiaravi kuur tuleks aga läbi viia täies mahus.

Ravi jätkufaasi ülemineku näidustused on bakterite eritumise lakkamine, kopsudes toimuva spetsiifilise protsessi positiivne kliiniline ja radioloogiline dünaamika ning haiguse kulgu stabiliseerumine. Tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioon peaks sisaldama vähemalt kolme reserv- või põhiravimit, mille suhtes patogeen jääb tundlikuks. Ravi kestus peaks olema vähemalt 12 kuud.

Siiski ei saa nõustuda väitega, et keemiaravi tulemused, isegi õige ravimeetodi korral, sõltuvad ainult patogeeni tundlikkusest tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Kroonilise tuberkuloosiprotsessi käigus, kui kopsukoes tekivad fibroossed muutused, on kahjustatud piirkonnas häiritud vere- ja lümfiringlus, mis viib ravimite difusiooni olulise aeglustumiseni. Sellises olukorras on isegi isoniatsiid, millel on bakteritsiidne toime ja mis tungib hästi kudedesse, kiulise õõnsuse seinas ja sisus madalamates kontsentratsioonides võrreldes vereseerumiga. Pikaajaliselt reservravitud tuberkuloosivastaste ravimitega ravitud patsientide kopsude morfoloogilised uuringud kinnitavad samuti andmeid ulatuslike kaseoossete fookuste aeglase paranemise kohta. Sellega seoses on selliste patsientide ravimisel vaja tõstatada kirurgiliste meetodite kasutamise küsimus. Oluline on rõhutada, et operatsioon tuleb läbi viia enne tüsistuste tekkimist, mis võivad kirurgilist ravi segada. Tuberkuloosivastaste ravimite rolli selliste tuberkuloosivormidega patsientide ravis on üle hinnatud. Seega kroonilise destruktiivse protsessi tekkes, millega kaasneb mükobakterite vabanemine koos MDR-iga, kui haigust ei ole võimalik stabiliseerida ja bakterite vabanemist peatada tuberkuloosivastaste ravimite abil, on vajalik kirurgiline sekkumine. Kirurgia on vajalik siis, kui protsess on piiratud, kuna operatsioon võib olla ökonoomne ja järgnev keemiaravi aitab tervist säilitada. Soodsate arengute korral on võimalik saavutada ravi väikese anatoomilise defekti korral.

Patsientide ravi kogukestus määratakse kindlaks kopsudes esineva spetsiifilise protsessi algse olemuse ja levimuse, MDR-i patogeeni olemuse, patoloogiliste fookuste resorptsiooni kiiruse ja ajastuse, kopsuõõnsuste sulgumise, bakterite eritumise lakkamise ja haiguse kliiniliste ilmingute kadumise, samuti kollapsravi ja kirurgilise ravi võimaluse alusel. Kuna ravi reservtuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooniga ei ole efektiivne piisavalt ja MDR-i korral mükobakterite põhjustatud tuberkuloosi ägenemiste oht on ebapiisav, viiakse keemiaravi läbi vähemalt 12–18 kuud. Sellisel juhul on väga oluline tagada selliste patsientide pikaajaline ravi reservtuberkuloosivastaste ravimitega.

Kopsutuberkuloosiga patsientidel primaarsete ja reservravimite kombinatsioonile MDR-patogeeni tuvastamine seab arsti keemiaravi võimaluste osas äärmiselt keerulisse olukorda. Sellisel juhul on keemiaravi režiim sunnitud ja raviskeem võib sisaldada reservravimeid, mille suhtes säilib tundlikkus, ja mõningaid primaarseid ravimeid, näiteks pürasiinamiidi ja etambutooli. Ravimiresistentsus nende ravimite ja aminosalitsüülhappe suhtes areneb üsna aeglaselt, samas kui need teatud määral takistavad selle teket teiste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes. Samal ajal on pürasiinamiidi, etambutooli, fluorokinoloonide rühma kuuluva ravimi ja kapreomütsiini kombinatsioon aktiivne MDR-tüvede vastu, kuid kahjuks on see tundliku patogeeni vastu efektiivsem kui isoniasiidi, rifampitsiini ja pürasiinamiidi kombinatsioon.

Sundkeemiaravi režiimid on eriti vajalikud patsientide ettevalmistamisel kirurgilisteks sekkumisteks ja operatsioonijärgsel perioodil. Praegu peetakse kõige tõhusamaks järgmisi keemiaravi režiime:

• raviskeem, mis hõlmab peamiste tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooni: isoniasiidi, rifampitsiini, pürasiinamiidi ja etambutooli nende ravimite suhtes tundlike mükobakterite põhjustatud äsja diagnoositud kopsutuberkuloosi raviks;
• raviskeem, mis hõlmab oluliste tuberkuloosivastaste ravimite kombinatsiooni fluorokinoloonide ja kanamütsiiniga (kapreomütsiin) äsja diagnoositud tuberkuloosiga patsientide ja MDR-mükobakterite põhjustatud kopsutuberkuloosi retsidiividega patsientide raviks.

MDR-mükobakterite põhjustatud kopsutuberkuloosiga patsientide keemiaravi režiimi, sh reservtuberkuloosivastaste ravimite kombinatsioonide osas puudub üksmeel. Enamasti on see keemiaravi režiim ja selle kasutamise ajastus empiirilised.

Tuberkuloosi kirurgilised ravimeetodid

Majanduslikult jõukates Euroopa, Põhja-Ameerika, Austraalia ja Jaapani riikides on tuberkuloosi levimuse vähenemisega oluliselt vähenenud nii operatsioonide vajadus kui ka nende arv.

Kõrge haigestumuse taustal on tuberkuloosi kirurgiline ravi jätkuvalt vajalik ja laialt levinud meetod. Igal aastal opereeritakse üle 10 tuhande patsiendi.

Näidustused operatsiooniks

Kopsutuberkuloosiga patsientidel on operatsioon tavaliselt näidustatud järgmistel juhtudel:

• keemiaravi ebapiisav efektiivsus, eriti Mycobacterium tuberculosis'e multiresistentsuse korral;
• tuberkuloosiprotsessist tingitud pöördumatud morfoloogilised muutused kopsudes, bronhides, pleuras, lümfisõlmedes;
• tuberkuloosi tüsistused ja tagajärjed, mis on eluohtlikud, millel on kliinilised ilmingud või mis võivad põhjustada soovimatuid tagajärgi.

Kirurgilist ravi kasutatakse kõige sagedamini tuberkuloomide ja fibro-kavernoosse tuberkuloosi korral, harvemini kopsutsirroosi, pleura tuberkuloosse empüema, lümfisõlmede kaseoos-nekrootiliste kahjustuste ja kaseoosse kopsupõletiku korral.

Tuberkuloosiprotsessi tüsistuste ja tagajärgede korral on soovitatav kirurgiline ravi;

• kopsuverejooks;
• spontaanne pneumotooraks ja püopneumotooraks;
• nodulobronhiaalne fistul;
• peamise või lobaarse bronhi cicatricial stenoos;
• bronhektaasia koos mädanemisega;
• bronholiit (bronhide kivistumine);
• pneumofibroos koos hemoptüüsiga;
• soomuspleuriit või perikardiit koos hingamis- ja vereringefunktsioonide kahjustusega.

Valdav enamus tuberkuloosikirurgilisi operatsioone tehakse plaanipäraselt. Mõnikord on aga vaja kõrvaldada otsene oht patsiendi elule ning operatsiooni näidustused võivad olla kiireloomulised või isegi erakorralised.

Võimalikud näidustused erakorraliseks operatsiooniks:

• tuberkuloosiprotsessi progresseerumine intensiivse keemiaravi taustal;
• korduvad kopsuverejooksud. Võimalikud näidustused erakorraliseks operatsiooniks:
• tugev kopsuverejooks;
• pingega pneumotooraks.

Äsja diagnoositud patsientidel määratakse kombineeritud keemiaravi tingimustes plaanilise kopsu resektsiooni näidustused ja operatsiooni aja valik individuaalselt. Tavaliselt jätkatakse ravi seni, kuni keemiaravi tagab protsessi positiivse dünaamika. Positiivse dünaamika lakkamine on aluseks kirurgilise sekkumise küsimuse arutamiseks.

Enamikul piiratud ulatusega tuberkuloosikahjustustega patsientidest ei ole 4-6-kuulise ravi järel laboratoorselt tuvastatavat bakteriaalset eritumist, kuid stabiilne radiograafiline pilt patoloogilistest muutustest võib olla aluseks väiksema kopsu resektsiooni tegemiseks. Kokku esineb aktiivse tuberkuloosiga äsja diagnoositud patsientide seas kirurgilise ravi näidustusi ligikaudu 12-15%. Tuberkulooma korral hoiab õigeaegne kopsu resektsioon ära tuberkuloosiprotsessi progresseerumise, lühendab raviperioodi ja võimaldab patsiendi täielikku taastusravi kliinilises, sünnituslikus ja sotsiaalses mõttes. Mõnel juhul hoiab operatsioon ära sagedased vead tuberkulooma ja perifeerse kopsuvähi diferentsiaaldiagnostikas.

Kiud-kavernoosse tuberkuloosiga patsientidel on konservatiivne ravi erand, mitte reegel. Kahjuks on selle kontingendi hulgas väga sageli kirurgilise ravi vastunäidustusi. Tavaliselt saab opereerida vaid 15% sellistest patsientidest.

Tsirrootilise tuberkuloosi ja kopsukahjustuste korral, mis on põhjustatud kaseoossest kopsupõletikust, on ravitaktika probleem oluline mitte niivõrd näidustuste, kuivõrd kirurgilise ravi vastunäidustuste hindamisel.

Multiresistentse Mycobacterium tuberculosis'e korral on kopsu resektsioon, kui see on teostatav, alternatiiv pikaajalisele keemiaravile teise rea ravimitega või täiendab sellist ravi, kui see on ebaefektiivne.

Operatsiooni vastunäidustused

Enamasti on kopsutuberkuloosiga patsientide kirurgilise ravi vastunäidustused tingitud protsessi levimusest. Sagedasteks kirurgilise ravi vastunäidustusteks on ka patsientide halb üldseisund, kõrge iga, hingamis-, vereringe-, maksa- ja neerufunktsiooni häired. Nende häirete hindamiseks on vajalik patsiendi multidistsiplinaarne lähenemine.

Tuleb meeles pidada, et paljudel patsientidel paranevad ja isegi normaliseeruvad funktsionaalsed näitajad pärast peamise nakkusallika ja joobeallika eemaldamist. See esineb kõige sagedamini kaseoosse kopsupõletiku, kopsuverejooksu, kroonilise pleura empüemi korral koos laia bronhopleuraalse fistuliga.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Operatsiooniks ettevalmistumine

Patsiendi operatsiooniks ettevalmistamisel on vaja maksimaalselt parandada tema üldist seisundit, peatada või vähendada Mycobacterium tuberculosis'e vabanemist, vähendada joovet, piirata protsessi, pärssida mittespetsiifilist floorat. Kõigi tuberkuloosi kirurgiliste sekkumiste korral tehakse preoperatiivsel ja postoperatiivsel perioodil kombineeritud keemiaravi. Kasutatakse ka patogeneetilist, desensibiliseerivat ja immuunteraapiat ning kaasuvate haiguste ravi. Erinäidustuste kohaselt tehakse hemosorptsiooni, plasmafereesi ja parenteraalset toitmist. Pärast operatsiooni tuleks hulk patsiente saata sanatooriumisse. Operatsioon on soovitatav läbi viia remissioonifaasis, mis määratakse kliiniliste, laboratoorsete ja radioloogiliste andmete põhjal. Tuleb arvestada, et patsiendi liiga pikk ettevalmistus operatsiooniks on sageli kahjulik. See võib viia Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsuse suurenemiseni ja tuberkuloosiprotsessi uue puhanguni. Kliiniline kogemus näitab ka seda, et pikkade operatsiooniooteaegade korral keelduvad patsiendid sageli kavandatud kirurgilisest sekkumisest.

Kopsutuberkuloosi operatsioonide tüübid

Kopsude, pleura, intratorakaalsete lümfisõlmede ja bronhide tuberkuloosi korral kasutatakse järgmisi kirurgilisi sekkumisi:

• kopsu resektsioon, pneumonektoomia:
• rindkereplastika:
• ekstrapleuraalne täidis;
• kavernoossed operatsioonid (drenaaž, kavernotoomia, kavernoplastika);
• pleuraõõne video abil teostatav torakoskoopiline sanitaartehniline protseduurid;
• pleurektoomia, kopsudekortikatsioon;
• torakostoomia;
• operatsioonid bronhidel (oklusioon, resektsioon ja plastiline kirurgia, kännu reamputatsioon);
• intratorakaalsete lümfisõlmede eemaldamine;
• Pleura adhesioonide hävitamine kunstliku pneumotooraksi korrigeerimiseks.

Eraldi tuleb mainida granulatsioonide või bronholiitide endoskoopilist eemaldamist bronhoskoopia ajal ja bronhiaalarterite röntgenendovaskulaarset oklusiooni kopsuverejooksu ajal. Närvide ja kopsu peamiste veresoonte operatsioone iseseisvate sekkumistena praegu ei teostata.

Kõik rindkere seina, kopsude, pleura, intratorakaalsete lümfisõlmede ja bronhide operatsioonid tehakse anesteesia all, hingetoru või bronhide intubatsiooni ja kopsude kunstliku ventilatsiooniga.

Kopsude resektsioon, pneumonektoomia

Kopsuresektsioon võib olla erineva mahuga operatsioon. Tuberkuloosihaigetel kasutatakse kõige sagedamini nn väikeseid ehk ökonoomseid resektsioonid. Selliste operatsioonide käigus eemaldatakse osa kopsusagarast (segmentektoomia, kiilu-, marginaalne, tasapinnaline resektsioon). Veelgi ökonoomsem on täppis- („kõrgtäpne“) resektsioon, kui eemaldatakse koldete, tuberkuloomide või õõnsuste konglomeraat koos väga väikese kopsukoe kihiga. Enamiku väikeste kopsuresektsioonide tehnilist teostust hõlbustab oluliselt õmblusseadmete kasutamine ja mehaanilise õmbluse pealekandmine tantaalklambritega. Täppisresektsioon viiakse läbi punktelektrokoagulatsiooni või neodüümlaseri abil. Ligatsioone rakendatakse suhteliselt suurtele veresoonte ja bronhide harudele.

Ühe kopsusagara (lobektoomia) või kahe sagara (bilobektoomia) eemaldamine tehakse tavaliselt kavernoosse või fibro-kavernoosse tuberkuloosi korral, mille korral ühes kopsusagaras on üks või mitu õõnsust. Lobektoomiat tehakse ka kaseoosse kopsupõletiku, suurte tuberkuloomide korral, millel on suured kolded ühes sagaras, kopsusagara tsirroosi, lobaarse või segmentaalse bronhi armstenoosi korral. Kui kopsu ülejäänud osa ei ole piisav kogu pleuraõõne täitmiseks, rakendatakse diafragma tõstmiseks täiendavalt pneumoperitoneumi. Mõnikord resekteeritakse vastava rindkerepoole mahu vähendamiseks kolme või nelja roide tagumisi osi.

Kopsude resektsioonid, eriti väikesed, on võimalikud mõlemal pool. Sellisel juhul eristatakse järjestikuseid operatsioone ajaintervalliga (3-5 nädalat) ja üheetapiliseid sekkumisi. Väikesed kopsude resektsioonid on patsientide poolt hästi talutavad ja need on väga tõhusad. Valdav enamus operatsioonile minevatest patsientidest paraneb tuberkuloosist.

Pneumonektoomiat tehakse peamiselt laialt levinud ühepoolsete kahjustuste korral - polükavernoosne protsess ühes kopsus, fibro-kavernoosne tuberkuloos bronhogeense külviga, hiiglaslik kavernoos, kaseoosne kopsupõletik, peamise bronhi armkoe stenoos. Ulatuslike kopsukahjustuste korral, mis on tüsistunud pleuraõõne empüemiga, on näidustatud pleuropneumonektoomia ehk kopsu eemaldamine koos mädase pleurakotiga. Pneumonektoomia on sageli ainus võimalik, absoluutselt näidustatud ja efektiivne operatsioon.

Torakoplastia

Operatsioon hõlmab kahjustatud kopsu küljel asuvate ribide resektsiooni. Selle tulemusena väheneb vastava rindkerepoole maht ja kopsukoe elastne pinge. Kopsu hingamise ekskursioonid muutuvad piiratuks ribide terviklikkuse ja hingamislihaste funktsiooni rikkumise tõttu. Seejärel moodustuvad allesjäänud ribide luuümbrisest liikumatud luukoe koed. Kokkuvarisenud kopsus väheneb toksiliste toodete imendumine, luuakse tingimused õõnsuse kokkuvarisemiseks ja fibroosi tekkeks. Seega põhjustab torakoplastika koos mehaanilise toimega teatud bioloogilisi muutusi, mis aitavad kaasa tuberkuloosi paranemisele.

Pärast torakoplastiat sulgub koobas harva armi või tiheda kapseldatud kaseoosse kolde moodustamisega. Sagedamini muutub see kitsaks epiteliseeritud siseseinaga tühimikuks. Paljudel juhtudel koobas ainult variseb kokku, kuid jääb seestpoolt vooderdatud granulatsioonkoega, millel on kaseoosse nekroosi kolded. Loomulikult võib sellise koopa säilimine olla protsessi ägenemise ja progresseerumise põhjuseks erinevatel aegadel pärast operatsiooni.

Torakoplastikat tehakse tavaliselt kopsu resektsiooni vastunäidustuste korral. Operatsioon viiakse läbi tuberkuloosiprotsessi stabiliseerumise faasis väikeste ja keskmise suurusega koobaste korral, kui kopsukoes ja koobaste seinas ei ole tekkinud väljendunud fibroosi. Torakoplastika kiireloomuliseks näidustuseks võib olla koobaste verejooks. Kroonilise pleura empüemiga patsientidel, kellel on bronhopleuraalse fistuliga pleura jääkõõnsus, on torakoplastika koos lihasplastikaga (torakomioplastika) sageli hädavajalik efektiivne operatsioon.

Torakoplastikat taluvad noored ja keskealised inimesed hästi. Näidustused on piiratud üle 55–60-aastastel inimestel. Kõige sagedamini kasutatakse üheetapilist torakoplastikat, mille käigus eemaldatakse ülemiste 5–7 roide tagumised lõigud. Roidid eemaldatakse üks või kaks allpool õõnsuse alumise serva asukohta (vastavalt anteroposteriorsele röntgenülesvõttele). Suurte ülasagara õõnsuste korral tuleks ülemised 2–3 roidet peaaegu täielikult eemaldada. Pärast operatsiooni kantakse 1,5–2 kuuks surveside.

Pärast torakoplastikat võib tüsistusena esineda operatsioonipoolsel küljel kopsu atelektaas. Selle vältimiseks on vaja kontrollida rögaeritust ja vajadusel desinfitseerida bronhide puud fibrobronhoskoopia ajal.

Kopsu kokkuvarisemist saab saavutada ka ekstrapleuraalse pneumolüüsi abil. Ekstrapleuraalse õõnsuse säilitamine saavutatakse perioodilise õhu sissepumpamise või täitematerjali, näiteks silikoontäidise, sisestamisega.

Koopaoperatsioonid

Drenaažiks sisestatakse koopasse kateeter rindkere seina läbistamise teel. Kateetri kaudu tagatakse koopasse sisu pidev aspiratsioon spetsiaalse imemissüsteemi abil. Koopasse süstitakse perioodiliselt raviaineid. Õhukese drenaažikateetri (mikroirrigaatori) kasutamisel on võimalik koopasse suhteliselt pikaajaline desinfitseerimine ravimpreparaatide lokaalse manustamise abil.

Soodsatel juhtudel kogevad patsiendid märkimisväärset kliinilist paranemist. Koopa sisu muutub järk-järgult vedelamaks, läbipaistvamaks ja omandab seroosse iseloomu, koopa sisus olevad tuberkuloosi mükobakterid kaovad. Õõnsus väheneb. Koopa paranemist aga tavaliselt ei toimu. Sellega seoses kasutatakse drenaaži sageli abimeetodina enne teist operatsiooni - resektsiooni, torakoplastiat või kavernoplastiat.

Koopa avamist ja ravi (kavernotoomiat) kasutatakse suurte ja hiiglaslike jäikade seintega õõnsuste korral, kui muud operatsioonid on vastunäidustatud - tavaliselt protsessi laialdase iseloomu või patsiendi halva funktsionaalse seisundi tõttu. Enne operatsiooni on vaja koopa asukoht täpselt kindlaks määrata kompuutertomograafia abil. Pärast operatsiooni viiakse 4-5 nädala jooksul läbi avatud lokaalne ravi tamponaadiga koos keemiaraviga. Õõnsust ravitakse madalsagedusliku ultraheli või laseriga. Koopa seinad puhastatakse järk-järgult, bakterite eritumine peatub ja joove väheneb. Kirurgilise ravi teises etapis suletakse õõnsus torakoplastika, lihasplastika või nende meetodite kombinatsiooni - torakomioplastika - abil.

Üksiku koopa hea sanitaartingimuste ja tuberkuloosi mükobakterite puudumise korral selle sisus on võimalik üheetapiline operatsioon - kavernotoomia koos kavernoplastikaga. Selleks avatakse koobas, kraabitakse selle seinad ja töödeldakse antiseptikumidega, õmmeldakse äravooluvate bronhide suudmed ja seejärel kopsuõõnsus. Samuti on võimalik koobas sulgeda jala lihasklapiga (kavernüoplastika). Mõnikord on kavernoplastika võimalik kahe lähestikku paikneva koopaga. Operatsiooni käigus ühendatakse need üheks õõnsuseks. Üheetapiline kavernoplastika on kliiniliselt efektiivne operatsioon, mida patsiendid hästi taluvad.

Video abil teostatav torakoskoopiline pleuraõõne sanitaarprotseduur

Operatsiooni põhiolemus on mäda, kaseessete masside ja fibriiniladestuste mehaaniline eemaldamine pleuraõõnest. Patoloogilise sisu kogunemised kõrvaldatakse ja õõnsust loputatakse tuberkuloosivastaste intiseptiliste ravimite lahustega. Selline sanitaarprotseduur on reeglina diagnostilise videotorakoskoopia jätk. Pärast pleuraõõne uurimist monitoriga ühendatud optilise torakoskoobiga valitakse koht teisele rindkerepordile. Selle kaudu sisestatakse pleuraõõnde aspiraator, tangid ja muud sanitaarinstrumendid. Pärast manipulatsioonide lõpetamist sisestatakse rindkereportide kaudu pleuraõõnde 2 dreeni pidevaks aspiratsiooniks.

Pleurektoomia, kopsude kortikatsioon

Tuberkuloosi korral tehakse sellist operatsiooni kroonilise pleura empüemi, püopneumotooraksi ja kroonilise eksudatiivse pleuriidiga patsientidel. Operatsiooni käigus eemaldatakse kogu kotike koos mäda, kaseessete masside ja fibriiniga. Selle kotikese seinte paksus, mis moodustub parietaalsest pleurast ja vistseraalse pleura ladestustest, võib ületada 2-3 cm. Operatsiooni nimetatakse mõnikord "empüemaktoomiaks", rõhutades selle radikaalset olemust pleura empüemi korral. Mitmetel empüemi ja samaaegse kopsukahjustusega patsientidel kombineeritakse empüemkotikese eemaldamine kopsu resektsiooniga. Mõnel juhul tuleb kogu kops koos mädase pleurakotiga eemaldada (pleuropneumonektoomia).

Pärast empüemkoti ja kiulise kesta eemaldamist kopsust sirgub see ja täidab vastava poole rindkereõõnest. Kopsu hingamisfunktsioon paraneb järk-järgult. Erinevalt torakoplastiast on pleurektoomia koos kopsu dekortikatsiooniga taastav operatsioon.

Torakostoomia

Operatsiooni põhiolemus on 2-3 roidelõigu resektsioon empüemi õõnsuse avamisega. Naha servad õmmeldakse haava sügavate kihtide külge. Rindkere seina moodustatakse "aken". See võimaldab pleura empüemi avatud ravi õõnsuse pesemise ja tamponaadi, madalsagedusliku ultraheli ja laserkiirguse abil. Varem kasutati tuberkuloosse empüemi korral torakostoomiat laialdaselt esimese etapina enne torakoplastikat. Praegu on torakostoomia näidustused kitsenenud.

Bronhiaalne kirurgia

Kahjustatud kopsusagara bronhi õmblemine ja ületamine viib selle obstruktiivse atelektaasini. Selle tulemusena luuakse tingimused reparatiivseteks protsessideks õõnsuse piirkonnas ja bronhide valendiku sulgemine aitab peatada bakterite eritumist. Obstruktiivse atelektaasi tekitamisele suunatud operatsioonide kliiniline efektiivsus on aga bronhi rekanalisatsiooni tõttu sageli madal. Seetõttu kasutatakse neid harva, vastavalt erinäidustustele. Palju olulisem on bronhi resektsioon bronhide anastomoosi paigaldamisega. See on näidustatud patsientidele, kellel on peamise bronhi posttuberkuloosse stenoosi, bronholiti või bronhonodulaarse fistuli. Kahjustatud bronhi osa ekstsisioon ja bronhide läbitavuse taastamine võimaldab mõnedel patsientidel säilitada kogu kopsu või selle osa.

Lümfisõlmede eemaldamine

Kroonilise primaarse tuberkuloosi korral on kopsujuures ja mediastiinumis asuvad kaseoos-nekrootilised lümfisõlmed sageli mürgistuse ja tuberkuloosinakkuse leviku allikaks. Mõnikord täheldatakse samaaegselt tuberkuloosseid bronhide kahjustusi, kaseoossete masside läbimurret bronhi luumenisse koos bronho-nodulaarse fistuliga ja kivi - bronholiidi - moodustumist bronhis. Kahjustatud sõlmede suurus, nende topograafia, kaltsifikatsiooni aste ja võimalikud tüsistused on väga erinevad. Kaseoos-nekrootiliste lümfisõlmede kirurgiline eemaldamine on väga efektiivne operatsioon. Tüsistuste arv on minimaalne ning nii kohesed kui ka pikaajalised tulemused on head. Kui on vaja kahepoolset sekkumist, saab operatsioone teha kas järjestikku või samaaegselt.

Tüsistused pärast operatsiooni

Kopsutuberkuloosi tüsistuste korral tehtavaid erakorralisi operatsioone kasutatakse kliinilises praktikas harva. Siiski on need olulised, kuna need võivad olla ainsad vahendid patsiendi elu päästmiseks. Kopsuverejooksu korral on koos kopsu resektsiooni, pneumonektoomia või kollapsteraapia sekkumisega väga efektiivne röntgenendovaskulaarne kirurgia. See hõlmab bronhiaalarteri kateetristamist, bronhiaalarteriograafiat ja sellele järgnevat arteri terapeutilist sulgemist spetsiaalsete materjalidega, mis sisestatakse kateetri kaudu.

Pingepneumotooraksi korral peaks koheseks abinõuks olema pleuraõõne aspiratsioonidrenaaž. See välistab otsese surmaohu. Seejärel, õõnsuse rebenemise või kopsubullide korral, otsustatakse kopsuoperatsiooni otstarbekuse küsimus.

Pärast väiksemaid kopsuoperatsioone on suremus praegu alla 1%, tuberkuloosist tervenenute arv ulatub 93–95%-ni. Pärast lobektoomiat on suremus 2–3%, pärast pneumonektoomiat 7–8%. Tüsistusteta kuluga operatsioonijärgne taastusravi periood varieerub 2–3 nädalast (pärast väiksemaid resektsioonid) kuni 2–3 kuuni (pärast pneumonektoomiat). Funktsionaalsed tulemused pärast väiksemaid resektsiooni ja lobektoomiat on tavaliselt head. Töövõime taastub 2–3 kuu jooksul. Pärast pneumonektoomiat on noorte ja keskealiste inimeste funktsionaalsed tulemused tavaliselt üsna rahuldavad. Eakatel on need halvemad, nende füüsiline aktiivsus peaks olema piiratud.

Patsientidel, kellel esineb Mycobacterium tuberculosis'e mitmekordne ravimiresistentsus keemiaravimite suhtes, ei ole nakkuslikud ja muud operatsioonijärgsed tüsistused tavaliselt põhjustatud mitte ravimiresistentsusest endast, vaid paljudest muudest põhjustest. Peamised neist on haiguse pikk kulg, laialt levinud ja keeruline destruktiivne protsess, nõrgenenud immuunsus, operatsiooni keerukus ja ravimite halb taluvus. Kopsutuberkuloosiga patsientide ravitulemuste parandamiseks on oluline kasutada kirurgilise ravi võimalusi ja vajadusel patsiente õigeaegselt opereerida. Sellega seoses, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne ja haigus on keeruline, on soovitatav konsulteerida kopsutuberkuloosiga patsientidega rindkere kirurgiga.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi ravi

Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi ravi eesmärgid on järgmised:

• kohaliku spetsiifilise protsessi ja selle tüsistuste kõrvaldamine;
• kahjustatud organi funktsiooni taastamine;
• haiguse ennustatavate tagajärgede tekkimise riski kõrvaldamine.

Nende probleemide lahendamine ei ole alati võimalik ilma õigeaegse ja piisava kirurgilise ravita. Vaatamata individuaalsetele (iga ekstrapulmonaalse tuberkuloosi lokaliseerimise) kirurgiliste sekkumiste meetoditele on võimalik kindlaks teha üldised põhimõtted ja operatsioonitüübid.

Sõltuvalt eesmärgist eristatakse diagnostilisi, terapeutilisi või terapeutilis-diagnostilisi operatsioone (manipulatsioone).

Diagnostilise kirurgia (manipulatsiooni) eesmärgid:

• patoloogilise moodustumise struktuuri ja olemuse selgitamine;
• uurimismaterjali hankimine (bakterioloogiline, tsütoloogiline, histoloogiline, biokeemiline);
• patoloogilise protsessi levimuse astme, mõjutatud organite suhete selgitamine;
• kahjustatud organi visuaalne kontroll.

Diagnostiliste sekkumiste hulka kuuluvad abstsesside, patoloogiliste fookuste, organite ja kudede punktsioon ja biopsia, abstsessograafia ja fistulograafia, endoskoopilised protseduurid (artroskoopia, laparoskoopia, tsüstoskoopia), diagnostiline kuretaaž ja muud sekkumised.

Teatud kliinilise efekti saavutamiseks kasutatakse terapeutilisi sekkumisi. On radikaalseid, taastavaid, rekonstruktiivseid ja abioperatsioone.

Radikaalsed operatsioonid on sekkumised, mille käigus eemaldatakse täielikult kõik kahjustatud organi patoloogilised koed. Radikaalsete operatsioonide meetoditeks on nekrektoomia (patoloogiliste kudede eemaldamine), resektsioon (kahjustatud organi osa eemaldamine tervete kudede seest), ekstirpatsioon (kogu organi eemaldamine), samuti nende kombinatsioonid abstsesside ja fistulite eemaldamisega.

Parima anatoomilise ja funktsionaalse tulemuse saavutamiseks täiendavad radikaalseid operatsioone tavaliselt taastavad ja rekonstruktiivsed sekkumised. Sellistel juhtudel on radikaalne kirurgia kombineeritud sekkumise peamine etapp.

Rekonstruktiivne kirurgia on elundi hävinud või resekteeritud osa anatoomilise struktuuri taastamine plastilise asendamise teel sarnase (või sarnase struktuuriga) koe või tehismaterjaliga.

Rekonstruktiivseid operatsioone kasutatakse raskete elundikahjustuste korral, mille käigus taastatakse kaotatud (hävinud või eemaldatud) anatoomilised struktuurid, liigutades elundeid või nende fragmente, kudesid kunstlikult ebaloomulikku asendisse. Üks rekonstruktiivsete operatsioonide võimalustest on endoproteesimine (kahjustatud osa või kogu elundi asendamine tehisproteesiga).

Abistavaid operatsioone kasutatakse patoloogilise protsessi mis tahes komponendi mõjutamiseks lisaks radikaalsetele, taastavatele ja rekonstruktiivsetele operatsioonidele või iseseisva ravimeetodina. Kõige sagedamini on abistavad operatsioonid: abstsesstoomia (abstsessektoomia) ja fistulotoomia (fistulektoomia) - suunatud haiguse tüsistuste või tagajärgede kõrvaldamisele. Neid tehakse siis, kui radikaalne sekkumine on võimatu, elundi (segmendi) deformatsioonide ja suuruse korrigeerimiseks. Kasutatakse mobiliseerivaid ja stabiliseerivaid operatsioone (näiteks instrumentaalne fikseerimine), sekkumisi, mille eesmärk on parandada kahjustatud elundi verevarustust (revaskularisatsioon) ja muud tüüpi operatsioone.

Aktiivse tuberkuloosi optimaalsed operatsioonid peaksid samaaegselt lahendama mitu probleemi (patoloogilise koe täielik eemaldamine, elundi anatoomilise terviklikkuse ja funktsioonide taastamine), seetõttu on teostatavad operatsioonid sageli kombineeritud iseloomuga, näiteks radikaalsed taastavad, radikaalsed rekonstrueerivad ja korrigeerivad operatsioonid (tuberkuloosse spondüliidi korral tehakse selgroo radikaalseid rekonstruktsioone, sealhulgas selgroolülide resektsioon, selgrookanali dekompressioon, eesmine spondülodees, tagumine instrumentaalne fikseerimine).

Terapeutilised ja diagnostilised toimingud hõlmavad loetletud sekkumiste elemente.

Kasutatavad juurdepääsud ja tööriistad:

• traditsiooniline (avatud) meetod, mille puhul ligipääs toimub läbi naha sisselõike, tagades piisava nähtavuse;
• mikrokirurgiline meetod, kasutades spetsiaalseid seadmeid ja instrumente (mikrokirurgiliste sekkumiste hulka kuuluvad nägemisorgani tuberkuloosi korral tehtavad laseroperatsioonid);
• endoskoopiline meetod, kasutades spetsiaalseid optilisi seadmeid (artroskoopia, laparoskoopia, tsütoskoopia).

Endoskoopilise kirurgia võimalused - video abil teostatavad sekkumised (videoassistendi kirurgia). Operatsioon viiakse läbi suletud (perkutaanse) juurdepääsu kaudu spetsiaalsete manipulaatorite abil, sekkumise teostamise protsessi kontrollitakse monitori abil.

Mõnikord kasutatakse koedefektide ja kahjustatud organite asendamise meetodit. Plastilist sekkumist tehakse kõige laialdasemalt luude ja liigeste, kuseteede tuberkuloosi korral. Kasutatakse bioloogilise päritoluga plastmaterjale (siirdamisi) või sünteetilisi implantaate (implantaate). Loomset päritolu bioloogiliste kudede kasutamise võimalust kopsuvälise tuberkuloosi kirurgias uuritakse eksperimentaalselt. Nende kasutamise olulised õiguslikud, eetilised, immunoloogilised ja epidemioloogilised piirangud ei võimalda aga loota selle meetodi kliinilisse praktikasse juurutamisele lähiaastatel.

Siirdamiseks kasutatav plastmaterjal saadakse patsiendi enda kudedest (autotransplantaat) või doonorilt (allograft). Luukoe ja liigesedefektide asendamiseks kasutatakse kortikaalseid ja käsnja kujuga luusiirdeid, osteokondraalseid ja perihondriaalseid luusiirdeid. Eristatakse vaba ja mittevaba luusiirdamist. Toitmisvars moodustub kas ainult veresoontest või kudedest (veresooned, luuümbris, lihased). Revaskularisatsioon on siirdamise toitmise eriliik (kunstlikult loodud toitmisvars).

Urogenitaalsüsteemi sekkumistes tehakse plastilisi operatsioone kohalike kudede abil või seedetrakti õõnesorganite (mao, peensoole ja jämesoole) fragmentide liigutamise teel.

Luu- ja liigeskahjustuste korral kasutatav spetsiifiline implantatsioonitüüp on kahjustatud organi (segmendi) täielik asendamine tehisproteesiga.

Meditsiinitehnoloogiate kiire areng viimastel aastakümnetel on oluliselt laiendanud ekstrapulmonaalse tuberkuloosi kirurgilist ravi, selle tüsistusi ja tagajärgi. On kindlaks määratud ekstrapulmonaalse tuberkuloosi peamised kliinilised vormid ja kirurgilise sekkumise näidustused. Kirurgia näidustused on määratletud absoluutsetena juhul, kui antud ekstrapulmonaalse tuberkuloosi vormi või selle tüsistuse puhul on valitud meetodiks kirurgia. Individuaalsed näidustused: operatsiooni teostamise küsimus sõltub haiguse kliiniliste ilmingute iseärasustest konkreetsel patsiendil. Teaduse edasine areng võib laiendada (või vähendada) kirurgiliste sekkumiste näidustusi tuberkuloosi ekstrapulmonaalsete vormide korral.

Tuberkuloosi patogeneetiline ravi

Mõiste "tuberkuloosi patogeneetiline ravi" tähendab mittespetsiifiliste toimemehhanismide kasutamist organismile. Nende toime sihtmärkideks on tuberkuloosi patogeneesi üksikud elemendid, mehhanismid, mis määravad haiguse kulgu ja selle tulemuse iseärasused. Patogeensete ainete ratsionaalne kasutamine on võimalik ainult siis, kui võetakse arvesse patogeneesi mehhanisme ja endogeensete ja eksogeensete tegurite mõju neile.

Pikaajaline kogemus antibakteriaalsete ravimite kasutamisel tuberkuloosi korral näitab, et kolde steriliseerimisest ja selles esinevate spetsiifiliste morfoloogiliste muutuste kõrvaldamisest ei piisa patsiendi kliiniliseks ja "sotsiaalseks" taastumiseks. Kolde paranemine viib skleroosini, mis mõjutab suuremat ala kui esialgne tuberkuloosikahjustus. Seetõttu on patogeneetiliste ainete roll suur, mis mitte ainult ei võimenda tuberkuloosivastaste antibakteriaalsete ainete toimet, vaid võimaldab ka kontrollida ebatäiuslikke reparatiivseid protsesse. Etiotroopse ravi efektiivsust määrab organismi kaitsevõime seisund, mille aktiivsus patogeneetilise ravi tulemusena suureneb.

Ftiisiarstidele kättesaadavate mittespetsiifiliste patogeneetiliste ainete arsenal on praegu ulatuslik. Põletikulise reaktsiooni piiramiseks kasutatakse glükokortikoide, põletikuvastaseid ravimeid ja naatriumhepariini; fibroossete muutuste tekke vältimiseks kasutatakse glükokortikoide, hüaluronidaasi, pürogenaali ja penitsillamiini. Antibiootikumide kõrvaltoimeid ennetatakse või kõrvaldatakse antihistamiinikumide, püridoksiini, glutamiinhappe, piratsetaami ja teiste ravimite abil. Immunomodulaatoreid ja immunokorrektoreid kasutatakse laialdaselt. Sageli saab patsient pikaajalise tuberkuloosivastase keemiaravi taustal samaaegselt mitmeid patogeneetilisi ja sümptomaatilisi aineid. See suurendab ravimite koormust organismi kohanemisvõimele.

Põhitähelepanu pööratakse polüvalentsete toimetega patogeneetilistele ainetele, mis on võimelised samaaegselt ennetama või kõrvaldama mitmeid tavaliste mehhanismide põhjustatud patofüsioloogilisi häireid.

Kopsutuberkuloosi tüüpide erinevused

Kõik patsiendid ei vaja patogeneetilist ravi. 20%-l äsja diagnoositud kopsutuberkuloosiga patsientidest on standardse keemiaravi ajal võimalik saavutada kliiniline tervenemine minimaalsete jääkmuutustega kopsukoes. Paljud patsiendid vajavad aga individuaalset patogeneetilist ravi, võttes arvesse haiguse kliinilisi ilminguid ja kulgu (nii enne ravi kui ka antibakteriaalse ravi erinevates etappides).

Tehniliste raskuste tõttu ei ole alati võimalik läbi viia põhjalikku laboratoorset seiret, mistõttu on eriti olulised üldised muutused üksikute rühmade patsientidel, kellel on haiguse selgelt määratletud kliinilised ilmingud (nii haiguse avastamise ajal kui ka selle kulgemise eri etappides ravi ajal).

Tuberkuloosi progresseerumist on kahte tüüpi, mis erinevad patogeneesi kliiniliste ja biokeemiliste aspektide poolest.

Esimest tüüpi kulgu iseloomustab haiguse äge (subakuutne) algus, tuberkuloosimürgistuse väljendunud ilmingud, mükobakterite tuberkuloosi bakterioskoopiline avastamine, kopsukoe hävimise pilt röntgenülesvõttel. Kopsudes domineerivad eksudatiivsed koereaktsioonid, infiltratiivne protsess toimub periskissuriidi (infiltreerub interlobaalsesse lõhesse) ja lobiidina koos kaseoosse nekroosi fookuste tekkega.

Teine kulg: kerged ilmingud (või sümptomite puudumine), loid kulg, joobeseisundite puudumine. Kopsukoes domineerivad produktiivsed koereaktsioonid; selleks ajaks, kui neil inimestel tuberkuloositekitajad avastatakse, on kopsudes patoloogilised muutused piiratud, üksikute kaseoosse nekroosi fookuste ümber tekivad sidekoe membraanid ja fibroosikolded. Reeglina avastatakse sellistel patsientidel tuberkuloosi mükobaktereid ainult külvimeetodil. Kopsukoe hävimist diagnoositakse ainult sihipärase tomograafilise uuringu abil.

Kopsutuberkuloosi tüüpide erinevused tulenevad põletikuvastaste ja põletikku soodustavate hormoonide vastastikmõjust. Põletikuvastaste hormoonide hulka kuuluvad glükokortikoidid (neil on antihistamiinne toime, nad vähendavad kapillaaride seinte ja rakumembraanide läbilaskvust, vähendavad fibroblastide proliferatsiooni ja pärsivad antikehade interaktsiooni antigeenidega). Mineralokortikoidid ja hüpofüüsi kasvuhormoon (STH) aitavad kaasa põletiku tekkele. Nende ühendite põletikuvastane toime on erinev: mineralokortikoidid põhjustavad endogeense histamiini mobiliseerimist, soodustavad granulomatoossete rakkude küpsemist, mukopolüsahhariidide ja sidekoe alusmaterjali degeneratsiooni; STH-l on antinekrootiline toime, see stimuleerib eksudatsiooni ja fibroblastide arvu suurenemist. Erinevate hormoonide vastastikmõju on tavaliselt tasakaalus. Selle tasakaalu häired aitavad kaasa allergiliste reaktsioonide või anergia tekkele.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mittespetsiifiliste patogeneetiliste ainete järjepidev kasutamine

Mittespetsiifilisi patogeneetilisi aineid kasutatakse antibakteriaalse ravi taustal, võttes arvesse patsientide ravimitaluvust ja tuberkuloosi mükobakterite resistentsust nende suhtes. Patogeneetiliste ainete kasutamine sõltub tuberkuloosiprotsessi staadiumitest ja etiotroopse tuberkuloosivastase keemiaravi faasidest. Ravi intensiivses faasis on patogeneetilisel ravil põletikuvastane ja antihüpoksiline toime, mis hoiab ära tuberkuloosivastaste ravimite kõrvaltoimete toksilis-allergiliste mõjude tekke. Tuberkuloosivastase ravi teises faasis kasutatakse patogeneetilisi aineid reparatiivsete protsesside stimuleerimiseks.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glükokortikoidid

Tuberkuloosi ravis kasutatavatel glükokortikoididel on järgmised omadused:

• põletikuvastane toime (võime vähendada rakkude eritumist ja migratsiooni veresoontest);
• desensibiliseeriv toime (immunosupressiivsed ja antihistamiinikumid);
• kollageeni biosünteesi pärssimine.

Farmakokineetika

Asendusravina kasutatakse praegu kõige aktiivsemat looduslikku glükokortikoidi - 17-hüdroksükortikosterooni (hüdrokortisoon, kortisool). Kliinilises praktikas kasutatakse minimaalse mineralokortikoidse aktiivsusega sünteetilisi glükokortikoide.

Looduslikes tingimustes sekreteeritakse glükokortikoide inimkehas perioodiliselt, suurenenud sekretsiooni episoode esineb 8-12 korda päevas, hormooni maksimaalne vabanemine on hommikul, õhtul ja öösel hormooni sekretsioon väheneb (kortisooli kontsentratsioon veres võib kellaajast olenevalt erineda 10 korda). Iga inimese puhul on sekretsiooni ööpäevane rütm stabiilne, seda tuleb glükokortikoidravi läbiviimisel arvesse võtta.

Sünteetilised glükokortikoidid inaktiveeruvad maksas aeglasemalt kui kortisool ja neil on pikem toimeaeg. Prednisoloon ja metüülprednisoloon on keskmise toimeajaga glükokortikoidid (T1 _/2 plasmast on umbes 200 min), triamtsinoloon (T1 _/2 on üle 200 min) ja deksametasoon (T1 _/2 on üle 300 min) on pika toimeajaga ravimid. Deksametasooni ei kasutata pidevaks raviks, kuna glükokortikoidide kontsentratsiooni kõikumised veres häirivad ööpäevase rütmi.

Sünteetilised glükokortikoidid seonduvad albumiiniga (umbes 60%), 40% hormoonidest ringleb veres vabas vormis. Albumiini puudulikkuse korral suureneb seondumata bioloogiliselt aktiivsete glükokortikoidimolekulide arv ja tekivad kõrvaltoimed. Mõned ravimid (näiteks indometatsiin) tõrjuvad glükokortikoidid valkudega moodustatud kompleksist välja ja tugevdavad nende toimet.

Peamised sünteetilised glükokortikoidid

Prednisoloon (pregnadieen-1,4-triool-11β,17α,21-dioon-3,20 ehk δ'-dehüdrohüdrokortisoon) on farmakodünaamilises ravis standardne ravim, glükokortikoidide annused on sageli näidustatud prednisoloonina. Glükokortikoidi ja mineralokortikoidi aktiivsuse suhe on 300:1.

Metüülprednisoloonil (6-α-metüülprednisoloon) on (võrreldes prednisolooniga) nõrgem isuärrituse võime ja mineralokortikoidne aktiivsus puudub. 4 mg metüülprednisolooni on annus, mis vastab 5 mg prednisoloonile.

Triamzanoloon (9α-fluoro-16α-oksüprednisoloon) soodustab naatriumi eritumist ja suurendab diureesi, ergutab kergelt isu ning võib kasutamisel põhjustada müopaatiat, hirsutismi ja nahalöövet. 5 mg prednisoloonile vastav annus on 4 mg.

Deksametasoon (9α-fluoro-16α-metüülprednisoloon) ei oma mineralokortikoidset aktiivsust ("puhas" glükokortikoid), pärsib hüpofüüsi funktsiooni, mõjutab negatiivselt kaltsiumi ainevahetust, suurendab oluliselt isu ja omab psühhostimuleerivat toimet. 5 mg prednisoloonile vastav annus on 0,75 mg. Pikaajalise toimega ravimina ei sobi deksametasoon pidevaks kasutamiseks.

Kasutamisnäidustused

Prednisoloon määratakse esimese tüüpi tuberkuloosiga patsientidele ravi alguses (kohe pärast piisava etiotroopse ravi määramist). Teise haiguse tüübiga patsientidele lisatakse glükokortikoidid kompleksravi režiimidesse 1,3-2 kuud pärast ravi algust, kuna sel perioodil suureneb patsientidel mineralokortikoidide aktiivsus.

Glükokortikoidid kiirendavad kollageeni moodustumist ja stimuleerivad fibroosi teket, aktiveerides kollagenaasi inhibiitorit. Kuna kollagenaas on ainus ensüüm, mis lagundab küpset kollageeni, soodustab prednisolooni kasutamine vähem levinud, kuid raskemate ja püsivamate fibrootiliste muutuste teket.

Prednisolooni mõjul fibroosikollete moodustumise stimuleerimine koos suure hulga vastunäidustustega selle kasutamisel õigustab selle kasutamise piiramist. Prednisolooni määratakse kopsukoe massiivsete põletikuliste muutuste ja raskete allergiliste reaktsioonide korral.

Vastunäidustused

Kaasuvad haigused (suhkurtõbi, II-III staadiumi hüpertensioon, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand, haavandiline koliit, vaimuhaigus), krooniline alkoholism, armistunud haavandite esinemine.

[ 30 ]

Kasutusmeetod

Tuberkuloosi patogeneetilises ravis on glükokortikoidide annus (prednisoloonina) 15 mg päevas alla 65 kg kaaluvatele isikutele ja 20 mg üle 65 kg kaaluvatele isikutele. Patsiendid saavad seda annust 4 nädala jooksul: kell 9.00–10 mg (2 tabletti), kell 14.00–5 mg (1 tablett) annuses 15 mg päevas; kell 9.00–10 mg (2 tabletti), kell 14.00–10 mg (2 tabletti) annuses 20 mg päevas. Ravimit ei ole soovitatav võtta pärast kella 16.00.

Glükokortikoidravi põhikuuri ajal peaks raviarst mõõtma vererõhku vähemalt kaks korda nädalas, jälgima hoolikalt patsiendi üldist seisundit (pöörake tähelepanu ärevuse ilmnemisele, une halvenemisele). Ravi ajal võib veres ilmneda mõõdukas leukotsütoos ja leukotsüütide valemi nihkumine vasakule. Pärast glükokortikoidide ärajätmist normaliseeruvad muutunud kliinilised ja laboratoorsed parameetrid.

Glükokortikoidide manustamine lõpetatakse järk-järgult, alates 6. nädalast vähendatakse ööpäevast annust 5 mg võrra (prednisoloonina) iga järgneva nädala jooksul kuni glükokortikoidide täieliku ärajätmiseni. Ravimi annuse vähendamise protsessis on vaja hoolikalt jälgida patsiendi üldist seisundit.

Kui glükokortikoidi annuse vähendamise ajal tekib artralgia, nõrkus või isutus, pikeneb ravikuuri 1-2 nädala võrra, mille jooksul patsient saab 2,5 mg prednisolooni päevas.

Kogu glükokortikoidide kasutamise perioodi vältel peaksid patsiendid saama kaaliumi (kaalium- ja magneesiumaspartaat) ja askorbiinhapet sisaldavaid preparaate standardannustes. Arvestades glükokortikoidide kataboolset toimet, on nende ärajätmise ajal ja 7 päeva jooksul pärast ravimi ärajätmist soovitatav määrata antihistamiinikume standardannustes.

Hüaluronidaas

Kasutamisnäidustused

Hüaluronidaasi kasutatakse ravi alguses teist tüüpi kopsutuberkuloosiga patsientidel. Esimese tüüpi haigusega patsientidel määratakse hüaluronidaas teisel perioodil 2-3 nädalat pärast prednisolooniga ravikuuri lõppu, eeldusel, et mükobakterite tuberkuloosi isoleerimine jätkub. Kolmandal perioodil kasutatakse ravimit esimese ja teise tüüpi haigusega patsientidel kopsukoes jääkmuutuste raskusastme vähendamiseks.

Vastunäidustused

Kõrvaltoimed: allergilised reaktsioonid antibakteriaalsetele ravimitele, korduv verejooks. Ravimit ei tohiks kasutada taastumisperioodil pärast operatsiooni, taastumisperioodil pärast luumurde.

[ 31 ]

Kasutusmeetod

Hüaluronidaasi manustatakse intramuskulaarselt annuses 64 Ü ülepäeviti. 15 süsti kuuri kohta. Kui tuberkuloosi mükobaktereid jätkuvalt isoleeritakse, korratakse ravikuuri. Kahe kuu vaheline intervall on 1 kuu.

Pürogeenne

Pürogenaali määratakse esimese haiguse tüübiga patsientide ravi teisel perioodil (2–4 kuud pärast ravi algust). See langeb kokku prednisolooni ravikuuri lõpuga. Soovitatav on säilitada 2–3-nädalane intervall prednisolooni ravikuuri lõpu ja pürogenaali ravi alustamise vahel.

Pürogenaali kasutamise näidustused

Õõnsuste säilimine kopsukoe kiuliste muutuste ja kaseoosse nekroosi piirkondade taustal, kalduvus tuberkuloomide tekkeks.

Vastunäidustused

Palavik, antibakteriaalsete ravimite rasked allergilised kõrvaltoimed, korduvad kopsuverejooksud.

Kolmandal perioodil (4 kuud või rohkem alates ravi algusest) kasutatakse pürogenaali esimese ja teise haiguse tüübiga patsientide kompleksravis jääkõõnsuste olemasolul.

[ 32 ], [ 33 ]

Rakendusskeem

Pürogenaali manustatakse intramuskulaarselt annuses 50 MPD (minimaalsed pürogeensed annused) ülepäeviti, annuse järkjärgulise suurendamisega 50–100 MPD võrra, maksimaalne ühekordne annus ulatub 1800–2000 MPD-ni, kuuriannus on 19 000–20 000 MPD.

Reaktsioon pürogenaali manustamisele ilmneb 2 tundi (või hiljem) pärast ravimi kasutamist ja avaldub üldise tervise halvenemises, peavaludes, liigesvaludes ja subfebriilses palavikus. Järgmisel päeval need nähtused mööduvad, ilmnevad muutused leukotsüütide valemis (leukotsütoos kuni 10 000, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule), ESR-i suurenemine 15-20 mm/h-ni. Mõnedel patsientidel, hoolimata kirjeldatud muutustest, kliinilised sümptomid puuduvad.

Tõsiste reaktsioonide (külmavärinad, kehatemperatuuri tõus kuni 38 ^° C) tekkimisel jätkatakse pürogenaali manustamist annuses, mis selle reaktsiooni põhjustas. Pürogenaali manustamisele avalduvate raskemate (maksimaalsete) reaktsioonide korral (krambid, iiveldus, oksendamine, kehatemperatuuri tõus kuni 40 °C, leukotsüütide arvu järsk tõus 35 000–40 000-ni, leukotsüütide valemi väljendunud nihe vasakule) lõpetatakse pürogenaali manustamine. Tavaliselt kaovad kõik kõrvaltoimed 24 tunni jooksul ja patsientide seisund normaliseerub.

Tuleb märkida, et kui pürogenaali manustamisel ei esine kõrvaltoimeid, on ravi mõju minimaalne.

Kui radiograafiline dünaamika on positiivne, viiakse pärast kolme nädala pikkust pausi läbi veel üks ravikuur pürogenaaliga.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksüdandid

Hüaluronidaasi ja pürogenaali ei soovitata iseseisvalt kasutada kiuliste muutuste tekke piiramiseks ega moodustunud kiuliste struktuuride mõjutamiseks. Kopsutuberkuloosiga patsientide ravis on vaja kasutada mittespetsiifilisi patogeneetilisi aineid, millel on mitmesugune toime: põletikuvastane, allergiavastane, toksiinivastane, fibroosivastane ja reparatiivseid protsesse stimuleeriv.

Antioksüdantidel on selline toime, mis reguleerib bioloogilistes membraanides lipiidide peroksüdatsiooniprotsesse – see on paljude patoloogiliste protsesside arengu põhiline molekulaarne mehhanism.

Lipiidide peroksüdatsioon on liigsete vabade radikaalide (paarideta elektroni kandvate väga reaktiivsete molekulide) moodustumine. Molekulaarse hapnikuga ühendudes moodustavad vabad radikaalid uusi vabu radikaale - peroksiidradikaale. Nad interakteeruvad bioloogilise membraani komponendiga - küllastumata rasvhappe molekuliga, moodustades väga toksilisi hüdroperoksiide ja vabu radikaale. Ahelaprotsessi saab katkestada ainult antioksüdandiga interaktsiooni teel (sel juhul moodustub antioksüdantne radikaal, mis ei ole võimeline ahelat jätkama). Huvi lipiidide peroksüdatsiooni probleemi vastu tuleneb asjaolust, et selle protsessi intensiivistumisega kaasneb põletikulise reaktsiooni suurenemine ja fibroossete muutuste teke, toksiliste reaktsioonide teke südame-veresoonkonnast, maksast, kõhunäärmest ja teistest organitest. LPO tooted pärsivad reparatsiooniprotsesse.

Antioksüdantide mõju LPO protsessidele avab täiendavaid võimalusi tuberkuloosihaigete ravis. Tuberkuloosi korral ilmnenud LPO aktiivsus ja antioksüdantse kaitse ebapiisav tase mõlema haigustüübi korral (inimkeha peamise antioksüdandi - α-tokoferooli - vähenemine veres) selgitavad antioksüdantide kasutamise otstarbekust patsientide keerulises ravis ftiisioloogiakliinikus.

Praegu kasutatakse kahte antioksüdanti: E-vitamiini ja naatriumtiosulfaati. Need ained on võimelised mõjutama LPO põhimehhanisme, mis stressi tingimustes aitavad kaasa patoloogiliste seisundite tekkele.

Antioksüdante on soovitatav kasutada haiguse esimese tüübi ravi algstaadiumis ja teise tüübi puhul - 2-3 kuud pärast ravi algust.

Kasutamisnäidustused

E-vitamiin on membraanilipiidide oluline struktuurikomponent, mis takistab peroksiidide kogunemist vabade radikaalidega suheldes, mille tulemuseks on antioksüdantse radikaali moodustumine. Naatriumtiosulfaadil ei ole antiradikaalset aktiivsust, kuid see klassifitseeritakse antioksüdandina, kuna see pärsib peroksiidide kogunemist, vähendades küllastumata rasvhapete oksüdatsiooni intensiivsust. Naatriumtiosulfaadi antioksüdantne toime on mõnevõrra väiksem kui E-vitamiinil, kuid ravimil on lai farmakoloogiline aktiivsus ja väljendunud allergiavastane toime.

E-vitamiin takistab fibroosikollete teket. See omadus on vajalik teise tüüpi tuberkuloosi raviks.

Esitatud andmed võimaldavad meil määrata E-vitamiini ja naatriumtiosulfaadi kasutamise diferentseeritud näidustusi kopsutuberkuloosiga patsientide keerulises ravis.

Naatriumtiosulfaat on näidustatud tuberkuloosivastaste ravimite allergiliste kõrvaltoimete ennetamiseks ja kõrvaldamiseks. Naatriumtiosulfaadi kasutamine on valikmeetod infiltratiivse tuberkuloosi korral, millega kaasnevad valdavalt eksudatiivsed koereaktsioonid, ja fibroos-kavernoosse tuberkuloosi korral.

E-vitamiini kasutatakse infiltratiivse tuberkuloosiga patsientide (nii produktiivsete kui ka eksudatiivsete koereaktsioonidega) ravis toksiliste antibiootikumide kõrvaltoimete ennetamiseks ja kõrvaldamiseks. Ravim on ette nähtud hingamispuudulikkuse tekke ennetamiseks või III staadiumi hingamispuudulikkuse korrigeerimiseks fibroos-kavernoosse kopsutuberkuloosiga patsientidel.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimuleeriv teraapia

Biogeensed stimulandid (plasmool, aaloe ekstrakt) on ette nähtud krooniliste torpidsete vormide (fokaalsed, infiltratiivsed, dissemineerunud, fibroos-kavernoossed) korral ja patsientidele, kellel on äsja diagnoositud protsess pärast 2-3 kuud kestnud keemiaravi. 1 ml subkutaanselt päevas või ülepäeviti.

Pürogeensed stimulandid (bakteriaalsed polüsahhariidid) soodustavad infiltratiivsete muutuste ja fookuste resorptsiooni, vähendades õõnsuste suurust ja seejärel nende sulgumist. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskulaarselt üks kord nädalas (5-6 süsti).

Pürogenaal - alustades annusega 20-25 MPD intramuskulaarselt ülepäeviti, suurendades järk-järgult 25-50 MPD võrra. Viimane annus on 1000 MPD (annuse individuaalne valik erineva tolerantsuse tõttu).

Luuüdi preparaadid

Müelopid on peptiidpreparaat, mis saadakse sea- või vasika luuüdi rakuliste elementide kultiveerimisel. Taastab immuunsüsteemi B- ja T-lülid, stimuleerib antikehade tootmist. Toimeaine: lüofiliseeritud pulber 10 ml viaalides (3 mg preparaati). Nahaalune manustamine 3-6 mg päevas või ülepäeviti, 3-5 süsti kuur.

Tüümusehormoonid on veiste harknäärme polüpeptiidid, mis normaliseerivad T-rakkude taset ja suurendavad nende diferentseerumist ning funktsionaalset aktiivsust.

Tümaliin (tüümuse ekstrakt), vabanemisvorm: viaalis, süstimiseks 5-10 mg. Intramuskulaarne manustamine 5-20 mg päevas 7-10 päeva jooksul. Korduvat ravikuuri võib läbi viia 1-6 kuu pärast.

Taktivin (tüümuse ekstrakt), vabanemisvorm: 0,01% lahuses 1 ml viaalis. Subkutaanne manustamine õla ülemisse kolmandikku üks kord päevas (öösel) kiirusega 40 mcg/m² kehapinna ^kohta (1-2 mcg/kg) 5-14 päeva jooksul.

Thymostimulin - 1 mg/kg päevas 14 päeva jooksul, seejärel 2 korda nädalas 12 nädala jooksul.

Timoptin - vabanemisvorm: viaalides 100 mcg ravimit. Subkutaanne manustamine, 4-5 süsti kuur 4-päevaste pausidega.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunoteraapia tuberkuloosi ravis

Hingamisteede tuberkuloosi kompleksse ravi üks komponente on sekundaarsete immuunpuudulikkuse seisundite korrigeerimine. Metaanalüüsi tulemused ei võimalda meil veel immunoteraapia aineid kõrge tõendustasemega aineteks liigitada. Aktiivse tuberkuloosi vormiga patsientidel avastatakse enamiku rakulise ja humoraalse immuunsuse näitajate rikkumisi. Eelkõige muutuvad järgmised näitajad:

• lümfotsüütide populatsioonide ja alampopulatsioonide suhe;
• vererakkude fagotsüütiline aktiivsus;
• IgA, IgM, IgG, IgE sisaldus;
• tsütokiini sisaldus.

Immunomodulaatorite klassifikatsioone on mitmesuguseid. RM Khaitovi ja B. V. Pinegini (1996, 2002) pakutud klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmist:

• mikroobse päritoluga preparaadid - BCG vaktsiin, tuberkuliin, pürogenaal, prodigiosan, ribomuniil, naatriumnukleinaat,
• endogeense päritoluga ravimid, sealhulgas tüümused (tüümuse ekstrakt, immunofaan jne);
• luuüdist pärinevad ravimid (müelopid);
• tsütokiinid: inimese leukotsüütide interferoon, IL-1β, IL-2, molgramostiim;
• sünteetilised ja poolsünteetilised (levamisool, glutoksiim, polüoksidoonium, lükopid).

MM Averbakhi (1980) pakutud klassifikatsioon viitab tuberkuloosse põletiku (tuberkuliin, BCG vaktsiin) ja mittespetsiifiliste ainete (levamisooli, tüümusepreparaatide, naatriumnukleinaat, metüüluratsiil jne) spetsiifiliste immunomodulaatorite eraldamisele.

Ftiisioloogia praktikas on viimasel ajal kõige sagedamini kasutatud selliseid kaasaegseid immunomoduleerivaid aineid nagu inimese leukotsüütide interferoon, polüoksidoonium, lükopid, glutoksiim, rekombinantne inimese interleukiin-2. Samal ajal pole ftiisioloogias pikka aega kasutatud mittespetsiifilised immunomoduleerivad ained oma olulisust kaotanud: levamisool, naatriumnukleinaat, metüüluratsiil, tüümusepreparaadid ja teised, samuti tuberkuloosihaigetele mõeldud spetsiifilise immunoteraapia ained nagu tuberkuliin ja BCG vaktsiin.

Tuberkuliinravi

Praegu kasutatakse tuberkuliinravi jaoks puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses (puhastatud vedel tuberkuloosiallergeen standardlahjenduses).

Tuberkuliinravi toimemehhanism:

• närvisüsteemi erutuvuse vähenemine;
• suurenenud lümfiringlus;
• kapillaaride laienemine kahjustatud piirkonnas;
• Histohematoossete barjääride läbilaskvuse suurendamine:
• retikuloendoteliaalsüsteemi fagotsüütilise funktsiooni suurendamine;
• reaktiivsete protsesside intensiivistumine tuberkuloosi fookustes;
• proteolüütiliste süsteemide aktiveerimine.

Samuti arvatakse, et tuberkuliini terapeutiline toime põhineb "antigeen-antikeha" reaktsioonil. Mõned autorid märgivad tuberkuliini desensibiliseerivat toimet. Tuberkuliinravil on tugevam toime kopsutuberkuloosiga patsientidel, kellel on kõrge sensibiliseerumine ja organismi üldine reaktsioonivõime vähenemine. Tuberkuliinravi on ette nähtud reparatiivsete reaktsioonide võimendamiseks kopsudes toimuvate spetsiifiliste muutuste aeglase involutsiooniga.

Tuberkuliini elektroforeesi tehnika

Manustatava tuberkuliini algannus on 5 TE PPD-L ja seda suurendatakse iga seansi ajal 5 TE võrra. Manustatava tuberkuliini annus määratakse iga patsiendi jaoks individuaalselt, kuuri lõpuks on see maksimaalselt 100 TE.

Tuberkuliini elektroforees viiakse läbi galvaniseerimiseks kasutatavate elektroodide abil, vajalikus annuses tuberkuliin kantakse sooja destilleeritud veega eelnevalt niisutatud padjakestele ja süstitakse positiivsest poolusest. Elektroodid asetatakse tihedalt patsiendi rinnale lamavas asendis, mis vastab kopsu kahjustatud piirkonna projektsioonile. Voolutugevus määratakse patsiendi aistingute põhjal (kerge kipitus nahal elektroodide all), kuid see ei tohiks olla suurem kui 10 mA. Koeelektroforeesi seansi kestus on 20 minutit. Keskmiselt viiakse läbi 20 seanssi. Tuberkuliinravi on soovitatav läbi viia vahelduva meetodina (seansid 3 korda nädalas ülepäeviti). Tuberkuliini kuuri annuse ja elektroforeesi seansside arvu küsimus otsustatakse individuaalselt, sõltuvalt kopsude tuberkuloosiprotsessi vormist, kliinilistest, radioloogilistest ja laboratoorsetest uuringutest, tuberkuliinravi määramise eesmärgist ning seda selgitatakse ka tuberkuliinravi käigus, võttes arvesse patsiendi protseduuritaluvust, röntgentomograafiliste ja laboratoorsete uuringute andmete dünaamikat. Isegi hea ravitaluvuse korral on soovitatav läbi viia kontrollröntgenuuring ravikuuri keskel (tuberkuliini annusega 40-50 TE). Kui patsiendil ilmneb üldine, lokaalne või kombineeritud reaktsioon tuberkuliinile, viiakse selle järgnev manustamine läbi eelmises annuses. Vajadusel võib tuberkuliinravi kuuri korrata 1-1,5-kuulise pausiga.

Tuberkuliinravi kuuri soovitatakse kõigil juhtudel piisava keemiaravi taustal 2 nädala jooksul või kauem alates selle algusest. Hädavajalik tingimus on patsiendi taluvus kasutatavate keemiaravi ainete suhtes. Tuberkuliinravi on soovitatav määrata patsientidele, kes saavad statsionaarset ravi tuberkuloosivastases asutuses (spetsialiseeritud osakonnas), et tagada parem kontroll patsiendi ravitaluvuse üle. See nõue ei ole siiski kohustuslik, arvestades patsientide head protseduuritaluvust.

Kasutamisnäidustused

• kliiniline;
• kopsutuberkuloosi aktiivsed vormid, millel on kalduvus kapseldumisele ja tuberkuloomide moodustumisele, millega kaasneb lagunemisõõnsuste aeglane involutsioon;
• valdavalt produktiivne põletikulise reaktsiooni tüüp;
• immunoloogiline;
• ELISA-s tuberkuloosi patogeeni (IgG) vastaste antikehade keskmine ja kõrge tase, kui need vastavad tuberkuliini suhtes kõrgele tundlikkusele.

Vabanemisvorm: puhastatud tuberkuliinilahus 5 ml ampullides, mis sisaldavad 2 TE PPD-L 0,1 ml-s. BCG-ravi

Toimemehhanism

• Stimuleerib keha reaktiivsust:
• Aktiveerib reparatiivseid protsesse.

Vaktsiinravi tehnika

Vaktsiinravi meetod hõlmab vaktsiini manustamist läviväärtust vähendavates annustes, millel on väljendunud terapeutiline toime ja mis on patsientidele täiesti ohutud. BCG terapeutiline annus määratakse Mantoux' testi tulemuste põhjal 2 TE-ga. Vaktsiini annus on pöördvõrdeline tuberkuliinireaktsiooni raskusastmega. Kui patsiendil on infiltraat läbimõõduga 1–15 mm, alustatakse ravi kontsentreerituma BCG suspensiooniga: 0,1 ml vaktsiini kolmandat järjestikust 10-kordset lahjendust. 16–21 mm infiltraadi korral manustatakse 0,1 ml vaktsiini neljandat järjestikust 10-kordset lahjendust. Kui infiltraat on üle 21 mm, manustatakse 0,1 ml vaktsiini viiendat järjestikust 10-kordset lahjendust. Pärast vaktsiini algannuse määramist manustatakse BCG vaktsiini vastav lahjendus rangelt intradermaalselt õla välispinna keskmise ja ülemise kolmandiku piirile järjest suurenevate annustena vastavalt järgmisele skeemile:

1. 0,000001 mg (0,1 ml vaktsiini viiendat 10-kordset lahjendust);
2. 0,00001 mg (0,1 ml vaktsiini neljandat 10-kordset lahjendust);
3. 0,0001 mg (0,1 ml vaktsiini kolmandat 10-kordset lahjendust);
4. 0,001 mg (0,1 ml vaktsiini teist 10-kordset lahjendust):
5. 0,01 mg (0,1 ml vaktsiini esimest 10-kordset lahjendust).

Iga järgnev süst tehakse 3-4 nädalat pärast eelmise süsti kohas tekkinud reaktsiooni taandumist. Optimaalse efekti saavutamiseks piisab reeglina 3 süstist. Süstide arv määratakse iga patsiendi jaoks individuaalselt.

Kasutamisnäidustused

• Kliiniline:
  • kopsutuberkuloosi aktiivsed vormid koos kopsukoe infiltratsiooni ja hävimisega;
  • valdavalt eksudatiivset tüüpi põletikuline reaktsioon.
• immunoloogiline:
  • ELISA-s tuberkuloosi patogeeni (IgG) vastaste antikehade madal ja keskmine tiiter, olenemata nende seosest tuberkuliini tundlikkuse tasemega.

Vabanemisvorm: kuiv tuberkuloosivaktsiin (BCG) intradermaalseks manustamiseks - ampullid, mis sisaldavad 0,5 mg (10 annust) või 1,0 mg (20 annust) ravimit koos lahustiga - 0,9% naatriumkloriidi lahus.

Interleukiin-2 inimese rekombinant

Endogeense IL-2 struktuuriline ja funktsionaalne analoog, mis on eraldatud mittepatogeense pagaripärmi Saccharomyces cerevisiae rakkudest, mille geneetilisse aparaadisse on integreeritud inimese IL-2 geen. Rekombinantse inimese IL-2 (rokoleukiini) immunotroopsete efektide spekter hõlmab endogeense IL-2 sünteesi taastamist aktiveeritud CD4 ⁺ ja CD8 ⁺ rakkude poolt.

Toimemehhanism

• kompenseerib endogeense IL-2 puudust;
• mõjutab sihtrakke: NK-rakke, T-abistajaid, tsütotoksilisi T-lümfotsüüte, B-lümfotsüüte, monotsüüte, olles nende proliferatsiooni ja diferentseerumise aktiveerimise teguriks;
• reguleerib Th1/Th2 tasakaalu;
• tühistab immunoloogilise tolerantsuse, kaitseb aktiveeritud T-rakke enneaegse surma eest;
• teostab kaasasündinud ja omandatud immuunsuse mehhanismide interaktsiooni ja reguleerimist;
• stimuleerib antigeenist sõltuva ja antigeenist sõltumatu immuunvastuse teket, mõjutab immuunsuse rakulisi ja humoraalseid seoseid.

Kasutamisnäidustused

• Kliiniline:
  • hävitav kopsutuberkuloos, mille puhul on ülekaalus eksudatiivne põletik (sealhulgas ravimresistentsete Mycobacterium tuberculosis tüvede põhjustatud põletik);
  • kopsude kiuline-kavernoosne tuberkuloos protsessi raskesti progresseeruva faasi faasis, kus toimub massiline bakteriaalne eritumine käimasoleva polükemoteraapia taustal;
• immunoloogiline:
  • rakulise immuunsuse komponendi puudulikkus (lümfotsüütide arv ≤18%, RBTL FGA-ga ≤50%, RBTL PPD-L-il <3%, FGA-indutseeritud IL-2 produktsioon <10,0 U/ml);
  • fibrokavernoosse tuberkuloosiga patsientidel operatsiooniks ettevalmistava perioodil lümfotsüütide sisalduse vähenemisega ≤1200 rakku/ml, küpsete T-lümfotsüütide ≤55%, CD4/CD8 indeksi ≤1,5, RBTL-iga FGA-l ≤50%, RBTL-iga PPD-l ≤3% ja FGA-indutseeritud IL-2 produktsiooniga ≤5 U/ml.

Rakendusskeemid:

• Progresseeruvate, ägedalt progresseeruvate kopsutuberkuloosi vormide (infiltratiivne, dissemineerunud; kaseoosne kopsupõletik) korral: intravenoosne tilguti manustamine ülepäeviti kolm korda (500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, infusioonikeskkonna stabilisaator - 10% inimese seerumi albumiin - 10 ml). Manustamiskiirus on 10-14 tilka minutis. Ühekordne annus 500 000 RÜ; kuuriannus 1 500 000 RÜ.
• Progressiivse fibrokavernoosse kopsutuberkuloosi korral: standardrežiim (kuuri annus 3 miljonit RÜ) - 1 miljon RÜ iga 48 tunni järel kolm korda; pikaajaline raviskeem (kuuri annus 7 miljonit RÜ) - esimesel nädalal 1 miljon RÜ iga 48 tunni järel kolm korda, seejärel 1 miljon RÜ 2 korda nädalas 2 nädala jooksul.

Vabastusvorm: neutraalsest klaasist ampullid, mis sisaldavad 0,25 mg (250 000 RÜ), 0,5 mg (500 000 RÜ), 1 mg (1 000 000 RÜ) lüofiliseeritud ravimit.

Interleukiin-1 β inimese rekombinant

Ravim saadi geenitehnoloogia abil E. coli bakterist. Inimese rekombinantne interleukiin-1β (beetaleukiin) on polüpeptiid molekulmassiga 18 kDa.

Toimemehhanism

• suurendab neutrofiilsete granulotsüütide funktsionaalset aktiivsust;
• indutseerib T-lümfotsüütide prekursorite diferentseerumist;
• soodustab IL-2-sõltuvat rakkude proliferatsiooni;
• suurendab antikehade tootmist.

Kasutamisnäidustused

• Kliiniline:
  • äsja diagnoositud piiratud ulatusega kopsutuberkuloos, kus domineerib produktiivne koereaktsioon (hävinguga või ilma);
  • kopsukoes ja "jääk"õõnsustes produktiivsete fookuste keskmise suuruse säilitamine 4-5 kuu jooksul, olenemata kopsutuberkuloosi algvormist;
• immunoloogiline:
  • lümfotsüütide arv ≤18%; RBTL PPD-L-il <3% või ≥5%, kusjuures PHA-indutseeritud IL-2 tootmine on normi piires (≥10,0 U/ml).

Kasutusjuhend

Seda kasutatakse annuses 5 ng/kg, lahustatuna 500,0 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses. Seda manustatakse intravenoosselt tilguti kaudu 3 tunni jooksul, iga päev, kuur on 5 protseduuri.

Vabastusvorm: neutraalsest klaasist ampullid (viaalid), mis sisaldavad 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) lüofiliseeritud ravimit.

Polüoksidoonium

Polüoksidoonium on N-oksü-1,4-etüleenpiperasiini ja (N-karboksüetüül)-1,4-etüleenpiperasiiniumbromiidi kopolümeer - kõrgmolekulaarne füsioloogiliselt aktiivne ühend, millel on väljendunud immunotroopsed omadused.

Toimemehhanism

• immunomodulaator, taastab ja aktiveerib kolme olulise fagotsüütide alampopulatsiooni funktsioone: liikuvad koemakrofaagid, ringleva vere fagotsüüdid ja retikuloendoteliaalkoe residentsed fagotsüüdid;
• detoksifitseerija: polüoksidooniumi funktsionaalrühmade võime suhelda väga reaktiivsete ühenditega;
• antioksüdant;
• Membraani stabilisaator.

Sellel on väljendunud detoksifitseerivad omadused, see ei põhjusta allergilisi reaktsioone, on patsientide poolt hästi talutav, sobib hästi antibiootikumide, antihistamiinikumide ja kortikosteroididega; ravimit kasutatakse mitmesuguste nakkuslike ja mittenakkuslike patoloogiate korral. Polüoksidooniumi kasutamisel tuberkuloosihaigete immuunseisundi normaliseerumine avaldub ringlevate immuunkomplekside kiire elimineerimises, makrofaagide rakkude varem kaotatud funktsionaalse aktiivsuse stimuleerimises. Polüoksidoonium aktiveerib nii hapnikust sõltuvaid kui ka hapnikust sõltumatuid fagotsüütide bakteritsiidse toime mehhanisme. Polüoksidooniumi sihtrakkudeks on peamiselt monotsüüdid/makrofaagid, neutrofiilid ja NK-rakud.

Polüoksidooniumi lisamine kopsutuberkuloosiga patsientide kompleksravisse avaldab väljendunud kliinilist efekti, mis avaldub joobeseisundi lühema aja jooksul kõrvaldamises, infiltratiivsete muutuste resorptsiooniprotsesside kiirenemises ja kopsukoe hävimise sulgemises. Polüoksidooniumiga immunoteraapia tulemusena täheldatakse monotsüütide imendumisvõime suurenemist, CD3 ⁺ lümfotsüütide suhtelise sisalduse suurenemist ja neutrofiilide esialgselt suurenenud funktsionaalse aktiivsuse vähenemist, mida hinnatakse kemoluminestsentstestide abil. Oma immuunsüsteemile avalduva mõju iseloomu tõttu on polüoksidoonium tõeline immunomodulaator: see suurendab neutrofiilide vähenenud ja suurenenud funktsionaalse aktiivsuse näitajaid, mõjutamata muutumatuid immunoloogilisi näitajaid.

Näidustused hingamisteede tuberkuloosiga patsientidele

• Kliiniline:
  • aktiivne kopsutuberkuloos koos keha üldise joobeseisundi, infiltratsiooni, kopsukoe hävimise, progresseeruvate ja ägedalt progresseeruvate kopsutuberkuloosi vormidega.

Polüoksidooniumi endobronhiaalse manustamise näidustused:

• bronhide tuberkuloos, kopsutuberkuloosi destruktiivsed vormid;
• immunoloogiline:
  • kõrge seerumi IgA tase (400 mg/dl ja üle selle), kõrge spontaanne luminoolist sõltuv kemoluminestsents (L3CL) tase (30 mV/min), madal spontaanne luminoolist sõltuv kemoluminestsents (1,5 mV/min ja alla selle), madal suhteline lümfotsüütide arv perifeerses veres (20% ja alla selle).

Kasutusjuhend

Polüoksidooniumi intramuskulaarne ja endobronhiaalne (ultraheli inhalatsioon) manustamine annuses 6 mg 2 korda nädalas - 10 süsti 5 nädala jooksul.

Vabastusvorm: neutraalsest klaasist ampullid, mis sisaldavad 0,006 g polüoksidooniumi.

Inimese leukotsüütide interferoon

See on looduslike interferon-α ja teiste immuunvastuse esimese faasi tsütokiinide (IL-1, IL-6, IL-8 ja IL-12, TNF-α, makrofaagide ja leukotsüütide migratsiooni pärssivad faktorid) kompleks nende loomulikus vahekorras, millel on immunomoduleeriv, põletikuvastane ja detoksifitseeriv toime.

Toimemehhanism

• B-lümfotsüütide fagotsüütilise funktsiooni ja aktiivsuse normaliseerimine;
• stimuleeriv toime T-rakkude immuunsusele koos 1. tüüpi T-abistajarakkude domineeriva aktiveerimisega: lümfotsüütide aktiveerimine avaldub T-lümfotsüütide diferentseerumise stimuleerimises, CD4 ⁺ / CD8 ⁺ suhte normaliseerimises, põletikuliste fookuste lümfoidse infiltratsiooni stimuleerimises;
• fagotsütoosi kõigi parameetrite aktiveerimine: tapmisfunktsioon, fagotsüütide arv ja nende aktiivsus;
• hematoloogiliste parameetrite normaliseerimine (leukotsütoosi, leukopeenia kõrvaldamine, trombotsüütide, lümfotsüütide, neutrofiilide, erütrotsüütide arvu normaliseerimine).

Ravimi lisamine tuberkuloosihaigete kompleksravi aitab kiirendada joobeseisundi sümptomite taandumist ja parandada tuberkuloosivastaste ravimite talutavust.

Kasutamisnäidustused

• Kliiniline:
  • äsja tuvastatud aktiivse kopsutuberkuloosi vormid - piiratud ja laialt levinud; valdavalt eksudatiivset tüüpi põletikuline reaktsioon.
• immunoloogiline:
  • leukinferooni stimuleeriv toime polümorfonukleaarsete leukotsüütide fagotsüütilisele aktiivsusele in vitro testis, kliinilises vereanalüüsis - muutused leukotsüütide valemis.

Kasutusjuhend

Intramuskulaarne, endobronhiaalne manustamine (ultraheli inhalatsioonid) ja manustamisviiside kombinatsioon. Ühekordne annus 10 000 RÜ; kuuriannus 100 000–160 000 RÜ. Ravimit on võimalik manustada intrapleuraalselt, endolümfis ja endobronhiaalselt (endoskoopilise uuringu ajal). Minimaalne ravikuur on 3–4 nädalat, kuid stabiilse remissiooni saavutamiseni on soovitav kasutada pikemaid kuure (3–6 kuud või rohkem).

Vabastusvorm: neutraalsest klaasist ampullid, mis sisaldavad 10 tuhat RÜ interferoon-α-d.

Lükopid

Likopid (glükosaminüülmuramüüldipeptiid) on muramüülpeptiidide seeria ravim, millel on immunotroopne toime. Oma keemilise struktuuri järgi on see N-atsetüülglükosaminüül-N-atsetüülmuramüül-L-alanüül-D-isoglutamiin. Ravimil on mitmekülgne toime inimese immuunsüsteemile, stimuleerides nii rakuliste kui ka humoraalsete immuunvastuste teket, stimuleerides leukopoeesi ning omades infektsiooni- ja kasvajavastast toimet. Likopid on kõigi bakterite rakuseina komponendi sünteetiline analoog, millel on väljendunud immunomoduleerivad omadused.

Toimemehhanism

Likopiidi peamine rakenduspunkt organismis on monotsüütide-makrofaagide süsteemi rakud, mille aktiveerimisel suureneb lükopiidi sisaldus:

• lüsosomaalsete ensüümide aktiivsus:
• reaktiivsete hapnikuühendite moodustumine;
• mikroobide imendumine ja hävitamine;
• tsütotoksilised omadused viirusega nakatunud ja kasvajarakkude vastu;
• HLA-DR antigeenide ekspressioon;
• tsütokiinide süntees: IL-1, TNF, kolooniaid stimuleeriv faktor, IFN-γ.

Likopidi kaasamise immunoloogiline toime tuberkuloosihaigete kompleksravis avaldub T-lümfotsüütide koguarvu suurenemises, fagotsüütide imendumise ja bakteritsiidse funktsiooni tugevnemises. Likopidi immunoteraapia kliinilist toimet kopsutuberkuloosiga patsientidel iseloomustab üldise joobe kõrvaldamise, infiltratiivsete muutuste resorptsiooni ja kopsukoe hävimise sulgemise protsesside kiirenemine, samuti bakterite eritumise peatamine lühema aja jooksul.

Kasutamisnäidustused

• Kliiniline:
  • äsja diagnoositud ja kroonilised kopsutuberkuloosi vormid, sealhulgas laialt levinud infiltratiivne tuberkuloos, kaseoosne kopsupõletik, krooniliste tuberkuloosi vormide progresseerumine;
  • kopsutuberkuloosi vormid koos joobeseisundiga, laialt levinud kahjustuse maht, kopsukoe hävimine, massiline bakterite eritumine;
  • kopsude tuberkuloosse muutuse hilinenud kliinilise ja radioloogilise regressiooni korral;
  • kombinatsioonis tuberkuloosi ja hingamisteede põletikuliste mittespetsiifiliste haigustega;
• immunoloogiline:
  • fagotsüütide imendumis- ja bakteritsiidse funktsiooni vähenemine; T-lümfotsüütide ja nende alampopulatsioonide arvu ja funktsionaalse aktiivsuse vähenemine;
  • abistaja- ja tsütotoksiliste lümfotsüütide tasakaalustamatus normaalse T-rakkude taseme korral.

Kasutusjuhend

• Hingamisteede tuberkuloosi piiratud vormide korral, mis esinevad vähese bakterite eritumisega, ilma hävimiseta või väikese mädanenud õõnsusega kopsukoes ja kahjustuse aeglase taandarenguga - 1-2 kuuri 1 tabletiga (10 mg) tühja kõhuga 10 päeva järjest. Pausid kuuride vahel 2 nädalat;
• ulatuslike ja laialt levinud hingamisteede tuberkuloosi vormide korral - 1 tablett (10 mg) hommikul tühja kõhuga 10 päeva järjest kahe kuurina;
• krooniliste tuberkuloosi vormide korral - 3 kuuri 10 mg hommikul tühja kõhuga 10 päeva järjest 2-nädalaste pausidega.

Vabastusvorm: 10 tabletti blisterpakendis kahes annuses - 1 mg ja 10 mg.

Glutoksiim

Glutoksiim – bis-(gamma-L-glutamüül)-L-tsüsteiin-bis-glütsiini dinaatriumsool – kuulub madalmolekulaarsete immunomodulaatorite alarühma. Ravim kuulub uude ravimite klassi – tiopoietiinid, mis moduleerivad tioolide metabolismi rakusiseseid protsesse, soodustavad tsütokiinisüsteemi käivitumist, fagotsütoosi aktivatsiooni ja kudede makrofaagide aktiivsuse suurenemist. Olles oksüdeeritud glutatiooni struktuurne analoog, on glutoksiimi biosaadavus kõrge. Mitmed teadlased on näidanud glutoksiimi suurt efektiivsust kiirguse, keemiliste ja nakkuslike teguritega seotud sekundaarsete immuunpuudulikkuse seisundite, ägeda ja kroonilise viirushepatiidi B ja C, samuti operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamisel ja ravimisel.

Eksperimentaalsetes tingimustes kinnitati, et glutoksiimi terapeutilise toime mehhanismi mõjutab oluliselt selle positiivne mõju peritoneaalsete makrofaagide funktsionaalsele aktiivsusele: tuvastati nende imendumis- ja seedimisvõime stimuleerimine, samuti superoksiidradikaalide tootmine.

Toimemehhanism

• mõjutab rakkude oksüdatsiooni-redutseerimise ainevahetust;
• stimuleerib tsütokiinide ja homopoeetiliste faktorite, sealhulgas IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erütropoetiini, endogeenset tootmist;
• reprodutseerib IL-2 toimet oma retseptorite ekspressiooni kaudu;
• avaldab diferentseeritud mõju normaalsetele (proliferatsiooni ja diferentseerumise stimuleerimine) ja transformeerunud (apoptoosi indutseerimine) rakkudele;
• tekitab süsteemse tsütoprotektiivse toime.

Glutoksiimi kliiniline efektiivsus kopsutuberkuloosiga patsientidel avaldub joobe kõrvaldamise aja lühenemises, kliiniliste vereanalüüside parameetrite normaliseerumises (taastab neutrofiilide, monotsüütide ja lümfotsüütide taseme perifeerses veres), samuti röga negativiseerimises baktereid eritavatel patsientidel. Glutoksiimi kaasamine tuberkuloosi komplekssesse ravi võimaldab kopsukoe infiltratiivsete muutuste, perifokaalse ja perikavitaarse infiltratsiooni selgemat resorptsiooni, fookuste suuruse vähenemist ja kaseoos-pneumooniliste fookuste osalist regressiooni.

Kasutusjuhend

Tuberkuloosi kompleksravi osana kasutatakse glutoksiimi iga päev päevase annusena 60 mg (30 mg 2 korda päevas) intravenoosselt või intramuskulaarselt 2 kuu jooksul. Pärast spetsiifilise põletiku üleminekut produktiivsele faasile määratakse see intramuskulaarselt 1-2 korda päevas 3 korda nädalas päevase annusega 10-20 mg 1-2 kuu jooksul.

Vabanemisvorm: süstelahus 1% ja 0,5% (ampullid 1 ml ja 2 ml).

Derinat

Derinat (2-heeliksi kõrgelt puhastatud depolümeriseeritud natiivse madalmolekulaarse deoksüribonukleiinhappe naatriumsool) omab antioksüdantseid ja membraane stabiliseerivaid omadusi ning detoksifitseerivat toimet.

Immunotroopne toime avaldub:

• lümfotsüütide arvu suurenemine (T-lümfotsüüdid: küpsete lümfotsüütide arvu ja osakaalu suurenemine, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-rakud, NK-rakkude arvu suurenemine);
• leukotsüütide bakteritsiidse aktiivsuse taastamine;
• mõju humoraalsetele teguritele (komplemendi aktivatsioon, CIC vähenemine või suurenemine, kogu- ja aktiveeritud B-lümfotsüütide arvu suurenemine):
• mõju fagotsütoosile (suurenenud adhesioon, neutrofiilide ja makrofaagide arvu ja aktiivsuse suurenemine).

Derinati kasutamine kopsutuberkuloosi kompleksravis suurendab immunoregulatoorset indeksit (Th1/Th2), vähendab kasutatavate tuberkuloosivastaste ravimite negatiivset mõju ja parandab patsientide üldist kliinilist seisundit.

Kasutusjuhend

Kompleksse ravi osana manustatakse Derinati intramuskulaarselt (5 kuni 10 süsti kuuri kohta). Esimesed 5 süsti tehakse iga päev, järgmised 5 süsti - 48 tunni pärast.

Vabanemisvorm: süstelahus 1,5% (5 ml ampullid).

[ 53 ], [ 54 ]

Tiloroon

Tiloroon (dihüdrokloriid-2,7-bis-[2(dietüülamino)-etoksü]-fluoreen-9-OH-dihüdrokloriid) on suukaudne madalmolekulaarne sünteetiline endogeense IFN-γ indutseerija, millel on otsene viirusevastane toime.

Toimemehhanism

• taastab T-abistajarakkude/T-supressorirakkude suhte;
• suurendab looduslike tapjarakkude aktiivsust;
• normaliseerib humoraalset immuunvastust;
• Reguleerib põletikuvastaseid ja -proaktiivseid tsütokiine.

Kopsutuberkuloosiga patsientidel avaldub kliiniline toime kliiniliste ilmingute kiirema kõrvaldamise, bakterite eritumise sagedasema lõpetamise ja kopsukoe hävimise sagedasema sulgemise kaudu.

Kasutusjuhend

Esimese kahe päeva jooksul 0,25 g, seejärel 0,125 g ülepäeviti, 20 tableti kuurina.

Vabanemisvorm: kilekattega tabletid kaaluga 0,125 g ja 0,06 g.

Levamisooli

Levamisooli peetakse sünteetiliseks immunomodulaatoriks.

Toimemehhanism

• kiirendab T-lümfotsüütide diferentseerumist ja küpsemist;
• stimuleerib küpsete T-lümfotsüütide funktsioone;
• suurendab looduslike tapjarakkude, makrofaagide, T-supressorite aktiivsust;
• stimuleerib interferooni tootmist, aktiveerib lümfotsüüte;
• stimuleerib selektiivselt rakulist immuunsust (tüümusehormooni toime jäljendamine);
• stimuleerib lümfotsüütide funktsiooni olenemata nende rollist immuunvastuses:
• suurendab lümfotsüütide lümfokiinide tootmist (faktor, mis pärsib lümfotsüütide migratsiooni ja faktor, mis aktiveerib makrofaage);
• mõjutab makrofaagide funktsionaalset seisundit - suurendab nende antigeeni esitlevat funktsiooni ja mononukleaarsete fagotsüütide fagotsüütilist aktiivsust;
• taastab rakulise immuunsuse häired ja T- ja B-lümfotsüütide vastastikmõjud; see ei muuda niivõrd T- või B-lümfotsüütide taset, kuivõrd vähendab inaktiivsete lümfotsüütide arvu;
• pärsib immuunkomplekside ja antikehade teket.

Ei suurenda immunoloogilisi reaktsioone üle normaalse taseme.

Kasutusjuhend

Suukaudselt 100 mg või 150 mg päevas üks kord 3 korda nädalas 8 nädala jooksul.

Vabastusvorm: 1 tablett (150 mg) pakendi kohta.

Metüüluratsiil

Metüüluratsiil on sünteetiline (keemiliselt puhas) aine, millel on valdav mõju mittespetsiifilistele kaitsefaktoritele.

Toimemehhanism

• kiirendab rakkude uuenemise protsesse;
• stimuleerib rakulisi ja humoraalseid kaitsetegureid;
• omab immunostimuleerivat ja põletikuvastast toimet:
• on leukopoeesi stimulaator;
• omab anaboolset ja antikataboolset aktiivsust.

Manustamisviis ja annustamine

Täiskasvanud: 0,5 g 4 korda päevas söögi ajal ja pärast sööki.

Vabanemisvorm: 500 mg tabletid.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Tuberkuloosi füüsikalised ravimeetodid

Vaatamata tänapäevaste keemiaravi režiimide domineerivale tähtsusele ja ilmsele efektiivsusele kasutatakse füüsikalisi meetodeid ftiisiopulmonoloogias endiselt laialdaselt ning need on endiselt oluline reserv tuberkuloosiravi efektiivsuse suurendamisel. Füüsikalised tegurid patogeneetilise toime komponendina ei ole alternatiiviks ravimteraapiale ega asenda seda, vaid täiendavad ja võimendavad antibakteriaalsete ainete võimekust.

Füsioterapeutiliste tegurite piisav kasutamine kliinilises olukorras stimuleerib kopsukoe taastumisprotsesse, kiirendab tuberkuloosse põletiku taandumist, mis avaldub hävimisõõnsuste sulgumisaja lühenemises ja bakterite eritumise lakkamises ning määrab lisaks meetodi kliinilisele, aga ka majanduslikule efektiivsusele statsionaarse ravi kestuse lühenemise tõttu. Samal ajal tuleb rõhutada, et füüsikaliste tegurite asjatundmatu kasutamine patsientide kompleksravis võib olla ohtlik, näiteks stimuleerivate meetodite määramine enne operatsiooni või ebaefektiivse keemiaravi korral.

Füsioteraapia määramisele peaks eelnema konkreetse protsessi olemuse üksikasjalik analüüs. Sellisel juhul tuleks arvesse võtta järgmist:

• protsessi kliiniline vorm;
• koereaktsiooni tüüp (eksudatiivne, proliferatiivne);
• protsessi lokaliseerimine ja kestus;
• patsiendi vanus ja kohanemisvõime;
• samaaegsete patoloogiate olemasolu ja raskusaste.

Standardiseeritud keemiaravi taustal füüsikaliste tegurite kasutamise näidustused on kõik äsja diagnoositud hingamisteede aktiivse tuberkuloosi kliinilised vormid, kuid nende kasutamine on kõige sobivam.

• laialt levinud (rohkem kui 1 segment) või kliiniliselt avaldunud vormides pärast piisava keemiaravi alustamist ja joobeseisundi sümptomite vähenemist;
• spetsiifilise põletiku hilinenud taandarenguga;
• samal ajal kui kopsudes püsivad hävitavad muutused;
• samaaegse bronho-obstruktiivse sündroomiga, "blokeeritud" koobaste olemasolu.

Kõikide füüsikaliste meetodite kasutamise vastunäidustused

Üldised vastunäidustused:

• II-III staadiumi hüpertensioon, sagedaste kriisidega;
• III-IV funktsionaalse klassi isheemiline südamehaigus, eluohtlikud rütmihäired;
• pahaloomuliste ja healoomuliste kasvajate esinemine (emaka fibroidid, eesnäärme adenoom, mastopaatia, endometrioos, lipomatoos, neurofibromatoos);
• vereringe-, hingamis-, verehüübimis- ja muude elutähtsate süsteemide dekompenseeritud häired;
• rasedus;
• individuaalne talumatus teguri suhtes.

Tuberkuloosiprotsessist tingitud vastunäidustused:

• spetsiifilise põletiku progresseerumine palaviku kujul, joobeseisundi sündroomi suurenemine, infiltratiivsete muutuste suurenemine ja uute hävimisõõnsuste ilmnemine;
• ebapiisav antibakteriaalne ravi keemiaravi ravimite talumatuse või mükobakterite populatsiooni polüresistentsuse tõttu;
• hemoptüüs või kopsuverejooks.

Lisaks on igal füüsikalisel teguril oma kasutuspiirangud, mille kohta on teave esitatud meetodi kirjelduses.

Ravi peamiste füüsikaliste tegurite omadused

Kõik tuberkuloosi terapeutiliste efektide kompleksis kasutatavad füüsikalised tegurid võib jagada kolme rühma, millel on teatav tavapärasus vastavalt terapeutilise efekti olemusele.

Esimesse rühma kuuluvad füüsikalised tegurid, millel on valdavalt põletikuvastane, sealhulgas tuberkulostaatiline ja hüposensibiliseeriv toime. Neil põhinevad ravimeetodid aitavad kaasa ka antibakteriaalsete ravimite kontsentratsiooni suurenemisele põletikukoldes, lokaalsete kaitsvate koereaktsioonide aktiveerumisele. Selle rühma peamised esindajad on: kokkupuude ülikõrge sagedusega (UHF-ravi), äärmiselt kõrge sagedusega (millimeetri) vahemikuga (UHF-ravi) elektromagnetkiirgusega, samuti kombineeritud füüsikalised ja meditsiinilised toimed - inhalatsioonravi, elektroforees. Neid määratakse kopsutuberkuloosi algstaadiumis, kus on valdavalt eksudatiivse-nekrootiline põletik.

Teise tegurirühma kuuluvad ultraheli-, laser- ja magnetravi, mis soodustavad tuberkuloosiprotsessi resorptsiooni, suurendavad kudede regeneratsiooni- ja taastumisvõimet, kiirendavad õõnsuste armistumist ja fistulite paranemist. Seda tegurirühma kasutatakse 2-3 kuud alates täieliku keemiaravi algusest. Selle aja jooksul toimub spetsiifiline protsess kopsu parenhüümis pöördvõrdeline areng. Toimub infiltratiivsete muutuste resorptsioon, hävitusõõnsuste armistumine ja fookuste fibroos. Teise rühma füüsikaliste tegurite kasutamine võimaldab neid protsesse kiirendada. Lisaks avalduvad laser- ja magnetlaserravi mitmekomponendilised kliinilised efektid selgelt eristuva ja suures osas ainulaadse biostimuleeriva ja adaptogeense toime kaudu, mis soodustab homöostaasi stabiliseerumist ja patsiendi keha loomulike kaitsemehhanismide aktiveerimist. Teise rühma füsioterapeutilised meetodid on kõige efektiivsemad eksudatiivse-nekrootilise põletikulise koereaktsiooni ülemineku perioodil proliferatiivseks.

Kolmas füüsikaliste tegurite rühm aitab minimeerida jääk-tuberkuloosi muutusi ja kahjustatud kopsukoe täielikku funktsionaalset taastumist spetsiifilise põletiku produktiivse faasi aktiivsuse järkjärgulise nõrgenemise tingimustes. Lõppstaadiumis on peamised ülesanded vältida kiudude koe liigset moodustumist, adhesioonide ja armide resorptsiooni, suurendada metaboolset aktiivsust, parandada kopsukoe mikrotsirkulatsiooni ja trofismi. Selle rühma kõige olulisem esindaja on ülikõrgsageduslike elektromagnetväljade - mikrolaineahjuravi - mõju.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Tuberkuloosi ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni meetodid

Ekstrakorporaalne hemokorrektsioon põhineb mürgiste ainete eemaldamisel vereringest kas vere perfusiooni teel läbi erinevate adsorbentide (hemosorptsioon) või nende eemaldamisel koos osa plasmaga (plasmaferees). Hemosorptsioon eemaldab peamiselt keskmise ja suure molekulmassiga toksilisi metaboliite, samas kui plasmaferees koos osa plasmaga tagab lisaks ka madalmolekulaarsete toksiliste toodete ja mõnede elektrokeemiliselt inertsete ühendite evakueerimise, mis ei ole võimelised hemosorbentidele adsorbeeruma. See on eeltingimus nende ekstrakorporaalse vere ravimeetodite kombineeritud kasutamisele. Sel juhul saavutatakse kopsudes või pleuraõõnes põhiprotsessi kulgu süvendavate ja selle ravi efektiivsust vähendavate tegurite korrigeerimine: endogeenne mürgistussündroom, toksilised-allergilised reaktsioonid tuberkuloosivastastele ja teistele ravimitele, maksafunktsiooni häired, neerupuudulikkus ning parandatakse ka kaasuvate haiguste (bronhiaalastma, suhkurtõbi) kliinilist kulgu.

Näidustused

Ekstrakorporaalsete hemokorrektsioonimeetodite kasutamine hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel on näidustatud juhul, kui tuberkuloosiprotsessi keeruline ravi ei ole piisavalt efektiivne või kui seda ravi ei ole võimalik läbi viia järgmiste tegurite tõttu (kui neid ei korrigeerita rahuldavalt traditsiooniliste meetoditega):

• endogeense joobeseisundi sündroom, mis on põhjustatud spetsiifilise protsessi esinemisest kopsudes või spetsiifilisest mädasest protsessist pleuraõõnes, tuberkuloosiga samaaegselt esineva mittetuberkuloosse etioloogiaga kopsu- või pleurapatoloogia esinemine, teiste organite äge mädane patoloogia:
• toksilised-allergilised reaktsioonid tuberkuloosivastastele ja teistele ravimitele, toidu- ja leibkonnaallergiatele, mis raskendavad aluseks oleva protsessi ravi;
• erineva päritoluga maksafunktsiooni häired (ravimitest põhjustatud toksiline-allergiline hepatiit, nakkusliku hepatiidi tagajärjed jne), mis on resistentsed hepatotroopse ravi suhtes;
• neerupuudulikkus (äge ja krooniline), mis on põhjustatud kopsude ja neerude kombineeritud tuberkuloosikahjustuste esinemisest, pikaajalisest tuberkuloosimürgistusest, tuberkuloosivastaste ravimite toksilisest mõjust ja muudest põhjustest;
• Samaaegsed haigused, mida sageli esineb hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel ja mis süvendavad spetsiifilise protsessi kulgu, on bronhiaalastma ja suhkurtõbi (eriti selle keerulises kulgemises polüneuropaatia, retinopaatia, angiopaatia jne tekkega).

Vastunäidustused

Ekstrakorporaalsete hemokorrektsioonioperatsioonide vastunäidustused langevad kokku üldiste vastunäidustustega suurte hepariini annuste kasutamisel. Lisaks on hemoperfusiooni vastunäidustuste hulka raske arteriaalne hüpo- või hüpertensioon ning patsiendi agonaalne seisund.

[ 68 ], [ 69 ]

Meetodi tehnoloogia

Plaanilise hemokorrektsiooni ekstrakorporaalsete meetodite kasutamisel peaks hingamisteede tuberkuloosiga patsientide ettevalmistamine hemoperfusiooniks olema suunatud esialgse hüpovoleemia, vere reoloogiliste omaduste muutuste, vee-elektrolüütide tasakaalu häirete, valgupuuduse, aneemia ja muude homöostaasi nihete korrigeerimisele, kui nimetatud häirete ja nende veretöötlusmeetodite kasutamise põhjuseks oleva teguri vahel puudub põhjuslik seos.

Hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel tuleb hemosorptsioon läbi viia standardskeemi järgi, mis tagab maksimaalse kliinilise efekti ja minimeerib tüsistuste riski protseduuri ajal. Ekstrakorporaalne ringlus peaks sisaldama ühte sorptsioonikolonni. Hemokarboperfusioon tuleks läbi viia venovenoosse meetodi abil ajutise hemodilutsiooni tingimustes. Üldine hepariniseerimine kiirusega 250 U/kg kehakaalu kohta. Verevoolukiirus ei tohiks ületada 70-80 ml/min, samas kui protseduuri kestus peaks olema piisav vere perfusiooniks mahus 1 kuni 1,5 ringleva vere mahtu.

Plasmafereesi tehnika määrab operaatori käsutuses olev varustus. Riistvaralise tsentrifugaalse (gravitatsioonilise) plasmafereesi puhul tsentrifuugitakse verd plasma eemaldamiseks vereringest kas spetsiaalsetes anumates, näiteks "Gemakon" (vahelduv plasmaferees), jahutatud tsentrifuugis või erinevates pideva vooluga separaatorites (pidev plasmaferees). Veresoonte ligipääs saavutatakse ühe perifeerse või tsentraalse veeni kateetri abil. Üldine hepariniseerimine arvutatakse 200 U/kg kehakaalu kohta.

Filtreerimisplasmaferees plasmafiltrite abil (plasma filtreerimine) viiakse läbi PF-0.5, FK-3.5 seadmete pumbaüksuse, muude rullpumpade või välismaiste firmade (Fresenius, Gambro, Baxter jne) spetsiaalsete verefraktsioneerijate abil. Vere perfusioon tuleks läbi viia venovenoossel meetodil ajutise hemodilutsiooni taustal. Üldine hepariniseerimine, kuni 300 U/kg. Kodused membraanplasmafiltrid PFM (Peterburi, AO Optika) võimaldavad spetsiaalse liinisüsteemi abil teostada ühe nõelaga seadmevälist membraanplasmafereesi ainult gravitatsiooni mõjul. Riistvaralise tsentrifugaalse plasmafereesi või plasma filtreerimise läbiviimisel hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel evakueeritakse ühe seansi jooksul kuni 1 liiter plasmat, mida täiendatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuse, reopolüglütsiini ja mõnel juhul ka loodusliku plasmaga.

Korduvate kehaväliste operatsioonide vajadus ja nendevaheliste intervallide kestus tuleks iga patsiendi puhul määrata rangelt individuaalselt, võttes arvesse varasema hemosorptsiooni või plasmafereesi kliinilist efektiivsust ja laboratoorsete parameetrite dünaamikat, positiivse kliinilise efekti kestust, edasise kompleksse ravi taktikat (konservatiivse ravi jätkamine või operatsiooniks ettevalmistamine). Samuti on vaja arvestada sagedase plasmafereesi piiratud võimalustega märkimisväärse koguse plasma väljutamisel raske esialgse düsproteineemiaga tuberkuloosihaigetel. Kui üks kasutatud kehavälise hemokorrektsiooni meetoditest ei ole piisavalt efektiivne, on soovitatav hemosorptsiooni ja plasmafereesi kombineeritud skeem. Sellisel juhul vahelduvad hemosorptsioon ja plasmaferees (meetodi mis tahes versioonis) 3-4 nädala jooksul. Protseduuride vaheline intervall on 4-6 päeva.

Tüsistused

Ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni operatsioonide kõige sagedasemad tüsistused on pürogeensed reaktsioonid (külmavärinad, lihasvalu ja -spasmid, hüpertermia) ja hemodünaamilised häired (kollapsireaktsioonid). Selliste tüsistuste tekkimisel tuleb ekstrakorporaalne operatsioon lõpetada ja vastavalt näidustustele rakendada sobivat sümptomaatilist ravi: antihistamiinikumide, trimepidiini, mõnel juhul 30–60 mg prednisolooni manustamine, plasmaasendavate lahuste intravenoosne infusioon jne.

Tehniliste tüsistuste hulgas tuleks eraldi välja tuua kehavälise ringluse tromboos ja selle rõhu alandamine. Selliste olukordade tekkimisel tuleb vere perfusioon viivitamatult peatada ja kehavälise operatsiooni lõpule viia, kuna selle jätkamine sellistes tingimustes on täis tromboosi, trombemboolia või õhuemboolia tekke ohtu kopsuarteri süsteemis. Tehnika maksimaalne standardiseerimine, kehavälise ringluse hoolikas ettevalmistamine, jälgimiskontroll ja meditsiinipersonali kirjaoskus võivad tüsistuste tõenäosust ja nende arvu dramaatiliselt vähendada.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Meetodi kasutamise tulemused

Ekstrakorporaalsete hemokorrektsioonimeetodite kasutamine hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel võimaldab korrigeerida enamikku häiritud homöostaasi parameetreid. Täheldatakse müokardi ja tsentraalse hemodünaamika, maksa ja neerude seisundit peegeldavate parameetrite positiivset dünaamikat; vähenevad ventilatsioonihäired (peamiselt seotud obstruktiivsete muutustega); paraneb kopsude mikrotsirkulatsioon: väheneb seerumi toksilisus; korrigeeritakse hüpokaleemiat, peroksiidi homöostaasi parameetreid, happe-aluse tasakaalu ja vere gaasikoostise nihkeid. Lisaks avaldub immunomoduleeriv toime seoses rakulise ja humoraalse immuunsuse teguritega, suureneb fagotsüütide (neutrofiilide ja monotsüütide) metaboolne aktiivsus, samuti vere bakteriostaatiline aktiivsus tuberkuloosi mükobakterite suhtes.

Hemosorptsiooni ja plasmafereesi meetodite kasutamine loob soodsa tausta tuberkuloosivastase keemiaravi põhikuuriks ftiisioterapeutilises kliinikus, annab võimaluse ravida kirurgiliste meetoditega ja laiendab opereeritavuse piire. Positiivset kliinilist efekti on võimalik saavutada enam kui 90% juhtudest ning stabiilset korrektsiooni mitmesuguste tegurite suhtes, mis süvendasid põhiprotsessi kulgu ja raskendasid selle ravi, 75% juhtudest.