Maksa

Maks (hepar) on suurim nääre, pehme konsistentsiga, punakaspruuni värvusega. Täiskasvanu maksa pikkus on 20–30 cm, laius 10–21 cm, kõrgus varieerub 7–15 cm. Maksa mass on 1400–1800 g. Maks osaleb valkude, süsivesikute, rasvade ja vitamiinide ainevahetuses; täidab kaitsvaid, desinfitseerivaid ja muid funktsioone. Emakaperioodil on maks ka vereloomeorgan.

Maksal on diafragma ja vistseraalne pind. Diafragma pind (facies diaphragmatica) on kumer, suunatud ülespoole ja ettepoole. Vistseraalne pind (facies visceralis) on lame, suunatud allapoole ja tahapoole, selle reljeef on ebaühtlane maksaga külgnevate siseorganite tõttu.

Ees, paremal ja vasakul, maksa mõlemad pinnad koonduvad.

Maksa alumine (eesmine) serv (margo inferior) on terav, maksa tagumine serv on ümar.

Maks asub paremas hüpohondriumis (peamiselt) ja epigastriumis. Skeleti luudel (ribidel ja selgrool) paikneb maks nii, et paremal ja ees piki rangluu keskjoont on maksa kõrgeim punkt (parem lobe) määratud viienda roidevahelise ruumi tasemel. Maksa alumine serv paremal piki kaenlajoont on määratud kümnenda roidevahelise ruumi tasemel. Seejärel liigub alumine piir ettepoole mööda paremat roidekaart. Parema rangluu keskjoone tasemel on maksa alumine piir roidekaare tasemel, seejärel liigub paremalt vasakule ja ülespoole, ületades epigastriumi. Vasaku kuuenda roidekõhre tasemel ületab alumine serv (maksa vasak lobe) roidekaare ja rinnakuluust vasakul ühineb maksa ülemise piiriga. Paremal ja taga (mööda abaluujoont) asub maksa piir seitsmenda roidevahelise ruumi ja allpool üheteistkümnenda roide ülemise serva vahelisel tasemel.

Ülalpool külgneb diafragma pind diafragma parema ja osaliselt vasaku kupliga. Eespool külgneb maks ülemises osas diafragma ribide osaga ja allpool - kõhu eesmise seinaga. Tagant külgneb maks X-XI rindkere selgroolülide, diafragma jalgade, söögitoru kõhuosa, aordi ja parema neerupealisega. Allpool on maks kontaktis südameosa, mao keha ja püloruse osaga, kaksteistsõrmiksoole ülemise osaga, parema neeru ja parema neerupealisega, parema kääbuse ja põiki käärsoole parema osaga.

Maksa pind on sile, läikiv ja kaetud kõhukelmega, välja arvatud väike ala selle tagumisel pinnal. Kõhukelme, mis kulgeb diafragmast maksa, moodustab nn sidemed. Maksa falciformne side (lig.falciforme), mis asub sagitaaltasandis, kulgeb diafragmast ja kõhu eesmisest seinast maksa diafragma pinnale. Otsmikutasandis asub koronaarside (lig.coronarium), mis ühendub falciformse sideme tagumise servaga. Külgedel moodustab koronaarside laienenud, mida nimetatakse maksa paremaks ja vasakuks kolmnurkseks sidemeks (lig.triangulare dextrum et lig.triangulare sinistrum). Falciformse sideme alumises vabas servas asub maksa ümarside (lig.teres hepatis), millel on tiheda nööri välimus. See on võsastunud nabaveen, mis ühendab naba porta hepatisega. Porta hepatis'est mao väiksema kumeruse ja kaksteistsõrmiksoole algse osani suunduvad kaks kõhukelme kihti, moodustades (vasakul) hepatogastrilise sideme (lig.hepatogastricum) ja (paremal) hepatoduodenaalse sideme (lig.hepatoduodenale).

Vasaku lobe diafragma pinnal on südamekujuline süvend - südame jälg, mis külgneb maksaga (läbi diafragma).

Anatoomiliselt jaguneb maks kaheks suureks sagaraks: paremaks ja vasakuks (lobus hepatis dexter et lobus hepatis sinister). Maksa suurema parema ja väiksema vasaku sagara piiriks diafragma pinnal on maksa falciformne side. Vistseraalsel pinnal on nende sagarate piiriks ees maksa ümara sideme soon ja taga ligamentum venosumi vahe, milles asub ligamentum venosum, mis on võsastunud venoosne kanal, mis lootel ühendas nabaveeni alumise õõnesveeniga.

Maksa vistseraalsel pinnal, ümarsideme soonest ja venoosse sideme lõhest paremal, asub parempoolne sagitaalne vagu. Eespool see vagu laieneb ja moodustab sapipõie lohu (fossa vesicae biliaris, s.felleae) ning tagapool moodustab see alumise õõnesveeni soone (sulcus venae cava). Parema ja vasaku sagitaalse vagu vahel on sügav põikivagu, mida nimetatakse maksaportaks. Maksaport asub sapipõie lohu tagumise serva ja ümarsideme lõhe kõrgusel. Maksaporti suubuvad portaalveen, maksa õige arter ja närvid; sealt väljuvad ühine maksakanal (mõnikord parem ja vasak maksakanal) ja lümfisooned.

Maksa vistseraalsel pinnal, paremas sagaras, eristuvad kaks väikest piirkonda: kandiline ja sabatuum. Kandiline sagar (lobus quadratus) on vasakult piiratud ümarsideme lõhega, paremalt sapipõie lohuga ja tagant maksavaagnaga. Sabasagar (lobus caudatus) asub vasakul ligamentum venosumi lõhe, paremal alumise õõnesveeni soone ja eesmise maksavaagna vahel. Sabasagaral on kaks jätket. Sabatuum (processus caudatus) asub maksavaagna ja alumise õõnesveeni soone vahel. Sabatuum (processus papillaris) on samuti ettepoole suunatud, see toetub maksavaagnale ligamentum venosumi lõhe kõrval.

Maksa vistseraalsel pinnal on siseorganitega kokkupuutest tekkinud jäljendid. Vasakul vistseraalsel pinnal on maojäljend (impressio gastrica). Vasaku sagara tagaküljel on söögitorujäljend (impressio oesophagea). Ruudukujulisel sagaral ja sapipõie lohuga külgnevas piirkonnas on kaksteistsõrmiksoole jäljend (impressio duodenalis). Sellest paremal, paremal sagaral, on neerujäljend (impressio renalis). Neerujäljendist vasakul, alumise õõnesveeni soone kõrval, on neerupealiste jäljend (impressio suprarenalis). Vistseraalsel pinnal piki maksa alumist serva on jämesoole jäljend (impressio colica).

Maks jaguneb 5 sektoriks ja 8 segmendiks. Sektor on maksa osa, mida varustavad verega teist järku portaalveeni haru ja samuti teist järku maksa õige arteri haru. Sektori sapijuha algab sektorist. Maksasegment on maksa osa, mis vastab kolmanda järku portaalveeni harule, millest algab segmentaalne sapijuha. Vistseraalsel pinnal olevad segmendid on nummerdatud alumise õõnesveeni soone suunas päripäeva. Segmendid 1-4 asuvad vasakus sagaras ja segmendid 5-8 paremas sagaras.

[ 1 ], [ 2 ]

Maksa lobid, sektorid ja segmendid

Jaga	Sektor	Segment
Vasak lobe	Vasak seljaosa	I (CI)
	Vasak külgmine	II (CII)
	Vasak parameedik	Ш (СII) IV (CIV)
Parempoolne aktsia	Parempoolne parameedik	V(CV), VIII (CVIII)
	Parempoolne külgmine	VI (CVI), VII (CVII)

Vasakpoolne dorsaalne sektor, mis vastab esimesele (CI) maksa segmendile, hõlmab sabaluu ja on nähtav ainult maksa vistseraalsel pinnal ja tagumisel osal.

Vasakpoolne külgsektor (segment II - CII) katab maksa vasaku lobe tagumise osa.

Vasakpoolne paramediaansektor hõivab maksa vasaku lobe esiosa (segment III - CIII) ja selle ruudukujulise lobe (segment IV - CIV) koos parenhüümi piirkonnaga elundi diafragma pinnal riba kujul, mis kitseneb tagantpoolt (alumise õõnesveeni soone suunas).

Parempoolne paramediaansektor on maksa parenhüüm, mis piirneb maksa vasaku sagaraga. See sektor hõlmab V segmenti (CV), mis asub maksa parema sagara posteromediaalses osas diafragma pinnal.

Parempoolne külgsektor, mis vastab maksa parema lobe kõige külgmisele osale, hõlmab segmente VI-CVI (asub ees) ja VII-CVII. Viimane asub eelmise taga ja hõivab maksa parema lobe diafragma pinna posterolateraalse osa.

Kiulisest kapslist ulatuvad sidekoe kihid sügavale maksa, jagades parenhüümi lobuliteks, mis on maksa struktuuri- ja funktsionaalsed üksused.

Maksasagara (lobulus hepatis) on prismakujulise kujuga, selle läbimõõt on 1,0–1,5 mm. Sagarate koguarv on ligikaudu 500 tuhat. Sagara on ehitud radiaalselt perifeeriast keskele koonduvatest rakuridadest – maksataladest. Iga tala koosneb kahest reast maksarakke – hepatotsüüte. Maksatala kahe rakurea vahel asuvad sapijuhade (sapijuhad, ductulus bilifer) algsektsioonid. Talade vahel paiknevad radiaalselt verekapillaarid (sinusoidid), mis koonduvad sagara perifeeriast selle tsentraalsesse veeni (v. centralis), mis asub sagara keskel. Sinusoidaalse kapillaari seina ja hepatotsüütide vahel on perisinusoidaalne ruum (Disse). Sagarate vahel on väike kogus sidekude, mille paksuses asuvad interlobulaarsed sapijuhad, arterid ja veenid. Interlobulaarsed sapijuhad, arter ja veen paiknevad üksteise kõrval, moodustades nn maksatriaadi . Tänu sellele struktuurile eritavad hepatotsüüdid sappi kahes suunas: sapijuhadesse - sapp, vere kapillaaridesse - glükoos, karbamiid, rasvad, vitamiinid jne, mis sisenesid vereringest maksarakkudesse või moodustusid nendes rakkudes.

Hepatotsüütidel on hulknurkne kuju, nende läbimõõt on 20-25 μm. Enamikul hepatotsüütidel on üks tuum, väiksemal osal - kaks või enam tuuma. Hepatotsüüdi tsütoplasma on olenevalt inklusioonide (lipiidid, pigmendid) ekspressioonist ja koostisest suure- või väikeserakuline. Hepatotsüütidel on palju mitokondreid, väljendunud endoplasmaatiline retiikulum ja Golgi kompleks, märkimisväärne arv ribosoome, lüsosoome ja mikroorganisme rasvhapete metabolismi saadustega. Tsütoplasmas on palju glükogeeni terasid. Hepatotsüütide tsütolemmas on arvukalt mikroville, mis on suunatud perisinusoidaalse ruumi poole, vere kapillaaride suunas.

Sapijuhad algavad intrahepaatilistest lobulitest.

Maksa lobulites asuvad sapijuhad ehk kanalid. Sapijuhade valendik (läbimõõt) on 0,5–1 µm. Neil ei ole oma seinu, kuna need on laienenud rakkudevaheliste tühimike tsoonid hepatotsüütide ridade vahel, mis moodustavad maksatrabeekuli. Sapijuhadel on lühikesed pimedad harud (Heringi vahepealsed kanalid), mis suubuvad sapijuhade seinu moodustavate külgnevate hepatotsüütide vahele. Sapijuhad (kanalid) algavad pimesi tsentraalse veeni lähedalt ja suunduvad lobuli perifeeriasse, kus nad suubuvad interlobulaarseteks (perilobulaarseteks) sapijuhadeks (ductuli interlobulares). Interlobulaarsed kanalid ühenduvad omavahel, suurendavad läbimõõtu ja moodustavad parema ja vasaku maksajuha (ductus hepaticus dexter et sinister). Porta hepatis'es ühenduvad need kaks kanalit, moodustades 4–6 cm pikkuse ühise maksajuha. Maksa-kaksteistsõrmiksoole sideme kihtide vahel ühendub ühine maksajuha sapijuhaga (sapipõiejuha) ja moodustab ühise sapijuha.

Ühisapijuha (ductus choledochus, s.biliaris) asub hepatoduodenaalse sideme kihtide vahel, portaalveeni ees ja maksa õigest arterist paremal. Seejärel kulgeb ühine sapijuha kaksteistsõrmiksoole ülemise osa taha, seejärel selle alaneva osa ja kõhunäärme pea vahele. Kaksteistsõrmiksoole seinas ühineb ühine sapijuha kõhunäärmejuhaga ja moodustab sellega koos laienduse - hepatopankreaatilise ampulla (ampulla hepatopancreatica). Ampull avaneb kaksteistsõrmiksoole oma suure papilla tipus. Hepatopankreaatilise ampulla suudme seintes on müotsüütide ringikujuliste kimpude paksenemine, mis moodustavad hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihase ehk Oddi sulgurlihase. Selle sulgurlihase ringikujuliste silelihaskimpude jaotus on ebaühtlane. Silelihaskimbud on kõige kontsentreeritumad suure papilla alusele ja nende paksus on kuni 75 μm, papilla enda paksuses - 40 μm. Sulgurlihase pikkus on 15-20 μm.

Seedimisprotsesside vahel on Oddi sulgurlihas suletud, sapp koguneb sapipõide, kus see kontsentreerub. Seedimisprotsessi käigus Oddi sulgurlihas avaneb ja sapp siseneb kaksteistsõrmiksoole.

Enne pankreasejuhaga ühinemist asub ühise sapijuha lõpposa seintes ka sulgurlihas. See ühise sapijuha sulgurlihas blokeerib kokkutõmbumisel sapi voolu sapijuhadest hepatopankrease ampulla ja seejärel kaksteistsõrmiksoole.

Interlobulaarsete sapijuhade seinad moodustub ühekihilisest kuupjasest epiteelist. Maksa-, tsüstilise ja ühise sapijuha seintel on kolm membraani. Limaskest on vooderdatud ühekihilise kõrge prismakujulise epiteeliga. Epiteel sisaldab ka pokaalrakke. Limaskesta õige plaat on hästi arenenud, sisaldab palju piki- ja ringikujulisi elastseid kiude, väheseid hulkrakulisi lima näärmeid. Submukoos on nõrgalt arenenud. Lihasmembraan on õhuke, koosneb peamiselt siledate müotsüütide spiraalsetest kimpudest, mille vahel on sidekude.

Maksa innervatsioon

Maksa innerveerivad vagusnärvide harud ja maksa (sümpaatiline) põimik.

Maksa verevarustus

Maksa portaalarter ja portaalveen suubuvad porta hepatisesse. Arter kannab arteriaalset verd ja portaalveen kannab venoosset verd maost, kõhunäärmest, sooltest ja põrnast. Maksa sees hargnevad arter ja portaalveen interlobulaarseteks arteriteks ja interlobulaarseteks veenideks, mis paiknevad koos sapijuhade interlobulaarsete kanalitega maksalobulite vahel. Interlobulaarsetest veenidest hargnevad laiad verekapillaarid (sinusoidid) lobulitesse, suubudes tsentraalsesse veeni. Interlobulaarsetest arteritest voolavad arteriaalsed kapillaarid sinusoidide algsetesse osadesse. Maksa lobulite tsentraalsed veenid ühenduvad omavahel, moodustades sublobulaarseid (kogumisveene). Sublobulaarsed veenid ühinevad üksteisega, suurenevad ja moodustavad lõpuks 2-3 maksaveeni. Need väljuvad maksast alumise õõnesveeni soone piirkonnas ja suubuvad sellesse veeni.

Lümfidrenaaž: maksa-, tsöliaakia-, paremasse nimme-, ülemisse diafragma- ja parasternaalsesse lümfisõlme.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Maksa vanusega seotud omadused

Vastsündinul on maks suur ja hõivab üle poole kõhuõõnest. Vastsündinu maksa mass on 135 g, mis moodustab 4,0–4,5% kehakaalust (täiskasvanutel 2–3%). Maksa diafragma pind on kumer, maksa vasak sagar on suurusega võrdne paremaga või suurem. Maksa alumine serv on kumer, selle vasaku sagara all on käärsool. Maksa ülemine piir mööda paremat keskrangluu joont on 5. roide tasemel ja mööda vasakut - 6. roide tasemel. Maksa vasak sagar ületab roidekaaret mööda vasakut keskrangluu joont. Vastsündinu maksa põikisuurus on 11 cm, pikisuunas 7 cm, vertikaalselt 8 cm. 3–4 kuu vanusel lapsel on roidekaare ja maksa vasaku sagara ristumiskoht selle suuruse vähenemise tõttu juba parasternaalsel joonel. Vastsündinutel ulatub maksa alumine serv mööda paremat keskklavikulaarjoont rannikukaare alt 2,5–4,0 cm ja mööda eesmist keskjoont - 3,5–4,0 cm xiphoidprotsessist allapoole.

Mõnikord ulatub maksa alumine serv parema niudeluu tiivani. 3-7-aastastel lastel on maksa alumine serv 1,5-2,0 cm allpool roidekaart (mööda keskrangluu joont). 7-aastasel lapsel kaalub maks 700 g. 7 aasta pärast ei ulatu maksa alumine serv enam roidekaare alt välja; maksa all asub ainult magu. Sellest ajast alates ei erine lapse maksa skeletotoopia peaaegu täiskasvanu skeletotoopiast. Lastel on maks väga liikuv ja selle asend muutub kergesti kehaasendi muutumisega. Maks saavutab oma lõpliku suuruse 20-29 aasta pärast. 60-70 aasta pärast maksa kaal väheneb, selle sidekude kasvab. Vanusega suureneb hepatotsüütides lipofustsiini hulk, jagunevate hepatotsüütide arv väheneb järsult ja nende tuumade suurus suureneb.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]