Tuberkuloosi vaktsineerimine

Tuberkuloos on maailmas suur probleem, iga päev haigestub 24 000 ja sureb 7000 inimest. Tuberkuloosivastane vaktsineerimine on osa WHO laiendatud immuniseerimisprogrammist; seda manustatakse enam kui 200 riigis, kusjuures üle 150 riigi manustatakse seda esimestel päevadel pärast lapse sündi. Revaktsineerimist manustatakse 59 riigis. Mitmed arenenud riigid, kus tuberkuloosi esinemissagedus on madal (10 inimest 100 000 kohta) (USA, Kanada, Itaalia, Hispaania, Saksamaa), vaktsineerivad ainult riskirühmades.

Tuberkuloosi esinemissagedus Venemaal suurenes 34-lt 1991. aastal 85,4-ni 100 000 elaniku kohta 2002. aastal, aastatel 2004–2007 see veidi vähenes ja on vahemikus 70–74 100 000 elaniku kohta. 0–14-aastaste laste esinemissagedus on viimastel aastatel vähe muutunud (14–15 100 000 elaniku kohta), kõigi tuberkuloosihaigete seas moodustavad nad 3–4% ning lastel esineb sageli ülediagnoosimist nn kergemate vormide tõttu. 15–17-aastaste esinemissagedus on suurem, 2007. aastal oli see 18,69 100 000 elaniku kohta. Loomulikult on Venemaa tingimustes vajalik massiline tuberkuloosivastane vaktsineerimine; Ainult sotsiaalse riskirühma kuuluvate ja kontaktsete laste vaktsineerimine, nagu see on USA-s, Saksamaal ja teistes riikides, kus tuberkuloosi esinemissagedus on madal, ei ole meie oludes veel vastuvõetav, kuigi BCG osteiidi esinemissagedust arvestades on soovitatav vaktsineerimine jõukamates piirkondades vanemasse ikka üle viia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloosivastase vaktsineerimise näidustused

Vaktsineerimine BCG-M vaktsiiniga viiakse läbi praktiliselt tervetel vastsündinutel 3-7 päeva vanuselt. BCG vaktsiini kasutatakse vastsündinutel Vene Föderatsiooni moodustavates osariikides, kus esinemissagedus on üle 80 juhtu 100 000 elaniku kohta, samuti tuberkuloosihaigete juuresolekul keskkonnas.

BCG vaktsiinid on registreeritud Venemaal

Vaktsiin	Sisu	Annustamine
BCG - elus lüofiliseeritud tuberkuloosivaktsiin, Microgen, Venemaa	1 annus - 0,05 mg 0,1 ml lahustis (0,5–1,5 miljonit elujõulist rakku)	Ampullid 0,5 või 1,0 mg (10 või 20 annust), lahusti - soolalahus 1,0 või 2,0 ml
BCG-M - elus lüofiliseeritud tuberkuloosivaktsiin vähendatud mikroobirakkude arvuga, Microgen, Venemaa	1 vaktsineerimisdoos - 0,025 mg 0,1 ml lahustis (0,5–0,75 elujõulist rakku, st madalama piiriga, nagu BCG-l)	0,5 mg vaktsiini ampullid (20 annust), lahusti (0,9% naatriumkloriidi lahus) 2,0 ml.

Vastunäidustustega vastsündinuid ravitakse vastsündinute patoloogiaosakondades (2. etapp), kus nad tuleks enne väljakirjutamist vaktsineerida, mis tagab kõrge hõlmatuse taseme ja vähendab kliinikus vaktsineeritavate laste arvu. Vastsündinuperioodil vaktsineerimata lapsed tuleks vaktsineerida 1-6 elukuu jooksul, üle 2 kuu vanused lapsed vaktsineeritakse Mantoux' testi negatiivse tulemuse korral.

Revaktsineerimine tehakse tuberkuliinnegatiivsetele 7- ja 14-aastastele lastele, kes ei ole tuberkuloosiga nakatunud. Kui tuberkuloosi esinemissagedus on alla 40 100 000 elaniku kohta, tehakse tuberkuloosivastane revaktsineerimine 14-aastaselt tuberkuliinnegatiivsetele lastele, keda ei vaktsineeritud 7-aastaselt.

V. Aksenova kogemus Moskva oblastis näitas revaktsineerimise õigustatust mitte 7-, vaid 14-aastaselt. Vastsündinu vaktsineerimine viib immuunsuse pikaajalise (kuni 10 aastat või kauem) säilimiseni vaktsineerimisjärgsel perioodil või allergia korral, millele järgneb tuberkuliini suhtes tugevama tundlikkuse teke. Revaktsineerimise edasilükkamine 14-aastaseks saamiseni ei suurenda tuberkuloosi esinemissagedust lastel ja noorukitel rahuldava epidemioloogilise olukorraga piirkondades. Revaktsineerimisest keeldumine 7-aastaselt vähendab positiivsete Mantoux' reaktsioonide arvu ja raskusastet, mis hõlbustab nakkuse avastamist, vähendades diagnostiliste vigade arvu 4 korda.

Tuberkuloosivaktsiini omadused

BCG vaktsiin sisaldab nii elusrakke kui ka rakke, mis tootmise käigus surevad. BCG-M vaktsiinil on suurem elusrakkude osakaal, mis võimaldab saavutada rahuldava tulemuse ja minimaalse soovimatute reaktsioonide esinemissageduse väiksema annusega. Mõlemad vaktsiinid pärinevad M.bovise alamtüvest - BCG (BCG-1 Venemaa), millel on kõrge immunogeensus ja keskmine jääkvirulentsus. Mõlemad BCG preparaadid vastavad WHO nõuetele. Säilitamis- ja transportimistingimused: preparaate hoitakse temperatuuril mitte üle 8° C. BCG vaktsiini säilivusaeg on 2 aastat, BCG-M vaktsiinil - 1 aasta.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tuberkuloosivaktsiini manustamisviis ja annus

BCG ja BCG-M vaktsiine manustatakse intravenoosselt 0,1 ml annuses, mis saadakse vaktsiini ülekandmisel ampulli steriilse süstla ja pika nõela abil. Vaktsiin moodustab suspensiooni 1 minuti jooksul pärast 2-3 korda loksutamist, seda kaitstakse valguse eest (must pabersilinder) ja kasutatakse kohe.

Enne iga vaktsineerimist segatakse vaktsiini süstlaga 2-3 korda hoolikalt. Ühe vaktsineerimise jaoks tõmmatakse steriilse süstlaga 0,2 ml (2 annust) ja seejärel süstitakse nõela kaudu vatitupsu sisse 0,1 ml vaktsiini, et õhk välja tõrjuda ja süstla kolb soovitud gradueeringuni viia - 0,1 ml. Ühte süstalt võib kasutada ainult ühele lapsele vaktsiini manustamiseks. Keelatud on kasutada süstlaid ja nõelu, mille kõlblikkusaeg on lõppenud, ning nõelata süstlaid. Vaktsiini manustatakse rangelt intradermaalselt vasaku õla välispinna ülemise ja keskmise kolmandiku piirile pärast töötlemist 70% alkoholiga. Sidemete kasutamine ning süstekoha töötlemine joodi ja muude desinfitseerimisvahenditega on keelatud.

Tuberkuloosivaktsiini efektiivsus

Vaktsineeritud inimese organismis paljunevad BCG-1 tüve mükobakterid tekitavad 6-8 nädalat pärast immuniseerimist pikaajalise tuberkuloosi immuunsuse, pakkudes kaitset primaarse tuberkuloosi generaliseerunud vormide eest, kuid ei kaitse haiguse eest batsilli eritajaga lähikontakti korral ega takista sekundaarsete tuberkuloosi vormide teket. Vaktsineerimine vähendab kontaktsete nakatumise määra. Vastsündinute vaktsineerimise profülaktiline efektiivsus on 70-85%, kaitstes peaaegu täielikult dissemineerunud tuberkuloosi ja tuberkuloosse meningiidi eest. 60-aastane vaatlus tuberkuloosiriskiga rühmas (indiaanlased ja eskimod USAs) näitas vaktsineeritud inimeste esinemissageduse vähenemist kogu perioodi jooksul 52% võrreldes platseebot saanud inimestega (66 ja 132 100 000 inimese-aasta kohta). Välja töötatakse täiustatud vaktsiine, sealhulgas M. hominis'e vastaseid vaktsiine.

Tuberkuloosivaktsiini kasutamise vastunäidustused

BCG vaktsineerimise vastunäidustuseks on enneaegsus (samuti emakasisene 3-4-kraadine alatoitlus) - kehakaal sünnil alla 2500 g. BCG-M vaktsiini kasutamine on lubatud alates kaalust 2000 g. Enneaegseid imikuid vaktsineeritakse esialgse kehakaalu taastumisel - päev enne sünnitusmajast (3. staadiumi osakond) väljakirjutamist. Vastsündinutel on BCG-st vabastamine tavaliselt seotud mädase-septilise haiguse, hemolüütilise haiguse ja raskete kesknärvisüsteemi kahjustustega.

Vaktsineerimise vastunäidustus - primaarne immuunpuudulikkus - tuleb meeles pidada, kui perekonna teistel lastel on esinenud generaliseerunud BCGiiti või surm ebaselge põhjuse tõttu (immuunpuudulikkuse tõenäosus). WHO ei soovita HIV-positiivsete emade lapsi vaktsineerida enne, kui nende HIV-staatus on kindlaks tehtud (kuigi soovitab sellist praktikat kõrge tuberkuloosinakkuse määraga piirkondades, kus HIV-positiivseid lapsi on võimatu tuvastada). Kuigi perinataalselt nakatunud HIV-i lapsed jäävad pikka aega immuunkompetentseks ja vaktsineerimisprotsess kulgeb normaalselt, võib AIDSi tekkimisel tekkida generaliseerunud BCGiit. Lisaks tekib HIV-positiivsete laste keemiaravi ajal 15-25%-l "immuunsuse taastumise põletikuline sündroom" mitmete granulomatoossete fookustega.

Oluline on vältida subjektiivseid lähenemisviise vastsündinute BCG-st väljajätmisel ja korraldada vaktsineerimine õenduse teises etapis, kuna just vaktsineerimata laste seas (neid on vaid 2–4%) registreeritakse enamik raskeid tuberkuloosi vorme ja kuni 70–80% kõigist surmajuhtumitest.

Revaktsineerimise vastunäidustused on järgmised:

1. Immuunpuudulikkuse seisundid, pahaloomulised verehaigused ja kasvajad. Immunosupressantide ja kiiritusravi määramisel viiakse vaktsineerimine läbi mitte varem kui 12 kuud pärast ravi lõppu.
2. Aktiivne või varasem tuberkuloos, mükobakteriaalne infektsioon.
3. Positiivne ja küsitav Mantoux' reaktsioon 2 TE PPD-L-ga.
4. BCG vaktsiini varasemale manustamisele tekkinud keerulised reaktsioonid (keloidsed armid, lümfadeniit jne).

Ägeda kroonilise haiguse või selle ägenemise korral vaktsineerimine toimub 1 kuu pärast selle lõppu. Nakkushaigusega patsiendiga kokkupuutel vaktsineerimine toimub pärast karantiiniperioodi (või maksimaalset inkubatsiooniperioodi).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reaktsioon tuberkuloosivaktsiini kasutuselevõtule ja tüsistused

Reaktsioonid

BCG ja BCG-M intradermaalse manustamise kohas tekib 5-10 mm suurune infiltraat, mille keskel on sõlm ja rõugetelaadne koorik, mõnikord pustul või väike nekroos koos vähese seroosse eritisega. Vastsündinutel ilmneb reaktsioon 4-6 nädala pärast; pärast revaktsineerimist, mõnikord juba 1. nädalal. Vastupidine areng toimub 2-4 kuu jooksul, mõnikord kauem; 90-95%-l vaktsineeritutest on 3-10 mm suurune arm.

Tüsistused

Komplikatsioonid jagunevad nelja kategooriasse:

1. Kohalikud kahjustused (nahaalused infiltraadid, külmad abstsessid, haavandid) ja regionaalne lümfadeniit.
2. Püsiv ja levinud BCG-infektsioon ilma surmaga lõppemata (luupus, osteiit jne).
3. Levinud BCG-infektsioon, generaliseerunud surmaga lõppev kahjustus, mida täheldatakse kaasasündinud immuunpuudulikkuse korral.
4. BCG-järgne sündroom (haiguse ilmingud, mis tekivad vahetult pärast BCG vaktsineerimist, peamiselt allergilise iseloomuga: nodoosne erüteem, rõngakujuline granuloom, lööbed jne).

Kõigist vaktsineerimisjärgsetest tüsistustest Venemaal on enamik seotud BCG-ga, nende arv on umbes 300 juhtu aastas (0,05–0,08% vaktsineeritutest).

Näitaja langus võrreldes 1995. aastaga toimus uue registreerimismeetodi kasutuselevõtu taustal, mida tõendab tüsistuste arvu suurenemine aastatel 1998–2000.

Kohalike tüsistustega laste seas on BCG-ga vaktsineerituid 3 korda rohkem kui BCG-M-ga vaktsineerituid, mis näitab esimeste suuremat reaktogeensust (kuigi täpsed andmed erinevate vaktsiinidega vaktsineeritute osakaalu kohta puuduvad), mis oli aluseks üleminekule BCG-M kasutamisele vastsündinute vaktsineerimiseks.

Tüsistuste määr 100 000 elaniku kohta aastatel 1995 ja 2002–2003.

Tüsistus	Vaktsineerimine		Revaktsineerimine
	1995. aastal	2002-03	1995. aastal	2002-03
Lümfadeniit	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltreeruma	2.0	0,2	1,1	0,3
Külm abstsess	7.8	7.3	3.9	3.2
Haavand	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, arm	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteiit	0,1	3.2	-	-
Generaliseerunud BCG-iit	-	0,2	-	-
Kõik	30.9	28.1	10.9	6.1

Ainult 68% lastest, kellel tekkisid esmavaktsineeritutega võrreldes tüsistused, vaktsineeriti sünnitusmajas, 15% polikliinikus, kuigi seal vaktsineeritakse vaid 3% lastest. Ilmselgelt on see tingitud polikliinikute õdede väiksemast kogemusest nahasisese süstimisega; spetsiaalselt koolitatud personali tüsistuste risk on 4 korda väiksem kui neil, kes pole koolitust läbinud. Polikliinikus vaktsineeritud tüsistustega laste ebaproportsionaalselt suur arv tingib vajaduse laste maksimaalse vaktsineerimise järele enne sünnitusmajast või vastsündinute hooldusosakonnast väljakirjutamist.

[ 18 ], [ 19 ]

Vaktsineerimisjärgsete tüsistuste kliinilised vormid

Haavand - naha ja nahaaluse koe defekt vaktsiini manustamiskohas, mille suurus on 10-30 mm, servad on õõnestatud. Haavandeid peetakse harva (2,7%) tõsiseks tüsistuseks. Haavandeid teatatakse sagedamini revaktsineerimise ajal, BCG-M praktiliselt ei põhjusta haavandeid.

Infiltraat on 15–30 mm või suurem, selle keskel võib esineda haavandumist, sageli koos piirkondlike lümfisõlmede suurenemisega. Ja seda tüsistust registreeritakse harva (1,5%), iga kolmas infiltraadiga laps vaktsineeriti kliinikus.

Külmaabstsess (skrofuloderma) on valutu moodustis, mille kõikumine ei ole nahamuutusteta, sageli suurenenud kaenlaaluste lümfisõlmedega, harva fistuliga. Mittefistulise vormi korral oli 76% alla 1-aastastest lastest, 16% 5-7-aastastest, 8% 13-14-aastastest. Ainult 60% imikutest vaktsineeriti sünnitusmajas, 40% kliinikus.

Lümfadeniit - esineb peamiselt väikelastel. Lümfisõlmede suurenemine on valutu, üle 10 mm (välismaal arvestatakse ainult üle 15 mm); 17%-l lastest täheldati suurust 20–40 mm. Nende konsistents on algselt pehme, hiljem tihe. Nahk nende kohal on muutumatu või roosakas. Protsessiga võib kaasneda kaseoosi teke koos kaseoosiliste masside läbimurdega väljapoole ja fistuli moodustumisega. 80% lastest vaktsineeriti sünnitusmajas, 10% kliinikus, 2,4% haiglas, 4% koolis. BCG vaktsiiniga vaktsineeritute osakaal - 84% - oli oluliselt suurem kui infiltraatide ja abstsessidega lastel. Lokaliseerimine: 87%-l - vasakpoolne kaenlaalune, 5%-l - supra-, harva - rangluualused sõlmed vasakul, emakakaela ja paremas kaenlaaluses.

Lümfadeniidi fistulaarseid vorme täheldati pärast vaktsineerimist ainult alla 1-aastastel lastel. 90% lastest vaktsineeriti sünnitusmajas, 10% kliinikus ja 90% BCG vaktsiiniga.

Keloidne arm on kasvajataoline moodustis vaktsiini manustamise kohas, mis tõuseb nahapinnast kõrgemale. Erinevalt tavapärase vaktsineerimisprotsessi käigus tekkinud armist on keloidil kõhre konsistents, selgelt nähtavad kapillaarid ja sile, läikiv pind, mis varieerub kahvaturoosast, sinaka varjundiga roosast kuni pruunikani; mõnikord kaasneb sellega sügelus. Need moodustavad 1,5% tüsistuste koguarvust, neist 3/4 pärast teist ja ainult 1/4 pärast esimest revaktsineerimist.

Osteiit on luukoes isoleeritud kolde, mis paikneb kõige sagedamini reieluus, õlavarreluu, rinnakuluu ja ribides.

Kuigi osteiidi ja BCG vahelise seose tõestamiseks on vaja saada mükobakterite kultuur ja see tüpiseerida. Venemaa Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korraldus nr 109 sätestab, et "kui tekitajat M. bovis BCG ei ole võimalik kindlaks teha, diagnoositakse vaktsineerimisjärgne tüsistus põhjaliku uuringu (kliinilise, radioloogilise, laboratoorse) põhjal". Praktiline kriteerium, mis võimaldab mõistlikult eeldada luuprotsessi vaktsineerimisjärgset etioloogiat, on kahjustuse piiramine 6 kuu kuni 1-2 aasta vanusel lapsel, kellel ei ole muid tuberkuloosikahjustusi. See lähenemisviis on üsna õigustatud, kuna tuberkuloosiga nakatumine selles vanuses kaasneb haiguse üldistatud ja/või kopsuvormide tekkega ning luukahjustused, kui need esinevad, on mitmekordsed (Spina ventosa). Kuni viimase ajani registreeriti Venemaal palju BCG osteiidi juhtumeid luutuberkuloosina, mis võimaldas neid tasuta ravida; Seetõttu tuleks 132 osteiidi juhtumi kohta 7 aasta jooksul esitatud aruannet võrrelda 1-2-aastaste laste "isoleeritud luutuberkuloosi" juhtumite arvuga. Vajadus diagnoosida luutuberkuloosi BCG osteiidi asemel kadus tänu Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 21.03.2003. a korralduse nr 109 avaldamisele, mis tõenäoliselt viis BCG osteiidi registreerimise suurenemiseni, mille osakaal kõigi tüsistuste hulgas ulatus 10%-ni.

Aastatel 2002-03 registreeriti 63 osteiidi juhtu ning samadel aastatel tuvastati 163 isoleeritud luutuberkuloosi juhtu alla 2-aastastel lastel, st kokku võime rääkida 226 juhtumist. Nende aastate jooksul vaktsineeriti 2,7 miljonit vastsündinut, seega esmaselt vaktsineeritute arvuks ümberarvestatuna oli sagedus 9,7 juhtu 100 000 kohta.

Välisallikate kohaselt on osteiidi ja mitteletaalsete dissemineerunud vormide esinemissagedus pärast BCG vaktsineerimist väga laias vahemikus, WHO andmetel on see vahemikus 1:3000–1:100 miljonit, näidatud on ka väiksemat vahemikku – 0,37–1,28 miljoni vaktsineeritu kohta. Meie andmed osteiidi esinemissageduse kohta on võrreldavad ainult sel ajal avaldatud andmetega Rootsis (1,2–19,0 100 000 vaktsineeritu kohta), Tšehhi Vabariigis (3,7) ja Soomes (6,4–36,9), mis olid aluseks BCG vaktsineerimise tühistamisele seal; Tšiilis, kus osteiidi esinemissagedus oli 3,2 100 000 kohta, vastsündinute vaktsineerimist ei lõpetatud.

Osteiidi juhtumeid täheldati peamiselt alla 1-aastastel lastel. Enamik lapsi vaktsineeriti sünnitusmajas (98%). 85% patsientidest said BCG vaktsiini, 15% BCG-M vaktsiini. Kirurgilist ravi vajas 94% lastest.

9 osteiidiga lapse immunoloogilise uuringu käigus (Vene Föderatsiooni Tervishoiu- ja Sotsiaalse Arengu Ministeeriumi Immunoloogia Instituut) avastati 1 lapsel krooniline granulomatoosne haigus (CGD) ja 4 lapsel interferoon-γ tootmise puudulikkus. Ülejäänud lastel esinesid interferoon-γ süsteemis vähem rasked häired: inhibeerimisfaktorid, retseptori aktiivsuse häire, IL-12 retseptori defekt ja PHA-le reageerimises osalevate pinnamolekulide puudulikkus. On teada, et neid defekte avastatakse BCG generaliseerunud tüsistuste korral ja nende kandjatele on iseloomulik suurenenud vastuvõtlikkus mükobakteriaalsetele infektsioonidele. Seetõttu ei ole põhjust seostada neid tüsistusi vaktsineerimistehnika defektidega, vastsündinute tuberkuloosi ja B-hepatiidi vaktsineerimise kombineerimisega ja eriti vaktsiini kvaliteediga (osteiidi juhtumid on isoleeritud ja esinevad erinevate vaktsiiniseeriate kasutamisel).

Generaliseerunud BCG-iit on BCG vaktsineerimise kõige raskem tüsistus, mis tekib vastsündinutel, kellel on defektid rakulise immuunsuse osas. Välismaised autorid toovad generaliseerunud BCG-iiti esinemissageduseks 0,06–1,56 juhtu miljoni vaktsineeritu kohta.

Venemaal on 6 aasta jooksul registreeritud 4 sellist tüsistust (0,2% nende koguarvust). Selle aja jooksul sai esmase vaktsineerimise umbes 8 miljonit vastsündinut, seega oli generaliseerunud BCG-iidi esinemissagedus umbes 1 miljoni vaktsineerimise kohta.

Kõige sagedamini diagnoositakse lastel krooniline granulomatoosne haigus, harvemini hüper-IgM sündroom, täielik kombineeritud immuunpuudulikkus (1 lapsel tehti edukalt luuüdi siirdamine). Poisid moodustasid 89%, mis on loomulik, kuna kroonilisel granulomatoossel haigusel on X-kromosoomiga seotud pärilikkus. Kõik lapsed olid alla 1-aastased. Lapsi vaktsineeriti sünnitusmajas kõige sagedamini BCG või BCG-M vaktsiinidega.

BCG ja B-hepatiidi vaktsiinide võimalikku koostoimet vastsündinuperioodil manustamisel on arutatud juba aastaid. Enamik eksperte on sise- ja välismaiste andmete põhjal ümber lükanud sellise kombinatsiooni ebasoodsa tulemuse võimaluse, mida faktid ei toeta. Seda seisukohta kinnitati 30. oktoobri 2007. aasta korraldusega nr 673.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]