Rinna kvadrandid: anatoomia ja funktsioonid

Rinna kvadrandid on rinna tavapärane jaotus neljaks osaks, mis aitab ühtlaselt kirjeldada valu, tüki, tsüsti, põletiku või kasvaja asukohta. Need ei ole rinna sees olevad eraldi "organid", vaid mugav koordinaatvõrk patsiendi, arsti, pildispetsialisti ja kirurgi vaheliseks suhtluseks. [1]

Klassikaliselt jaotatakse kvadrandid ülemisteks sise-, ülemisteks välis-, alumisteks sise- ja alumisteks väliskvadrantideks. Eraldi kirjeldatakse ka nibu ja nibuväli ümbritsevat keskset piirkonda, kuna selle piirkonna muutustel on oma omadused, sealhulgas kanalid ja subareolaarne lümfipõimik. [2]

Kliinilises praktikas kombineeritakse kvadrante sageli nn kellameetodiga: lokaliseerimine määratakse kella sihverplaadil oleva asukoha, koe sügavuse ja nibust kauguse järgi. See lähenemisviis vähendab arusaamatuste ohtu, eriti kui leid on väike või kui leide on mitu. [3]

Oluline on meeles pidada, et rinna tegelik struktuur on keerulisem: kude on ebaühtlaselt jaotunud, Cooperi sidemed hoiavad nääret paigal ja lümfisooned moodustavad võrgustiku, mis "ühendab" kvadrante. Seega ei põhine diagnoos sellel, millises kvadrandis midagi leitakse, vaid kvadrant aitab leidu täpselt kirjeldada ja valida uuringustrateegia. [4]

Tabel 1. Piimanäärme tavapärased tsoonid, mida kirjeldustes kõige sagedamini kasutatakse [5]

Tsoon	Kuidas seda määratakse?	Mida tavaliselt tsooniks nimetatakse?	Miks see eraldi välja tuuakse?
Ülemine välimine kvadrant	UOQ ehk "ülemine välimine"	Külgmine ülemine rindkere	Sageli rohkem näärmekude ja sagedasemad leidude kirjeldused
Ülemine sisemine kvadrant	UIQ ehk "ülemine sisemine"	Mediaalne ülemine osa on rinnakule lähemal	Oluline sisemiste sõlmede kirjeldamiseks ja lümfiringe jaoks
Alumine välimine kvadrant	LOQ ehk "alumine välimine"	Külgmine alumine osa	Healoomuliste masside, trauma ja rasvanekroosi levinud koht
Alumine sisemine kvadrant	LIQ ehk "alumine sisemine"	Mediaalne alumine osa	Oluline kirjelduste täpsuse ja diferentsiaaldiagnoosi seisukohalt
Keskosa	"tsentraalne" või "postareolaarne"	Nibu, nibuväli, retroareolaarne kude	Kanalid, nibueritus, subareolaarne lümfivõrk
Aksillaarne piirkond	kaenlaalune tsoon	Kaenlaalune piirkond	Lümfisõlmede ja võimaliku lisakoe selgitus

Kuidas oma rindu kvadrantideks "märgistada" ja vigu vältida

Ligikaudseks jaotuseks kasutatakse keskpunktina nibu ja rinnanibu, mille kaudu tõmmatakse vertikaalsed ja horisontaalsed jooned. Need jooned moodustavad neli sektorit ning terminid "sisemine" ja "väline" on defineeritud rinnaku ja kaenlaaluse suhtes. [6]

Praktikas tekivad vead sageli kehaasendi ja rindade kuju tõttu. Peegli ees seistes paistavad piirid teistsugused kui uuringulaual lamades ning suuremate rindade korral võib kude nihkuda, mistõttu „sama” punkt langeb erinevates asendites erinevatesse kvadrantidesse. Seetõttu armastavad arstid kvadrandit täiendada „tundide”, sügavuse ja nibust kaugusega. [7]

Ultraheliuuringutel kasutatakse sageli kaardina "kella sihverplaati", kuid välimise ja sisemise osa kirjeldamisel on oluline meeles pidada vasaku ja parema rinna peegelpilti. See on üks põhjusi, miks haridusatlased rõhutavad spetsiaalselt välimise ja sisemise poole viitamise reegleid. [8]

Kaenlaalusele lähemal asuva leiu puhul kasutatakse mõnikord terminit „kaenlaalune tsoon“ või „kaenlaalune piirkond“. Mõiste „Spence'i kaenlaalune saba“ on laialt tuntud, kuid tänapäeva anatoomiakirjanduses vaieldakse selle üle, kas tegemist on alati „sabaga“ kui koe pideva jätkuga või eraldi anatoomiliste struktuuridega rinna lähedal, seega on kindlam seda kirjeldada konkreetselt: „ülemine välimine piirkond, lateraalselt, kaenlaalusele lähemal“. [9]

Tabel 2. Leiu lokaliseerimise praktiline märgistus patsiendi ja protokolli jaoks [10]

Mida kirjeldada	Kuidas seda sõnastada	Miks see vajalik on?
Külg	paremale või vasakule	Põhisuunis
Kvadrant	ülemine välimine, ülemine sisemine, alumine välimine, alumine sisemine, kesktsoon	Kiire "koordinaat"
Kella asend	näiteks 2 tundi või 10 tundi	Täpsemalt öeldes kvadrant, eriti väikestes piirkondades
Sügavus	nahale lähemal, keskel, rindkere seinale lähemal	Aitab võrrelda erinevate meetodite abil saadud tulemusi
Kaugus nibust	sentimeetrites	Selgitab asja ja vähendab segaduse ohtu
Kaenlaalune ühendus	"külgsuunas, kaenlaalusele lähemal"	Oluline lümfisõlmede hindamiseks ja biopsia planeerimiseks

Mis asub kvadrantide sees: kude, kanalid, sidemed, veresooned ja närvid

Piimanääre koosneb näärmekoest, rasvkoest ja sidekoe vaheseintest. Sagarad ja lobud on ühendatud juhade süsteemiga, mis koonduvad nibule. Seetõttu on keskvööndis palju juhastruktuure ja see on sageli seotud selliste sümptomitega nagu nibueritis. [11]

Cooperi sidemed on sidekoelised ribad, mis kinnitavad näärme naha külge ja moodustavad selle "raamistiku". Sidemete ja ümbritseva strooma muutused võivad avalduda naha tõmbumise, lohkude ja kontuuri moonutustena, mida on oluline uuringu ajal arvestada olenemata kvadrandist. [12]

Näärmekoe jaotumine on tavaliselt ebaühtlane, kusjuures ülemine välimine piirkond sisaldab sageli rohkem kude kui teised kvadrandid. See mõjutab seda, kuidas rind palpeerimise ajal tundub, ja miks leiud statistiliselt sagedamini registreeritakse just seal, kuigi kvadranti ennast ei peeta "ohtlikuks". [13]

Veresooned ja lümfisooned läbivad kõiki rinna piirkondi, kuid kliiniliselt on eriti oluline mõista, et lümfivõrgustik "ühendab" kude kaenlaaluste ja sisemiste piimanäärme lümfisõlmedega. Seetõttu mõjutab kahjustuse asukoht seda, milliseid lümfisõlmi kõige sagedamini hinnatakse ja millised piirkonnad uuringuplaani kaasatakse. [14]

Tabel 3. Millised struktuurid määravad uuringu käigus kõige sagedamini sümptomeid ja leide [15]

Struktuur	Kus see on eriti oluline?	Milliseid ilminguid see võib anda?	Miks on see diagnoosimisel oluline?
Kanalid	keskne ja postreolaarne tsoon	nibueritis, lokaalne valulikkus	Nõuab eritise põhjuse selgitamist ja kanalite visualiseerimist
Näärmekude	sagedamini väljendatud ülemises välimises sektoris	tihedus, sõlmed, mastalgia	Mõjutab palpatsiooni ja fookuste avastamise tõenäosust
Rasvkude	sagedamini väljendub perifeerias ja mõnedel patsientidel üldiselt	pehmus, mõnikord rasvased sõlmed	Trauma võib põhjustada rasva nekroosi
Cooperi sidemed ja stroom	kogu riistvara ulatuses	naha tõmbumine, deformatsioon	Sümptomid võivad esineda nii healoomuliste kui ka pahaloomuliste protsesside korral.
Intramammaarsed lümfisõlmed	sagedamini ülemises välimises tsoonis	ümmargused varjud piltidel, tavaliselt ilma sümptomiteta	Oluline on eristada normaalseid ja kahtlaseid muutusi.

Lümfidrenaaž: miks kahjustuse asukoht mõjutab leviku "teed"

Piimanäärmest voolab lümf peamiselt kaenlaaluste lümfisõlmedesse, osa aga rinnaku lähedal asuvatesse sisemistesse piimanäärme lümfisõlmedesse. See on onkoloogilise erksuse seisukohalt ülioluline, kuna metastaatiline rada järgib sageli normaalset lümfisüsteemi "geograafiat". [16]

Klassikalised anatoomilised ülevaated näitavad, et ligikaudu 75–80% lümfist voolab kaenlaalustesse ja ligikaudu 20–25% sisemistesse piimanäärmetesse. Rinna külgmised osad on sagedamini seotud kaenlaalustega ja mediaalsed osad sisemiste piimanäärmetega, kuigi radade vahelised ristumised on võimalikud.[17]

Esinevad pealiskaudsed lümfipõimikud, sh subareolaarne põimik, ning sügavad lümfisõlmed, mis algavad parenhüümist ja juhade seintest. Seetõttu võivad tsentraalse tsooni protsessid avalduda spetsiifiliste sümptomitega ja nõuda nibu, areola ja piirkondlike lümfisõlmede hoolikamat hindamist. [18]

Udamarisisesed lümfisõlmed on mammograafias sageli healoomuline leid ja võivad esineda igas udara kvadrandis, kuigi on kirjeldatud eelsoodumust ülemise välimise kvadrandi suhtes. Oluline on need õigesti ära tunda, et vältida normaalse lümfisõlme segi ajamist kasvajalise sõlmega ja vastupidi. [19]

Tabel 4. Lümfiringe lihtsustatud kaart [20]

Rindkere piirkond	Kõige sagedamini kaasatud lümfisõlmed	Praktiline tähendus
Külgmised sektsioonid, sealhulgas ülemine välimine osa	kaenlaaluste sõlmed	Kasvaja kahtluse korral hinnatakse kaenlaalust eriti hoolikalt
Mediaalsed vaheseinad, sealhulgas ülemine sisemine ja alumine sisemine	sisemised piimanäärmed	Mõned mediaalse piirkonna kasvajad võivad sinna sagedamini metastaseeruda
Kesk- ja postreolaarne tsoon	subareolaarne võrgustik pluss aksillaarsed ja sisemised traktid	Nibude ja nibude sümptomid vajavad erilist tähelepanu
Ülemine välimine tsoon fotodel olevate leidudega	piimanäärme lümfisõlmed on võimalikud	Oluline on eristada normaalset lümfisõlme kahtlasest sõlmest.

Kuidas arstid leidu kirjeldavad: protokollistandardid ja miks neid vaja on

Meditsiiniaruannetes kirjeldatakse leiu asukohta võimalikult reprodutseeritavalt, et teine meeskond saaks sama kahjustuse leida korduva läbivaatuse, biopsia või operatsiooni ajal. Seetõttu on sõna "ülemine välimine" sageli ebapiisav, eriti kui kahjustus on väike või mitmekordne. [21]

Rinnakuvandude aruandlussüsteemid rõhutavad, et leiu asukoht tuleks eelistatavalt esitada külje, kvadrandi või kella asendina, sügavusena, kaugusena nibust ning suhtena naha, rindkere seina ja kaenlaaluse suhtes. See vähendab diagnostiliste vigade riski ja aitab jälgida haiguse progresseerumist. [22]

Erinevad pildistamisviisid "näevad" rinda erinevates asendites: mammograafia näitab rinda kokkusurutud ja venitatud asendis, ultraheli näitab patsienti sageli lamavas asendis ja magnetresonantstomograafia näitab patsienti tavaliselt kõhuli lamamas. Seetõttu nõuab "kellade" ja kvadrantide võrdlemine erinevate pildistamisviiside vahel hoolikust, mistõttu on standardiseeritud kirjeldused nii olulised. [23]

Patsientidel on kasulik teada peamist järeldust: kui diagnoosis on kirjas „ülemine välimine piirkond kell 10, sügavaim rindkere seina suunas, 4 cm kaugusel nibust“, pole see sugugi „hullem“ kui „kella 3 juures“. Need on lihtsalt täpsed koordinaadid, mis muudavad diagnoosi ja ravi paremini hallatavaks. [24]

Tabel 5. Minimaalne koordinaatide hulk, mis muudab leiu kirjelduse üheselt mõistetavaks [25]

Parameeter	Sõnastuse näide	Mida see annab?
Külg	vasak piimanääre	kõrvaldab segaduse
Kvadrant või sektor	ülemine välimine	ligikaudne lokaliseerimine
Kella asend	kell 10	täpsemalt öeldes sektorid
Sügavus	tagumine kolmandik, rindkere seinale lähemal	aitab leida allika sama meetodi abil
Kaugus nibust	4 cm	selgitab punkti
Mõõtmed	8 mm korda 6 mm	dünaamika jälgimine ja biopsia planeerimine
Seotud sümptomid	naha tõmbumine, nibude muutused, lümfisõlmed	mõjutab täiendava läbivaatuse kiireloomulisust ja ulatust

Kvadrantide kliiniline tähendus: kus kasvajad esinevad kõige sagedamini ja mida teha sümptomite ilmnemisel

Statistiliselt registreeritakse rinnakasvajaid sagedamini ülemises välimises piirkonnas. Üks seletus on see, et paljudel inimestel on selles piirkonnas rohkem näärme- ja epiteelkude, mis tähendab, et see pakub rohkem "sihtmärke" kasvajatele ja healoomulistele protsessidele. [26]

See ei tähenda, et teised kvadrandid on "ohutud". Kasvajad ja healoomulised muutused võivad esineda igas piirkonnas, sealhulgas keskosas, ning prognoos ja taktika ei sõltu kvadrandist endast, vaid protsessi tüübist, suurusest, bioloogiast, lümfisõlmede haaratusest ning pildistamise ja biopsia tulemustest. [27]

Levinud viga on omistada välistele kahjustustele tekitatud traumat „vähieelseteks“. Traumat ei peeta vähi põhjustajaks, kuid see võib viia hematoomi ja rasvanekroosini, mis võivad olla hirmutavad ja vajavad seetõttu korralikku diagnoosi, eriti kui tükk ei parane. [28]

Uute muutuste korral on olulisem hinnata sümptomeid ja mitte edasi lükata läbivaatust, mitte arvutada välja kvadrant. Hoiatusmärkide hulka kuuluvad uus tükk rinnas või kaenlaaluses, naha tagasitõmbumine, püsivad nibu muutused, verine eritis ja „apelsinikoore” välimus, seega on nende sümptomite korral tavaliselt soovitatav isiklik läbivaatus. [29]

Tabel 6. Sümptomid, mis vajavad kohest läbivaatust [30]

Sümptom	Miks see oluline on?	Mida tavaliselt praktikas tehakse
Uus tükk rinnas või kaenlaaluses	see võib olla healoomuline, kuid vajab kinnitamist	läbivaatus, visualiseerimine, biopsia vajadusel
Naha või nibu sissetõmbumine, deformatsioon	strooma ja sidemete võimalik kaasatus	diagnostika koos muutuspiirkonna sihipärase hindamisega
Verine eritis nibust väljaspool imetamisperioodi	oluline "punane lipp" kanalite põhjuste korral	kanalite uuring ja visualiseerimine
Püsiv punetus, apelsinikoore välimus, turse	võib viidata põletikulistele ja kasvajalistele põhjustele	kiireloomuline hindamine ja edasine läbivaatus
Tihendus pärast vigastust ei vähene	See võib olla hematoom või rasvanekroos, aga tuleb välistada ka muud asjad.	diagnostika kontroll ja vajadusel selgitamine