Soole amüloidoos: kuidas see avaldub

Soole amüloidoos tekib siis, kui fibrillaarne amüloidvalk ladestub sooleseina rakuvälisesse ruumi, häirides selle struktuuri ja funktsiooni. Manifestatsioonid sõltuvad ladestuste hulgast, nende jaotumisest ning veresoonte ja neuromuskulaarse süsteemi haaratusest, seega võib kliiniline pilt ulatuda praktiliselt asümptomaatilisest kuni raskeni, millega kaasneb verejooks või pseudoobstruktsioon. [1]

Kui amüloid infiltreerub valdavalt limaskestale, tekivad sageli malabsorptsiooni sümptomid: kõhulahtisus, kaalulangus, steatorröa ja mõnikord ka bakterite vohamise tunnused peensooles. Sellisel juhul esinevad kaebused sageli kui "tundmatu päritoluga krooniline kõhulahtisus" ja neid võib ekslikult tõlgendada funktsionaalse häire või põletikulise soolehaigusena. [2]

Kui veresooned (sh submukoosi veresooned) on oluliselt kahjustatud, muutub limaskest hapraks ja kaldub erosioonidele, haavanditele ja verejooksudele. Seejärel muutuvad sagedasemaks latentne või ilmne seedetrakti verejooks, aneemia, mõnikord isheemilised haavandid ja harvemini perforatsioon. [3]

Kui amüloid ladestub närvipõimikutesse ja lihaskihti, on motoorika häiritud: ilmneb väljendunud puhitus, varajane täiskõhutunne, kõhukinnisus, stagnatsiooni episoodid, vahelduv kõhukinnisus ja kõhulahtisus ning rasketel juhtudel krooniline soole pseudoobstruktsioon, mis sageli reageerib prokineetilistele ravimitele halvasti ja mida peetakse ebasoodsaks märgiks [4].

Tabel 1. Kust pärinevad soole amüloidoosi sümptomid?

Hoiuste eelistatud tsoon	Mida rikutakse?	Kuidas see tundub?
Limaskest	imendumine, barjäärifunktsioon	kõhulahtisus, steatorröa, kaalulangus, defitsiit
Laevad	verevarustus, limaskesta tugevus	peiteveri, verejooks, aneemia, haavandid
Närvipõimikud	peristaltika koordineerimine	vahelduv kõhukinnisus ja kõhulahtisus, valu, pseudoobstruktsioon
Lihaskiht	sisu reklaamimine	tugev kõhukinnisus, puhitus, ummikud, obstruktsioon
Kohalikud "amüloidoomid"	valendiku ahenemine, haavandumine kahjustuse kohal	obstruktsiooni sümptomid, verejooks, valu

[5]

Soole amüloidoosi peamised kliinilised sündroomid

Praktikas koosneb sümptomaatiline soole amüloidoos kõige sagedamini mitmest korduvast sündroomist. Nende hulka kuuluvad seedetrakti verejooks, imendumishäire, valgukaotusega enteropaatia ja krooniline düsmotiilsus, sealhulgas pseudoobstruktsioon. See lähenemisviis on mugav, sest see annab kohe aimu, milliseid sümptomeid oodata ja millised tüsistused on kõige tõenäolisemad. [6]

Veritsemissündroom võib avalduda varjatud verekaotusena (nõrkus, hemoglobiini langus) või ilmsete vere episoodidena väljaheites, melena ja harvemini massiivse verejooksuna. Mehhanism on tavaliselt seotud erosioonide, haavandite, submukosaalsete hemorraagiate ja veresoonte haprusega ning massiivset varjatud verejooksu on kirjeldatud ka teatud amüloidoosi variantide korral. [7]

Malabsorptsioonisündroom avaldub kõige sagedamini kroonilise kõhulahtisuse, kaalulanguse, isutuskaotuse, steatorröa, puhituse ja gaaside tekkena. Põhjuste hulka kuuluvad limaskesta infiltratsioon, motoorikahäired koos bakterite ülekasvuga ja võimalik kõhunäärme kaasatus, seega võivad sümptomid olla segased ja kõikuda. [8]

Valku kaotav enteropaatia avaldub seedetrakti sümptomite ja valgukaotuse tunnuste kombinatsioonina: perifeerne turse, mõnikord astsiit ja nõrkus. Peamine kliiniline tagajärg on see, et selle seisundi turse ei teki mitte südame, maksa ega neerude, vaid valgukaotuse tõttu seedetrakti limaskesta kaudu. [9]

Tabel 2. 4 peamist sündroomi ja tüüpilisi ilminguid

Sündroom	Peamised kaebused	Sagedased "vihjed"
Verejooks	veri väljaheites, melena, nõrkus	aneemia, haprad limaskestad, haavandid
Malabsorptsioon	kõhulahtisus, steatorröa, kaalulangus	puudujäägid, puhitus, bakterite vohamine
Valku kaotav enteropaatia	kõhulahtisus koos tursega	madal albumiini tase, astsiit
Düsmotiilsus ja stagnatsioon	kõhukinnisus, puhitus, iiveldus, valu	pseudoobstruktsioon, nõrk reageerimine prokineetilistele ravimitele

[10]

Kuidas täpselt "soole" sümptomid välja näevad: väljaheide, valu, puhitus, veri

Kõige sagedasem soolekahjustusega seotud kaebus on roojamisharjumuste muutus. Võimalik on kõhulahtisus, kõhukinnisus või vahelduv kõhulahtisus ja kõhukinnisus, kusjuures sama patsient võib neuromuskulaarse kahjustuse progresseerumisel minna üle "kiirenenud sooletegevusest" raskele stagnatsioonile. [11]

Soole amüloidoosiga seotud kõhulahtisus võib olla vesine või õline (steatorröa). Patsiendi jaoks avaldub see sageda roojamisena, mida on raske toitumispiirangutega hallata, millega sageli kaasneb kaalulangus ja nõrkus ning mõnikord ka inkontinentsi episoodid. [12]

Kõhukinnisus ja tugev puhitus on kõige sagedamini seotud düsmotiilsusega, kui sooled muutuvad "loidaks" ja liigutavad oma sisu halvasti. Rasketel juhtudel tekib pseudoobstruktsioon: tugev puhitus, valu, iiveldus ja oksendamine, väljaheite ja gaaside puudumine ning nähtava mehaanilise takistuse puudumine. [13]

Vere ja limaskestade kahjustuse korral on võimalik veri väljaheites ja varjatud verekaotus. Kliiniliselt avaldub see vere, tumeda väljaheite, nõrkuse, pearingluse ja progresseeruva aneemiana. Mõnikord on verejooks esimene sümptom, mis viib läbivaatusele. [14]

Tabel 3. Sümptom ja kõige tõenäolisem mehhanism

Sümptom	Mis on kõige sagedamini aluseks?	Mis tavaliselt kaasneb
Vesine kõhulahtisus	mukosiit, motoorikahäired, kiire transiit	kaalulangus, nõrkus
Steatorröa	rasvade imendumishäire, bakterite vohamine	puhitus, puudujäägid
Püsiv kõhukinnisus	neuromuskulaarne kahjustus	puhitus, varajane täiskõhutunne
Pseudoobstruktsiooni rünnakud	raske soole neuropaatia ja müopaatia	valu, oksendamine, gaaside puudumine
Veri väljaheites, aneemia	veresoonte haprus, erosioonid ja haavandid	nõrkus, pearinglus

[15]

Manifestatsioonid soolestiku sektsioonide ja teiste haiguste "maskide" kaudu

Peensool on mõjutatud sagedamini kui teised kehaosad, seega tekib just siin sageli imendumishäire, millega kaasneb kõhulahtisus, steatorröa ja kaalulangus. Peensool võib põhjustada ka verejooksu ja ummistuse märke, seega võib kliiniline pilt olla paradoksaalne: näiteks vahelduv kõhulahtisus ja kõhukinnisus koos tugeva puhitusega. [16]

Koloonia amüloidoos võib avalduda püsiva kõhukinnisuse, puhituse ja valuna, samuti distaalsete lõikude verejooksuna. Oluline kliiniline tunnus: käärsoole kahjustused võivad jäljendada põletikulist soolehaigust, isheemilist koliiti või kasvajat, kuna limaskest on habras, erosioonide ja haavanditega ning pilt võib olla segmentaalne. [17]

Amüloidoos võib avalduda sooleseinas paikneva "massina", mis ahendab valendikku ja viib obstruktiivsete sümptomite või verejooksu tekkeni kahjustuse kohal asuvast haavandunud limaskestast. Väliselt näib see sageli kasvajana, kuni patoloogiline kinnitus on saadud. [18]

Kliiniliselt on oluline meeles pidada, et soole sümptomid esinevad sageli koos süsteemse amüloidoosi üldiste ilmingutega: nõrkus, kaalulangus, madal vererõhk, neuroloogilised sümptomid ning neeru- või südamekahjustuse tunnused. See kombinatsioon suurendab tõenäosust, et „tavalisel kõhulahtisusel“ või „tavalisel kõhukinnisusel“ on süsteemne põhjus. [19]

Tabel 4. Kus ladestused kõige sagedamini tekivad ja kuidas need välja näevad

Osakond	Mis esineb sagedamini?	Millised "maskid" on võimalikud?
Peensool	kõhulahtisus, steatorröa, kaalulangus, defitsiit	tsöliaakia, krooniline infektsioon, bakterite vohamine
Käärsool	kõhukinnisus, puhitus, valu, veri	põletikuline soolehaigus, isheemiline koliit, kasvaja
Distaalsed sektsioonid	verejooks, tenesmus	hemorroidid, muu päritoluga proktiit
Neuromuskulaarne aparaat	pseudoobstruktsioon	mehaaniline takistus, adhesioonihaigus
Kohalik "amüloidoom"	obstruktsioon, verejooks	kasvaja

[20]

Tõsised ilmingud ja nähud, mis vajavad kiiret hindamist

Pseudoobstruktsiooni peetakse soole amüloidoosi üheks kõige raskemaks ilminguks. See on ohtlik kiire dehüdratsiooni, elektrolüütide tasakaaluhäirete, oksendamise ajal aspiratsiooniohu ja raske joobe tõttu. Visualiseerimine ei näita aga mingit "korki", sest probleem on funktsionaalne: soole neuromuskulaarne süsteem lakkab koordineeritult toimimast. [21]

Seedetrakti verejooks amüloidoosi korral on ohtlik, kuna see võib olla varjatud ja pikaajaline, põhjustades rasket aneemiat, või äkki ja ulatuslik. Kui ilmneb nõrkus, pearinglus, must väljaheide või veri väljaheites, tuleks seda hinnata potentsiaalselt olulise verejooksuna, mitte lihtsalt lasta sellel "iseenesest kaduda". [22]

Sooleseina haavandumine ja isheemia veresoonte kahjustuse tõttu viivad mõnikord perforatsioonini, kuigi see on haruldane, kuid äärmiselt ohtlik tüsistus. Kliiniliselt on murettekitavad äkiline, torkav valu, kõhulihaste pinge, palavik ja peritoniidi tunnused. [23]

Valgukaotusega enteropaatia on ohtlik, kuna see loob üldise turse ja astsiidi pildi ning võib suurendada nõrkust, vähendada ravitaluvust ja suurendada nakkuslike tüsistuste riski. Kui tursega kaasneb kõhulahtisus ja albumiini vähenemine, tuleks võimaliku põhjusena pidada soolestiku valgukaotust. [24]

Tabel 5. Kahtlustatava soole amüloidoosi ohumärgid

Märk	Miks see ohtlik on?	Mis selle taga tihtipeale on?
Oksendamine koos väljaheite ja gaaside puudumisega, tugev puhitus	pseudoobstruktsiooni ja raskete elektrolüütide häirete oht	neuromuskulaarne kahjustus
Veri väljaheites või must väljaheide	märkimisväärse verejooksu oht	veresoonte haprus, haavandid
Nõrkuse ja aneemia kiire suurenemine	varjatud pikaajaline verejooks on võimalik	krooniline verekaotus
Äkiline terav valu ja peritoniidi tunnused	perforatsiooni oht	isheemilised haavandid ja nekroos
Kõhulahtisusega seotud tursed ja astsiit	valgukaotusega enteropaatia oht	valgu kadu läbi limaskesta

[25]

Kuidas on ilmingud seotud amüloidoosi tüübiga?

Soole amüloidoosi sümptomid korreleeruvad sageli amüloidi tüübi ja peamiselt kahjustatud struktuuridega. Kliinilistes ülevaadetes märgitakse, et seerumi amüloid A (AA) valgu amüloidoos põhjustab kõige sagedamini kõhulahtisust ja imendumishäireid, samas kui immunoglobuliini kerge ahela (AL) amüloidoos avaldub sageli kõhukinnisuse, mehaanilise obstruktsiooni või kroonilise pseudoobstruktsioonina. [26]

Transtüretiini amüloidoos (ATTR) ja beeta-2 mikroglobuliini amüloidoos (Aβ2M, dialüüsiga seotud) võivad samuti haarata seedetrakti, kuid kliinilised tunnused on erinevad. Eelkõige on dialüüsiga seotud variandis kirjeldatud märkimisväärset seedetrakti verejooksu, samas kui ATTR-i korral võivad soole ilmingud olla kombineeritud närvisüsteemi ja südamekahjustuse süsteemsete tunnustega. [27]

Lokaliseeritud sooleamüloidoos esineb eraldi ja võib avalduda üksiku kasvajataolise moodustisena või piiratud kahjustuse alana. Kliiniliselt avaldub see kõige sagedamini lokaliseerunud valu, verejooksu või osalise obstruktsiooni tunnustena, samas kui süsteemse haaratuse tunnuseid ei pruugi olla. [28]

Selle „tüüpilise” manifestatsioonide loogika praktiline tähtsus seisneb selles, et see aitab selgitada paradokse. Näiteks võib ühel patsiendil esineda kõhulahtisust ja kaalulangust, samal ajal kui teisel sama diagnoosiga patsiendil võib esineda püsiv kõhukinnisus ja pseudoobstruktsioon. See võib peegeldada erinevat tüüpi amüloidi ja erinevaid sihtmärke sooleseinas. [29]

Tabel 6. Amüloidoosi tüüp ja kõige tüüpilisem soole „fenotüüp”

Amüloidi tüüp	Täisnimi	Mis on kliiniliselt sagedamini domineeriv?
AL	immunoglobuliini kerge ahela amüloidoos	kõhukinnisus, ummikud, obstruktsioon, pseudoobstruktsioon
AA	seerumi amüloid A valgu amüloidoos	kõhulahtisus, imendumishäire, kaalulangus
ATTR	transtüretiini amüloidoos	muutlik, sageli süsteemse kahjustuse taustal
Aβ2M	beeta-2 mikroglobuliin amüloidoos, dialüüsiga seotud	verejooks ja muud seedetrakti ilmingud vastavalt arvustustele
Lokaliseeritud	piiratud ladestused sooleseinas	kasvajataoline "mass", lokaalne valu, verejooks

[30]