Neerutuberkuloos - sümptomid ja diagnoosimine

Neerutuberkuloosi sümptomid

Neerutuberkuloosi sümptomid on kahjuks vähesed ja mittespetsiifilised. Parenhüümi staadiumis, kui põletikukolded esinevad ainult elundikoes, võivad kliinilised ilmingud olla minimaalsed, napid: kerge halb enesetunne, aeg-ajalt subfebriilne temperatuur. 30–40% patsientidest võivad kliinilised ilmingud puududa. Protsessi progresseerumisel võib tekkida valu nimmepiirkonnas, makrohematuuria ja düsuuria.

Kahjustatud poolel esinevat valu täheldatakse algstaadiumis 7%-l patsientidest ja kaugelearenenud destruktiivse protsessi korral 95%-l; see võib olla tuim valu infiltratiivse põletiku progresseerumise ja järk-järgult arenevate protsesside taustal, mis häirivad uriini väljavoolu neerust. Destruktsiooni või nekrootiliste kaseoossete masside hülgamise korral, eriti ureterovaagna segmendi ja kusejuha muutuste korral, võib valu meenutada neerukoolikuid koos kõigi selle kliiniliste tunnustega, millega kaasnevad külmavärinad, palavik ja joobetunnused. Neeru ägeda põletikulise protsessi eredad sümptomid võivad aga puududa.

Valutu makrohematuuria esineb 17%-l patsientidest. Arteriaalne hüpertensioon spetsiifilise neerukahjustuse tunnusena esineb 1%-l algstaadiumis ja 20%-l kaugelearenenud tuberkuloosi korral. Makroskoopiline hematuuria esineb koondstatistika kohaselt vaid 8–10%-l juhtudest, ei ole massiline ja sellega kaasneb harva verehüüvete eraldumine uriinis.

Neerutuberkuloosi kõige sagedasemad sümptomid on: düsuuria, sagedane valulik urineerimine (2% algstaadiumis ja 59% subtotaalse ja täieliku hävimise korral). Düsuuria tekib põie varajase kahjustuse tõttu. Anamnees annab olulist teavet: kopsude, lümfisõlmede, eksudatiivse pleuriidi, luude ja liigeste tuberkuloosi jne anamnees peaks panema kahtlustama võimalikku neerutuberkuloosi. Pikaajaline kontakt tuberkuloosihaigetega perekonnas ja kodus, tööstuskollektiivides, vangistuskohtades jne on anamnestilise tähtsusega.

Neerutuberkuloosi diagnoosimine

Kopsu- või muude organite tuberkuloosi anamnees; neerutuberkuloosiga samaaegselt esinev neeruväline tuberkuloos; tuberkuloos lähisugulastel; kontakt tuberkuloosihaigetega; kopsude röntgenuuringul ilmnevad varasemale tuberkuloosile iseloomulikud muutused - kõik see võimaldab kahtlustada neeruhaiguse spetsiifilist olemust. Enamikul neerutuberkuloosiga patsientidest saab põhjaliku uuringuga avastada spetsiifilise protsessi tagajärjel tekkinud kahjustusi teistes organites ja süsteemides. Urogenitaalse tuberkuloosi diagnoosimine ja ravi on eriti aktuaalne tänapäeval, mil meie riigis on selgelt väljendunud tendents kopsutuberkuloosi esinemissageduse suurenemisele.

Kahjuks ei panda diagnoosi alati õigeaegselt, mis jätab patsiendi ilma võimalusest täielikuks konservatiivseks raviks ja muudab haiguse tulemuse sageli soodsaks. Paljud äsja diagnoositud neerutuberkuloosiga patsiendid põevad haiguse raskeid, kaugelearenenud vorme ja vajavad nefrektoomiat. Neerutuberkuloosi hiline diagnoosimine ei ole tingitud niivõrd haigusprotsessi atüüpilisest või latentsest kulgemisest, kuivõrd praktiseerivate arstide ebapiisavast teabest selle tõsise ja sagedase haiguse kohta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Neerutuberkuloosi laboratoorne diagnostika

Olulist rolli mängib neerutuberkuloosi laboratoorne diagnostika. Kliinilised vereanalüüsid on suures osas mittespetsiifilised. Ensüümimmunoanalüüs võimaldab tuvastada antikehi inimese ja veise mükobakterite vastu, see on tuberkuloosiprotsessi avastamiseks väga spetsiifiline, kuid selle lokaliseerimise täpsustamisel kasutu.

Olulist ja usaldusväärset teavet, mis võimaldab kahtlustada tuberkuloosi, annab uriini üldine analüüs. See näitab püsivat, teravalt happelist reaktsiooni, proteinuuriat (92% patsientidest), mis on vale, ei ületa 0,001 g ja millega ei kaasne silindrite moodustumist; märkimisväärset leukotsütuuriat (70–96% patsientidest), vähem väljendunud mikrohematuuriat (30–95%) banaalse mikrofloora puudumisel. Sellisel juhul on rutiinne uriinikülv, hoolimata neerude ja kuseteede põletiku usaldusväärsetest tunnustest, tavaliselt steriilne (aseptiline püuuria). Tuleb rõhutada, et kirjeldatud laboratoorsete tunnuste kombinatsioon peaks kindlasti iga arsti hoiatama spetsiifilise tuberkuloosse neerukahjustuse suhtes.

Kvantitatiivne uriinianalüüs (Netšiporenko test) võib anda usaldusväärsemaid andmeid, kui uriin on saadud otse kahjustatud neerust kateetri abil. Kahtlastel juhtudel on võimalik leukotsütuuria võrdlev analüüs enne ja pärast provokatsiooni tuberkuliini subkutaanse manustamisega (Kochi testi prototüüp), mis suurendab selle intensiivsust spetsiifilise protsessi juuresolekul. Mitte vähem väärtuslikud on otse kahjustatud neerust saadud uriini külvi ja bakterioloogilise uuringu tulemused.

Neerutuberkuloos võib esineda koos mittespetsiifilise püelonefriidiga, eriti patsientidel, kes on läbinud instrumentaalsed diagnostilised uuringud ja ulatusliku antimikroobse ravi. Selline kombinatsioon raskendab oluliselt tuberkuloosiprotsessi äratundmist, kuna lisandub sekundaarne mittespetsiifiline floora (kuni 70% juhtudest) ja uriini reaktsioon muutub neutraalseks või aluseliseks. Soovitud efekti puudumine banaalse antibakteriaalse ja põletikuvastase ravi taustal püelonefriidiga patsientidel, isegi mittespetsiifilise floora olemasolul, peaks olema näidustuseks polümeraasi ahelreaktsiooni, uriinikultuuride ja bakterioloogiliste uuringute tegemiseks tuberkuloosi diagnoosimiseks.

Üks selle haiguse diagnoosimise juhtivaid meetodeid võib õigustatult pidada bakterioloogiliseks. Selleks kogutakse aseptilistes tingimustes meditsiinipersonali järelevalve all hommikune uriiniportsjon steriilsesse anumasse külvamiseks spetsiaalsele valikulisele söötmele. See võimaldab 2-3 nädala pärast fluorestsentsmikroskoopia abil tuvastada mükobakterite esialgset kasvu ja anda ligikaudse vastuse ning 2-3 kuu jooksul saada nende kasvu koos ravimite suhtes tundlikkuse määramisega. Bioloogilised testid, mille käigus süstitakse meriseale intraperitoneaalselt patsienti uriini ja jälgitakse 2-4 nädalat, hoolimata tundlikkusest (need võivad olla positiivsed isegi patogeeni äärmiselt madala tiitri korral kuni üksikute mükobakteriteni), ei ole tänapäeval laialdaselt kasutusel märkimisväärsete rahaliste kulude tõttu.

Tundlikkuse poolest (rohkem kui 1 mükobakter 1 ml-s) on biotestiga võrreldav ainult uriini polümeraasi ahelreaktsioon. 5 tunni pärast saab neerutuberkuloosi kinnitada tundlikkusega 94% ja spetsiifilisusega 100%. Seega saab tänapäeva tingimustes tuberkuloosi usaldusväärselt diagnoosida ainult diagnostiliste meetodite abil: uriini polümeraasi ahelreaktsioon, bakterioloogiline (mycobacterium tuberculosis'e kasv uriinikultuuris) ja morfoloogiline, kui neerukoe, kuseteede ja põie seina biopsia histoloogilisel uuringul ilmnevad tuberkuloosse põletiku iseloomulikud tunnused Pirogov-Langhansi hiiglaslike rakkude juuresolekul.

Tuberkuliini diagnostika

Muude diagnostiliste meetodite hulgas, eriti kahtlastel juhtudel, kasutatakse nn provokatiivseid tuberkuliiniteste. Selle annus nendel eesmärkidel on tavaliselt 20 TE, vajadusel võib seda suurendada 100 TE-ni. Pärast subkutaanset manustamist hinnatakse fokaalset reaktsiooni uriini uurimise teel. Sellisel juhul kinnitab põletiku spetsiifilist olemust moodustunud elementide tiitri suurenemine settes, eriti neerude uriini uurimisel. Mõnikord on võimalik saavutada mükobakterite tuberkuloosi kasv. Kuna neerudes on tuberkuloosne protsess sageli ühekülgne ja põies on uriin kahjustamata neeru tõttu lahjendatud, langeb rakkude, eriti mükobakterite tiiter järsult ja provokatsiooni tulemused ainult põiepiriini uurimisel võivad olla negatiivsed. Seetõttu on vajadusel soovitatav kombineerida provokatiivseid tuberkuliiniteste vastava kusejuha kateetri abil, et saada uriin otse neerust, ja retrograadse ureteropyelograafiaga, suurendades seeläbi uuringute informatiivsust.

Neerutuberkuloosi ultraheli diagnostika

Kahjuks ei võimalda see meetod neerutuberkuloosi varajaste ilmingute diagnoosimist ning on efektiivne ainult protsessi destruktiivsete, kavernoossete vormide korral. Kavernoossete neerukahjustuste korral on võimalik tuvastada ümaraid ehhonegatiivseid moodustisi, mis on ümbritsetud tiheda ehhopositiivse membraaniga, kuna kavernoosse koopa piir on erinevalt tsüstist tihe. Mõnikord on koopa keskel vedelas sisus heterogeense sisu tõttu näha üksikuid ehhopositiivseid inklusioone. Ultraheli diagnostika ei võimalda neerus konkreetset protsessi usaldusväärselt diagnoosida, kuid see aitab oluliselt destruktiivsete muutuste raskusastet ja täpset lokaliseerimist kindlaks teha. Ultraheliuuringu tulemused võimaldavad selgitada näidustusi teiste kiiritusuuringute jaoks ning võimaldavad hinnata ka konkreetse protsessi taandumist või progresseerumist ravi ajal.

Neerutuberkuloosi röntgendiagnostika

Ülevaatepildil ja natiivsetel nefrotomogrammidel on näha neeru kontuuride suurenemist, kaltsifikatsioonipiirkondi, sagedamini neeruosa või kogu neeru kaltsifikatsiooni. Tuberkuloossete kahjustuste olemuse, lokaliseerimise ja levimuse kohta teabe saamiseks on traditsiooniliselt väga olulised ekskretoorne urograafia ja retrograadne ureteropyelograafia.

Neerutuberkuloosi kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia

Multispiraalse kompuutertomograafia (KT) ja magnetresonantstomograafia (MRT), eriti kontrastainega, kasutamine neerutuberkuloosiga patsientidel võimaldab selgelt tuvastada parenhüümis paiknevaid hävituskoldeid. Need meetodid võimaldavad visuaalselt hinnata hävituskolde suhet vaagna-tuppsüsteemi, neerusinuse elementide ja peamiste veresoontega, samuti selgitada piirkondlike lümfisõlmede osalemist põletikulises protsessis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neerutuberkuloosi radionukliidide diagnostika

Radionukliidide uuringud (dünaamiline nefrostsintigraafia) annavad ülevaate neeru funktsionaalsest võimekusest tervikuna ja segmendi haaval, hinnates radiofarmatseutikumi omastamise dünaamikat, akumuleerumist parenhüümis ja eritumist kuseteede kaudu. Sellisel juhul on võimalik kasutada isotooppreparaate, mis on neeru veresoonte, glomerulaarse ja tubulaarse süsteemi suhtes suuremal määral troopilised. Selliste uuringute kombinatsioone tuberkuliiniprovokatsiooniga kasutatakse edukalt. Neerufunktsiooni näitajate halvenemine pärast tuberkuliini sissetoomist võrreldes esialgsetega viitab kaudselt spetsiifilise kahjustuse võimalusele.

Neerutuberkuloosi morfoloogiline diagnostika

Patoloogilise protsessi fokaalse iseloomu tõttu on neerubiopsia koos järgneva histoloogilise uuringuga tuberkuloosse kahjustuse korral ebaefektiivne ja ohtlik nakkuse leviku tõttu ümbritsevatesse kudedesse. Düsuuria korral võimaldavad endoskoopilised uuringud koos limaskesta muutunud piirkondade biopsiaga diagnoosida tuberkuloosseid kahjustusi. Siiski on enam kui 50%-l neerutuberkuloosiga patsientidest, isegi põie limaskesta nähtavate muutuste puudumisel, endoskoopiliselt saadud biopsiaproovide põhjalikul histoloogilisel uuringul submukosaalses kihis tuvastatud hiiglaslikke Pirogov-Langhansi rakke, mis viitavad spetsiifilisele kahjustusele.

Neerutuberkuloosi diferentsiaaldiagnoos

Neerutuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia hüdronefroosi, ureterohüdronefroosi, püelonefriidi korral, eriti püonefroosi korral ja mädaste fistulite esinemise korral nimmepiirkonnas. Protsessi radiograafilisi tunnuseid tuleb eristada medullaarsest nekroosist, mis raskendab mädase püelonefriidi kulgu, medullaarse aine anomaaliatest (käsnjas neer, tupplehtede divertikulum, megakalüks, megakaloos). Tuberkuloosi korral välistatud destruktiivsed kolded võivad olla sarnased tsüstiliste ja tihedate kasvajataoliste moodustistega parenhüümis, deformeerides neeru ja tupplehtede-vaagna süsteemi kontuure. Peamine kriteerium peaks olema kliiniliste, laboratoorsete, ultraheli, radioloogiliste ja muude andmete kombinatsioon. Püsiv düsuuria ja püuuria peaksid olema näidustuseks banaalse kroonilise põletiku välistamiseks, kasutades uriini laboratoorseid analüüse kahes (meestel kolmes, eesnäärme sekreedi uuringuga) portsjonis ja bakterioloogilisi uuringuid, samuti uretrotsüstoskoopiat ja endovesikaalset biopsiat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]