Ultraheli tunnused õlavigastuste ja -haiguste kohta

Rotatori manseti vigastused.

Nagu eespool märgitud, on ultraheliuuring väga tundlik meetod õlavarreluu rotatormanseti seisundi hindamiseks. Esiteks puudutab see traumaatiliste vigastuste avastamist, mida iseloomustavad olulised erinevused nii morfoloogias kui ka protsessi raskusastmes. Õlavarreluu rotatormanseti rebendid võivad olla täielikud ja osalised, pikisuunalised ja põikisuunalised. Ägedad rebendid on põikikujulised, kroonilised rebendid aga tüüpilisemalt pikisuunalised ja ovaalse või kolmnurkse kujuga. Kroonilised õlavarreluu rotatormanseti rebendid esinevad tavaliselt vanematel inimestel, kellel on liigeses väljendunud degeneratiivsed-düstroofsed protsessid (vt allpool impingement-sündroom). Sellised rebendid võivad isegi olla asümptomaatilised.

Kõige sagedamini kahjustuvad supraspinatus- ja infraspinatus-lihaste kõõlused, harvemini subscapularis-lihas. Subscapularis-lihaste rebendite korral täheldatakse tavaliselt biitsepsi pika pea kõõluse nihestust.

Õlavarreluu rotatormanseti rebendeid on palju klassifikatsioone. Rebendite peamine klassifikatsioon hõlmab nende jagamist kahjustuse ulatuse järgi osalisteks ja täielikeks. Täielikud rebendid jagunevad omakorda mitmeks rühmaks. Esimene klassifikatsioon põhineb kõõluste rebenenud otste vahelisel suurimal kaugusel. Väikeste rebendite korral on diastaas alla 1 cm, keskmise pikkusega 1–3 cm, suurte rebendite korral üle 3 cm ja massiivsete rebendite korral üle 5 cm. Õlavarreluu rotatormanseti moodustavate lihaste kõõluste kahjustuse astmel põhinev klassifikatsioon eristab samuti mitmeid vigastuste rühmi. Esimesse rebendite rühma kuuluvad kõik osalised (tüvisisesed, liigesesisesed, liigesevälised) või täielikud rebendid, mis on väiksemad kui 1 cm. Teine rühm - supraspinatus lihase täielikud rebendid. Kolmas - rohkem kui ühe lihase kõõluse täielikud rebendid. Neljas - massiivsed rebendid osteoartriidi korral.

Klassifikatsioon annab teavet ka vigastuse kestuse kohta. Eristatakse ägedaid vigastusi – alla 6 nädala, subakuutseid vigastusi – 6 nädalast kuni kuue kuuni, kroonilisi vigastusi – 6 kuust kuni aastani ja vanu vigastusi – üle aasta.

Rotatori manseti rebenemiste klassifikatsioon

Sõltuvalt sellest, kui kaua aega tagasi kahju tekkis		Rebendi pikkus (maksimaalse diastaasi korral)		Anatoomiline lokaliseerimine
Lünga olemus	Aeg pärastlahkuminekut	Pausi tüüp	Vahe laius	Grupid	Pikkus
Vürtsikas	Vähem kui 6 nädalat	Väike	Vähem kui 1 cm	1	Osaline või täielik alla 1 cm
Subakuutne	6 nädalast kuni 6 kuuni	Keskmine	1–3 cm	2	Supraspinatus lihase täielikud rebendid
Krooniline	6 kuust kuni 1 aastani	Suur	3–5 cm	3	Rohkem kui ühe lihasgrupi kõõluste täielikud rebendid
Vananenud	Rohkem kui 1 aasta	Massiivne	Rohkem kui 5 cm	4	Massiivsed rebendid osteoartriidi korral

Täielik rotatormanseti rebend.

Supraspinatus lihase täieliku rebendi korral ilmneb nii piki- kui ka põikisuunalisel skaneerimisel selle kontuuride terviklikkuse rikkumine. Supraspinatus lihase rebendi kohas on nähtav ebaühtlaste, ähmaste kontuuridega hüpo- või ahhoiline lõhe. Vigastuse tagajärjel on õlaliiges tekkinud kõõlusepilu kaudu otseühenduses subakromiaal-subdeltoidse bursaga. Õlavarreluu kortikaalse kihi ühendus kõõlusepilu kaudu subakromiaal-subdeltoidse bursaga on õlavarreluu kortikaalse kihi ühendus kõõlusepilu kaudu subakromiaal-subdeltoidse bursaga on täieliku rebendi peamine tunnus.

Skaneerimisel visualiseeritakse subakromiaal-subdeltoidse bursa mahu suurenemine, õlavarreluu kühmuke paljastub deltalihase kinnituskohas. Deltalihase atroofia areneb järk-järgult selle paksuse vähenemise, struktuuri heterogeensuse ja kontuuride ebatasasuse näol. Võib tekkida deltalihase song, mis näeb välja nagu elastse konsistentsiga kasvajalaadne moodustis, mille maht väheneb lihaspinge ajal.

Osaline rotatormanseti rebend.

Nende rebendite korral on kahjustatud ainult osa rotatormanseti kõõluse kiududest. Rotatormanseti osalisi rebendeid on mitut tüüpi: liigesesisene, liigeseväline ja tüvesisese. Nende skemaatiline esitus on näidatud joonistel. Supraspinatus lihase osalise rebendi korral määratakse manseti piirkonnas väike hüpo- või ahogeenne ala, millel on ebaühtlased, selged kontuurid. Tüvesisesed osalised rebendid on kõige levinumad.

Neid on kõige lihtsam visualiseerida ortogonaalses projektsioonis. Kõige haruldasemad ekstraartikulaarsed rebendid on need, mille puhul rebenemispiirkond on suunatud deltalihase poole ja on ühenduses subdeltoidse-subakromiaalse bursaga.

Liigesesiseste rebendite korral on rebendiõõnsus suunatud liigeseõõnsuse poole ja efusiooni tavaliselt ei täheldata. Teist tüüpi rebend on nn avulsioonirebend, mille puhul täheldatakse õlavarreluu kõhrelise või kortikaalse kihi rebenemist.

Sellisel juhul visualiseeritakse hüperehhoiline lineaarne fragment, mida ümbritseb hüpoehhoiline piirkond. Supraspinatus lihase korduva kahjustuse korral ilmneb efusioon subdeltoidses ja subakromiaalses bursas akromioklavikulaarliigeses. Tuleb arvestada, et võimas lihaskiht võib liigeses efusiooni varjata. Vedeliku kõikumist saab kõige paremini määrata deltalihase tagumise serva ääres või kaenlaaluse lohu küljel.

Rotatormanseti rebenemise sonograafilised kriteeriumid.

1. Rotatormanseti visualiseerimise puudumine. Seda täheldatakse suurte rebendite korral, kui mansett rebeneb suurest kühmust ja tõmbub akromiaalse jätke alla. Sellistel juhtudel asub deltalihas õlavarreluu pea kõrval ja rotatormanseti kaja deltalihase ja pea vahel puudub.
2. Selle kontuuride katkendlikkus. Tekib siis, kui õlavarreluu pöörleva manseti rebenemise kohas olev defekt on vedelikuga täidetud. Võrreldes terve õlaga on märgatav asümmeetria.
3. Hüperehhoiliste tsoonide ilmumine õlavarrepöörli manseti projektsioonis. See märk ei ole nii usaldusväärne kui eelmised. Hüperehhoilised tsoonid tekivad tavaliselt juhul, kui rebenemistsoonid on asendunud granulatsioonkoega. Sümptomit tuleks õlavarrepöörli manseti rebenemise märgiks pidada ainult siis, kui esineb väljendunud asümmeetria võrreldes vastasõlaga.
4. Väikese hüpoehhoilise riba olemasolu rotatormanseti piirkonnas viitab supraspinatus lihase rebendile. Nende muutustega kaasneb sageli subakromiaalne ja subdeltoidne bursiit.

Impingement-sündroom ja rotatormanseti vigastused.

Oluline on meeles pidada, et eakatel inimestel esinevad õlaliigese rotatormanseti rebendid ei ole vigastuste tagajärg, vaid tekivad sageli liigese ja selle koostisosade degeneratiivsete muutuste tagajärjel. Degeneratiivsete muutuste tagajärjel tekib väljaulatuv kõõlusepõletik kuni õlaliigese rotatormanseti täieliku degeneratiivse rebendini. Sellega võib kaasneda bursiit mitte ainult subakromiaalses, vaid ka subdeltoidses bursas. Nende muutuste leemiklokaliseerimised on supraspinatus lihase, infraspinatus lihase ja õlavarreluu suure kühmu kõõluse alus. Kõik need muutused võivad viia nn impingement-sündroomi tekkeni. Seda haigust iseloomustavad püsivad degeneratiivsed muutused õlaliigese parakapsulaarsetes kudedes ja sellega kaasnevad mitmesugused kliinilised ilmingud. See esineb sageli koos tugeva valusündroomiga ja sellega kaasneb liigese liikumisulatuse erinev piiratus.

Impingement-sündroomi tekke põhjused on: kapsli mikrotraumaatiline kahjustus, õlaliigese trauma, mida komplitseerib rotatormanseti rebend, samuti sellised haigused nagu reumatoidartriit ja diabeetiline artropaatia.

Haigusel on kolm etappi, mis tavaliselt järgnevad üksteisele.

1. etapp (turse ja verejooks). Valu tekib pärast füüsilist pingutust, tüüpiline on öine valu. Kõige sagedamini esineb see noores eas. Selles etapis määratakse sümptom "kaare" või "valuliku abduktsioonikaare" korral, kui valu ilmneb aktiivse abduktsiooni 60-120 kraadi piires, kui valutav käsi abduktsioonitakse. See näitab, et õlavarreluu suure kühmu, akromiooni eesmise-välisserva ja korakoakromiaalse sideme vahel on kokkupõrge. Nende struktuuride vahel, rotatormanseti kinnituskohas, toimub selle rikkumine.

Ultraheliuuringul ilmneb supraspinatus kõõluse ebaühtlane paksenemine koos liigesekapsli hüperehhoiliste fibroosipiirkondadega. Abaluu akromiaalse jätke tipu projektsioonis, supraspinatus kõõluse kinnituskohas õlavarreluu suure kühmu külge, on märgitud selle paksenemine ja subakromiaalne bursiit.

Teine etapp (fibroos ja kõõlusepõletik). Õlaliigeses täheldatakse valulikke nähtusi koos aktiivsete liigutuste täieliku puudumisega. Tekib 25–40-aastaselt. Õlaliigese kõõluse-lihase ja sideme kompleksis tekivad degeneratiivsed muutused. Selle tulemusena väheneb kõõluseaparaadi stabiliseeriv funktsioon.

Ultraheliuuring paljastab supraspinatus kõõluse struktuuri heterogeensuse, mitmete väikeste hüperehhoiliste kaasamiste ilmnemise. Intertuberkulaarses lohus visualiseeritakse biitsepsi brachii pika pea paksenenud, ebaühtlased kontuurid ühepunktiliste kaltsifikatsioonide ja efusiooniga.

3. staadium (rotatormanseti rebendid). Patsientidel esineb püsiv valulik kontraktuur passiivsete liigutustega ja peaaegu täielik liikumise kadu õlaliigeses. Seda täheldatakse üle 40-aastastel inimestel. Selle tulemusena väheneb õlaliigese õõnsuse maht märkimisväärselt, liigesekapsel muutub jäigaks ja valulikuks. Periartikulaarsetes kudedes ja sünoviaalmembraanis tekib adheesiivne kapsuliit.

Biitsepsi kõõluse rebendid.

Biitsepsi kõõluse rebendid tekivad raskete esemete tõstmisel või küünarnukist kõverdatud käe järsul sirgendamisel. Kõige sagedamini tekivad rebendid 40-aastastel ja vanematel inimestel. Eelsoodumusteguriteks on kõõluse degeneratiivsed muutused. Peamised sümptomid on: terav valu, krõbistamine vigastuse hetkel, käe painutusjõu vähenemine. Õla ülaosas - lohukesala. Rebenenud osa tõmbub distaalses suunas kokku ja paisub naha alla. Oluline on meeles pidada, et biitsepsi kõõluse pika pea seisundi hindamine on äärmiselt oluline, kuna selline teave aitab otsida võimalikku õlavarreluu pöörleva manseti rebendit.

Osalised rebendid. Biitsepsi kõõluse osaliste rebendite korral esineb sünoviaalmembraanis efusiooni, kõõluse kiud on jälgitavad, kuid rebendi kohas esineb katkestusi ja narmendamist. Ristuuringul on hüperehhiline kõõlus ümbritsetud hüpoehhilise äärisega.

Täielikud rebendid. Täieliku rebendi korral biitsepsi kõõlust ei visualiseerita. Ehhogrammidel määratakse rebendi kohas ebaühtlase struktuuriga hüpoehhoiline piirkond, millel on ebaselged ebaühtlased kontuurid. Lihaskoe süvendi tõttu tekib väike lohk (vagu). Pikisuunalisel skaneerimisel on näha kõõluse rebenenud osa ja kokkutõmbunud lihas. Energiakaardistamise režiimis on selles piirkonnas täheldatud suurenenud verevoolu.

Reeglina tegeleme praktikas traumaatiliste vigastuste korral kombineeritud patoloogiaga. Sageli täheldatakse supraspinatus- ja subscapularis-lihaste kõõluste kombineeritud rebendite korral biitsepsi kõõluse nihestust ja subluksatsiooni. Sellistel juhtudel on vaja otsida selle nihkumise kohta, kuna intertuberkulaarne vagu on tühi. Kõige sagedamini nihkub biitsepsi kõõlus subscapularis-lihase suunas.

Õlavarreluu luumurrud.

Kliiniliselt on õlavarreluupea murdude korral üsna raske eristada ägedaid õlavarreluu rotatormanseti vigastusi õlavarreluupea murdude korral. Murrupiirkonnas tehtud ultraheli näitab ebaühtlast, killustunud luupinda. Sageli on õlavarreluupea murrud kombineeritud õlavarreluu rotatormanseti vigastustega. Ultraheli angiograafia varases staadiumis murru paranemistsoonis näitab tavaliselt väljendunud hüpervaskularisatsiooni. Mõnikord on ultraheli abil võimalik visualiseerida fistuli trakti, samuti õõnsusi pärast õlavarreluu osteosünteesi metallplaadiga.

Biitsepsilihase kõõlusepõletik ja tenosünoviit.

Biitsepsilihase tenosünoviit on impingement-sündroomi korral üsna levinud patoloogia. Seda võib aga kombineerida ka rotatormanseti kõõlusepõletikuga. Biitsepsi kõõluse sünoviaalmembraanis on efusioon, kõõluse kiud on täielikult jälgitavad. Ristsuunalisel skaneerimisel on hüperehhiline kõõlus ümbritsetud hüpoehhilise äärisega. Kroonilise tenosünoviidi korral on sünoviaalmembraan paksenenud. Ultraheli angiograafia näitab reeglina vaskularisatsiooni astme suurenemist.

Rotatori manseti kõõlusepõletik ja kõõlusepõletikud.

Õlaliigese sagedaste verevalumite, infektsiooni ja rotatormanseti kõõluste ainevahetushäirete tagajärjel võivad tekkida patoloogilised muutused, mis avalduvad kõõlusepõletiku, düstroofse kaltsifikatsiooni ja limakesta degeneratsioonina.

Tendiniit. Tendiniit on tüüpiline noortele patsientidele, tavaliselt alla 30-aastastele. Ultraheliuuringul ilmnevad ebakorrapärase kujuga ja ebaühtlaste kontuuridega hüpoehhoilised alad. Kõõlus on paksenenud, mahult suurenenud ja reeglina lokaalselt. Kõõluse paksuse suurenemine kahjustatud poolel 2 mm võrra võrreldes vastasküljega võib viidata tendiniidile. Ultraheli angiograafia võib näidata suurenenud vaskularisatsiooni, mis peegeldab pehmete kudede hüpereemiat.

Kaltsifikatsiooniga seotud kõõlusepõletik. Kaltsifikatsiooniga seotud kõõlusepõletik avaldub tugeva valuna. Ultraheliuuringu käigus avastatakse kõõlustes arvukalt väikeseid kaltsifikatsioone.

Limaskesta degeneratsioon. Limaskesta degeneratsioon näib olevat aluseks õlaliigese pöörleva manseti rebenemiste hüpoehhoilisele välimusele, mis tekivad kõõluse degeneratiivsete protsesside progresseerumisel.

Algselt ilmneb limane degeneratsioon ultraheliuuringul väikeste hüpoehhoiliste punktpiirkondadena, mis seejärel muutuvad hajusaks.

Põletikuliste muutuste, vanusega seotud muutuste või süsteemsete haiguste, näiteks reumatoidartriidi progresseerumisest tingitud degeneratiivsete protsesside esinemist kõõlustes on üsna raske eristada.

Subakromiaalne-subdeltoidne bursiit.

Subakromiaalne bursa on õlaliigese suurim bursa. Tavaliselt avastamata, suureneb see õlaliigese patoloogiliste muutustega ja paikneb piki rotatormanseti kontuuri deltalihase all.

Õlaliigese liigesekottides võib tekkida efusioon: rotatormanseti rebendite, õlaliigese põletikuliste haiguste, sünoviidi ja metastaatiliste kahjustuste korral. Traumaatilise või hemorraagilise bursiidi korral on sisu heterogeenne ehhostruktuur.

Bursa vooderdava sünoviaalmembraani hüpertroofiaga saab määrata bursa seinte mitmesuguseid kasvu ja ebaühtlast paksust.

Ägedas faasis näitab ultraheli angiograafia suurenenud vaskularisatsiooni. Seejärel võivad bursa sisse tekkida kaltsifikatsioonid.

Akromioklavikulaarliigese rebendid.

Akromioklavikulaarliigese vigastused võivad jäljendada õlavarreluu pöörleva manseti rebendeid, kuna supraspinatus kõõlus läbib otse selle liigese alt. Patsiendid tunnevad käe külili tõstmisel teravat valu. Akromioklavikulaarliigeses eristatakse täielikku ja mittetäielikku rebendit. Ühe akromioklavikulaarsideme rebend põhjustab rangluu akromiaalse otsa mittetäieliku nihestuse, samas kui korakoklavikulaarsideme rebend põhjustab samuti täieliku nihestuse. Täieliku rebendi korral ulatub rangluu ülespoole ja selle välimine ots on naha all selgelt tunda. Rangluu jääb õla liikumisel liikumatuks. Mittetäieliku nihestuse korral säilitab rangluu ühenduse akromiooniga ja rangluu välimine ots pole tunda. Rangluule vajutamisel on nihestus üsna kergesti kõrvaldatav, kuid niipea kui surve lõpetatakse, tekib see uuesti. See on nn "võtme" sümptom, mis on usaldusväärne märk akromioklavikulaarsideme rebendist.

Ehhograafiliselt avalduvad akromioklavikulaarliigese rebendid rangluu ja abaluu akromiooni vahelise kauguse suurenemisena võrreldes kontralateraalse küljega. Kui rangluu ja akromioon on tavaliselt samal tasapinnal, siis rebendite korral nihkub rangluu ülespoole, tasapindade piirid muutuvad. Rebenemise kohas visualiseeritakse hüpoehhoiline piirkond - hematoom, nähtavad on paksenenud sideme rebenenud otsad. Aluseks oleva subakromiaalse bursa kiudude rebendiga kaasneb "geisri" sümptomi ilmnemine.

Teine selle liigese kõige tüüpilisem patoloogia on osteoartroos. Selle patoloogia korral venib liigesekapsel sünoviidi tõttu, sinna ilmuvad üksikud fragmendid ja "liigesehiired". Osteolüüsi võib täheldada rangluu distaalses otsas. Neid muutusi esineb kõige sagedamini kontaktspordialadel ja raskuste tõstjatel. Väga sageli jäävad ultraheliuuringuid tegevad spetsialistid selle liigese patoloogilised muutused kahe silma vahele, kuna kogu tähelepanu on suunatud õlaliigesele.

Eesmised labrumi vigastused.

Õlaliigese traumaatiliste vigastuste korral, millega kaasneb liigesekapsli rebend õlaluu liigeses, täheldatakse nn Bankarti sündroomi, mida iseloomustab eesmise glenoidse labrumi rebend. Efusiooni olemasolu õlaluu liigeses ja kapsli venitamine võimaldavad ultraheliuuringul kumera anduri abil tuvastada kõhrekoe rebendi. Bankarti rebend ultraheliuuringu ajal kaasneb eesmise glenoidse labrumi kontuuride terviklikkuse rikkumine ja vedeliku ilmumine liigeseõõnde, mis põhjustab kapsli paksenemist ja punnimist.

Tagumised labrumi vigastused.

Kui kahjustus mõjutab õlaliigese tagumist labrumit, nimetatakse kõhrekoe rebendi olemasolu ja õlavarreluu pea rebenenud luufragmentide olemasolu Hill-Sachsi sündroomiks. Analoogselt eesmise labrumi rebenditega näitab ultraheliuuring ka tagumise labrumi kontuuride terviklikkuse rikkumist, vedeliku ilmumist, kapsli punnimist ja paksenemist.

Reumatoidartriit.

Põletikuliste reumaatiliste haiguste degeneratiivseid muutusi ja kõõluste rebendeid ei ole ehhograafiliselt võimalik eristada muu päritoluga muutustest.

Reumatoidartriit mõjutab peamiselt liigesekoe ja -limapauna, samuti luu liigespinda erosioonide kujul. Erosioonid visualiseeruvad luukoe väikeste defektidena, mis on ebakorrapärase kujuga ja teravate servadega. Subdeltoidne limapaun on tavaliselt täidetud vedela sisuga. Väga sageli avastatakse selle haiguse korral lihaste atroofia. Lihastevahelised vaheseinad muutuvad isoehhiliseks ja lihasgruppe on raske eristada.

Haiguse ägedas faasis on pehmete kudede hüpervaskularisatsioon selgelt nähtav, mida remissioonifaasis tavaliselt ei täheldata.

Ultraheli angiograafia abil on võimalik läbi viia reumatoidartriidi ravi dünaamiline jälgimine.

Seega võime järeldada, et ultraheliuuring on oluline meetod õlaliigese muutuste visualiseerimiseks.

Kaasaegsed ultraheli võimalused võimaldavad meil seda kasutada nii liigese patoloogiliste muutuste esmaseks diagnostikaks kui ka ravi jälgimiseks. Ultraheli meetodite lihtsus ja usaldusväärsus annavad sellele vaieldamatu eelise teiste instrumentaalsete meetodite ees.