Liigesevalu diagnoosimine

Liigesesündroomiga patsientide peamisteks kaebusteks võivad olla ka kaebused kahjustatud liigese või liigeste piiratud liikumise, hommikuse jäikuse, turse ja liigese konfiguratsiooni muutuse, krõmpsumise, klõpsatuse selles liikumise ajal (krepitatsioon) ja kõnnaku muutuste kohta. Hommikuse jäikuse kestuse all mõistetakse aega, mis kulub patsiendil liigese "välja töötamiseks". Põletikulise liigesekahjustuse korral kestab hommikune jäikus üle 1 tunni, samas kui mittepõletikuliste seisundite (artroos) korral võib kaasneda lühiajaline, mööduv hommikune jäikus, mis kestab mitukümmend minutit või vähem. Palju haruldasemad on kaebused võõrkeha tunde kohta liigeses (liigesehiir) avaskulaarse nekroosi sündroomi (osteokondriit dissecans) korral, mida iseloomustab liigesekõhre ja selle all oleva luukoe lokaalne nekroos. Nekrootilise luu fragment eraldub ja liigub liigeseõõnde. Nendel juhtudel kaasnevad liigesevaluga perioodilised liigese blokaadid. Lisaks on olulised kaebused lihasvalu (müalgia), sidemete ja kõõluste valu kohta. Kahjustatud liigeste punetus paneb kahtlustama septilist artriiti, ägedat reumaatilist palavikku (reuma), kuid mõnikord on see pahaloomulise kasvaja tunnus.

Üldiste kaebuste hulka võivad kuuluda kehatemperatuuri tõus, samuti muud kaebused, mis peegeldavad joobesündroomi olemasolu ja raskusastet, nagu nõrkus, letargia, motiveerimata kapriissus, halb enesetunne ja muutused patsiendi käitumises.

Pärast uuringut ja üldist läbivaatust liigub arst edasi keha üksikute osade üksikasjalikuma uurimise juurde.

Visuaalselt määratakse liigeste järgmised omadused: maht, sümmeetria, konfiguratsioon. Liigese asümmeetria tekib sageli siis, kui üks jäsemetest on lühenenud (hemiatroofia - jäseme alaareng, hemihüpertroofia - jäseme ühepoolne suurenemine). Välistatud on turse olemasolu, st liigese mahu suurenemine koos selle kontuuride teatava silumisega (sagedamini toimub see periartikulaarsete kudede turse või liigeseõõnde sattumise tõttu), selle deformatsioon - püsiv ja konarlik liigese kuju muutus (luukoe kasvude olemasolul), liigese defiguratsioon - ebaühtlane konfiguratsiooni muutus (proliferatiivsete või eksudatiivsete protsesside tõttu). Märgitakse kahjustatud liigese kohal asuvate pehmete kudede muutuste puudumine/olemasolu - naha kahvatus või hüpereemia, pigmentatsioon, fistulid. Ilmneb lihasatroofia, liigeste piiratud liikuvus, jäseme sundasend, lamedad jalad.

Lamedate jalgade olemasolu (nähtavate piki- ja põikijalgade puudumine), jalalaba, kõrge jalavõlv ("õõnes" jalg), varus- või valgusdeformatsioon muutuvad püsiva artralgia põhjuseks mitte ainult jalgades, vaid ka põlve- ja puusaliigestes.

Palpatsiooniga on võimalik tuvastada kahjustatud liigese kohal temperatuuri lokaalset tõusu (näiteks reumatoidartriidi korral) või temperatuuri langust troofilise häire sündroomi, veresoonte tromboosi korral. Tavaliselt on põlveliigese kohal oleva naha temperatuur madalam kui sääreluu temperatuur. Lisaks on palpatsiooniga võimalik tuvastada valu. Valu palpatsiooni ajal liigesepiirkonnas on parim sünoviidi näitaja. Uuringu käigus kasutatakse kahte tüüpi palpatsiooni:

• pealiskaudne palpatsioon - käe tagakülje pealekandmine või kahjustatud piirkonna kerge silitamine sõrmeotstega; see meetod määrab temperatuuri, valu, liigeste turse olemasolu või puudumise, luude muutused (näiteks eksostoos);
• sügav palpatsioon - võimaldab tuvastada efusiooni liigeseõõnes, lokaalset valu, mida pealiskaudne palpatsioon ei tuvasta.

Palpatsioonimeetod aitab tuvastada "rahhiitilisi helmeid" ("rahhiitiline rosaarium"), "käevõrusid", "pärliketi", koljuvõlvi rahhiitilisi deformatsioone jne. Sügava palpatsiooni korral on soovitatav kasutada "rusikareeglit". Sellisel juhul tehakse palpatsioon nii, et palpatsioonijõud põhjustaks arsti pöidla küünevalli kahvatust. Sügavat palpatsiooni tehakse ettevaatlikult, kui kahjustatud liigeses või luus on tugev valu.

Liigeste funktsiooni uurimine kõigi nende passiivsete ja aktiivsete liikumiste (painutamine ja sirutamine, abduktsiooni, adduktsiooni, pöörlemise) ajal on väga oluline. Passiivsed liigutused on need, mida arst teeb ilma patsiendi abita, ja aktiivsed liigutused on need, mida patsient ise teeb. Ilmne lahknevus aktiivsete ja passiivsete liigutuste mahu vahel võimaldab meil mõelda patoloogilise protsessi lokaliseerimisele periartikulaarsetes kudedes, samas kui sama aktiivsete ja passiivsete liigutuste mahu piiratus on iseloomulik ka tegelikule liigesepatoloogilisele protsessile.

Uuringu käigus on võimalik kindlaks teha suurenenud liigeste liikuvus (hüpermobiilsus) - Ehlers-Danlose sündroomi, Marfani sündroomi, Downi sündroomi, perekondliku liigeste hüpermobiilsuse korral, samuti piiratud liikuvus - kontraktuuride, anküloosi, spastilise pareesi ja halvatuse, kaasasündinud puusaliigese nihestuse, juveniilse reieluupea epifüsioloogia korral.

Praktikas kasutatakse liigeste lõtvuse diagnoosimiseks mitmeid lihtsaid teste - küünarnuki- ja põlveliigeste üleekstensioon (üle 10°), pöidla sirutamine kuni küünarvarre esipinna puudutamiseni, torso painutamine peopesadega, mis puudutavad vabalt põrandat, sõrmede sirutamine, kui sõrmede telg muutub paralleelseks küünarvarre teljega, jala dorsaalne painutamine rohkem kui 20° jala dorsaalse pinna ja sääre esipinna vahelisest täisnurgast. Liigeste hüpermobiilsuse sündroomi diagnoosimiseks peab olema täidetud vähemalt 3 kriteeriumi. Lisaks täheldatakse sidekoe nõrkusega kaasnevate patoloogiliste seisundite korral positiivset Gorlini sümptomit. Positiivseks peetakse olukorda, kui katsealune suudab keelega ninaotsa puudutada.

Mõnikord aitavad muud spetsiaalsed testid diagnoosida erinevate liigeste kahjustusi.

Pöörlemiskatse - patsiendi passiivne õla täieliku välise pöörlemise sooritamine - võimaldab arstil kahelda õlaliigese patoloogia esinemises.

Puusaliigese kahjustuse kahtluse korral tehakse „palgirullimise“ test ja Trendelenburgi test. „Palgirullimise“ test tehakse jala sirutusasendis. Arst, haarates patsiendi reiest ja säärest, pöörab neid väljapoole. Rotatsioonipunktiks on puusaliiges. Kui kubemepiirkonna valu tõttu on jala sisemise ja välise rotatsiooni amplituud piiratud, kinnitab see puusaliigese enda patoloogiat. Tavaliselt viib ühel jalal seisval patsiendil koormust kandva jala küljel oleva keskmise tuharalihase kokkutõmbumine vaagna vastaspoole tõusuni. Kui seda tõusu ei toimu (positiivne Trendelenburgi test), võib kahtlustada puusaliigese patoloogiat, mille korral tekib keskmise tuharalihase nõrkus.

Mitmete väärarengute sündroomid, millega kaasneb liigeste hüpermobiilsus ja artralgia, artriit

Nosoloogiline vorm, McKusicki katalooginumber	Liigeste hüpermobiilsus ja muud olulised diagnostilised kriteeriumid
Perekondlik liigeste hüpermobiilsuse sündroom (MIM: 147900)	Erineva astmega liigeste hüpermobiilsusega perekondlik vorm. Mõnikord kaasneb naha ülivenitatavus.
Marfanoidse liigese hüpermobiilsuse sündroom (MIM: 154750)	Marfanoidne fenotüüp, naha suurenenud elastsus ja haprus, mitraalklapi prolaps, aordi aneurüsm jne.
Larseni sündroom (MIM-150250, 245600)	Suurte liigeste kaasasündinud nihestused, ebatavaline nägu, sadulnina, silindrilised sõrmed
Küüne-põlvekedra sündroom (M1M:161200)	Patella nihestus ja hüpoplaasia, onühhodüstroofia (geen lokaliseeritud 9q34-l)
Perekondlik korduv patella dislokatsiooni sündroom (MIM:169000)	Liigese hüpermobiilsus, korduv patella nihestus
Hüdrotsefaalia, pikk kasv, liigeste hüpermobiilsus ja küfoskolioosi sündroom (MIM: 236660)	Hüdrotsefaalia, pikk kasv, rindkere-nimme küfoos, südameklappide prolapsi tunnused ilma väljendunud regurgitatsioonita
Ehlers-Danlose sündroomi progeroidne vorm (MIM: 130070)	Naha enneaegne vananemine, ülivenivus ja haprus. Proteudermataansulfaadi biosünteesi defekt. Intellekti ja arengu vähenemine.

Põlveliigese õõnsuses oleva efusiooni olemasolu kinnitab positiivne ballottement'i sümptom. Põlvekedra ballottement'i sümptomi kontrollimisel surub arst põlvekedra kohal asuvat piirkonda eestpoolt kokku, mis põhjustab efusiooni liikumise selle all olevasse ruumi ja loob mulje "hõljuvast" põlvekedrast. Põlvekedra koputamine sõrmeotstega viib selle "löömiseni" reieluu kondüülidesse, mida peetakse positiivseks ballottement'i sümptomiks. Põlvekedra alumise pinna kahjustust (näiteks osteoartroosi korral) saab kindlaks teha reieluu-patellaarse kompressioonitesti abil. Patsiendil palutakse sirgendada põlveliigest, mis on paindeasendis. Sellisel juhul surub arst põlvekedrale reieluu kondüülide suunas. Kui valu tekib siis, kui põlvekedra liigub proksimaalselt mööda luu pinda, loetakse test positiivseks.

Mõnede artralgiate diferentsiaaldiagnostika

Haigus	Anamnees	Füüsilise läbivaatuse andmed	Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud
Difuussed sidekoehaigused
Reumatoidartriit	Hommikune jäikus, valu perifeersetes liigestes. Väsimus.	Sünoviit. Liigese deformatsioon. Reumatoidsed sõlmed.	Reumatoidfaktor. Põletiku näitajad. Röntgen.
Süsteemne erütematoosne luupus	Väsimus. Valu perifeersetes liigestes, tursed. Raynaud' sündroom. Peavalu. Naha muutused, serosiit jne.	Naha muutused. Sünoviit. Neuropaatia.	AHA, OsDNA, Sm Ro-antikehad C3, C4 Üldine uriinianalüüs. Põletiku näitajad
Süsteemne sklerodermia	Raynaud’ sündroom. Väsimus. Perifeerne liigesevalu, tursed. Söögitoru ja kopsude sümptomid.	Sklerodermia. Käte turse. Periunguaalse voldi patoloogia mikroskoopia all	AHA, antitsentromeer, Scl-70 antikehad. Söögitoru motoorika uuring. Kopsufunktsiooni testid.
Sjögreni sündroom	Valu perifeersetes liigestes, turse. Väsimus. Suu limaskesta ja konjunktiivi kuivus.	Süljenäärmete suurenemine. Kuiv keratokonjunktiviit. Sünoviit.	AHA, RO-, La-antikehad. Shermeri ja Rose'i test. Põletiku näitajad
Polümüosiit	Lihasnõrkus. Lihasvalu. Väsimus.	Lihasnõrkus	KFK, aldolaas, AHA EMG/SPNI. Lihasbiopsia. Põletikulised näitajad.
Reumaatiline polümüalgia	Hommikune jäikus. Valu õlas, puusas, jäsemetes ja kaelas. Peavalu.	Valu oimusarteris koos GCA-ga	Kõrgenenud ESR. Põletiku näitajad. Oimuarteri biopsia kahtlustatava GCA korral.
Seronvagatiivne spondüloartropaatia
Anküloseeriv spondüliit	Hommikune jäikus. Valu perifeersetes liigestes, turse. Valu alaseljas. Valu kaelalülis.	Liikumise piiratus emakakaela ja nimmelülides Perifeersete liigeste sünoviit Iiriit	Nimme-ristluuliigese röntgenülesvõte. Lülisamba, perifeersete liigeste röntgenülesvõte. Põletiku näitajad.
Koliit artriit	Kõhuvalu, kõhulahtisus Aksiaalne lihasluukonna valu Valu perifeersetes liigestes, turse	Perifeersete liigeste sünoviit, emakakaela ja nimmelülide liikumise piiratus. Melena (peidetud munasari väljaheites)	Kolonoskoopia (röntgenkontrastuuringud). Lülisamba ja perifeersete liigeste röntgenülesvõtted. Põletiku näitajad.
Muud haigused
Uneapnoe sündroom	Väsimus. Ebaproduktiivne uni (puhkuse puudumine).	Patoloogiat pole	Une struktuuri uurimine
Hüpotüreoos	Väsimus. Valu perifeersetes liigestes, turse.	Suurenenud kilpnääre	Kilpnäärme funktsiooni hindamine

Küünarliigese mitteartikulaarne valu avaldub küünarliigese mediaalse epikondüliidina. See tekib sageli painutaja-pronaatori ülepinge tagajärjel palli serveerimisel, ragbi mängimisel, golfi mängimisel ("golfimängija küünarnukk"). See tekitab küünarliigese mediaalse sideme suurenenud koormuse, millega võib kaasneda apofüüsi rebend. Küünarliigese lateraalset epikondüliiti nimetatakse "tennise küünarnukiks" ja see avaldub valu tekkimisena lateraalse epikondüüli piirkonnas provokatiivse testi ajal - patsient surub käe rusikasse ja hoiab seda sirutusasendis, samal ajal kui arst püüab käsivart painutada.

Kõik eelnev tähendab, et diferentsiaaldiagnostikas ei ole vaja keskenduda mitte niivõrd liigese sündroomile, vaid läbi viia diferentsiaaldiagnostika üsna suure hulga nosoloogiliste vormide vahel, et teha kindlaks, mis on haiguse aluseks, kas sündroom on primaarne või sekundaarne protsess, mis kaasneb terve hulga haigustega erinevates meditsiinivaldkondades.

Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel aitavad mõnikord teatud laborikatsed artralgia põhjust kindlaks teha.

Mõned laboratoorsed testid, mis on kasulikud artralgiate diferentsiaaldiagnostikas

Uuring	Tuvastatavad haigused
Täielik vereanalüüs, sh trombotsüütide arv	Leukeemia Luude, liigeste, lihaste nakkushaigused Süsteemsed sidekoehaigused
Erütrotsüütide settimise kiirus	Infektsioonid Sapipõie põletik Süsteemsed sidekoehaigused Kasvajad
Röntgen	Erinevad healoomulised ja pahaloomulised luukasvajad Osteomüeliit (krooniline) Diskoos (hiline staadium) Luumurrud Skolioos Rahhiit Sääreluu pea epifüüsi nihkumine Legg-Calvé-Perthesi haigus Leukeemia
Radioisotoopluu skaneerimine	Osteomüeliit (äge ja krooniline) Diskoos Osteoidne osteoom Pahaloomulised luukasvajad ja metastaasid Luu nekroos ebapiisava verevarustuse tõttu
Seerumi lihasensüümide aktiivsus	Refleksne sümpaatiline düstroofia Põletikulised lihashaigused (idiopaatilised või viiruslikud) Lihasdüstroofiad Rabdomüolüüs

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]