Vasodilataatorid: nitroglütseriin ja naatriumnitroprussid.

Nitrovasodilaatorid on rühm ravimeid, millel on vasodilateeriv toime ja mis erinevad üksteisest keemilise struktuuri ja peamise toimekoha poolest. Neid ühendab toimemehhanism: kõigi nitrovasodilaatorite kasutamisel tekib organismis lämmastikoksiid, mis määrab nende ravimite farmakoloogilise aktiivsuse. Anestesioloogias kasutatakse traditsiooniliselt kahte selle rühma ravimit: nitroglütseriini ja naatriumnitroprussiidi. Terapeutilises praktikas kasutatakse ka teisi nitrovasodilaatoreid (isosorbiiddinitraat, isosorbiidmononitraat, molsidomiin).

Nitroglütseriin on glütserooli ja lämmastikhappe valeester. Rangelt võttes pole termin "nitroglütseriin" päris õige, kuna aine ei ole päris nitrühend (põhistruktuuriga C-N02), vaid nitraat ehk glütserüültrinitraat. See Sobrero poolt 1846. aastal sünteesitud ravim on kliinilises praktikas laialt levinud stenokardiahoogude leevendamiseks ja alles suhteliselt hiljuti on seda kasutatud hüpertensiooni korrigeerimiseks.

Naatriumnitroprussiidi on kasutatud lühiajalise kontrollivahendina raskete hüpertensiivsete reaktsioonide korral alates 1950. aastate keskpaigast, kuigi naatriumnitroprussiidi sünteesiti juba 1850. aastal.

Nitroglütseriin ja naatriumnitroprussiid: koht ravis

Nitroglütseriini kasutatakse anestesioloogiapraktikas laialdaselt koronaararteri šunteerimise (CABG) ajal ja postoperatiivsel perioodil hüpertensiooni ja kontrollitud hüpotensiooni korrigeerimiseks, südame isheemiatõvega patsientide madala südame väljundmahu sündroomi ravis ning müokardi isheemia korrigeerimiseks CABG ajal.

Anesteesia ajal kõrgenenud vererõhu korrigeerimiseks kasutatakse nitroglütseriini 1% lahusena keele all (1-4 tilka, 0,15-0,6 mg) või intravenoosse infusioonina annustes 1-2 mg/h (17-33 mcg/min) või 1-3 mcg/kg/min. Toime kestus keelealusel manustamisel on umbes 9 minutit, intravenoossel manustamisel - 11-13 minutit. Nitroglütseriini kasutamisel annuses 1-4 tilka keele alla või ninasse kaasneb esialgu lühiajaline vererõhu tõus 17 ± 5 mm Hg võrra. Seejärel täheldatakse süstoolse vererõhu langust, mis 3. minutil on 17%; diastoolne vererõhk langeb 8% ja keskmine vererõhk 16% algväärtusest. Samal ajal vähenevad SV ja MEF 29%, vasaku vatsakese töö (LVW) 36%, CVP 37% ja kopsuarteri rõhk (PAP). 9. minutiks taastuvad hemodünaamilised parameetrid algväärtusteni. Ühekordne intravenoosne manustamine või infusioon annuses 2 mg/h (33 mcg/min) annab tugevama hüpotensiivse toime. Süstolilise vererõhu langus on umbes 26%, keskmise vererõhu langus 22% algväärtusest. Samaaegselt vererõhu langusega väheneb oluliselt ka südame löögisagedus (CVP) (umbes 37%), kopsuveresoonte resistentsus väheneb 36% ja vasaku vatsakese mass 44%. 11.–13. minutiks pärast infusiooni lõppu ei erine hemodünaamilised parameetrid algväärtustest ja erinevalt naatriumnitroprussiidist ei ole vererõhu märkimisväärseks tõusuks kalduvust. Sisemine "flebotoomia" nitroglütseriini infusiooniga annuses 17 mcg/min on 437 ± 128 ml. See võib selgitada nitroglütseriini positiivset toimet mõnedel patsientidel ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ravis koos kopsuödeemiga.

Väikeste nitroglütseriini annuste (2–5 mcg/min) infusioon koos dopamiini infusiooniga (200 mcg/min) ja ringleva veremahu täiendamisega on südame isheemiatõvega patsientidel üsna efektiivne meetod südame väljundmahu vähenemise sündroomi raviks. Müokardi funktsiooni dünaamikat määrab suuresti selle algseisund, düskineesia intensiivsus ehk kontraktiilsuse seisund. Terve müokardi või kerge düskineesiaga patsientidel ei põhjusta nitroglütseriini manustamine selle funktsiooni olulist muutust. Samal ajal võib mõõduka düskineesiaga patsientidel, samuti müokardi kontraktiilsuse raske kahjustuse korral nitroglütseriini kasutamine viia kontraktiilsuse ja hemodünaamiliste parameetrite veelgi suurema halvenemiseni. Seetõttu tuleks müokardi kontraktiilsuse kahtluse korral, infarktist tingitud kardiogeense šoki korral nitroglütseriini kasutada ettevaatusega või sellest täielikult loobuda. Nitroglütseriini profülaktiline kasutamine operatsiooni ajal ei anna kaitsvat isheemiavastast toimet.

Nitroglütseriini kasutamine hüpovoleemiaga patsientidel (suurte veresoonte operatsioonide ajal) viib SV olulise vähenemiseni. Voleemia säilitamiseks on vajalik suurte vedelikumahtude infusioon, mille tagajärjel on postoperatiivsel perioodil venoosse toonuse taastamise taustal võimalik raske hüpervoleemia ja sellega seotud tüsistuste teke.

Mitmetes olukordades (rindkere aordi kinnikiilumisel, ärkamise ja ekstubatsiooni ajal) on nitroglütseriini kasutamine vererõhu alandamiseks sageli ebaefektiivne ja anestesioloog peab kasutama teisi antihüpertensiivseid ravimeid (naatriumnitroprussiid, nimodipiin jne).

Naatriumnitroprussiid on tugev ja efektiivne vererõhku langetav ravim, mida kasutatakse laialdaselt hüpertensiooni korrigeerimiseks anesteesia ja kirurgia ajal, patsientide ärkamisel ja ekstubatsioonil ning operatsioonijärgsel perioodil. Naatriumnitroprussiidi saab kasutada ka ägeda südamepuudulikkuse raviks, eriti algava kopsuödeemi ja ägeda südamepuudulikkusega tüsistusena esineva hüpertensiooni korral. Äärmiselt kiire toime algus (1–1,5 minuti jooksul) ja lühike toimeaeg tagavad ravimi hea kontrollitavuse. Naatriumnitroprussiidi infusioon annuses 1–6 mcg/kg/min põhjustab vererõhu kiire (1–3 minuti jooksul) languse 22–24% ja hapnikutarbimise languse 20–25% algväärtustest (võrreldes NG kasutamisel täheldatud 12–13% langusega). Samuti vähenevad PAP (30%), müokardi hapnikutarbimine (27%), samuti MEF ja SV (algväärtuseni). Ravim normaliseerib kiiresti vererõhku, ventilatsioonimahtu, väljutusmahtu ja vasaku vatsakese rõhku ilma müokardi kontraktiilsuse indeksite, dp/dt (aordi rõhu tõusu maksimaalne kiirus) ja Q (väljutusperioodide (LVET) ja väljutuseelsete perioodide - PEP) kestuse suhe oluliste muutusteta. Pärast maksimaalse vajaliku efekti saabumist lõpetatakse naatriumnitroprussiidi manustamine või vähendatakse annust, kohandades infusioonikiirust, et säilitada vererõhk soovitud tasemel.

Võrreldes nitroglütseriiniga on naatriumnitroprussiid efektiivsem ja eelistatud ravim vererõhu korrigeerimiseks rindkere aordi ristklambri paigaldamise ajal laskuva aordi aneurüsmi operatsioonide ajal. Naatriumnitroprussiidi peetakse vererõhu stabiliseerimiseks eelistatud ravimiks patsientidel, kellel on dissekteeriv rindkere aordi aneurüsm. Nendel juhtudel kohandatakse naatriumnitroprussiidi annust nii, et süstoolne vererõhk stabiliseeruks 100–120 mm Hg juures, et vältida edasist aordi dissektsiooni patsiendi operatsiooniks ettevalmistamise ajal. Kuna ravim põhjustab LVET-i väljutuskiiruse suurenemist (LVET-i lühenemist) ja sageli tahhükardia teket, kasutatakse seda sageli kombinatsioonis beetablokaatoritega (propranolool intravenoosselt, alustades 0,5 mg-st ja seejärel 1 mg iga 5 minuti järel, kuni pulsirõhk langeb 60 mm Hg-ni; esmolool, labetalool), samuti kaltsiumi antagonistidega (nifedipiin, nimodipiin).

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Erinevalt kaltsiumi antagonistidest ja beetablokaatoritest, mille manustamiskohaks on rakumembraani pind, toimivad orgaanilised nitraadid rakusiseselt. Kõigi nitrovasodilaatorite toimemehhanism on suurendada lämmastikoksiidi sisaldust veresoonte silelihasrakkudes. Lämmastikoksiidil on võimas vasodilateeriv toime (endoteeli lõõgastav faktor). Selle toime lühike kestus (T1/2 on alla 5 sekundi) määrab nitrovasodilaatorite lühiajalise toime. Rakus aktiveerib lämmastikoksiid guanülaattsüklaasi, ensüümi, mis tagab cGMP sünteesi. See ensüüm kontrollib mitmete valkude fosforüülimist, mis osalevad vaba rakusisese kaltsiumi fraktsiooni ja silelihaste kokkutõmbumise reguleerimises.

Erinevalt naatriumnitroprussiidist, mis on segatüüpi vasodilataator, on nitroglütseriinil valdavalt venodilateeriv toime. See erinevus tuleneb asjaolust, et nitroglütseriin lagundatakse aktiivseks komponendiks lämmastikoksiidiks ensümaatiliselt. Naatriumnitroprussiidi lagunemine lämmastikoksiidiks toimub spontaanselt. Veresoonkonna mõnes osas, eriti distaalsetes arterites ja arterioolides, on nitroglütseriini lagundamiseks vajalik ensüümi kogus suhteliselt väike, seega on nitroglütseriini mõju arterioolidele oluliselt vähem väljendunud kui naatriumnitroprussiidil ja ilmneb suurte annuste kasutamisel. Plasma nitroglütseriini kontsentratsiooni korral umbes 1-2 ng/ml põhjustab see venodilatatsiooni ja kontsentratsiooni korral üle 3 ng/ml nii venoosse kui ka arteriaalse veresooni laienemist.

Nitroglütseriini peamine terapeutiline toime tuleneb silelihaste, peamiselt veresoonte lõdvestamisest. Samuti on sellel lõõgastav toime bronhide, emaka, põie, soolte ja sapijuhade silelihastele.

Nitroglütseriinil on väljendunud stenokardiavastane (isheemiavastane) toime ja suurtes annustes antihüpertensiivne toime.

On teada, et südame isheemiatõvega patsientidel viib müokardi hapnikutarbimise suurenemine (füüsiline koormus, emotsionaalne reaktsioon) paratamatult müokardi hüpoksiani ja seega stenokardiahoo tekkeni. Müokardi verevarustuse häire omakorda viib selle kontraktiilsuse vähenemiseni. Sellisel juhul täheldatakse reeglina vasaku vatsakese lõppdiastoolse rõhu (LVEDP) suurenemist, mis on tingitud LV õõnsuses oleva jääkvere mahu suurenemisest süstoli lõpus. See maht suureneb diastooli lõpus vere sissevoolu tõttu märkimisväärselt. LVEDP suurenemisega suureneb rõhk LV seinale, mis arterioolide kokkusurumise tõttu veelgi häirib südamelihase toitumist. Lisaks suureneb koronaararterites resistentsus järk-järgult epikardist endokardini. Müokardi subendokardiaalsete kihtide ebapiisav verevarustus viib metaboolse atsidoosi tekkeni ja kontraktiilsuse vähenemiseni. Baroretseptorite kaudu püüab keha olukorda parandada sümpaatilise närvisüsteemi toonuse tõstmisega, mis viib tahhükardia tekkeni ja suurenenud kontraktiilsuseni, ehkki ainult müokardi väliskihtides, mille verevarustus jääb enam-vähem piisavaks. See põhjustab müokardi endokardiaalse ja epikardiaalse kihi ebaühtlast kokkutõmbumist, mis omakorda häirib selle kontraktiilsust. Nii tekib omamoodi nõiaring.

Nitroglütseriin põhjustab vere ladestumist suurtes mahtuvuslikes veresoontes, mis vähendab venoosset tagasivoolu ja südame eelkoormust. Sellisel juhul toimub LVEDP (v.a. vasaku vatsakese rõhu langus) märgatavam langus võrreldes diastoolse rõhuga aordis. LVEDP langus viib müokardi subendokardiaalse tsooni koronaarveresoonte kokkusurumise vähenemiseni kudede poolt, millega kaasneb müokardi hapnikutarbimise vähenemine ja müokardi subendokardiaalse tsooni verevoolu paranemine. See mehhanism selgitab selle stenokardiavastast toimet stenokardiahoo ajal.

Nitroglütseriin võib suurendada hapniku kohaletoimetamist müokardi isheemiatsoonidesse, laiendades pärgartereid, külgartereid ja kõrvaldades pärgarteri spasmi. Isoleeritud pärgarterite uuringud näitavad, et erinevalt adenosiinist (tugev arteriaalne vasodilataator) põhjustab nitroglütseriin suurtes annustes (8–32 mcg/kg) suurte pärgarterite (kuid mitte pärgarteri arterioolide) silelihaste lõdvestumist, pärssides pärgarterite autoregulatsiooni, mida näitab pärgarteri verevoolu suurenemine ja hemoglobiini hapnikuküllastus pärgarteri siinuse veres. Pärast nitroglütseriini infusiooni lõpetamist ja nitraatide kontsentratsiooni vähenemist veres täheldatakse pärgarteri verevoolu vähenemist algtasemest madalamale ja hemoglobiini küllastuse normaliseerumist pärgarteri siinuse veres. Normaalse või veidi suurenenud LVEDP-ga patsientidel võib aga intravaskulaarse mahu vähenemine, vererõhu ja CO2 liigne langus viia pärgarteri perfusioonirõhu languseni ja müokardi isheemia süvenemiseni, kuna müokardi verevool sõltub rohkem perfusioonirõhust.

Nitroglütseriin laiendab kopsuveresooni ja põhjustab kopsudes vere šunteerimise suurenemist, mille tagajärjel väheneb Pa02 30% algväärtusest.

Nitroglütseriin laiendab aju veresooni ja häirib aju verevoolu autoregulatsiooni. Suurenenud koljusisene maht võib põhjustada koljusisese rõhu tõusu.

Kõik nitrovasodilaatorid pärsivad ADP ja adrenaliini poolt indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni ning vähendavad trombotsüütide faktor 4 taset.

Naatriumnitroprussiidil on otsene mõju veresoonte silelihastele, põhjustades arterite ja veenide laienemist. Erinevalt nitroglütseriinist ei ole naatriumnitroprussiidil stenokardiavastast toimet. See vähendab müokardi hapnikuvarustust, võib põhjustada müokardi verevoolu vähenemist müokardi isheemiatõvega patsientidel ja ST-segmendi suurenemist müokardiinfarktiga patsientidel.

Naatriumnitroprussiid põhjustab aju vasodilatatsiooni, häirib aju verevoolu autoregulatsiooni ning suurendab koljusiseset rõhku ja tserebrospinaalvedeliku rõhku, mis omakorda häirib seljaaju perfusiooni. Sarnaselt nitroglütseriiniga põhjustab see kopsu vasodilatatsiooni ja väljendunud kopsusisese vere šundi, mille tagajärjel väheneb PaO2 30–40% algväärtusest. Seetõttu tuleks naatriumnitroprussiidi kasutamisel, eriti südamepuudulikkusega patsientidel, PaO2 olulise languse vältimiseks suurendada sissehingatava segu hapnikusisaldust ja rakendada positiivset lõpp-ekspiratoorset rõhku (PEEP) 5–8 mm H2O piires.

Mõnel juhul võib nitraatide võtmine olla seotud tolerantsuse tekkega, st nende kliinilise toime nõrgenemise ja mõnikord ka kadumiseni. Tolerantsuse tekke mehhanism on ebaselge. Sellel nähtusel on regulaarse nitraadiravi korral suurem kliiniline tähtsus. Keskmiselt, mida pikaajalisem ja püsivam on ravimi kontsentratsioon veres, seda väljendunum on nitraadisõltuvus. Mõnedel patsientidel võib nitraadisõltuvus tekkida väga kiiresti - mõne päeva või isegi tunni jooksul. Näiteks sageli nitraatide intravenoosse manustamise korral intensiivravi osakondades ilmnevad esimesed toime nõrgenemise märgid juba 10-12 tundi pärast manustamise algust.

Nitraatide sõltuvus on enam-vähem pöörduv nähtus. Kui on tekkinud nitraadisõltuvus, siis pärast ravimi ärajätmist taastub tundlikkus selle suhtes tavaliselt mõne päeva jooksul.

On näidatud, et kui päevane nitraadivaba periood on 6-8 tundi, on sõltuvuse tekkimise oht suhteliselt väike. Nitraatide sõltuvuse tekkimise ennetamise põhimõte põhineb sellel mustril - nende vahelduva tarvitamise meetodil.

Farmakokineetika

Suukaudsel manustamisel imendub nitroglütseriin seedetraktist kiiresti, suurem osa sellest laguneb juba esmasel maksa läbimisel ja ainult väga väike kogus siseneb vereringesse muutumatul kujul. Nitroglütseriin ei seondu plasmavalkudega. Nagu teisedki lämmastikhappe orgaanilised estrid, läbib nitroglütseriin lämmastiku glutatioonnitraadi reduktaasi abil, peamiselt maksas ja erütrotsüütides. Tekkinud dinitritid ja mononitritid glükuroniidide kujul erituvad organismist osaliselt neerude kaudu või läbivad edasise denitrogenatsiooni glütserooli moodustamiseks. Dinitritidel on oluliselt nõrgem vasodilateeriv toime kui nitroglütseriinil. NG poolväärtusaeg on vaid paar minutit (2 minutit pärast intravenoosset manustamist ja 4,4 minutit pärast suukaudset manustamist).

Naatriumnitroprussiid on ebastabiilne ühend, mida tuleb kliinilise efekti saavutamiseks manustada pideva intravenoosse infusioonina. Naatriumnitroprussiidi molekul laguneb spontaanselt viieks tsüaniidiiooniks (CN-) ja aktiivseks nitrosorühmaks (N = O). Tsüaniidiioonid läbivad kolme tüüpi reaktsioone: nad seonduvad methemoglobiiniga, moodustades tsüanmethemoglobiini; rodanaasi mõjul maksas ja neerudes seonduvad nad tiosulfaadiga, moodustades tiotsüanaadi; tsütokroomoksüdaasiga ühendudes takistavad nad kudede oksüdeerumist. Tiotsüanaat eritub neerude kaudu aeglaselt. Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel on selle poolväärtusaeg 3 päeva, neerupuudulikkusega patsientidel oluliselt pikem.

Vastunäidustused

Selle rühma ravimeid ei tohiks kasutada aneemia ja raske hüpovoleemiaga patsientidel, kuna on võimalik hüpotensioon ja müokardi isheemia süvenemine.

NNP manustamine on vastunäidustatud patsientidele, kellel on suurenenud koljusisene rõhk, nägemisnärvi atroofia. Seda tuleb ettevaatusega kasutada eakatel patsientidel, samuti hüpotüreoidismi ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel. Ravimi manustamine lastele ja rasedatele ei ole soovitatav.

Talutavus ja kõrvaltoimed

Pikaajalisel kasutamisel on nitroglütseriini sagedane kõrvaltoime peavalude esinemine (tänu ajuveresoonte laienemisele ja meningeaartereid ümbritsevate tundlike kudede venitamisele). Anestesioloogilises praktikas ei ole sellel olulist tähtsust, kuna ravimit kasutatakse patsientidel anesteesia ajal.

Nitroglütseriini ja NPI lühiajalise manustamise kõrvaltoimed on peamiselt tingitud liigsest vasodilatatsioonist, mis viib hüpotensioonini. Nende ravimite üleannustamise või ülitundlikkuse korral, samuti hüpovoleemia korral peaks patsient pärast nitraatide võtmist võtma horisontaalasendi, voodi jaluts üles tõstetud, et tagada vere venoosne tagasivool südamesse.

Naatriumnitroprussiidi põhjustatud hüpotensiooniga kaasneb mõnikord kompenseeriv tahhükardia (südame löögisageduse tõus umbes 20%) ja suurenenud reniini aktiivsus.

Plasma. Neid toimeid täheldatakse sagedamini samaaegse hüpovoleemia korral. Naatriumnitroprussiid põhjustab koronaarvarastuse sündroomi teket.

Nii nitroglütseriin kui ka naatriumnitroprussiid võivad rindkere-kõhuaordi operatsioonide ajal põhjustada seljaaju varastamise sündroomi teket, vähendades seljaaju perfusioonirõhku allapoole aordi kokkusurumise taset ja soodustades selle isheemiat, suurendades neuroloogiliste häirete esinemissagedust. Seetõttu ei kasutata neid ravimeid selliste operatsioonide ajal vererõhu korrigeerimiseks. Eelistatakse inhaleeritavaid anesteetikume (isofluraan, fluorotaan) kombinatsioonis kaltsiumi antagonistidega (nifedipiin, nimodipiin).

Naatriumnitroprussiidi infusiooni ajal suurenenud plasma reniini ja katehhoolamiini tase põhjustab vererõhu märkimisväärset tõusu pärast selle infusiooni lõpetamist. Lühitoimeliste beetablokaatorite, näiteks esmolooli, samaaegne kasutamine võimaldab korrigeerida selle kasutamisel tekkivat tahhükardiat, vähendada annust ja vähendada hüpertensiooni riski pärast naatriumnitroprussiidi infusiooni lõpetamist.

Palju harvemini põhjustab kõrvaltoimeid naatriumnitroprussiidi ainevahetusproduktide, tsüaniidide ja tiotsüanaatide, kogunemine veres. Selle põhjuseks võib olla ravimi pikaajaline infusioon (üle 24 tunni), selle kasutamine suurtes annustes või neerupuudulikkusega patsientidel. Mürgistusseisund avaldub metaboolse atsidoosi, arütmia ja venoosse vere hapnikusisalduse suurenemisena (kudede võimetuse tõttu hapnikku omastada). Mürgistuse varajane märk on tahhüfülaksia (vajadus pidevalt suurendada ravimi annust soovitud hüpotensiivse toime saavutamiseks).

Tsüaniidimürgistuse ravi hõlmab mehaanilist ventilatsiooni puhta hapnikuga ja naatriumtiosulfaadi intravenoosset manustamist (150 mg/kg 15 minuti jooksul), mis oksüdeerib hemoglobiini methemoglobiiniks. Naatriumtiosulfaat ja methemoglobiin seovad aktiivselt tsüaniidi, vähendades selle hulka veres, mis on kättesaadav tsütokroomoksüdaasiga suhtlemiseks. Tsüaniidimürgistuse korral kasutatakse ka oksükobalamiini, mis reageerib vaba tsüaniidiga, moodustades tsüanokobalamiini (vitamiin B12). Oksükobalamiini (0,1 g 100 ml 5% glükoosilahuses) manustatakse intravenoosselt, seejärel manustatakse aeglaselt intravenoosselt naatriumtiosulfaadi lahust (12,5 g 50 ml 5% glükoosilahuses).

Nitrovasodilataatorite suurte annuste manustamisel tekkiva methemoglobineemia raviks kasutatakse metüleensinise 1% lahust (1-2 mg/kg 5 minuti jooksul), mis taastab methemoglobiini hemoglobiiniks.

Interaktsioon

Sügav anesteesia, neuroleptikumide, teiste antihüpertensiivsete ravimite, antiadrenergiliste ravimite, Ca2+ blokaatorite ja bensodiasepiinide eelnev kasutamine võib nitroglütseriini ja naatriumnitroprussiidi hüpotensiivset ja vasodilateerivat toimet oluliselt tugevdada.

Naatriumnitroprussiid ei interakteeru otseselt lihasrelaksantidega, kuid selle põhjustatud lihasverevoolu vähenemine arteriaalse hüpotensiooni ajal aeglustab kaudselt NMB teket ja suurendab selle kestust. Fosfodiesteraasi inhibiitor eufülliin soodustab cGMP kontsentratsiooni suurenemist, tugevdades seeläbi naatriumnitroprussiidi hüpotensiivset toimet.

Ettevaatusabinõud

Nitroglütseriini kasutamine põhjustab PaO2 vähenemist keskmiselt 17% algväärtusest. Seetõttu on kopsude hapnikuga varustamise funktsiooni häire ja südamepuudulikkusega patsientidel PaO2 olulise languse vältimiseks vaja suurendada sissehingatava segu hapnikusisaldust ja kasutada PEEP-i 5–8 mm H2O piires. Nitroglütseriini tuleb ettevaatusega määrata patsientidele, kellel kahtlustatakse müokardi kontraktiilsuse häiret, madala vererõhuga patsientidele, müokardiinfarkti põdenud patsientidele, kardiogeense šoki, hüpovoleemia jne seisundis olevatele patsientidele.

Ravimi infusioon tuleb läbi viia vererõhu otsese (invasiivse) kontrolli all, kuna on võimalik vererõhu järsk langus. Järsu vererõhu languse korral peaksid anestesioloogil olema käepärast vasopressorid.

[ 1 ], [ 2 ]